presentasi kasus obsgyn plasenta previa
DESCRIPTION
-TRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS
PLASENTA LETAK RENDAH
Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan
Klinik Bagian Ilmu Obstetrik dan Ginekologi di RSUD Salatiga
Disusun oleh
Bachtiar Arif Nur Hidayat
20090310153
Diajukan Kepada
dr. Agung Suprihandono, Sp.OG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014
i
HALAMAN PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
PLASENTA LETAK RENDAH
Telah disetujui dan dipresentasikan
Pada tanggal 14Agustus 2014
Menyetujui
Dokter Pembimbing
dr. Agung Suprihandono, Sp.OG
ii
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr.Wb
Alhamdulillah dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT,
akhirnya penulis dapat menyelesaikan tugas presentasi kasus Plasenta Letak
Rendah ini. Sholawat dan salam tak lupa penulis haturkan kepada junjungan kita,
Nabi Muhammad SAW.
Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat pendidikan
profesi kedokteran pada Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta
Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimakasih yang
setulusnya kepada :
1. dr. Agung Suprihandono, Sp.OG selaku dosen pendidik klinik
2. Rekan-rekan dokter muda, serta semua pihak yang telah membantu
Penulisan presentasi kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, karena itu
penulis mengharapkan saran dan kritik yang berguna.Semoga selanjutnya tulisan
ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Wassalamualaikum Wr.Wb
iii
Salatiga, 14 Agustus 2014
Bachtiar Arif N.H
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL................................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................ii
KATA PENGANTAR............................................................................................iii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iv
BAB I.......................................................................................................................2
A. Identitas Pasien.............................................................................................2
B. Anamnesis.....................................................................................................2
C. Pemeriksaan Fisik.........................................................................................4
D. Status Obstetrik.............................................................................................5
E. Pemriksaan Penunjang..................................................................................5
F. Diagnosis.......................................................................................................6
G. Terapi............................................................................................................6
H. Follow Up Kasus...........................................................................................6
BAB II......................................................................................................................9
TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................................9
1. Plasenta Letak Rendah..................................................................................9
A. Definisi......................................................................................................9
B. Etiologi......................................................................................................9
C. Patofisologi................................................................................................9
D. Gejala Klinis............................................................................................11
E. Diagnosis.................................................................................................12
F. Penatalaksanaan.......................................................................................13
G. Prognosis.................................................................................................16
BAB II....................................................................................................................18
PEMBAHASAN DAN KESIMPULAN................................................................18
1. Pembahasan dan Kesimpulan......................................................................18
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................20
iv
BAB I
STATUS OBSTETRI
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Paritas : G3P2A0
Pekerjaan : PNS
Tanggal masuk : 08 Agustus 2014
B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan setelah dilakukan pemeriksaan USG
didapatkan hasil bahwa posisi dari plasenta ibu terletak di bawah
janin.Perdarahan dari jalan lahir (-). Riwayat perdarahan dari jalan lahir
sebelumnya (-)
2. Riwayat Haid
Menarche : 14 Tahun
Siklus Haid : 30 hari
Jumlah : Sedang
Lama : 8 Hari
HPHT : 1 November 2013
HPL : 8 Agustus 2014
2
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
Pasien G3 P2 A0 hamil 40minggu .Datang dikarenakan hasil
dari pemeriksaan USG didapatkan bahwa plastenta letak rendah.Pasien
tidak mengeluhkan keluar darah dari kemaluan dan tidak memiliki
riwayat perdarahan dari jalan lahir selama kehamilan ini.Pasien juga
mengaku selama kehamilan ini tidak pernah mempunyai keluhan.
