présentation du dre catherine girardin
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Suivi du patient transplantéSuivi du patient transplanté
Catherine Girardin, MD, FRCPCNéphrologue, Responsable clinique multi-organes, CHUM-HNDCo-gestionnaire médicaleProgramme clientèle de transplantation et hépatologieProgramme clientèle de transplantation et hépatologie, CHUM
Introduction
Défis cliniques actuels : croissance des cohortes deDéfis cliniques actuels : croissance des cohortes de patients
Suivi ambulatoire en réseauSuivi ambulatoire en réseau
Particularités du suivi de la clientèle transplantée Organiser un suivi systématique et structuré enOrganiser un suivi systématique et structuré en fonction du temps post-greffe et des co-morbiditésTransition du milieu pédiatrique vers le milieuTransition du milieu pédiatrique vers le milieu adulte
Patients suivis en clinique externe de transplantation multi organes CHUMtransplantation multi-organes, CHUM
12000
14000te
rnes
6000
8000
10000
liniq
ues
ext
2000
4000
6000
Visi
tes
en c
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007
Années
Croissance constante des cohortes de greffés
Augmentation des cohortes de patients souffrant d’insuffisance rénale → coûts que la transplantation permet de réduire substantiellement après la première année p ppost greffe :
Suivi d’un patient en hémodialyse chronique : 49 000 $ /49 000 $ / anSuivi d’un patient greffé rénal (après la 1re année) : 15 000$ / an
Croissance constante des cohortes de greffés
Suivi en réseau des patients greffés à proximitéSuivi en réseau des patients greffés à proximité de leur milieu de vie →meilleure qualité de i ti t t it d l i i nvie pour ces patients et poursuite de la mission
de soins sur-spécialisés pour notre in tit ti n t pl d ffi ité d l p iinstitution et plus grande efficacité de la prise en charge de nos patients.
Organisation
Établir un plan de suivi :Structuré et systématique : beaucoup de choses à suivre… et à ne pas oublier!Fréquence des RV selon temps post greffeFréquence des RV selon temps post greffe
Suivi de la fonction rénale et de l’immunosuppressionSuivi de l’observanceSuivi des virus (CMV, polyoma ou BK, EBV, hépatites)Suivi des co-morbiditésDépistage de cancers (notamment dermatologique)Dépistage de cancers (notamment dermatologique)Vaccinations, voyagesGrossesses
Organisation
Suivi de la fonction rénale et deSuivi de la fonction rénale et de l’immunosuppression
Essentiel car la détérioration de la fonction rénale est le plus souvent asymptomatiqueL’index thérapeutique des Rx immunosuppresseurs est étroit (sous immunosuppression toxicité interactionsétroit (sous-immunosuppression, toxicité, interactions, etc.)Les causes de dysfonction et de complications varient pavec le timing post-greffe
Organisation
Suivi en équipe interdisciplinaire :Suivi en équipe interdisciplinaire :Nursing (infirmières, cliniciennes, IPS)Médecins et chirurgiensMédecins et chirurgiensPharmacienDiététistesService socialPsychologuey gSupport cléricalCoordination avec les centres du réseau
Organisation du plan de suivi
Suivi par cohortes de patients et nursingSuivi par cohortes de patients et nursing attitré pour la première année:
Selon le temps post greffe: alternance deSelon le temps post greffe: alternance deLabos + évaluation nursing + visite médicaleLabos + évaluation nursingLabos + évaluation nursing
Plan de suivi (0-12 mois)
Suivi de la fonction rénale et deSuivi de la fonction rénale et de l’immunosuppression
Visites initiales bi-hebdomadaires puis selon cédule pré-Visites initiales bi hebdomadaires puis selon cédule préétablie
Nursing : SV et diurèse, symptômes divers, effets secondaires, observance compréhension de la médication ré assuranceobservance, compréhension de la médication, ré-assurancePrises de sang et suivi de la fonction rénale et de l’immunosuppressionVi it édi l hi i lVisite médicale-chirurgicalePharmacien, diététiste, service social Divers : retrait de JJ s’il y a lieu, imagerie, etc.
