PRESENTASI KASUS

VERTIGODisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan klinik dibagian Ilmu Penyakit Saraf RS PKU

Diajukan kepada :dr. Tri Wahyuliati, Sp.S, M.Kes.

Oleh : Yuliana Cahyadi (2005 0310 179)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA RS PKU YOGYAKARTA 2011

PRESENTASI KASUS

VERTIGO

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Juni 2011

Menyetujui :Dokter Pembimbing

(dr. Tri Wahyuliati, Sp.S, M.Kes.)

PRESENTASI KASUS VERTIGOAnamnesis Tanggal Ruang I. : Autoanamnesis : 30 Mei 2011 : Poli Syaraf RS PKU Yogyakarta

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Masuk RS : Tn. S : 45 tahun : Laki-laki : Islam : Swasta : Berbah, Sleman : 30 Mei 2011 pukul 10.00 WIB

Status Perkawinan : Menikah

II. DATA SUBYEKTIF Anamnesis diperoleh dari : Pasien (autoanamnesis) Keluhan utama : Pusing berputar khususnya saat berubah posisi kepala (dari tidur ke bangun) Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh pusing berputar sampai tidak dapat berdiri sejak malam Jumat (12 Mei 2011), pusing dirasakan selama 5-15 menit. Pusing dirasa bertambah jika badan berubah posisi. Pusing terjadi tiba-tiba, tidak dipengaruhi rasa lelah maupun ketika istirahat. Jika pusing datang pasien mengeluh mual dan terkadang sampai muntah. Pendengaran berkurang (-), penglihatan dobel (-), telinga berdenging (-), demam (-). Pasien mengaku keluhan sudah lama muncul

(kira-kira 5 tahun), namun belum pernah separah ini. Biasanya hanya pusing berputar sesaat dan jarang sekali timbul ( dalam 1 tahun < 4x), dan hilang bila diminumkan obat pusing yang dibeli di warung. Akhirnya pasien mondok di RS PKU Yogya pada hari Sabtu (14 Mei 2011), dirawat selama 3 hari. Keluhan tidak banyak berkurang. Ketika datang kontrol disarankan untuk EEG untuk melihat apakah ada kelainan pada kelistrikan otak. Hasil EEG dibawa pada kontrol berikutnya (30 Mei 2011) dan didapatkan gelombanggelombang abnormal pada EEG, juga terdapat abnormalitas predisposisi warna pada lobus frontal kanan yang terlihat pada BM. Pasien disarankan untuk melakukan CT-Scan dan hasil dibawa pada kontrol berikutnya.

Riwayat penyakit dahulu

: Riwayat sering pusing

: disangkal

Riwayat keluhan serupa : diterima Riwayat hipertensi Riwayat hipotensi Riwayat DM : disangkal Riwayat asma Riwayat trauma : disangkal :diterima. Tahun 2003 : disangkal : disangkal

pernah jatuh dari motor, kepala sebelah kanan terantuk, blank kira-kira 5 menit namun lalu sadar kembali. Tidak ada amnesia setelah trauma.

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma : disangkal : disangkal : disangkal

Anamnesis sistem

: Sistem Serebrospinal telinga berdenging(-)

:

Pusing berputar (+), diplopia (-), nrocos (-), Sistem Kardiovaskular : Tidak ada keluhan Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan Sistem Gastrointestinal : mual, muntah Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan Sistem Integumental : Tidak ada keluhan Sistem Urogenital Resume anamnesis : Tidak ada keluhan

: Pasien laki-laki 45 tahun datang dengan keluhan utama pusing sekeliling berputar hingga tidak dapat berdiri, terutama jika berubah posisi kepala, akut (1 minggu), onset 5 10 menit, mual (+), muntah (+), gangguan penglihatan (-), pandangan dobel (-), telinga berdenging (-), demam (-), riwayat trauma (+), riwayat hipotensi (-), riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-), riwayat mengkonsumsi obat pusing (+).

