presentation 1

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. M DENGAN STROKE HAEMORAGIC M DENGAN STROKE HAEMORAGIC

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DI RUANG ICU RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA PERMATA MEDIKA

SEMARANGSEMARANG

KELOMPOK XVIII

LATAR BELAKANG

Stroke haemoragic adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler (Aliah, 2005).

Perdarahan yang tiba-tiba dalam jaringan otak merupakan bentuk yang menghancurkan pada stroke hemoragik dan dapat terjadi pada semua umur. Insiden perdarahan ini terjadi lebih awal dari kehidupan dibandingkan dengan stroke iskemik.

Stroke haemoragic merupakan penyebab utama ketidakmampuan penderita atau disability. Hanya sekitar 20% penderita yang dapat berdiri sendiri/independent dalam 6 bulan dan 10% yang dapat berdiri sendiri setelah 30 hari kejadian. 20-30% perdarahan akan bertambah dalam 24jam dan ini dapat diketahui dengan bertambah jeleknya keadaan umum penderita serta gejala neurologis yang timbul (Susilo, 2000).

Angka kematian dalam 30 hari pertama setelah terjadi perdarahan yaitu 35-50%, lebih dari setengahnya mati pada 2 hari pertama dan 6% penderita mati sebelum mencapai rumah sakit. Tingginya morbidity dan mortality pada stroke haemoragic oleh karena massa hematome dan efek mekanik terhadap jaringan otak sekitarnya (Susilo, 2000).

TUJUAN

1.Tujuan umuma.Tujuan umum penulisan makalah ini adalah

untuk menggambarkan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Ny. M dengan Stroke Haemoragic di Ruang ICU Rumah Sakit Permata Medika Semarang.

2. Tujuan Khususa. Mampu menjelaskan pengertian stroke haemoragicb. Mampu menjelaskan etiologi stroke haemoragicc. Mampu menjelaskan manifestasi klinis stroke haemoragic

d. Mampu menjelaskan patofisiologi stroke haemoragice. Mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang stroke

haemoragicf. Mampu menjelaskan penatalaksanaan stroke haemoragicg. Mampu menjelaskan pengkajian stroke haemoragich. Mampu menjelaskan diagnosa keperawatan yang kemungkinan

munculi. Mampu menjelaskan intervensi keperawatan dari diagnosa

keperawatan yang diangkat.

j. Mampu melakukan Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat pada Ny. M dengan Stroke Haemoragic di Ruang ICU Rumah Sakit Permata Medika Semarang.

k. Mampu menegakkan Diagnosa Keperawatan Gawat Darurat pada Ny. M dengan Stroke Haemoragic di Ruang ICU Rumah Sakit Permata Medika Semarang.

l. Mampu membuat Intervensi Keperawatan Gawat Darurat pada Ny. M dengan Stroke Haemoragic di Ruang ICU Rumah Sakit Permata Medika Semarang.

m. Mampu mengangkat Implementasi Keperawatan Gawat Darurat dan mengetahui respon hasil pada Ny. M dengan Stroke Haemoragic di Ruang ICU Rumah Sakit Permata Medika Semarang.

n. Mampu melakukan Evaluasi Keperawatan pada Ny. M dengan Stroke Haemoragic di Ruang ICU Rumah Sakit Permata Medika Semarang.

MANFAAT

1.Bagi Instansi Rumah Sakit

2.Bagi Penulis

3.Bagi pasien

TINJAUAN PUSTAKA

A. KOSEP DASAR TEORI STROKE HAEMORAGIC

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN

IDENTITAS Nama : Ny. M Umur : 70 Th Alamat : Jatibarang Rt. 01/I Mijen Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : - Tgl masuk : 16 April 2012 pukul 10.00 WIB No. Register : 048918 Dx medis : Stroke Haemoragic