Plan de suivi (0-12 mois)
Possibilité de conversion au Sirolimus évaluée selonPossibilité de conversion au Sirolimus évaluée selon bilan, antécédents et condition du patient
Collecte urinaire de 24 h et biopsie protocolaire entre 3 et 6 mois
Du 7e au 12e mois post-greffe, les patients viennent f i i l l i i di lune fois par mois, en alternant les visites médicales
complètes et les labos + évaluation avec l’infirmière.P r l it l fré d i it ri lPar la suite, la fréquence des visites varie selon l’évolution du patient et les événements intercurrents
Plan de suivi (0-12 mois)
Premier mois 1-3 mois 4-6 mois 7-12 mois
Évaluation nursingÉvaluation nursingTabagisme? À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visiteTaille et Poids (+ calcul de l’IMC) À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visitel IMC) À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite
Questionnaire général
SV (TA-FC-T-diurèse) À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite
Évaluation de l’observance À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visiteRévision complète médication + effets secondaires À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite
Utilisation de la crème solaire À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite
Exercice Rappel Rappel Rappel
Révision de la vaccination 1 fois 1 foisRévision de la vaccination 1 fois 1 fois
Évaluation diététique 1 fois À 12 mois
Plan de suivi (0-12 mois)
Bilan para-clinique Premier mois 1-3 mois 4-6 mois 7-12 moisÀ h À h
Bilan biochimique standard À chaque visite À chaque visiteÀ chaque
visiteÀ chaque
visite
Bilan hépatique (après le premier mois) q 1mois q 2 mois q 2mois
Bilan lipidique complet (HDL-LDL-TG) q 3 mois q 3 mois q 3 mois
HbA1C et C-peptide chez greffés pancréatiques À 3 mois à 12 mois
HbA1C 1 fois 1 fois 1 fois
Analyse d'urine À chaque visite À chaque visiteÀ chaque
visiteÀ chaque
visite
Collecte urinaire de 24h (ClCréat, protéinurie) À 3 mois À 12 mois
FSC À chaque visite À chaque visiteÀ chaque
visiteÀ chaque
visiteq q
Ac spécifiques contre le donneur (anti-HLA) 1 fois À 6 mois
Plan de suivi (0-12 mois)
Bilan para-clinique Premier mois 1-3 mois 4-6 mois 7-12 moisp q Premier mois 1 3 mois 4 6 mois 7 12 mois
PTH À 3 mois À 6 mois À 12 moisMonitoring Rx anti-rejets (niveaux sanguins) À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visitesanguins) À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite
PCR virus EBV si D+/R- (cf protocole) À 1 mois À 3 mois À 6 mois À 12 moisPCR virus CMV selon protocole existantexistant
Echo abdomen si kystes acquis 1 fois à 6 mois
Ostéodensitométriele mois suivant le
congéOstéodensitométrie congéBilan auto-immun (selon maladie de base)
À 1 mois À 3 mois À 6 mois À 12 mois
Taux sanguins des immunosuppresseursTemps post-greffe
(mois)Tacrolimus
C0 (pré-dose)Cyclosporine
C2 (2 h post-dose)
MycophénolateASC (aire sous
courbe)
SirolimusC0 (pré-dose)
1 9 11 900 1100 30 60 S l i d1 9–11 900–1100 30–60 Selon risque de rejet :
8–12 µg/L si risque faible
2 et 3 7–9 700–900q
12–15 µg/L si risque important
4–6 5–7 700–900 CellCept® : ASC de 2 h
7–12 5–7 500–7007 12 5 7 500 700
≥ 13 3–5 300–500 Myfortic® : ASC de
12 hAprès rejet idem à
supraidem à suprap p
Évaluation de l’observance
Facteurs de risque de mauvaise observance :AntécédentsProblèmes psychiatriques, troubles de personnalité, abus de substances (drogues, alcool)Adolescence, transition en milieu adulte, jeunes de < 35 ansEffets secondairesMilie so i l pe s pport ntMilieu social peu supportantNiveau d’éducation (aux 2 extrêmes)Complexité de la médicationComplexité de la médication
Organisation : observance
Comment l’évaluer?Comment l évaluer?Évaluation systématique : nursing, médecin, pharmacien :pharmacien :
QuestionnerÉduquerÉduquerMonitorerReconnaître les comportements à risqueReconnaître les comportements à risqueIntervenir
Organisation : auivi des virus
Monitoring systématique :Monitoring systématique :Cytomegalovirus (CMV)Polyoma virus (virus BK)Polyoma virus (virus BK)Virus Epstein-Barr (EBV)Hépatites (B et C)p s ( )
Cytomegalovirus
Receveurs – de donneurs + (ou ATG+)Receveurs de donneurs + (ou ATG+)Prophylaxie (Ganciclovir, Valganciclovir) 0-3 mois (6m)PCR CMV q 2 sem x 3-12moisPCR CMV q 2 sem x 3 12mois
Receveurs +:PCR CMV q 1 sem x 0-3 moisPCR CMV q 1 sem x 0-3 moisPCR CMV q 2 sem 3-6 mois
Polyoma virus
PCR polyoma virus plasmatique :PCR polyoma virus plasmatique :Systématique à 1, 2, 3, 6, 9 et 12 mois post greffe (selon protocoles)p )Si dysfonction du greffonAprès un traitement de rejetp j
Biopsie du greffon si altération de la fonction rénale
Suivi pour les EBV receveurs - / donneurs EBV +EBV +
PCR EBV quantitatif (requête spéciale spécifiant que le patient q ( q p p q pest greffé) : À faire q 2 semaines de la 4e à la 12e semaine post-greffe, q 3
i j 'à 1mois jusqu'à 1an.Si le PCR s'active (> 100 000 copies par ml), on rapproche les prélèvements q 1 semaine et on vérifie si le receveur s'est p qséroconverti en dosant les IgG et IgM (sérologie simple).Surveillance clinique de signes et symptômes évocateurs de PTLD bil d éPTLD et bilan adapté
Après 1 an?