4. Riwayat kehamilan dan persalinan terdahulu
a. Anak pertama, wanita berusia 5,5 tahun. Lahir spontan dengan
usia kehamilan aterm. Persalinan ditolong oleh bidan, dengan
berat badan lahir 3500 gr, dan keadaan anak sehat
b. Anak kedua, laki-laki berusia 2,5 tahun. Lhir spontan dengan usia
kehamilan aterm. Persalinan ditolong oleh bidan, dengan berat
badan lahir 3600 gr, dan keadaan anak sehat
c. Hamil ini
5. Riwayat penyakit dahulu
Pasien menyangkal menderita penyakit; kencing manis, darah
tinggi, jantung, ginjal dan asma.
6. Riwayat Keluarga
Pasien menyangkal dalam keluarganya ada yang menderita
penyakit;kencing manis, darah tinggi, jantung dan asma.
7. Riwayat kontrasepsi
Pasien mengaku hanya memakai KB suntik 3 bulan, dan hanya
memakai sebanyak 2 kali suntik.
3
C. Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaraan : Compos Mentis
3. Vital Sign :
TD : 100/70 mmHg
HR : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5oC
4. Kepala : mesochepal (dbn)
5. Kulit : turgor dan elastisitas baik (dbn).
6. Mata : conjunctica anemis -/-, sclera ikterik -/-
7. Telinga : tidak ada secret, tidak ada perdarahan (dbn).
8. Hidung : tidak ada secret, tidak ada perdarahan (dbn).
9. Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, lidah tidak tremor
10. Dada
Inspeksi : bekas luka (-), retraksi (-)
Perkusi : sonor +/+
Palpasi : pengembangan dada simetris +/+Fremitus (+) normal
Auskultasi :vesikuler +/+, suara tambahan ronkhi (-), wheezing (-)
4
11. Perut :
Membesar, sesuai umur kehamilan, tinggi fundus uteri 3 jaridibawah
processus xyphoideus, stria gravidarum (+), janin tunggal, puka, presentasi
kepala, kepala belum masuk panggul, his jarang, DJJ = 135x/menit, TFU
= 33 cm.
12. Anggota gerak: akral hangat, tidak ada edema, tidak ada varices
D. Status Obstetrik
1. Pemeriksaan luar
Leopold I : tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proc.Xiphoideus (33
cm),teraba bagian lunak, tidak melenting kesan bokong.
Leopold II : teraba tahanan terbesar pada sebelah kanan, teraba
bagiankecil pada bagian kiri, kesan punggung kanan.
Leopold III :teraba bagian bulat, keras, dan melenting. Kesan kepala.
Leopold IV :bagian terbawah janin belum masuk panggul teraba 5/5
bagian
Letak anak : memanjang preskep, DJJ: (+) 135x/mnt reguler TBJ:
29454 gram. HIS :(-). Perdarahan pervaginam (-)
2. Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : tidak dilakukan
VT : tidak dilakukan
E. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Hb : 11,4 g/Dl
5
Golongan darah : B
Leukosit : 6,75 x 103/uL
Eritrosit : 4,04 x 106/uL
Trombosit : 188 x 103/uL
HbsAg : Negative
F. Diagnosis
G1P0A0 hamil 40 minggu dengan plasenta letak rendah
G. Terapi
Observasi his, djj, dan kemungkinan terjadi perdarahan
H. Follow Up Kasus
Hari 1. Tanggal 8 Agustus 2014
S : Kenceng-kenceng jarang, perdarahan pervaginam (-), gerak janin (+), air ketuban pecah (-)
O : KU : baik, compos mentis, tidak tampak anemisTD : 120/80 mmHg N : 88 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,5˚CDJJ (+) 135x/menitHis (-) Palpasi : janin tunggal, letak memanjang, puka, presentasi kepala, TFU = 33 cmPD : tidak dilakukan
A : G1P0A0 hamil 40 minggu dengan plasenta letak rendah
6
Hari 2. Tanggal 9 Agustus 2014
S : Kenceng-kenceng jarang, perdarahan pervaginam (-), gerak janin (+), air ketuban pecah (-)
O : KU : baik, compos mentis, tidak tampak anemisTD : 120/80 mmHg N : 84 x/menitRR : 22 x/menitSuhu : 36,5˚CDJJ (+) 136x/menitHis (-) Palpasi : janin tunggal, letak memanjang, puka, presentasi kepala, TFU = 33 cmPD : tidak dilakukan
A : G1P0A0 hamil 40 minggu dengan plasenta letak rendah
Telah dilakukan seksio saesaria jam 16.30. Bayi lahir denganjenis kelamin perempuan. Aphgar Score 8-9-10, berat badan lahir 3400 gr, panjang badan 48 cm. Lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 34 cm, lingkar lengan atas 12 cm. Anus (+), cacat (-)
Hari 3. Tanggal 10 Agustus 2014
S : Nyeri bekas jahitan (+), mual (-), muntah (-), pusing (+), BAK (+), BAB (-), Buang angin (+), perdarahan pervaginam (+) seperti mens, kaki sudah bisa digerakkan, ASI (-)
O : KU : baik, compos mentisTD : 100/70 mmHg N : 78 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,5˚C