KELUHAN UTAMA

Klien tidak sadar

Riwayat Kesehatan

Keluarga klien mengatakan bahwa klien satu hari sebelumnya mengeluh mengalami pusing-pusing kemudian di hari kejadian klien sedang merumput tiba-tiba klien jatuh dan tidak sadarkan diri, kemudian klien dibawa keluarga ke IGD Rumah Sakit Permata Medika Semarang dengan keadaan tidak sadar. Di IGD rumah sakit permata medika semarang klien mendapatkan terapi O2 dengan kanul dengan terapi 3 liter/menit, infus NaCl 20 tpm, dipasang DC, dipasang NGT, dan pemeriksaan laboratorium darah rutin, dan pemeriksaan penunjang foto thorax AP, CT Scan, dan EKG. Di IGD rumah sakit permata medika semarang klien di diagnosa sementara stroke Haemoragic.

Kemudian klien dibawa ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan lebih intensif. Di ruang ICU klien mendapatkan terapi yaitu Kalnex 1 x 500 mg, Brain Act 2500 gr/IV, Lapibal 1 x 5 amp/IV dan mendapatkan obat secara per oral Phenitoin 3 x 1 tab. Di Ruang ICU Rumah Sakit Permata Medika Semarang klien didiagnosa Stroke Haemoragic.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Keluarga klien mengatakan bahwa dari anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit stroke haemoragic sebelumnya. Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya mempunyai riwayat hipertensi. Klien tidak mempunyai penyakit menular seperti TBC, hepatitis, AIDS.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga tidak mempunyai penyakit menurun seperti Asma dan Hipertensi serta tidak mempunyai penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV/AIDS.

PRIMARY SURVEY

1.AirwaysJalan nafas terdapat lender dan terdapat suara gurgling dan diatasi dengan melakukan suction tiap ada akumulasi sputum/lendir.

2.BreathingKlien bernafas dibantu dengan ventilator, RR: 18 x/menit pada bed side monitor, sedangkan rate pada ventilator mekanik 16, bunyi nafas ronchi, SPO2 : 99 % pada bed side monitor, dan FiO2 : 80 % pada ventilator mekanik.

3. Circulation

Nadi: 103 x/menit pada bed side monitor, Tekanan darah: 183/100 mmHg pada bed side monitor, ekstremitas hangat, warna kulit kemerahan, CRT < 3 detik, tidak edema, terpasang kateter, jumlah urine 700 cc/7 jam, warna kuning jernih, turgor kulit baik, mukosa bibir basah, suhu 39,5 0C. cairan infuse habis 400 cc/7 jam.

4. Disability

Tingkat kesadaran Sopor, Pupil isokor, reflek pupil mengecil terhadap cahaya, dengan GCS : E3M4Vterpasang ventilator, kekuatan otot tidak terkaji.

SECONDARY SURVEY

HEAD TO TOE

DATA PENUNJANG

a. CT ScanTanggal 15 April 2012Kesan : Belum ada pembacaan

b. Foto Thorax APTanggal 15 April 2012 Kesan : Belum ada pembacaan

c. EKGTanggal 15 April 2012 Kesimpulan : - Sinus Thachycardia

- Sinus Arytmia- Premature ventricular complexes- ST T abnormality (maybe Ischemia)

PEMERISAAN PENUNJANG

TERAPHY

a. Theraphy

Tanggal 16 April 2012

Infus

NS 20 tpm

b. Injeksi IV

Kalnex 4 x 500 mg

Brainect 2 x 500 mg

Lapibal 1 x 500 mg

Manitol 4 x 125 mg

Cefotaxime 2 x 1 gr

Ranitidin 3 x 50 mg

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS

1.Pemeriksaan nervus kranial

Terlampir

2. Pemeriksaan SIRRIRAJ

Terlampir

ANALISA DATANO HARI/TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD

1 Senin, 16 April 201209.00 WIB

Data SubyektifKlien tidak sadar dan terpasang ventilatorData ObyektifTerdapat lenderRR pada bed side monitor 18 x/menit sedangkan Rate pada ventilator 16 x/menitTerdapat suara nafas tambahan ronchi

