PRESENTASI KASUS

STRABISMUS

Disusun Oleh

Septian Christy Nugroho

0920221195

Pembimbing

Dr. Juniati Victoria Pattiasina, SpM

DEPARTEMEN PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

JAKARTA

2011

1

BAB I

STATUS PASIEN

A. Identitas pasien

Nama : An. M

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 5 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. Diesel No. 5A Lebak Bulus – Jakarta selatan

B. Anamnesa

Alloanamnesis ( ibu pasien) : 8 Desember 2011

Keluhan utama : Kontrol karena bola mata kanan terlihat

bergulir ke arah dalam sejak kurang lebih saat

anak berusia 3 tahun

Keluhan tambahan : pusing

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang untuk kontrol karena bola mata kanan terlihat bergulir ke

arah dalam sejak kurang lebih saat anak berusia 3 tahun . Keluhan tidak disertai

dengan mata merah. Ibunya tidak mengingat benar apakah keluhan yang dialami

pasien terjadi tiba-tiba atau perlahan, hanya saja ibunya melihat mata kanan pasien

bergulir ke arah dalam saat pasien menonton acara di televisi. Ibu pasien mengaku

keluhan yang dialami pasien hanya pada mata kanan sedangkan mata kirinya

tidak. Ibu pasien juga menyangkal keluhan yang dialami pasien terjadi didahului

oleh penyakit mata lainnya. Ibu pasien tidak mengetahui secara pasti apakah

anaknya jika melihat suatu benda menjadi dua dan ketika ditanyakan, pasien tidak

memberikan jawaban yang pasti

Sejak keluhan pasien timbul, ibu pasien tidak berusaha untuk melakukan

pengobatan sendiri melainkan membawa pasien ke Poli Mata RSPAD dan saat ini

adalah kunjungan pasien yang ketiga.

Riwayat penyakit dahulu

-

2

Riwayat penyakit keluarga

Di keluarga tidak ada yang menderita juling.

C. Pemeriksaan fisik

1. Status generalis

Kondisi umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital :

• Tekanan darah: 110/70 mmHg

• Nadi : 88 x/menit

• Suhu : 36,7° C

• Pernafasan : 22 x/menit

Kepala : Normocephal

THT : Tidak diperiksa

Leher : Tidak diperiksa

Jantung/paru : Tidak diperiksa

Abdomen : Tidak diperiksa

2. Status ofthalmologikus

Keterangan OD OS

Visus

Tajam penglihatan 6/30 6/12

Koreksi S - 0,75, C-0,50 aksis 10

0,8 f

S - 1,50, C -0,75 aksis 150

0,8 f

Addisi Tidak ada Tidak ada

Distansia pupil 47/45 mm

Kaca mata lama Tidak dibawa

Kedudukan bola mata

Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada

Enoftalmus Tidak ada Tidak ada

Deviasi Esotropia Tidak ada

Gerakan bola mata Keterlambatan gerak ke Baik ke segala arah

3

arah temporal, atas, dan

bawah

Tes Hirschberg 15° XT Normal

Uji tutup buka mata

bergantian

Esoforia

Uji tutup mata Esotropia Normal

Uji buka mata Esotropia Esoforia

Super silia

Warna Hitam Hitam

Letak Simetris Simetris

Palpebra superior

Edema Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Ektropion Tidak ada Tidak ada

Entropión Tidak ada Tidak ada

Blefaropasme Tidak ada Tidak ada

Trikiasis Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Fisura palpebra 10 mm 10 mm

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Hordeolum Tidak ada Tidak ada

Kalazion Tidak ada Tidak ada

Palpebra inferior

Edema Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Ektropion Tidak ada Tidak ada

Entropión Tidak ada Tidak ada

Blefaropasme Tidak ada Tidak ada

Trikiasis Tidak ada Tidak ada

4

Keterangan OD OS

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Fisura palpebra 10 mm 10 mm

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Hordeolum Tidak ada Tidak ada

Kalazion Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva tarsalis superior/inferior

Hiperemis Tidak ada Tidak ada

Folikel Tidak ada Tidak ada

Papil Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Anemia Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva bulbi