A : P1A0 post SC pada hamil 40 minggu dengan plasenta letak rendah hari 1
Hari 4. Tanggal 11 Agustus 2014
S : Nyeri bekas jahitan berkurang, mual (-), muntah (-), pusing (-), BAK (+), BAB (-), Buang angin (+), mobilisasi (+) duduk, ASI (-)
O : KU : baik, compos mentisTD : 110/80 mmHg N : 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36˚C
7
A : P1A0 post SC pada hamil 40 minggu dengan plasenta letak rendah hari 2
Hari 5. Tanggal 12 Agustus 2014
S : Nyeri bekas jahitan berangsur berkurang, mual (-), muntah (-), pusing (-), BAK (+), BAB (-), Buang angin (+), mobilisasi (+), ASI (+)
O : KU : baik, compos mentisTD : 110/70 mmHg N : 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36˚C
A : P1A0 post SC pada hamil 40 minggu dengan plasenta letak rendah hari 3. BLPL
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Plasenta Letak Rendah
A. Definisi
Plasenta letak rendah (Low Lying Placenta) adalah plasenta yang
berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga tepi
bawahnya berada pada jarak kurang 2 cm dari ostium uteri internum.Jarak
yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.
B. Etiologi
Penyebab blatokista berimplantasi pada segmen bawah Rahim
belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blatokista
menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain
yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya
adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin akibat dari
proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya
bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi berperan dalam menaikan
insiden terjadinya blatokista berimplantasi pada segmen bawah rahim.
C. Patofisologi
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga
dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya
segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan.
9
Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal
yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh tinggi menjadi bagian dari
uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka
plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi
akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada
waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian
tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi
perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan
intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen
bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa pasti akan terjadi
(unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan
diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu
berkontraksi dengan kuat.karena elemen otot yang dimilikinya sangat
minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan
tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi
pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari
plasenta pada mana perdarahan akan akan berlangsung lebih banyak dan
lebih lama.
Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan
berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang
kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu
sebab lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa
nyeri (painless).
10
Pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru
terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan.Perdarahan pertama
biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan
berikutnya.Berhubung tempat perdarahan terletak dekat ostium uteri
internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak
membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih
luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal.Dengan
demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.
D. Gejala Klinis
Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan
tanpa nyeriyang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir
trimester kedua atausesudahnya.Namun demikian, banyak peristiwa
abortus mungkin terjadi akibat lokasiabnormal plasenta yang sedang
tumbuh.Sering perdarahan akibat plasenta previaterjadi tanpa tanda-
tanda peringatan pada wanita hamil yang sebelumnya tampak sehat-sehat
saja.Tidak nyeri dan perdarahan pervaginam berwarna merah terang
padaumur kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga
merupakan tanda utama plasenta.