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Obstruksi jalan nafas: Akumulasi sputum/lendir

Kel XVIII


Data SubyektifKlien tidak sadar dan terpasang ventilatorData ObyektifRR pada bed side monitor 18 x/menit sedangkan Rate pada ventilator 16 x/menitTidak syanosisPH: 7.412PO2: 150.6 mmHgPCO2: 50.0 mmHgHCO3 : 30.9 mmol/l

Gangguan pertukaran gas Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

Kel XVIII


Data SubyektifKlien tidak sadarData ObyektifTingkat kesadaran Sopor dengan nilai GCS: E3 M4 Vterpasang ventilator

TD : 183/97 mmHg pada bed side monitor, N : 103 x/menit, RR pada bed side monitor 18 x/menit sedangkan Rate pada ventilator 16 x/menit, S : 39,5 0C

Ketidakefektifan perfusi jaringan: otak

Suplai darah ke otak tidak adekuat sekunder stroke haemoragic

Kel XVIII

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL DITEMUKAN

TTD


Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031) b/d akumulasi sputum 16 April 2012 Kel XVIII


Gangguan pertukaran gas (00030)b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi 16 April 2012 Kel XVIII


Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan: otak (00201) b/d Suplai darah ke otak tidak adekuat sekunder stroke haemoragic

16 April 2012 Kel XVIII

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DP HARI/TANGGAL TUJUAN/NOC NIC TTDINTERVENSI MAYOR INTERVENSI

DISARANKAN1 Senin,

16 April 201209.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam diharapkan jalan napas kembali efektif dengan kriteria hasil :Status respirasi : jalan nafas paten (0410)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak terdapat lendir/lendir berkurang (041001)Frekuensi pernafasan dalam rentang normal RR 16 x/menit pada bed side monitor dan ventilator (041002)Tidak ada suara nafas ronchi (041003)Skala :1. Tidak ditunjukkan2. Jarang ditunjukkan3. Kadang ditunjukkan4. Sering ditunjukkan5. Selalu ditunjukkan

Manajemen jalan nafas (3350) 1. Auskultasi bunyi nafas tiap 2 jam

2. Lakukan penghisapan lendir dengan suction tiap terdengar bunyi ronchi

3. Monitor suhu humidifier tetap hangat (35 – 37,8 0C)

Kel XVIII


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam diharapkan pertukaran gas kembali normal dengan kriteria hasil :Status respirasi: pertukaran gas adekuat (0402)Hasil analisa gas darah dalam rentang normal (PH: 7,35 – 7,45; PO2: 80 – 100 mmHg; PCO2: 35 – 45 mmHg) (040201) Tidak cyanosis (040202)Skala :1. Tidak ditunjukkan2. Jarang ditunjukkan3. Kadang ditunjukkan4. Sering ditunjukkan5. Selalu ditunjukkan

Monitoring respirasi (3351) 1. Kaji tanda dan gejala hipoksia

2. Monitor hasil analisa gas darah

3. Lakukan pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan laboratorium

Kel XVIII


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:Status sirkulasi efektif (0909)Menunjukkan tidak mengalami penurunan kesadaran (090901)Skala :1. Tidak ditunjukkan2. Jarang ditunjukkan3. Kadang ditunjukkan4. Sering ditunjukkan5. Selalu ditunjukkan

Peningkatan perfusi serebral (2760)

1. Kaji tingkat kesadaran

2. Kaji status neurologis: pada pupil

3. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian kalnex 500 mg, Brainect 500 mg, dan Manitol 125 mg

Kel XVIII

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1. Mengauskultasi bunyi nafas

