presentasi kasus ujian
TRANSCRIPT
Kasus Ujian
STATUS PASIEN PSIKIATRI
Diajukan sebagai salah satu tugas dalam menjalani Kepanitraan Klinik Senior pada bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Aceh
Oleh:
Sri Rahmawati0507101010153
Penguji : dr. Malawati, Sp. KJ
BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT JIWA ACEH
2013
0
STATUS PASIEN PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
: Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 26 tahun
Alamat : Desa Blang porok,Kec Menari Dua Kota
Lhokseumawa
Status Pernikahan :Belum menikah
Pekerjaan : Pemotong rumput
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk : 17 Oktober 2013
Tanggal Pemeriksaan : 06 November 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
Rekam Medis
Autoanamnesis : 06 November 2013
Alloanamnesis : 06 November 2013 (via telepon dengan abang pasien)
A. Keluhan Utama:
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien diantar oleh keluarganya karena keluhan mengamuk dan
membanting-banting barang baik di rumah dan di toko orang. Hal ini di alami
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga pasien, sejak tamat
SD pasien sudah berperilaku aneh, pasien sering marah-marah tanpa sebab dan
mulai umur 16 tahun pasien sudah mulai mengancam orang-orang yang tidak
1
dikenal. Pada saat di tanya kepada pasien alasan pasien mengancam itu di lakukan
karena pasien merasa orang kaya raya sehingga mereka semua tidak senang
dengan pasien jadi pasien merasa di fitnah. Pasien sudah mengalami perubahan
perilaku kurang lebih sejak 15 tahun.
Dari keterangan yang diperoleh dari keluarga pasien. Sejak terjadi awal
perubahan perilaku pasien ada di bawa berobat ke dokter dan puskesmas tidak
sembuh juga jadi keluarga menganggap pasien di guna-guna oleh orang lain
sehingga keluarga tidak lagi membawanya ke dokter. Keluarga pasien
menyangkal adanya masalah antara pasien dengan keluarga. Pasien lebih kurang
tiga tahun yang lalu pernah di pukul sama tetangganya karena di tuduh mencuri.
Sebelum di rawat di rumah sakit jiwa pasien saat di rumah sering keluar masuk
rumah, keluar malam dengan alasan pasien susah tidur.
Saat ditanya kepada pasien, pasien mengatakan bahwa dirinya merupakan
anggota GAM yang mempunyai senjata dan jimat sehingga pasien merasa di
kejar-kejar dengan si pai yang di yakini pasien itu adalah tentara. Pasien merasa
ingin di bunuh, di tembak dengan tentara tapi tidak kena karena ada jimat
tersebut. Pasien mengaku pernah di penjara di Jawa, America, dan China. Pasien
dahulu hampir selalu mendengar adanya bisikan dari roh-roh orang meninggal
yang jahat berkata” sini pergi aku tembak” tapi tidak terlihat. Selain itu pasien
mengakui pernah di tinggal sama pacarnya karena pasien tidak ada uang lagi
untuk memberikan kepada pacarnya. Pasien merasa saat itulah pacarnya sudah
tidak jujur sehingga pasien merasa cemburu dan di putuskan. Pasien mengatakan
bahwa dirinya mempunyai ilmu Allah SWT untuk mengobati dukun-dukun yang
bilang pasien sakit jiwa.
Pasien merupakan seorang perokok aktif. Dari keterangan keluarga, pasien
sering menghisap rokok sehari 4-5 kali, dan tidak pernah menggunakan ganja,
alkohol atau narkoba lainnya. Saat ditanyakan kepada pasien, pasien mengatakan
bahwa tidak pernah menggunakan ganja atau sejenisnya. .
Riwayat trauma kepala tidak diketahui, namun dari keterangan keluarga
tidak melihat dengan jelas tetangga memukul di bagian kepala pasien.
2
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Pasien sejak tamat SD sudah perilaku aneh
2. Riwayat penyakit medis umum tidak ada.
3. Pasien belum pernah di rawat di RSJ.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sama seperti pasien
E. Riwayat Pengobatan
Pasien pernah berobat ke dokter dan puskesmas.
F. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Tidak diketahui
2. Masa kanak-kanak
Tidak diketahui.
3. Masa Remaja
Pasien mulai mengalami gangguan jiwa.
4. Masa Dewasa
Pasien mengalami gangguan jiwa.
