presentasi kasus geriatri
DESCRIPTION
ghvdkbjvTRANSCRIPT
-
Presentasi Kasus Geriatri
PEMBIMBING :
dr. Noer Saelan T, SpKJ
Oleh :
Ivan L. Winardy Oei 406138142
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
PWK Hana 22 Juni 2015 25 Juli 2015
-
Identitas
Nama : Oma Emmy Pantas Daluas Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 8 Januari 1936 Umur : 79 tahun Status Perkawinan : Menikah (Janda) Pendidikan Terakhir : Sekolah Keguruan Pekerjaan Terakhir : Guru SD Alamat : Cipinang Indah, Jakarta Timur Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Indonesia / Jawa Agama : Kristen Protestan Tanggal Masuk STW : 8 Desember 2013 Alat bantu jalan : Quard Cane
-
Keluhan Utama : Lemas
Keluhan Tambahan : Telinga berdengung, berdebar-debar, pusing, nyeri dada, nyeri ulu hati
-
Riwayat Penyakit Sekarang
Oma mengeluh lemas sejak seminggu yang lalu. Lemas dirasakan terus menerus sepanjang hari. Lemas tidak bertambah baik walaupun oma sudah tiduran. Lemas bertambah ketika oma duduk di ranjang atau beraktivitas. Keluhan oma disertai telinga berdengung, berdebar-debar serta pusing.
-
Oma juga kadang merasakan sakit di dada sebelah kiri yang menghilang apabila oma mengkonsumsi obat ISDN tab 5mg sublingual. Obat ISDN tab 5mg ini dikonsumsi oma rutin sekali sehari siang hari.
Selain itu, setiap sehabis makan oma merasakan nyeri di ulu hati. Nyeri ini tidak dirasakan apabila oma minum obat omeprazole tab 20mg 1x1 yang diminum pagi hari.
-
Oma EMMY
Riwayat Makanan dan
Minuman
Riwayat Kebiasaan
Riwayat BAK Riwayat BAB Riwayat Penyakit
Riwayat Operasi
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
-
Riwayat Makanan
Nafsu makan oma baik. Oma makan makanan dari panti 3x sehari. Oma juga kadang suka ngemil snack. Oma menghindari snack yang manis. Selain itu oma juga mengkonsumsi susu Peptisol yang diberikan oleh dokter di panti.
-
Riwayat Kebiasaan
Setiap hari oma tidur kurang lebih pukul 7 malam dan bangun pukul 4 pagi. Oma terkadang suka bangun di malam hari 1-2x untuk BAK.
Setiap pagi oma biasa berjalan-jalan dan duduk di depan ruang perawatan. Oma suka membaca buku biografi tentang orang-orang terkenal. Oma perlu menggunakan kacamata ketika membaca buku.
-
Riwayat BAK :
Lancar, oma mengaku BAK warna kuning jernih, 6 7 kali sehari, darah (-), nyeri waktu berkemih (-), rasa tidak tuntas saat berkemih (-).
Riwayat BAB :
Oma mengaku BAB sehari sekali, tapi kadang sulit BAB apabila makanan yang dimakan sebelumnya kering.
Riwayat Operasi : Katarak kedua mata tahun 2005
-
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit gula
Penyakit darah tinggi
-
Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit darah tinggi ayah dan ibu
Ca Mamae pada ibu
Ca Rahim pada kakak
-
Riwayat Kehidupan Pribadi
Masa Kanak-kanak Dewasa
Riwayat Pendidikan
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Perkawinan
Riwayat Keluarga
Riwayat Kehidupan Sekarang
Riwayat Sosio-Ekonomi
Riwayat Agama
Persepsi Diri
-
Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja Oma merupakan anak kedua dari lima bersaudara
dari satu orang ayah dan satu orang ibu. Oma lahir di Cirebon, 8 Januari 1936. Oma mengaku kedua orang tua sudah meninggal dunia. Kakak perempuan Oma sudah meninggal. Adik-adik Oma semuanya masih hidup. Oma bersekolah sampai tingkat SGA (sekolah guru atas). Oma merupakan orang yang suka bergaul, mandiri serta mempunyai banyak teman semasa sekolah
-
Riwayat masa dewasa
Riwayat Pendidikan
Oma bersekolah dari SD hingga SGA di Jakarta
Riwayat Pekerjaan
Sebelum menikah, oma merupakan seorang guru TK dan SD di Jakarta. Tapi setelah menikah oma sudah tidak bekerja dan hanya menjadi ibu rumah tangga.