2. Melakukan penghisapan lendir dengan suction

3. Memonitor suhu humidifier pada ventilator tetap hangat

4. Mengkaji tanda dan gejala hipoksia

5. Memonitor hasil analisa gas darah

6. Melakukan pengambilan darah arteri

7. Mengkaji tingkat kesadaran

8. Mengkaji status neurologis: pada pupil

9. Memonitor tanda-tanda vital

10. Memberikan obat Kalnex 500 mg, Brainect 500 mg, Manitol 125 mg pada klien melalui IV

EVALUASI KEPERAWATAN

NO. DP HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD

1, 2, 3 Rabu, 18 April 201211.20 WIB

S : -O : Klien medriasis totalA : Masalah tidak teratasiP : Lanjutkan intervensiMelakukan perawatan jenazah

KESIMPULAN

Stroke haemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler.

Penyebab terjadinya stroke haemoragic adalah Trombosis, Embolisme Serebral , Iskemia, Hemoragi cerebral, Hipertensi. Selain itu faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke haemoragic adalah Hipercolesterolemia, Merokok, Obesitas, Diabetes Militus (DM).

Tanda dan gejala yang dapat ditunjukkan penderita stroke haemoragic adalah nyeri kepala mendadak, paraesthesia, paresis, plegia sebagian badan, dysphagia, aphasia, gangguan penglihatan, perubahan kemampuan kognitif, Mual (nausea) dan atau muntah, kejang, koma, vertigo, tinnitus, bicara tidak jelas, hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih, pingsan.

Pemeriksaan pada penderita dengan stroke haemoragik sangat banyak salah satunya adalah CT scan

Penatalaksanaan stroke non hemorgik antara lain dengan memberikan diuretika (untuk menurunkan edema serebral)

Pengkajian pada penderita stroke meliputi identitas klien, riwayat kesehatan, pola fungsional, pemeriksaan penunjang, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan neurologis (saraf cranial)

Diagnosa keperawatan yang muncul pada penderita stroke haemoragic sangat banyak, salah satunya adalah risiko perfusi jaringan serebral b/d edema cerebral

SARAN

1. Bagi Instansi Rumah Sakit

Diharapkan bagi instansi rumah sakit agar memberikan pelayanan yang maksimal yang didukung dengan sarana dan prasarana yang memadai untuk memberikan pelayanan yang terbaik bagi seluruh pasien dalam hal ini khususnya pasien dengan stroke.

2. Bagi pasien

Diharapkan penderita atau orang yang mengalami tanda dan gejala stroke haemoragic sebaiknya memeriksakan kesehatannya secara berkala di puskesmas atau rumah

sakit terdekat.

DAFTAR PUSTAKA

Aliah, Amirudin; Kuswara,F.F; Limoa, R.Arifin; Wuysang,Gerrad. 2005. Gambaran Umum tentang Gangguan Peredaran Darah Otak, Kapita Selekta Neurologi, edisi II Cetakan Kelima. Yogyakarta: Gajah Mada University Press

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan (Alih Bahasa Monica Ester) Edisi 8. Jakarta : EGC Diagnosa aplikasi. Diagnosa Nanda (NIC-NOC). 2009-2011 Dongoes, Marlyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: EGC Effendy, Nasrul. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. Jakarta: EGC Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3. Jakarta: EGC Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, 2nd

edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia Johnson, Marion, dkk. 2004. IOWA OUTCOMES PROJECT Nursing Outcomes Classification (NOC). Mosby Khasan. Umar. 2001. Ilmu Bedah Syaraf. Makalah tidak di publikasi Mc.Closkey, Joannc C.dkk. 2004. IOWA OUTCOMES PROJECT Nursing Interventions Classification (NIC). Mosby Rochani, Siti. 2000. Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia. Surabaya Satyanegara. 1998. Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama Smeltzer, Suzanne dan Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC Susilo, Hendro. 2000. Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium

III. Bangkalan Tambayong. 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. EGC: Jakarta Widjaja, Linardi et al. 1994. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK

Unair/RSUD Dr. Soetomo. Surabaya

presentation 1

Documents