Ciri-ciri plasenta previa :
1. Perdarahan tanpa nyeri
2. Perdarahan berulang
3. Warna perdarahan merah segar
4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah
11
5. Timbulnya perlahan-lahan
6. Waktu terjadinya saat hamil
7. His biasanya tidak ada
8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpas
9. Denyut jantung janin ada
10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina
11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul
12. Presentasi mungkin abnormal
E. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan
beberapa pemeriksaan,antara lain:
1. Anamnesis
Gejala pertama yang membawa pasien ke dokter atau rumah sakit
ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada
kehamilan lanjut (trimester III), puncak insidens pada kehamilan 34
minggu. Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless),tanpa nyeri
(painless), dan berulang (recurrent). Perdarahan timbul tanpa
sebabapapun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur ;
pagi hari tanpadisadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan
cenderung berulang denganvolume yang lebih banyak sebelumnya.
12
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan luar Inspeksi dapat dilihat perdarahan yang keluar
pervaginam banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya. Jika telah
berdarah banyak maka ibu akan kelihatan anemis.
Palpasi janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih
rendah-Sering dijupai kesalahan letak janin bagian terbawah janin
belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepalamasih goyang atau
terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul. Bila cukup
pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim
terutama pada ibu yang kurus.Pemeriksaan dalam sangat berbahaya
sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas operasisegera
tersedia.
3. Pemeriksaan dengan Alat
Pemeriksaan inspekulo, adanya darah dari ostium uteri
eksernum.Pemeriksaan USGTransvaginal Ultrasonografi dengan
keakuratan dapat mencapai 100 %identifikasi plasenta
previa.Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95
%.MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta akreta,
inkreta,dan plasenta perkreta.
F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasiendengan plasenta previa terbagi atas
penatalaksanaan pasif danaktif.
13
1. Penatalaksanaan pasif (ekspektatif)
Jumlah perdarahan sedikit tidak membahayakan ibu dan janin
Kehamilan < 36 minggu dan taksiran berat janin < 2500gr
Belum ada tanda-tanda inpartu
a. Pasien tirah baring di tempat tidur semua aktifitas dikurangi
b. Observasi DJJ dan jumlah perdarahan
c. Periksa golongan darah dan siapkan tranfusi darah whole blood
d. Periksa Hb dan Ht secara berkala
e. Lakukan pemeriksaan terhadap letak plasenta(misalnya USG) setelah
perdarahan berkurang
f. Bila perdarahan banyak, atau perdarahan sedikit-sedikit tapi sering la
kukan penatalaksanaan aktif, apalagi bila kehamilan sudah mencapai
36 minggu dantaksiran berat janin 2500gr
2. Penatalaksanaan aktif
Bila perdarahan sudah membahayakan ibu dan janin
Kehamilan telah cukup 36 minggu atau taksiran janin 2500gr
Sudah ada tanda-tanda inpartu.
Pemeriksaan dalam dilakukan di dalam kamar operasi dengan persiapan
operasi sudahdilakukan.Dalam penatalaksanaan aktif untuk
mengeluarkan bayi dipilih2 cara persalinan yaitu:
a. Persalinan pervagina
Pemecahan ketuban (Amniotomi), karena denga amniotomi
diharapkan bagianterbawah janin akan menekan plasenta dan bagian
14
plasenta yang berdarah., selain itu bagian plasenta yang berdarah
dapat bebas mengikuti regangan segmen bawah rahim.
Indikasi Amniotomi:
Multigravida dengan plasenta previa parsialis atau marginalis atau
plasenta letak renda dengan pembukaan > 5 cm
Plasenta previa lateralis dan marginalis dengan IUFD. Setelah
ketuban dipecahkan lakukan drip oxitosin 5 unit dalam 500cc D
5%.
Versi braxton hicks dan pemasangan cunam willet, dilakukan
bila amniotomitidak berhasil untuk menghentikan perdarahan.Versi
braxtonhicks melakukan tamponade plasenta dengan bokong, versi
dengan 2 jari menurunkan kaki,setelah kaki di keluarkan di ikat
dengan kassa, dan diberi beban 50-100 gr, tetapi pembukaan harus
dapat dilalui 2 jari (2-3 cm), jarang digunakan karena
dapatmenimbulkan robekan segmen bawah rahim. Biasanya
dilakukan pada janin yangsudah mati.