-
Riwayat Perkawinan Oma menikah dengan seorang ABRI tapi tidak
dikaruniai anak. Setelah menikah oma tinggal bersama suami di rumah dinas di daerah Polonia Jakarta Timur.
Riwayat Keluarga Oma merupakan anak kedua dari lima
bersaudara. Oma lahir di Cirebon, 8 Januari 1936. Kedua orangtua serta kaka oma sudah meninggal. Keempat adik oma masih hidup.
-
Genogram
-
Riwayat Kehidupan sosial-ekonomi
Oma dikenal sebagai orang yang suka bergaul, mandiri, tidak suka tergantung dengan orang lain dan punya banyak teman. Sewaktu tinggal di asrama lama oma suka ngobrol dengan oma-oma lainnya. Setelah tinggal di ruang perawatan oma jarang berbicara dengan oma-oma yang lain. Hubungan oma dengan adik-adiknya baik. Biaya selama di PWK Hana ditanggung sendiri oleh oma.
-
Riwayat Agama
Oma merupakan seorang Kristiani. Oma setiap hari minggu mengikuti ibadah di Gereja.
-
Riwayat Kehidupan Sekarang
Oma saat ini tinggal di ruang perawatan PWK Hana. Oma tinggal di panti karena kemauan sendiri karena oma tidak mau merepotkan keluarganya. Oma merasa senang dengan kehidupannya sekarang. Oma merasa apabila Tuhan memberikan oma kesehatan maka oma akan memanfaatkannya dnegan baik. Selama tinggal di panti Oma dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan orang lain.
-
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Oma merasa puas dengan kehidupannya sekarang karena oma merasa bersyukur bisa diberikan kehidupan dan bisa tinggal di panti sehingga tidak merepotkan keluarganya
-
TANDA VITAL
Kesadaran / keadaan : Compos mentis
GCS : 15
Tekanan Darah : 100/60mmHg
Nadi : 96 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernafasan : 22 x / menit, tipe pernapasan thorakoabdominal
Keadaan Umum : tampak pucat
Tinggi badan : 159 cm
Berat badan : 39 kg
IMT : 15,47kg/m2
IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik : Underweight 15,47kg/m2
Status gizi : Kurang
Usia klinik : Sesuai
-
Status Internis
Kulit : Kulit keriput, warna kulit kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-), kering (+), pigmentasi (-), pucat
Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam-keputihan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala.
-
Mata
-
Telinga
-
Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-
Mulut : bentuk simetris, perioral sianosis -, lidah kotor -, letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, tidak hiperemis, detritus -/
Leher : trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening : preaurikular, postaurikular, submental, submandibula, servikal, supraklavikula tidak teraba membesar.