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosa klinik Diagnosa topik : Vertigo Central : kanalis semisirkularis

Diagnosa etiologik : Post trauma

III. DATA OBYEKTIF Pemeriksaan FisikA.

Status present (tanggal 30 Mei 2011) BB Tekanan darah Denyut nadi Pernapasan Suhu Keadaan umum : 63 kg : 120/ 70mmHg : 80x/menit : 20x/menit : afebris : baik

B. Status Neurologis Kesadaran Kuantitaf Kualitatif : Compos mentis : GCS : E4 V5 M6 : Tingkah laku : normoaktif - Perasaan hati : eutimik - Orientasi - Jalan pikiran : baik - Kecerdasan : baik (baru) baik, (lama) baik - Daya ingat kejadian Sikap tubuh Cara berjalan Gerakan abnormal Kepala : normal : normal : tremor (-) : Bentuk : simetris - Ukuran : mesocephal - Pulsasi ( - ) - Nyeri tekan (-) Leher : Sikap : lurus - Gerakan : bebas - Kaku kuduk : tidak diperiksa : tempat (baik); waktu (baik); orang (baik) ; situasi (baik)

- Kemampuan bicara : normal

- Bentuk vertebra : lurus Tes-tes dilakukan SYARAF-SYARAF OTAK N I (Olfaktorius) Daya Penghidu N II (Optikus) Daya penglihatan Pengenalan warna Medan penglihatan N III (Okulomotorius) Ptosis Gerakan bola mata ke Superior Inferior Medial Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek kornea N IV (Troklearis) Gerak bola mata ke lateral bawah N Diplopia Strabismus N V (Trigeminus) Menggigit Membuka mulut N VI ( Abdusens) Gerakan mata ke lateral N VII (Facialis) N N N N N N N N N N 3 mm bulat + + N N N 3 mm bulat + + N N N N N N Kanan N Kiri N yang melibatkan leher : tidak

Kerutan kulit dahi Kedipan mata Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Meringis Menggembungkan pipi Lakrimasi N VIII (Akustikus) Mendengar suara Mendengar detik arloji N IX (Glosofaringeus) Daya kecap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Sengau Tersedak N X (Vagus) Denyut nadi Bersuara Menelan N XI (Asesorius) Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu N XII (Hipoglosus) Sikap lidah Tremor lidah Menjulurkan lidah

N N N N N N N N N + + + + + 80x/ menit + + + N N eutrofi N + +

N N N N N N N N N + +

+ + 80x/menit + + + N N eutrofi N +

Trofi otot lidah BADAN Trofi otot punggung Nyeri membungkukkan badan Trofi otot dada Palpasi dinding perut

eutrofi

eutrofi

: eutrofi : : : NT (-) - Gerakan (N) - nyeri tekan (-)

Kolumna vertebralis : - bentuk (N)

Sensibilitas ANGGOTA GERAK Inspeksi :

: baik

Ekstremitas superior Drop hand Pitcher hand Claw hand Warna Gerakan Kekuatan Tonus Sensibilitas Trofi Reflek Fisiologis Reflek Patologis Babinski : -/: -/: -/:N Ekstremitas superior B-B-B/B-B-B 5-5-5/5-5-5 N/N N eutrofi Biseps Triseps Radius +/+ +/ + Kanan +/+ Kiri Ulna +/+

Ekstremitas inferior Drop foot Kontraktur Warna Udem : -/: -/:N : (-) Ekstremitas inferior B-B-B/B-B-B 5-5-5/5-5-5 N/N N eutrofi Patella Achilles + /+ +/+

Chaddock Oppenheim Gordon Schaefer Gonda Hoffmann-Tromner Bing Tes Lasegue Tes Patrick Tes Kontra Patrick Tes Kernig Cara berjalan Tes Romberg Rebound fenomen Tes telunjuk hidung

: normogait : (+) : (-)

-

Koordinasi, Langkah dan Gaya berjalan :

Nistagmus horisontal : (+) : tidak dilakukan Tes hidung- telunjuk-hidung : tidak dilakukan Tes telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan Tes Kalorimetrik Fungsi vegetatif : tidak dilakukan : inkontinensia urin (-), anuria (-), inkontinensia alvi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG EEG kuantitatif : irama dasar , simetris, irreguler. Dijumpai gelombang sharp yang tersebar difus, ringan. Resume : EEG : dijumpai gelombang abnormal sharp, tersebar difus, irreguler. BM : tampak fokus asimetri pada lobus frontal kanan. Kesimpulan : abnormal iritatif fokus ringan

IV.