Injeksi konjungtiva Tidak ada Tidak ada

Injeksi siliar Tidak ada Tidak ada

Perdarahan subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada

Pterigium Tidak ada Tidak ada

Pinguekula Tidak ada Tidak ada

Nevus pigmentosus Tidak ada Tidak ada

Kemosis Tidak ada Tidak ada

Sistem lakrimalis

Punctum lakrimalis Terbuka Terbuka

Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Skelra

Warna Putih Putih

Ikterik Tidak ada Tidak ada

5

Kornea

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Licin Licin

Ukuran 10 mm 10 mm

Sensibilitas Baik Baik

Infiltrat Tidak ada Tidak ada

Ulkus Tidak ada Tidak ada

Perforasi Tidak ada Tidak ada

Arcus seniles Ada Ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Tes Placido Konsentris konsentris

Bilik mata depan

Kedalaman Cukup dalam Cukup dalam

Kejernihan Jernih Jernih

Hifema Tidak ada Tidak ada

Hipopion Tidak ada Tidak ada

Efek Tyndall Negatif Negatif

Iris

Warna Coklat kehitaman Coklat kehitaman

Kriptae Jelas Jelas

Bentuk Bulat Bulat

Sinekia Tidak ada Tidak ada

Koloboma Tidak ada Tidak ada

Pupil

Letak Di tengah Di tengah

Bentuk Bulat Bulat

Ukuran 3 mm 3 mm

6

Keterangan OD OS

Refleks cahaya langsung Positif Positif

Refleks cahaya tidak

langsung

Positif Positif

Lensa

Kejernihan Jernih Jernih

Letak Di tengah Di tengah

Shadow test Negatif Negatif

Badan kaca

Kejernihan Jernih Jernih

Fundus okuli

- Papil

Bentuk Bulat Bulat

Batas Tegas Tegas

Warna Kuning kemerahan Kuning kemerahan

- Makula lutea

Refleks Positif Positif

Edema Tidak ada Tidak ada

- Retina

Perdarahan Tidak ada Tidak ada

CD ratio 0,3 0,3

Ratio AV 2:3 2:3

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Palpasi

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Massa tumor Tidak ada Tidak ada

Tensi okuli Normal Normal

Tonometri Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7

Keterangan OD OS

Kampus visi

Tes konfrontasi Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

D. Resume

Pasien anak M, 5 tahun datang dengan keluhan bola mata kanan terlihat

bergulir ke arah dalam sejak kurang lebih saat anak berusia 3 tahun. Ibu pasien

mengaku keluhan yang dialami pasien hanya pada mata kanan sedangkan mata

kirinya tidak

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tajam penglihatan okuli dekstra 6/30,

koreksi S - 0,75, C-0,50 aksis 10 0,8 f, dan okuli sinistra 6/12, koreksi S - 1,50,

C -0,75 aksis 150 0,8 f. Pergerakan bola mata, terdapat keterlambatan gerak ke

arah temporal, atas dan bawah pada okuli dekstra. Tes Hirschberg, okula dekstra

15º esotropia. Uji tutup buka mata bergantian: esoforia. Uji tutup mata esotropía

pada okuli dekstra. Uji buka mata esoforia pada okuli sinistra.

E. Diagnosa kerja

OD : Esotropia.

OS : Esoforia.

Astigmatisme miopikus kompositus.

F. Diagnosa banding

Tidak ada

G. Anjuran pemeriksaan

Maddox test.

Uji krimsky.

H. Penatalaksanaan

Menggunakan kacamata yang sesuai dengan kelainan refraksi.

Terapi ortoptik.

8

BAB II

PEMBAHASAN KASUS

Diagnosa pasien

Esotropia okuli dekstra dan esoforia okuli sinistra.

Hal ini berdasarkan

1. Anamnesa

- Pasien datang untuk kontrol karena bola mata kanan terlihat bergulir ke

arah dalam sejak kurang lebih saat anak berusia 3 tahun.

2. Pemeriksaan fisik

- Visus

Keterangan OD OS

Tajam penglihatan 6/30 6/12

Koreksi S - 0,75, C-0,50 aksis 10

0,8 f

S - 1,50, C -0,75 aksis 150

0,8 f

- Kedudukan bola mata

Deviasi Esotropia Normal

Gerakan bola mata Keterlambatan gerak ke

arah temporal, atas, dan

bawah

Normal

- Uji Hirschberg

Didapatkan dari pemeriksaan refleks cahaya dari senter pada pupil, terletak

di pinggir pupil maka deviasinya 15°.

- Uji tutup buka mata bergantian

Pada saat mata ditutup bergantian, terjadi pergerakan pada mata, maka

disimpulkan terdapat foria atau tropia.

- Uji tutup mata

Pada saat mata kiri ditutup, mata kanan terlihat bergerak ke luar, maka

dapat disimpulkan pada mata kanan terdapat esotropia.