-
Thorax Pulmo Inspeksi :
Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor Inspeksi : Pulsasi ictus
cordis tidak tampak Palpasi : Pulsasi ictus
cordis teraba di ICS VI 1 jari lateral midclavicula line sinistra
Perkusi : Redup Batas atas : ICS II parasternal line sinistra Batas kanan: ICS V sternal line dextra Batas kiri : ICS VI 1 jari lateral midclavicula line sinistra Auskultasi : BJ I&II normal,
reguler, murmur (-), gallop (-)
-
Abdomen
Inspeksi : Datar, sikatriks (-), striae (-), gerakan usus (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi : Timpani, nyeri ketok ginjal (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Punggung
Inspeksi : deviasi (-), sikatris (-), benjolan (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-)
Perkusi : nyeri ketok (-)
Postur tubuh : Kifosis (+), skoliosis (-), lordosis (-)
-
Ekstremitas
-
Kesimpulan
Pada pemeriksaan berat badan dan tinggi badan didapatkan IMT 15,47 dibawah normal (underweight)
Pada pemeriksaan kulit didapatkan kulit kering dan anemis
Pada pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva anemis dan arcus senilis ODS +/+
Pada pemeriksaan gigi didapatkan edentolous
Pada pemeriksaan jantung didapatkan kesan pembesaran jantung
Pada pemeriksaan tulang belakang didapatkan kifosis
Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral kedua kaki dingin
-
Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
Rangsang meningeal : ( - )
kaku kuduk : ( - )
brudzinsky I : ( - )
brudzinsky II : ( - )
Laseque : ( - )
Kernig : ( - )
Peningkatan TIK : ( - )
Pupil : bulat, isokor, 3mm, reflek cahaya +/+
Nn. Cranialis : baik
-
Motorik : baik
trofi (lengan, tungkai) : hipotrofi
tonus (lengan, tungkai) : normotoni
kekuatan :
Sensorik
ekseroseptif raba halus : baik
raba tajam : baik
propioseptif getar : baik
posisi : baik
-
Sistem otonom : baik
Fungsi cerebellum & koordinasi : baik
telunjuk-hidung : baik
tumit-lutut : baik
Fungsi luhur : baik
Reflek fisiologis : ( + )
biceps : +/+
triceps : +/+
patella : +/+
Achilles : +/+
-
Reflek patologis : ( - ) hoffman tromner : ( - )
babinski : ( - )
chaddock : ( - )
schaefer : ( - )
Gordon : ( - )
oppenheim : ( - )
klonus paha : ( - )
klonus kaki : ( - )
Tanda regresi & dementia : ( - )
Kesimpulan : tidak terdapat gangguan neurologis
-
Kesimpulan : status mental baik.
Status Mental
Deskripsi Umum
Penampilan Pembicaraan Sikap Prilaku dan
Aktivitas Psikomotor
Mood, Afek, Keserasian
Persepsi Kognitif
Pikiran
Arus Bentuk Isi
Pengendalian impuls
Fungsi Intelektual
Uji daya nilai
Tilikan Reabilitas
-
Status Mental
Deskripsi Umum 1. Penampilan Oma seorang wanita berusia 79 tahun, berperawakan
kecil, agak bungkuk, cara berpakaian bersih dan rapi. 2. Pembicaraan Oma berbicara dengan suara yang cukup jelas dan
pelontaran kata serta kalimat yang jelas dan lantang serta menggunakan bahasa Indonesia untuk percakapan sehari-hari. Pembicaraan oma tertata rapi dengan tata bahasa baik dan pilihan kata yang bagus. Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang memiliki asosiasi baik dan tidak membingungkan..
-
3. Sikap terhadap pemeriksa : Oma kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum, bicara sesuatu hal yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.
4. Perilaku dan aktifitas psikomotor : Oma saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di panti. Oma masih mampu melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
-
a. Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian
Mood : eutimik
Afek : luas
Keserasian : serasi
b. Gangguan Persepsi Dan Kognitif
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Apraksia : tidak ada
Agnosia : tidak ada
-
c. Pikiran
Arus Pikir:
Produktivitas : baik
Kontinuitas Pikiran : baik
Hendaya Bahasa : tidak ada
Bentuk Pikir
Asosiasi Longgar : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
Flight of Ideas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Verbigrasi : tidak ada
Persevarasi : tidak ada
-
Isi Pikir
Fobia : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Kompulsi : tidak ada
Ideas of Rreference : tidak ada
Waham : tidak ada
d. Pengendalian Impuls : Oma duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara.
e. Fungsi Intelektual :
Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.
-
Orientasi
Waktu : baik, oma mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat wawancara.
Tempat : baik, oma mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.
Orang :baik, oma mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat dan nama nama teman oma di PWK Hana.