RESUME Anamnesis (subyektif) Dihadapkan pasien perempuan 45 tahun dengan keluhan utama pusing berputar jika berubah posisi kepala, dari bangun ke duduk dan berdiri, akut (2 minggu), onset 5 - 10 menit, mual (+), muntah (+), gangguan penglihatan (-), pandangan dobel (-), telinga berdenging (+), demam (-), riwayat trauma (-), riwayat hipotensi (+), riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-), riwayat mengkonsumsi obat pusing (+). Pemeriksaan fisik (Obyektif) KU Kesadaran Vital sign : baik : Compos Mentis GCS: E4 V5M6 : Tensi Respirasi Suhu Status Internus Status Neurologik Gerakan Kekuatan Tonus Sensibilitas Reflek fisiologis Reflek patologis Tes Romberg Vegetatif : (+) : DBN : 110/70mmHg : 20x/ menit : 36,5 C : dalam batas normal : nistagmus horisontal (+), tinnitus (+) Ekstremitas Superior B-B-B/B-B-B 5/5 N/N N +/+ -/Ekstremitas Inferior B-B-B/B-B-B 5/5 N/N N +/+ - /Denyut nadi : 80x/ menit

Pemeriksaan Penunjang : EEG kuantitatif : irama dasar , simetris, irreguler. Dijumpai gelombang sharp yang tersebar difus, ringan, munculnya paroksismal. Resume :

EEG : dijumpai gelombang abnormal sharp, tersebar difus, paroksismal irreguler. BM : tidak tampak fokus maupun asimetri inter hemisfer Kesimpulan : abnormal iritatif difus ringan Diagnosis Akhir (Assesment ) Diagnosis klinis Diagnosis topik Diagnosis etiologi : Vertigo : Gangguan pada kanalis semisirkularis : BPPV

PENATALAKSANAAN - Non medikamentosa Tenangkan pikiran Jika akan merubah posisi tubuh pelan-pelan Jika hendak berbaring, sebaiknya mata tertutup dan merebahkan diri pelan-pelan. Latihan gerakan tubuh dengan kepala-leher-mata dalam posisi tetap (stasioner) Mata dan kepala bergerak mengikuti objek penglihatan yang bergerak Latihan dengan alat sejenis pembangkit nistagmus Latihan keseimbangan tubuh diatas papan dinamis Latihan dengan Metode Brandt-Daroff Neurochol caps 1-0-0 Ikaphen 100 mg 2 x 1 caps Ranitidin 2x1 tab

- Medikamentosa

PROGNOSIS Death Disesase

: bonam : bonam

Discomfort : bonam Disability : bonam Dissatisfaction: bonam Destution : bonam

VERTIGOI. DEFINISI Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang berarti memutar. Vertigo merupakan keluhan subjektif penderita yang merasa sekelilingnya berputar, dan

