PRESENTASI KASUS

Pembimbing:Kolonel (Purn) dr. Tri Damijatno, Sp.THT

LetKol CKM dr. Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp.THT-KL

Mayor CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp.THT-KL

Disusun Oleh:Amita Shindu Kusuma 110.2008.025

I. IDENTITAS

• NAMA : Tn. RA• JENIS KELAMIN : Laki- laki• USIA : 41 tahun• AGAMA : Islam• SUKU BANGSA : Jawa• PEKERJAAN : TNI- AD• PENDIDIKAN : SMA• ALAMAT : Jl. Merapi 4 No. 60 Depok• TANGGAL PEMERIKSAAN : 22 Juli 2013 Pukul 12.10 WIB• NO. REKAM MEDIK : 40 – 83 – 81

II. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

• Keluar cairan bening dari telinga kiri

KELUHAN TAMBAHAN

• Demam, bersin, hidung panas, berair, dan tersumbat

Pasien datang ke Poli Klinik THT RS Moh. Ridwan Meureksa dengan keluhan keluar cairan bening dari telinga kiri sejak 3 hari yang lalu. Cairan yang keluar dari telinga biasanya keluar saat sehabis mandi dan sebelum pasien tidur, dan disertai dengan pilek.

Cairan yang keluar dari telinga tidak berwarna dan tidak berbau. Pasien mengaku sering mengalami bersin- bersin, hidung tersumbat berair dan demam yang lebih dari 1 minggu. Keluhan nyeri telinga, berdengung dan tidak mendengar disangkal pasien.

Pasien mengaku pernah mengalami hal yang sama pada telinga yang sama, pada tahun 2012 dan kemudian sembuh setelah memeriksakam dan menjalani perawatan, pengobatan yang rutin di Poli Klinik Rs. Moh Ridwan Meureksa.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien mengaku pernah mengalami penyakit yang sama, yaitu keluar cairan dari telinga sekitar 1 tahun yang lalu, cairan yang keluar bening dan tidak berbau

• Diabetes disangkal pasien, hipertensi tidak terkontrol

• Pasien mengaku pernah menjalani tindakan tonsilektomi sewaktu lulus SMA saat tes tentara

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien

• Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat ketulian dan infeksi pada telinga

KEBIASAAN / GAYA HIDUP •Pasien mengaku suka membersihkan telinganya sendiri dengan menggunakan “cotten bud” sehabis mandi dan jika terasa gatal•Pasien mengaku hobi berenang dan suka minum air dingin

III. PEMERIKSAAN FISIK

•Tampak sakit ringanKEADAAN UMUM

•Kompos mentisKESADARAN

•Tekanan darah : 130/90 mmHg•Frekuensi nadi : 90x/menit•Pernafasan : 20x/menit•Suhu : afebris (36,7oC)

Tanda –tanda vital

STATUS GENERALISATA

• KEPALA : Normocephal• MATA

KONJUNGTIVA : Anemis -/-SKLERA : Ikterik -/-PUPIL : Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+

• LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-)• THORAX

INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiriPALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiriPERKUSI : Sonor di seluruh lapang paruAUSKULTASI

Cor : BJ 1-II Reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-

• ABDOMENINSPEKSI : Simetris cembungAUSKULTASI : NormalPALPASI : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPERKUSI : Timpani

• EKSTREMITASEDEMA : Superior -/-, inferior -/-SIANOSIS : Superior -/-, inferior -/-

• NEUROLOGISREFLEKS FISIOLOGIS : +/+REFLEKS PATOLOGIS : -/-

• GENITALIA : Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI Prearikuler Kongenital

Radang Tumor Trauma Nyeri tekan tragus

(-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-)

Aurikuler Kongenital Radang Tumor Trauma

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

Retroaurikuler Edema Nyeri tekan Hiperemis Sikatrik Fistula Fluktuasi

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

CAE Kongenital Kulit Sekret Cerumen Edema Jaringan granulasi Massa

(-) Tenang

(-) (-) (-) (-) (-)

(-) Hiperemis

Bening (-) (-) (+) (-)

Membran Timpani Warna Intak Refleks cahaya

Putih perak (+) (+)

Putih perak (-) perforasi atik

(-)