G. Riwayat Keluarga
Keterangan gambar:
: perempuan : pasien
: laki-laki : meninggal
3
H. Situasi Sosial Sekarang
Pasien tinggal di desa blang porok Kecamatan menari dua kota
Lhokseumawe. Sehari-hari pasien sering keluar masuk rumah dan keluar tengah
malam dan mengancam orang-orang yang tidak di kenal tersebut.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internus
a. Status Present :
b. Penampakan umum : baik
c. Kesadaran : compos mentis
d. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
e. Frekuensi Nafas : 18 x/i
f. Frekuensi Nadi : 74x/i
g. Temperatur : afebris
h. Kepala : gigi tidak terawat
i. Leher : dalam batas normal
j. Thorax : dalam batas normal
k. Paru: dalam batas normal
l. Jantung : dalam batas normal
m. Abdomen : dalam batas normal
n. Ekstremitas : dalam batas normal
o. Genetalia : tidak diperiksa
2. Status Neurologik
a. GCS ; E4M6V5 = 15
b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)
d. Mata : pupil bulat isokor, Ø 3mm/ 3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+).
e. Motorik : dalam batas normal
f. Sensibilitas : dalam batas normal
4
g. Fungsi-fungsi luhur : dalam batas normal
h. Gangguan khusus : tidak dijumpai
IV. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan : laki-laki, tampak sesuai dengan usia,cukup bersih,dan rapi
b. Kesadaran : compos mentis
c. Perilaku dan psikomotor : tenang
d. Pembicaraan : spontan, lancar
e. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan Afektif
a. Afek : appropriate
b. Mood : stabil
c. Ekspresi afektif :
Stabilitas : stabil
Pengendalian : baik
Dalam/ Dangkal : dalam
Echt/ Unecht : echt
Empati : baik
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan kurang cukup
(lulusan SD)
2. Daya konsentrasi terganggu.
3. Orientasi waktu terganggu, orientasi tempat baik, dan orientasi perorangan
baik.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang terganggu.
b. Daya ingat jangka pendek baik. Pasien dapat mengingat apa yang
dimakan saat sarapan pagi.
5
c. Daya ingat seketika terganggu. Pasien kesulitan mengingat angka-
angka yang disebutkan oleh pemeriksa.
5. Pikiran abstrak baik.
6. Bakat kreatif baik.
7. Kemampuan menolong diri sendiri baik.
D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi dan Ilusi : halusinasi auditorik (+)
b. Depersonalisasi dan derealisasi : -
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : berbicara spontan
b. Kontinuitas : flight of ideas
c. Hendaya bahasa : tidak dijumpai
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi: tidak dijumpai
b. Gangguan pikiran : Waham kebesaran (+)
Waham kejar(+)
Waham cemburu(+)
F. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial baik
2. Uji daya nilai baik
3. Penilaian realitas baik
G. Tilikan (Insight)
Sebelumnya : T1
Sekarang : T4
H. Judgement
Baik.
6
V.RESUME
Pasien diantar oleh keluarganya karena keluhan mengamuk dan membanting-
banting barang baik di rumah dan di toko orang. Menurut keluarga pasien, selama
ini pasien merasa berperilaku aneh, pasien sering mengancam orang-orang yang
tidak dikenal. Menurut pasien ancaman itu di lakukan karena pasien merasa orang
kaya raya sehingga mereka semua tidak senang dengan pasien jadi pasien merasa
di fitnah. Pasien sudah mengalami perubahan perilaku hampir satu tahun yang
lalu.
Pasien tenang, berbicara spontan dan lancar, kooperatif, afek appropriate,
mood stabil, emosi stabil, pengendalian baik, daya konsentrasi terganggu, daya
ingat seketika terganggu, orientasi waktu terganggu, orientasi tempat baik,
orientasi perorangan baik, halusinasi auditoris (+), kontinuitas arus pikir
baik,waham kebesaran(+), waham kejar(+), waham cemburu(+) dan tilikan
sebelumnya derajat 1, sekarang derajat 4.
VI.DIAGNOSIS BANDING
F20.0 Skizofrenia Paranoid
F22.0 Gangguan Waham
F21.0 Gangguan Skizotipal
VII.DIAGNOSIS SEMENTARA
F20.0 Skizofrenia Paranoid
EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Tidak ada Diagnosis
Axis III : Tidak ada Diagnosis
Axis IV : Tidak ada Diagnosis
Axis V : GAF scale 70-61, beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
7
TATALAKSANA
a. Rawat inap
b. Terapi psikofarmaka
- Risperidone 2 mg 2x1
- Trihexilpenidyl 2 mg 2x1
- Clozapine 25 mg 2x1
c. Psikoedukasi terhadap pasien: memberikan penjelasan kepada pasien tentang
apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan
penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan tidak
boleh putus obat, serta memberitahukan pasien efek samping obat yang
diminumnya.
d. Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien, apa yang sedang dialami oleh pasien saat ini, agar
keluarga ikut berperan aktif dalam tatalaksana pasien.
X.PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam
8