ada kesan benda-benda bergoyang, dapat sampai menyebabkan mual, muntah dan jatuh. Vertogo adalah ilusi gerakan pada diri pasien atau lingkungan sekelilingnya. Sensasi vertigo dapat dirasakan sebagai berputar, miring, berayun, atau oleng. Vertigo akut sering disertai gejala otonom ( mual, muntah, keringat dingin, muka pucat ), ketidak seimbangan badan dan nistagmus ( sehingga penglihatan kabur ) Adanya vertigo menunjukkan adanya gangguan lintasan system saraf perifer atau serebral dari system vestibuler, ( Manjoer 2000 ). II. PATOFISIOLOGI Secara biomolekuler diantara tiga organ sensorik yang membawa informasi posisi tubuh terhadap lingkungan, organ vestibulum adalah yang paling penting dibandingkan dengan indra penglihatan dan rasa proprioseptik untuk keseimbangan tubuh. Sel rambut dari labirin peka terhadap percepatan linear dan sirkuler. Gerakan kepala dan tubuh yang menyebabkan tertekuknya streosilia kearah kinosilia akan membuka kanal kalium. Influks ion kalium merangsang depolarisasi membran sel reseptor (R) diikuti dengan influks Ca lewat kanal Ca dan pelepasan NT ( Neurotransmiter ) ke celah sinap. Kaitan antara NT dengan R pasca sinar saraf aferen akan menghantarkan infuls sensoris kepusat sistem vestibular. Timbulnya sindrom Vertigo adalah ketika rangsangan gerak meningkatkan CRH ( Corticotripin Relasing Hormon ) yang dilepaskan oleh Hipotalamus. Kenaikan CRH dapat meningkatkan saraf simpatis diikuti dengan aktifitas saraf Parasimpatis secara bergantian sesuai dengan aturan hubungan resiprocal inhibitor antara kedua komponen yang menyusun sistem syaraf otonom. Dominasi yang bergantian antara saraf simpatis dan saraf parasimpatis tersebut berlangsung sepanjang kadar CRH masih tinggi. Vertigo, pucat, keringat dingin muncul saat dominasi saraf simpatis, sedangkan mual dan muntah ketika dominasi saraf parasimpatis. Selama rangsangan berulang berlangsung terus akan ada menutupan bertahap kanal Ca diikuti dengan penurunan Infuls Ca dan pelepasan NT. Dengan

akibat, serangan vertigo berkurang dan selanjutnya menghilang ketika tumbuhnya adaptasi dengan sempurna. Unsur-unsur keseimbangan Untuk melihat keseimbangan tubuh, susunan saraf memperoleh informasi keseimbangan dari tiga sumber yaitu : 1. Mata 2. Ujung Saraf Proprioseptik 3. Bagian Vestibular Telinga Dalam Bila terjadi gangguan pada salah satu alat tersebut dapat menyebabkan kekacauan informasi. Susunan saraf yang mengatur keseimbangan adalah : 1. Unsur Vestibular ( Alat Vestibular dan Nervus Vestibular ) Makula utrikuli yang terangsang oleh gaya sentrifugal yang terjadi pada perubahan sikap kepala, atau oleh gaya tarik bumi bila tubuh naik atau turun. Krista ampularis dari kanalis semisirkularis yang peka terhadap gaya gerakan endolimfe akibat akselerasi baik yang angular maupun yang rotatorik. Otolit sakuli yang terangsang oleh gaya tarik bumi dan gaya yang melawan gravitasi bumi. 2. Serebellum : Serebelum menerima impuls proprioseptif yang dicetuskan oleh berbagai reseptor di sendi sendi dan otot otot pada waktu suatu gerakan berlangsung. Melalui nodulus, flokulus, uvula dan pyramis dan nucleus fastigii impuls proprioseptif itu mempengaruhi inti vestibular. Proses destruktif yang luas dalam hemisfer serebellum dan vermis tidak menyebabkan vertigo. 3. Korteks Serebri : Rangsangan listrik korteks serebri apakah dari daerah posterolateral lobus temporalis atau lobus parietal inferior, sekitar fisura sylvia yang dapat membangkitkan vertigo hebat Impuls impuls keseimbangan yang disampaikan kepada serebelum dan inti inti vestibularis merupakan informasi yang akan diteruskan kepada pusat pola gerakan voluntary dan

reflektoris di tingkat korteks serebri. Berdasarkan informasi tersebut gerakan dan sikap semua bagian dari tubuh direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan garakan dan sikap tubuh yang mendahuluinya. Dengan demikian stabilitas tubuh dengan semua bagian bagiannya terpelihara. Adapun 3 gerakan yang dikendalikan dalam pemeliharaan keseimbangan tubuh ialah : Gerakan volunter dan reflektoris dari kepala, leher, badan dan keempat anggota gerak. Gerakan volunter dan reflektoris kedua bola mata Gerakan involuntary visceral