Pemasangan cunam willet.Prinsipnya tamponade plasenta
dengan kepala, kulit kepala di klem dengan cunamwillet, lalu cunam
di ikatkan dengan kain kasa dan di beri beban 50-100gr,
dilakukan pada janin yang sudah mati.
b. Sectio caesarea
Indikasi SC pada penderita plasenta previa adalah:
Plasenta previa totalis mutlak dilakukan SC
15
Plasenta previa parsialis pada primingavida
Plasenta previa dengan perdarahan banyak dan berulang
Plasenta previa dengan panggul sempit dan letak lintang
Prinsip utama dalam melakukan seksio cesarea adalah untuk me
nyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya
harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan.Persiapan darah
penggantiuntuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu dan perawatan
lanjut pasca bedahtermasuk pemantauan perdarahan, infeksi, dan
keseimbangan cairan masuk-keluar.
Tujuan seksio sesarea :
Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera
berkontraksidan menghentikan perdarahan. Tempat implantasi
plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga serviks
uteri dan segmen rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu
bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber
persarahan karean adanya vaskularisasi dan susuan serabut otot
dengan korpus uteri.
Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan
pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam.
G. Prognosis
Sejak diperkenalkan penatalaksanaan pasif pada penderita
plasenta previa,kematian perinatal berangsur-angsur berkurang, kematian
16
yang timbul biasanya karena prematuritas, yang salah satu sebab
persalinan prematur adalah plasenta previa .
17
BAB II
PEMBAHASAN DAN KESIMPULAN
1. Pembahasan dan Kesimpulan
Dari kasus tersebut didapatkan bahwa penderita merupakan pasien
dengan G3 P2 A0 yang telah dilakukan pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan USG oleh dokter speisalis dan ditemukan bahwa plasenta letak
rendah.Dari hasil anamnesis, tidak menunjang tanda-tanda dari plasenta letak
rendah dikarenakan pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada
waktu mendekati atau mulai persalinan.Pasien juga menyatakan bahwa tidak
ada keluhan sama sekali selama kehamilan ini.
Dari pemeriksaan fisik, palpasi janin letak janin bagian terbawah
janin belum turun , letak kepala masih goyang atau terapung (floating) atau
mengolak di atas pintu atas panggul. Yang merupakan salah satu ciri-ciri dari
plasenta letak rendah
• Dan pada kasus tersebut tidak dilakukan pemeriksaan dalam berupa vagina
tuche, karena kemungkinan jika dilakukan pemeriksaan dalam akan
memprofokasi terjadinya perdarahan setelah mengetahui hasil dari
pemeriksaan USG didapatkan plasenta letak rendah. Keputusan untuk
tidak dilakukan persalinan pervaginam karena pada pasien ini keadaan
kehamilan sehat, dan baik dimana indikasi persalinan pervaginam jika
plasenta previa marginalis ataulateralis pada multipara dan anak sudah
meninggalatau prematur. Dan jika pembukaan serviks sudah agak besar
(4-5cm), ketuban dipecah.
18
Oleh karena itu kemungkinan diputuskan akan dilakukan tindakan
seksiocesarea adalah untuk mencegah kemungkinan terjadinya robekan
pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam yang dapat mengancam
nyawa ibu.
.
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham Gary F, Leveno J Kenneth , Bloom L Steven , Hauth C John ,III Gilstrap Larry , Wenstrom D Katharine . Williams Obstetrics 22NDEDITION 2005.
2. Wiknjosastro Hanifa , Saifuddin Bari Abdul , Rachimhadhi Trijatmo . IlmuKebidanan , edisi ketiga , cetakan keempat ; Yayasan Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo , 1997
20