Atensi : mengalihkan, memusatkan dan mempertahankan perhatian baik
-
Memori
Jangka Panjang : baik, oma ingat masa mudanya.
Jangka Sedang : baik, oma ingat kapan masuk ke PWK Hana.
Jangka Pendek : baik, oma ingat menu makan siangnya.
Jangka Segera : baik, oma dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa. (pensil,baju,jam)
Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, oma dapat menghitung angka 100 11 sebanyak 5 kali.
-
Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, oma dapat menuliskan namanya sendiri, dan membaca tulisan tersebut.
Kemampuan Visuospasial : baik, oma dapat menggambarkan jam bulat, lengkap dengan semua angka, serta menempatkan jarumnya sesuai.
Pikiran Abstrak : baik, oma dapat mengartikan peribahasa ada udang dibalik batu.
Intelegensi & Kemampuan Informasi : baik, oma dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini.
Bahasa : cukup
Agnosia : tidak ditemukan
-
f. Uji Daya Nilai:
Daya Nilai Sosial
Daya nilai sosial : baik
Discriminative Insight : baik
Discriminative Judgement : baik
Kesadaran : kompos mentis
5. Tilikan : derajat 6
6. Realibilitas : secara umum dapat dipercaya
Kesimpulan : status mental baik.
-
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPSMQ)
Kesimpulan : Salah 0
(Fungsi Intelektual Utuh)
-
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )
-
GERIATRIC DEPRESSION SCALE
-
Penilaian GDS versi Indonesia
Jawaban TIDAK untuk butir 1, 5, 7, 11, 13 mendapat skor 1
Jawaban YA untuk butir 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14,15 mendapat skor 1
Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat skor 1 dan bila TIDAK mendapat skor 0
Skor 10 : depresi
Total score : 1 (tidak depresi)
-
Activity Daily Living
-
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM
Catatan : jawaban pasien adalah yang tercetak tebal
Interpretasi nilai :
20 : mandiri
12 - 19 : ketergantungan ringan
9 11 : ketergantungan sedang
5 8 : ketergantungan berat
0 4 : ketergantungan total
Kesimpulan : 18 (ketergantungan ringan)
-
Pemeriksaan Laboratorium
-
Pemeriksaan Radiologi thorax
-
Cor membesar
Sinus kostofrenikus dan diafragma normal
Pulmo : Hili tidak menebal
Corakan bronkovaskular bertambah
Kesan : pembesaran jantung dengan awal bendungan paru
Bronkitis kronis
-
Resume
Telah diperiksa oma berusia 79 tahun dengan keluhan lemas sejak seminggu yang lalu. Lemas dirasakan terus menerus sepanjang hari. Lemas tidak bertambah baik walaupun oma sudah tiduran. Lemas bertambah ketika oma duduk di ranjang atau beraktivitas. Keluhan oma disertai telinga berdengung, berdebar-debar serta pusing.
Oma juga kadang merasakan sakit di dada sebelah kiri yang menghilang apabila oma mengkonsumsi obat ISDN tab 5mg sublingual. Obat ISDN tab 5mg ini dikonsumsi oma rutin sekali sehari siang hari.
Selain itu, setiap sehabis makan oma merasakan nyeri di ulu hati. Nyeri ini tidak dirasakan apabila oma minum obat omeprazole tab 20mg 1x1 yang diminum pagi hari.