III. ETIOLOGI Penyebab vertigo sangatlah banyak beberapa penyebab vertigo yang sering muncul walaupun penyebab pastinya belum diketahui dengan jelas yaitu : 1. Vestibulum : Kadang-kadang kausa di vestibulum tidak serius seperti pada Benign Posisional Vertigo. 2. N.VIII : Tidak jarang kausa dari pusing terletak pada N.VIII. Bila ini terjadi maka disamping rasa pusing juga bisa terjadi tuli persepsi. 3. Reticulum dari batang otak : Sering terganggu karena trauma kapitis, karena batang otak terletak ditengah-tengah dari tengkorak. 4. Traktus pasterior dari myelum : Sering terjadi akibat gangguan metabolik ( Vit B12 ) maupun oleh karena suatu tumor atau oleh karena suatu radang, maka impuls dari tendo maupun otot tidak dapat naik ( deep sensibility ) akan terganggu. 5. Imagination : Kadang kita melihat bahwa rasa pusing disebabkan oleh karena masalah atau kesulitan psikis. 6. Generalized illness : Biasanya disebabkan oleh karena infeksi Tipoid, Herpes Zoster, Morbili maupun Influenza. 7. Opthalmic disease : penyakit mata seperti diplopia dan glaukoma dapat menyebabkan keluhan pusing.

IV. KLASIFIKASI Vertigo hanya gejala yang dapat ditimbulkan oleh berbagai macam penyakit. Penyebab vertigo dapat berasal dari beberapa disiplin sehingga diusahakan membagi penyebabnya, yaitu menurut anatomi atau lokasi penyakitnya dan menurut gejala gejalanya yang menonjol atau klinisnya. Berdasarkan anatomi penyebab vertigo dapat dibedakan 2 bentuk vertigo. A. Vertigo non-sistematis Yaitu vertigo yang disebabkan kelainan SSP, bukan kelainan system vestibular perifer. Kelainan ini dapat terletak di : 1. 2. 3. a. Mata : Paresis otot mata, Kelainan refraksi, Glaucoma. dorsalis SSP Hipoksia serebri : Hipertensi kronis, Anemia, Sinkope, Arterioskerosis, Hipertensi kardiovaskular, Fibrilasi atrium, Stenosis aorta & Insufisiensi, Sindrom sinus karotis, Hipotensi ortostatik, Blok jantung b. c. d. e. f. g. h. Infeksi Trauma Tumor Migren Epilepsy Kelainan endokrin:Hipotiroid, Hipoglikemi, Hipoparatiroid, Tumor medulla adrenal, hamil-menopouse Kelainan psikoneurosis B. Vertigo Sistematis : Meningitis, Ensefalitis, Lues, Abses Proprioseptik : PellagraAnemia, pernisiosa, Alkoholisme, Tabes

Yaitu vertigo yang disebabkan oleh kelainan system vestibular ( labirin, Nervus VIII atau inti vestibularis ) : 1. Telinga a b Bagian luar Bagian tengah : Serumen, Benda asing : Retraksi membrane tympani, OMPA, OM dengan efusi, Labirintis,Kolesteatoma Trauma dengan perdarahan c Bagian dalam : Labirintitis akuta toksika, Trauma, Serangan vascular, Alergi, Mabuk gerakan Hidrops labirin,Vertigo postural 2. Nervus VIII a. b. c. a. b. c. d. e. f. g. Infeksi Trauma Tumor 3. Inti vestibulum ( batang otak ) Infeksi Meningitis dan Ensefalitis Abses otak Trauma Perdarahan Trombosis arteria serebeli postero-inferior Tumor Sclerosis multipleks : Meningitis akut, Meningitis TB, Meningitis basilaris luetika