Les greffés sont des patients immunosupprimés et es g e és so t des pat e ts os pp és etsouvent sous plusieurs médications; i.e. qu’ils sont à risque plus élevé :
InfectionsInsuffisance surrénalienne en cas de stressI ffi é l i ë d dé h d iInsuffisance rénale aiguë en cas de déshydratationInteractions médicamenteuses avec leurs immunosuppresseurss pp ss sNéoplasies
Mise à jour annuelle
Examen physique annuel :Examen physique annuel :Examen physique standard, en particulier :
PeauOropharynx, conjonctives (Kaposi)Aires ganglionnaires, foie, rate (PTLD)Cœur et vaisseaux dont pouls périphériques et souffles Toucher rectal si homme > 50 ans (NDT 2002, grade B)E d i d + li d é h di bé iExamen des pieds + souliers adaptés chez diabétiques (recommandation maison)
Mise à jour annuelle
Cardiovasculaire :Cardiovasculaire : Dépistage (screening annuel pour tabagisme + référence clinique anti-tabac PRN) (J Am Soc Nephrol 2000, grade A)q ) (J p g )
Mesure taille et poids + calcul IMC : counselling pour exercice (NDT 2002, J Am Soc Nephrol 2000)
NéoplasieÉviter exposition solaire et crème protectrice (FPS 30 et +); vérification de l’auto examen mensuel de la peau (J Am Soc Nephrol 2000, grade B; KDIGO 2009)
Mise à jour annuelle
Bilan para-clinique:Bilan para clinique:HDL, LDL, TG, cholestérol total, HbA1C
T i A i B A ( i i )PTH intacte, Anti-HBsAg (vaccination)Mammographie : selon les recommandations usuelles Cytologie cervicale (Pap test) et examen annuelExamen annuel en ophtalmo pour diabétiquesÉchographie abdominale pour dépistage néo reins natifs
Q 1an si kystes acquisQ 1an si kystes acquisQ 2-3 ans (fréquence recommandée variable selon publications, selon les habitudes du centre)
Mise à jour annuelle
Bilan para-clinique:Fib i ïd i fl ibl 5 i > 50 l iFibro-sigmoïdoscopie flexible q 5 ans si > 50 ans, ou colonoscopie q 10 ans (J Am Soc Nephrol 2000, grade A; NDT 2002, grade B); KDIGO 2009: suivre recommandations pour population en généralExamen de la peau : Référence en dermatologie si verrues, kératoses actiniques, lésions suspectes ou peau avec dommage solaire (J Am Soc Nephrol 2000, grade B)TR+APS annuel chez hommes de 50 ans ou plus (J Am Soc Nephrol 2000, grade C; NDT 2002, grade B)Ostéodensitométrie : initiale 13 mois post greffe et q 1 2 ansOstéodensitométrie : initiale, 13 mois post greffe et q 1-2 ans annuellement ensuite si sous corticostéroïdes, si autres facteurs de risque; si TFGe> 30 ml/min
Procédures dentaires
Peu d’argument pour justifier une antibioprophylaxiePeu d argument pour justifier une antibioprophylaxie uniquement parce que le patient est greffé.Traitement continu et l’amélioration de l’hygiène ygbuccale des patients serait plus valable (visite de routine chez le dentiste).Suivre les recommandations pour l’antibioprophylaxie de l’AHA 2007 et de l’ADA:
J Am Dent Assoc. 2007 Jun;138(6):739-45, 747-60. ReviewCirculation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. Epub 2007 Apr 19
Vaccination après greffe d’organe solide
Vaccins*
Définition d’une immunisation
complète et
Horaire de vaccination (si nécessaire) Routine de vaccination après
i i ti2ième visite, 3ième visite, 6 complète et indications
immunisation complète (rappel)
1ère visite,
1-2 mois plus tard
,mois après 2ième
visite
Vaccins inactivés
Diphtérie, tétanos 3 doses, la dernière n’excédant pas 10 ans
dT dT dT dT tous les 10 ans
Diphtérie- On présume en général dcaT 1 seule dose puisDiphtériecoqueluche-tétanos
p gles adultes immunisés contre la coqueluche mais…