9

- Uji tutup buka

Ketika mata kiri ditutup, segera setelah penutup dibuka, terlihat pergerakan

dari dalam ke tengah, maka dapat disimpulkan pada mata kiri terdapat

esoforia.

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik tersebut, juga dapat disimpulkan

bahwa pada mata kanan pasien ini terdapat keterbatasan gerak bola mata, dan

deviasi. Di mana kedua hal tersebut merupakan tanda adanya strabismus

inkomitan.

Penatalaksanaan

Menggunakan kacamata yang sesuai dengan kelainan refraksi untuk

menormalkan penglihatan dan memperbaiki posisi bola mata

Terapi ortoptik

Menutup mata yang normal dengan sebuah penutup dapat memperbaiki

penglihatan pada mata yang melenceng. Dengan cara ini dicoba untuk

menghilangkan supresi dengan merangsang fovea sentralis.

10

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Strabismus (Mata juling) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan

penyimpangan abnormal dari letak satu mata terhadap mata yang lainnya,

sehingga garis penglihatan tidak paralel dan pada waktu yang sama, kedua mata

tidak tertuju pada benda yang sama.1

B. Etiologi

Strabismus disebabkan oleh kurangnya koordinasi antara otot-otot mata. Hal ini

dapat terjadi berkaitan dengan:1

• Masalah, ketidakseimbangan, atau trauma pada otot-otot penggerak mata

• Kelainan refraksi yang tidak terkoreksi

• Kelainan saraf

C. Klasifikasi deviasi mata

1. Menurut manifestasi

Berdasarkan manifestasinya, deviasi mata terbagi menjadi deviasi mata

bermanifestasi (heterotropia) dan laten (heteroforia). Heterotropia adalah suatu

keadaan penyimpangan sumbu bola mata yang nyata di mana kedua

penglihatan tidak berpotong pada titik fiksasi. Sedangkan heteroforia adalah

penyimpangan sumbu penglihatan yang tersembunyi yang masih dapat diatasi

dengan reflek fusi.2,3 Berikut ini akan dibahas satu persatu.

a. Heterotropia

1). Esotropia

Esotropia adalah keadaan dimana satu mata berfiksasi pada objek yang

menjadi pusat perhatian sedangkan mata yang lain menuju arah yang

lain, yaitu hidung.4 Strabismus jenis ini dibagi menjadi dua bagian,

yaitu paretik (akibat paresis satu atau lebih otot ekstraokular) dan non

paretik.5

11

Gambar 1. Esotropia

(Diunduh dari http://images.emedicinehealth.com)6

Nonparetik

a) Nonakomodatif

Infantilis

Pada sebagian besar kasus, penyebabnya tidak jelas. Deviasi

konvergen telah bermanifestasi pada usia 6 bulan. Deviasinya

bersifat comitant yaitu sudut deviasi kira-kira sama dalam

semua arah pandangan dan biasanya tidak dipengaruhi oleh

akomodasi. Dengan demikian, penyebab tidak berkaitan dengan

kesalahan refraksi atau bergantung pada parese otot

ekstraokular. 5

Didapat

Jenis esotropia ini timbul pada anak, biasanya setelah usia 2

tahun.5

b) Akomodatif

Esotropia ekomodatif terjadi apabila terjadi mekanisme akomodasi

fisiologis normal disertai respon konvergensi berlebihan tetapi

divergensi fusional yang relatif insufisien untuk menahan mata

tetap lurus.5

c) Akomodatif parsial

Dapat terjadi mekanisme campuran yakni sebagian

ketidakseimbangan otot dan sebagian ketidakseimbangan

akomodasi. 5

Paretik ( incomitant )

Pada strabismus incomitant selalu terdapat satu atau lebih otot

ekstraokular yang paretik. Paresis biasanya mengenai satu atau kedua

otot rektus lateralis, biasanya akibat kelumpuhan saraf abdusen.5

Gejala dan tanda esotropia

• Juling ke dalam

• Kelainan refraksi biasanya sphere

positif, namun dapat sphere negatif bahkan emetropia.4

12

2). Eksotropia

Eksotropia adalah keadaan dimana satu mata berfiksasi pada objek

yang menjadi pusat perhatian sedangkan mata yang lain menuju ke

arah lain yaitu ke arah luar (eksodeviasi). Anak-anak tertentu

mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya eksotropia.