Perbedaan Vertigo Sistemik dan Non sistemik ( Perifer dan Sentral ) Tanda Perifer/vestibular Masa laten sebelum 2-20 detik timbul nistagmus Lama nistagmus < 30 detik Kelelahan nistagmus Menghilang dengan manuver berulang-ulang Arah nistagmus pada Satu arah SSP Tidak ada >30 detik Nistagmus kambuh bila manuver diulang-ulang Berubah arah tergantung

posisi kepala tertentu Intensitas vertigo Posisi kepala Contoh klinis

Berat Posisi saja BPPV

kepala

posisi kepala Ringan tidak ada tertentu Lebih dari satu posisi Neuroma akustik, iskemik vertebrovaskuler, sklerosis multipel

V. TANDA DAN GEJALA VERTIGO Gejala dan Tanda Arah Nigtagmus Perifer ( Organ Akhir ) Terutama satu arah dan satu bidang, fase cepat berlawanan dengan tempat lesi horizontal Cukup sering ditemukan komponen Jelas Kearah fase cepat Sentral Satu arah atau dua arah, dapat berubah bidangnya bila pandangan berubah Jarang ditemukan Ringan Berubah-ubah

Nistagmus disertai berputar Vertigo Berat Arah dari pada perputaran Arah past poiting Arah jatuh Pengaruh perputaran kepala Lama gejal-gejala Tinitus dan/atu tuli VI. DIAGNOSIS

Kearah fase lambat Berubah-ubah Kearah fase lambat Berubah-ubah Dengan mendadak vertigo Tidak ada pengaruh akan muncul Akut atau kronis Biasanya Kronis Mungkin ada Biasanya tidak ada

Untuk menentukan diagnosis Vertigo perlu dilakukan langkah-langkah sistematis yaitu : 1. Anamnesa yang cermat untuk memastikan keluhan, menentukan jenis dan letak lesi, mencari penyebab timbulnya Vertigo. 2. Melakukan pemeriksaan fisik yang cermat dan pemeriksaan keseimbangan : Romberg test, yaitu pasien berdiri tegak dengan mata tertutup dan tangan sedeku, kaki rapat atau berimpit

disamping atau muka belakan atau berdiri diatas satu kaki. Dilakukan selama 20-30 detik. Test baring keposisi duduk & posisi duduk ke baring. Diadokokinesia

3. Melakukan pemeriksaan penunjang selengkap mungkin. 4. Melakukan pemeriksaan pendengaran

VII. PENTATALAKSANAAN Untuk penatalaksanaan vertigo sebaiknya dilakukan pengobatan kausual kalau memungkinkan, hanya saja biasanya etiologi vertigo sebagian besar tidak diketahui, maka dari itu pengobatan medikamentosa masih menjadi pilihan utama. Medikamentosa Agonis reseptor H, misalnya; betahistin Obat anti kolinergik yang mensupresi aktif secara sentral dari aktivitas sistem vestibuli dan dapat berguna untuk mengurangi vertigo. Skopolamin metilbromida ( Holopon ) 3 x 1-2 mg/hari. mengantuk. 2. Zat simpatomimetik ( Efedrin dan amfetamin ) Penenang minor dan mayor,misalnya :diazepam. Fisioterapi Latihan gerakan tubuh dengan kepala-leher-mata dalam posisi tetap (stasioner) Mata dan kepala bergerak mengikuti objek penglihatan yang bergerak Latihan dengan alat sejenis pembangkit nistagmus Latihan keseimbangan tubuh diatas papan dinamis Prometazin dari golongan fenotiazin merupakan yang paling efektif dari golongan ini dalam mengobali vertigo. Efek samping utama adalah

3. Rehabilitasi vertigo harus dilakukan supaya adaptasi tubuh terhadap penyakit tersebut bisa tercapai.