-
Riwayat Penyakit Dahulu :
Kencing manis tahun 2012
Darah tinggi
Lambung tahun 2012
Riwayat Penyakit Keluarga :
Darah tinggi pada kedua orang tua
Ca Mamae pada ibu
Ca Rahim pada kakak
-
Riwayat Operasi : katarak pada kedua mata
Tanda Vital
IMT : 15.47 kg/m2
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 96 x / menit
RR : 22 x / menit, thorakoabdominal
-
Kesan Status Internis
pada pemeriksaan berat badan dan tinggi badan didapatkan IMT 15,47 dibawah normal (underweight)
pada pemeriksaan kulit didapatkan kulit kering dan anemis
pada pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva anemis dan arcus senilis ODS +/+
pada pemeriksaan gigi didapatkan edentolous
pada pemeriksaan jantung didapatkan kesan pembesaran jantung
pada pemeriksaan tulang belakang didapatkan kifosis
pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral kedua kaki dingin
-
Status mentalis : Baik
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ): 0 (Fungsi intelektual utuh)
Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): Skor 30 (tidak ada gangguan kognitif)
Geriatric Depression Scale (GDS): Skor 1(tidak depresi)
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : Skor 18 (ketergantungan ringan)
-
PERMASALAHAN
Biologi
Lemas, telinga berdengung, dada berdebar-debar, pusing
Nyeri dada
Nyeri perut
Psikososial
Tidak ada masalah
Lingkungan
Tidak ada masalah
-
Diagnosa Kerja
Diagnosa utama :
Anemia (DD: gagal ginjal kronik, thalassemia)
Diagnosa tambahan :
Nyeri dada (DD: PJK, infark miokard)
Nyeri ulu hati (DD : dyspepsia, gastritis ulcer, duodenal ulcer, GERD)
Kifosis (DD: osteoporosis, spondilitis)
Dry Skin
Underweight
-
Pemeriksaan Yang Dianjurkan
Pemeriksaan laboratorium setiap 3 bulan Hematologi rutin :Hemoglobin, Eritrosit, Hematokrit, Trombosit, Leukosit,
LED, Hitung Jenis Fungsi ginjal : ureum, kreatinin, asam urat, albumin Fungsi hepar : protein, albumin, globulin, SGOT,SGPT, Gamma GT, bilirubin)
Pemeriksaan jantung : EKG dan Ekokardiografi Pemeriksaan gula darah rutin Esofagogastroduodenoscopy (EGD) Pemeriksaan BMD pada tulang belakang dan X-ray torakal AP/Lat Konsul ke dokter spesialis Mata Konsul ke dokter spesialis Interna Konsul ke dokter spesialis Ortopedi Konsul ke dokter spesialis Gizi Klinik Konsul ke dokter spesialis Kulit dan Kelamin
-
Rencana Pengelolaan
Anemia Farmakologis : Hufabion (ferrous fumarate 250mg,
manganese sulfat 0,2mg, cupris sulfate 0,2mg, vit c 50mg, asam folat 1 mg, vit B12 10mcg)
Non Farmakologis : - Usul : -
Nyeri dada Farmakologis : ISDN tab 5 mg 1x1 Non Farmakologis : perubahan gaya hidup,
olahraga 3x seminggu Usul : -
-
Nyeri ulu hati
Farmakologis : Omeprazole 20mg 1x1
Non Farmakologis : kurangi makan pedas dan asam
Usul : -
Kifosis
Farmakologis : -
Non Farmakologis : kurangi angkat berat, konsumsi susu tinggi kalsium
Usul : -
-
Dry Skin
Farmakologis : Vaseline petroleum jelly
Non Farmakologis : mandi air hangat
Usul : -
-
Gizi kurang (underweight)
Farmakologis:
Konsultasi ke dokter spesialis gizi klinik untuk peningkatan status gizi
Non-Farmakologis : perubahan pola makan
Usul : -
-
Prognosis
Anemia Ad vitam : Dubia ad Malam Ad functionam : Dubia ad malam Ad sanationam : Dubia ad malam
Nyeri dada Ad vitam : Dubia ad Malam Ad functionam : Dubia ad Malam Ad sanationam : Dubia ad Malam
Nyeri ulu hati Ad vitam : Bonam Ad functionam : Dubia ad Bonam Ad sanationam : Dubia ad Malam
-
Kifosis Ad vitam : Bonam Ad functionam : Dubia ad Malam Ad sanationam : Dubia ad Malam
Dry Skin Ad vitam : Bonam Ad functionam : Dubia ad Malam Ad sanationam : Dubia ad Malam
Underweight Ad vitam : Dubia ada bonam Ad functionam : Dubia ad Malam Ad sanationam : Dubia ada Malam