Adapun yang mempunyai resiko tersebut diantaranya anak yang

mengalami gangguan perkembangan saraf, prematur atau berat lahir

rendah dan anak dengan riwayat keluarga juling serta adanya anomaly

ocular atau sistemik.4

Gejala dan tanda

• Pada kebanyakan kasus awalnya

bersifat intermiten dengan onset umumnya pada usia di bawah 3

tahun

• Deviasi menjadi manifest, terutama

saat lelah, melamun, atau sakit

• Pasien dapat menutup satu mata bila

terpapar cahaya terang sekali

• Bila bersifat intermiten jarang

ditemukan ambliopia

• Kelainan refraksi biasanya sphere

negatif

• Penglihatan ganda kadang-kadang

dikeluhkan penderita yang juling intermiten.4

3). Hipertropia

Deviasi vertikal lazimnya diberi nama sesuai mata yang tinggi, tanpa

memandang mata mana yang memiliki penglihatan lebih baik dan yang

diugunakan untuk fiksasi. Hipertropia lebih jarang dijumpai daripada

deviasi horizontal dan biasanya didapat setelah lewat masa anak-anak.5

13

Gambar 2. eksotropia (emedicine)(Diunduh dari http://images.emedicinehealth.com)6

b. Heteroforia

Heteroforia merupakan kelainan deviasi yang laten, mata mempunyai

kecenderungan untuk berdeviasi ke salah satu arah, yang dapat diatasi oleh

usaha otot untuk mempertahankan penglihatan binokular. Contoh:

eksoforia dan esoforia.2,5 Penyebab heteroforia dibagi menjadi penyebab

refraktif dan nonrefraktif. Penyebab refraktif, misalnya pada hipermetropia

dan miopia. Sedangkan penyebab non refraktif, foria tampak pada keadaan

neurastenia, anemia, penderita debil, infeksi lokal.2

Temuan klinis

Gejala klinis dapat berupa diplopia atau astenopia (kelelahan mata). Gejala

yang timbul pada astenopia memiliki bermacam bentuk. Dapat timbul rasa

berat, lelah atau tidak enak pada mata. Mudah lelah, penglihatan kabur,

dan diplopia, terutama setelah pemakaian mata berkepanjangan, dapat juga

terjadi.

Pemeriksaan:2,5

Cover and uncover test untuk membedakan foria dari tropia.

Kekuatan duksi untuk mengetahui letak kelainan otot.

Pemeriksaan refraksi.

2. Menurut sudut deviasi

a. Inkomitan (Paralitik)

Sudut deviasi tidak sama, pada kebanyakan kasus disebabkan oleh

kelumpuhan otot penggerak bola mata. Kelumpuhan otot dapat mengenai

satu otot atau beberapa otot.2

Tanda-tanda:2

Gerak mata terbatas pada daerah di mana otot yang

lumpuh bekerja.

Deviasi.

14

Gambar 3. Hipertropia(Diunduh dari http://images.emedicinehealth.com)6

Jika mata digerakkan ke arah otot yang lumpuh bekerja, mata yang

sehat akan menjurus ke arah ini dengan baik, sedangkan mata yang

sakit tertinggal.

Diplopia terjadi pada otot yang lumpuh.

Vertigo, mual-mual.

Diagnosa berdasarkan:2

- Keterbatasan gerak

- Deviasi

- Diplopia

1). Abdusen palcy

Sering terdapat pada orang dewasa yang mendapat trauma kepala,

tumor, atau peradangan dari susunan saraf serebral.

Tanda-tanda:

- Gangguan pergerakkan bola mata ke arah luar

- Diplopia homonim, yang menjadi lebih hebat bila mata digerakkan

ke arah luar.2

2). Kelumpuhan N. III

Tanda-tanda

- Ptosis

- Bola mata hampir tidak dapat bergerak atau terdapat keterbatasan

bergerak ke atas, nasal, dan sedikit ke arah bawah.

- Mata berdeviasi ke temporal, sedikit ke bawah

- Sedikit eksoftalmus

- Crossed diplopia.

Penyebab:

Kelainan dapat terjadi pada setiap tempat dari korteks serebri ke otot.