Cavum Timpani Tidak dapat dinilai

Dengan menggunakan penala 512hz

Test pendengaran Kanan Kiri

Tes rinne (+) (+)

Tes weber Lateralisasi ke kanan

Tes swabach memendek

B. HIDUNG

• PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI• Keadaan luar Bentuk dan ukuran normal normal

• Rhinoskopi Anterior

Mukosa Tenang Tenang

Sektret Ada, bening Ada, bening

Krusta (-) (-)

Konka inferior Hipertropi (-), Hipertropi (-), hiperemis (-) hiperemis (-)Septum deviasi

Polip tumor

Pasase udara

• Rhinoskopi Posterior (tidak dilakukan)

Mukosa

Sekret

Choana

Fossa rossenmuller

Massa/ tumor

Os. Tuba eustachius

BAGIAN KETERANGANMukosa TenangLidah NormalGigi geligi NormalUvula Normal tidak ada deviasiPilar Tenang, simetris +/+Halitosis (-)Tonsil

Mukosa Besar Kripta Detritus PerlengketanGambar

Hiperemis -/-T0- T0

----

Faring Mukosa Granula Post nasal drip

Hipermis(-)(-)

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

Laring1. Epiglotis2. Kartilago arytenoid3. Plika aryepiglotika4. Plika vestibularis5. Plika vokalis6. Rima glotis7. Trakea

Tidak diperiksa

E. LEHER

BAGIAN KETERANGANMaxillofacial

Bentuk Parese N. Cranialis

Simetris(-)

BAGIAN KETERANGAN

Leher Bentuk Massa

Simetris tidak ada deviasi trakea

(-)

D. MAXILLOFACIAL

• Keterangan :telinga kanan tuli sedangtelinga kiri tuli berat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. RESUME

Tn. RA dengan keluhan keluar cairan bening dari telinga kiri sejak 3 hari yang lalu. Cairan yang keluar dari telinga biasanya keluar saat sehabis mandi dan sebelum pasien tidur, dan disertai dengan pilek. Cairan yang keluar dari telinga tidak berwarna dan tidak berbau. Pasien mengaku sering mengalami bersin- bersin, hidung tersumbat berair dan demam yang lebih dari 1 minggu. Keluhan nyeri telinga, berdengung dan tidak mendengar disangkal pasien.Pasien mengaku pernah mengalami hal yang sama pada telinga yang sama, pada tahun 2012 dan kemudian sembuh setelah memeriksakam dan menjalani perawatan, pengobatan yang rutin di Poli Klinik Rs. Moh Ridwan Meureksa.

Pada pemeriksaan tanda vital dan status generalis dalam batas normal, pada anamesis pasien mengaku pernah mengalami hal yang sama dan pasien sering mengalami gangguan saluran nafas bagian atas.

Pada status lokalis telinga didapatkan CAE Kulit hiperemis bagian kiri, Sekret (+) bening, cerumen (-), edema (-), jaringan granulasi (+), massa (-). Membran timpani bagian kiri warna Putih perak, intak perforasi atik (-), refleks cahaya (-). Cavum timpani

Pada pemeriksaan tes pendengaran dengan menggunakan garpu tala ukuran penala 512 hz.

TES PENDENGARAN KANAN KIRITes Rinne (+) (+)Tes Weber Lateralisasi ke kananTes Swabach Memendek

Maka bedasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, saya mendiagnosis Otitis media supurasif kronis ekstraserbasi akut, Otitis media supuratif kronis AS suspek koleastoma, dan Suspek keganasan CAE.

VI. DIAGNOSIS KERJA

• OMSK AS Suspek koleastoma• Suspek keganasan CAE• OMSK AS ekstraserbasi akut

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. PENATALAKSANAAN

• Konservatif :• Ciprofloxacin 3 x 500mg• Metil prednisolon 3 x 4mg• Vitamin C

• Tindakan :• Kuret granulasi • Tampon :

• privio iodin• Exoderil• Gentamicyn sulfa

IX.

KOMPLIKASI

•OMSK maligna•Kolesteatoma

X. RENCANA LANJUTAN

•Foto rontgen mastoid•Kultur dan uji resistensi kuman

XI.PROGNOSIS

•Quo ad vitam: dubia ad malam •Quo ad fungsionam : dubia ad malam•Quo ad sanasionam : dubia ad malam

Terima Kasih