Kelainan dapat berupa eksudat, perdarahan, periostitis, tumor, trauma,

perubahan pembuluh darah. Pada umunya disebabkan oleh lues yang

dapat menyebabkan tabes, ensafelitis, infeksi akut, diabetes melitus,

penyakit sinus. Terjadinya dapat secara tiba-tiba, tetapi perjalanan

penyakitnya selalu menahun.2

b. Nonkomitan (Non paralitik)

15

Sudut deviasi tetap konstan pada berbagai posisi, mengikuti gerak mata

yang sebelahnya pada semua arah dan selalu berdeviasi dengan kekuatan

yang sama. Deviasi primer (deviasi pada mata yang sakit) sama dengan

deviasi sekunder (deviasi pada mata yang sehat).2

D. Pemeriksaan

1. Anamnesa

Dalam mendiagnosis strabismus diperlukan anamnesis yang cermat, perlu

ditanyakan usia pasien saat ini dan usia pada saat onset strabismus, jenis

onsetnya, jenis deviasi, fiksasi dan yang tidak kalah penting yakni adanya

riwayat strabismus dalam keluarga.2,5

2. Ketajaman penglihatan

Pemeriksaan tajam penglihatan dengan menggunakan kartu Snellen.5

3. Penentuan kelainan refraksi

Perlu dilakukan penentuan kesalahan refraksi sikloplegik dengan retinoslopi.

Obat standar untuk menghasilkan sikloplegia total pada anak berusia kurang

dari dua tahun adalah atropin yang dapat diberikan sebagai tetes atau salep

mata 0,5% atau 1% dua kali sehari selama 3 hari.2,5

4. Inspeksi

Dapat memperlihatkan apakah strabismus yang terjadi konstan atau intermitan,

bervariasi atau konstan. Adanya ptosis dan posisi kepala yang abnormal juga

dapat diketahui.2,5

5. Uji strabismus

a. Uji Hirschberg

Pasien melakukan fiksasi terhadap suatu cahaya dengan jarak sekitar 33

cm, maka akan terlihat refleks sinar pada permukaan kornea. Pada mata

yang normal, refleks sinar terletak pada kedua mata sama-sama di tengah

pupil. Bila refleks cahaya terletak di pinggir pupil, maka deviasinya 15°.

Bila di antara pinggir pupil dan limbus, deviasinya 30°. Bila letaknya di

limbus, deviasinya 45°.2,3

16

Gambar 4. Uji Hirschberg

(Diunduh dari http://www.vision-training.com)7

b. Uji Krimsky

Pasien melakukan fiksasi terhadap suatu cahaya. Sebuah prisma yang

ditempatkan didepan mata yang berdeviasi dan kekuatan prisma yang

diperlukan untuk membuat refleks cahaya terletak di tengah merupakan

ukuran sudut deviasi.3,5

c. Uji tutup mata

Uji ini dilakukan untuk pemeriksaan jauh dan dekat, dan dilakukan dengan

menyuruh mata berfiksasi pada satu objek. Bila telah terjadi fiksasi, mata

kiri ditutup dengan lempeng penutup. Dalam keadaan ini mungkin terjadi:

• Mata kanan bergerak berarti mata tersebut mempunyai juling yang

manifest. Bila mata kanan bergulir ke nasal berarti terjadi eksotropia.

Dan sebaliknya, bila bergulir ke temporal berarti terjadi esotropia.

• Mata kanan bergoyang, mungkin terjadi ambliopia.

• Mata kanan tidak bergerak, mata dalam kondisi terfiksasi.3

d. Uji tutup mata berganti

Bila satu mata ditutup dan kemudian mata yang lain maka bila kedua mata

berfiksai normal maka matayang dibuka tidak bergerak. Bila terjadi

pergerakan pada mata yang baru dibuka berarti terdapat foria atau tropia.3

e. Uji tutup buka mata

17

Uji ini sama dengan uji tutup mata, dimana yang dilihat adalah mata yang

ditutup. Mata yang ditutup dan diganggu fusinya sehingga mata yang

berbakat juling akan menggulir.3

E. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan terapi adalah pemulihan efek sensori yang merugikan

(misal: ambliopia), memperbaiki kedudukan bola mata, dan mendapatkan

penglihatan binokuler yang dapat dicapai dengan terapi medis atau bedah.2,5

1. Terapi medis2,5

• Terapi oklusi

Merupakan terapi ambliopia yang utama. Mata yang baik ditutup untuk

merangsang mata yang mengalami ambliopia.

• Alat optik

Kacamata yang diresepkan secara akurat merupakan alat optil terpenting

dalam pengobatan strabismus. Klarifikasi citra retina yang dihasilkan oleh

kacamata memungkinkan mata menggunakan fusi alamiah sebesar-

besarnya.

• Ortoptik

2. Terapi bedah

Prinsip operasi adalah melakukan reseksi pada otot yang terlalu lemah atau

melakukan resesi otot yang terlalu kuat.5

18