dcaT 1 seule dose puis suivre si besoin avec dT
Hib (Haemophilus influenzae b)
Non recommandé de routine après l’âge de 5 ans sauf si asplénie
Prévoir avant splénectomieans sauf si asplénie
Hépatite B(Recombivax)
3 doses Hép B-1 Hép B-2 Hép B-3 Booster si anti-HbsAg <10 UI/mL
Vaccination après greffe d’organe solide
Vaccins*
Définition d’une immunisation
complète et
Horaire de vaccination (si nécessaire) Routine de vaccination après
i i ti2ième visite, 3ième visite, 6 complète et indications
immunisation complète (rappel)
1ère visite,
1-2 mois plus tard
,mois après 2ième
visite
Vaccins inactivés
Pneumocoque (23-valent)
2 doses PPV23-1 Prévoir avant splénectomie 2e
dose 5 ans après la première dose.
Hépatite A(Havrix)
2 doses, patients à risque
Hép A-1 Hép A-2 Pop. à risque : maladie hépatique,hépatique, voyages en zones endémiques, pré-greffe hépatique 2e dose 6 mois
è l 1après la 1re.
Vaccination après greffe d’organe solide
Vaccins*
Définition d’une immunisation
complète et
Horaire de vaccination (si nécessaire) Routine de vaccination après
immunisation2ième visite, 3ième visite, 6 complète et indications
immunisation complète (rappel)
1ère visite 1-2 mois plus tard
mois après 2ième
visite
Méningocoque 1-2 doses, patients à risques
Méning-1 Pop. à risque : jeunes adultes, avant splénectomie, voyages en zone endémique2e dose 5 ans2 dose 5 ans après la première dose.
Vaccin inactivé contre la polio
Si non vacciné pré-greffe
i l
VPI-1 VPI-2 VPI-3 Si pop. à risque (immigrants,
Vaccin oral contre-indiqué (y compris contacts familiaux)
voyages en zones endémiques)Si non vacciné pré-greffe, débuter 12 mois après.p
Influenza Annuellement
Vaccination après greffe d’organe solide
Vaccins*
Définition d’une immunisation
complète et i i i
Horaire de vaccination (si nécessaire) Routine de vaccination après
immunisation lèt1ère visite
2ième visite,1-2 mois plus
3ième visite, 6 mois après 2ième
indications complète (rappel)
ptard
pvisite
Vaccins vivants : contre-indiqués après la greffep gRRO (Rougeole-Rubéole- oreillon)
Jusqu'à 2 doses Vaccin non recommandé après la transplantation: Vacciner AVANT la transplantation si non-immun
Varicelle 2 doses Vaccin non recommandé après la transplantation :transplantation : Vacciner les adultes non-immuns AVANTla transplantation
Voyages
Counselling usuel (alimentation, hydratation, etc.)Soleil et cancer de la peauMaladies sexuellement transmissiblesHoraire de la médication, réserve de médicaments et dépannage, douanes, etc.p g , ,Diarrhée du voyageur (antibiotiques… interactions)Vaccination à mettre à jour (se donner le temps)Vaccination à mettre à jour (se donner le temps)
Voyages
Malaria (mesures de protection prophylaxieMalaria (mesures de protection, prophylaxie et interactions (QT, arythmies?) avec les immunosuppresseurs et le Septra Bactrimimmunosuppresseurs et le Septra-Bactrim, ajustements pour fonction rénale)
Grossesse
Aborder la contraception avant le congéAborder la contraception avant le congé> 1 an après transplantationF n ti n rén l t bl pr téin ri < 1 p r j rFonction rénale stable, protéinurie < 1 g par jourModifications au régime thérapeutique préalables :
AMMF, MPA, SirolimusRévision du potentiel tératogène de la médicationRéfé li i GARERéférence clinique GARE
Explications sur les risques (mère et bébé) de la grossesse
Transition du milieu pédiatrique vers le milieu adulte: le défi de la prise en charge des jeunes greffésadulte: le défi de la prise en charge des jeunes greffés
L’amélioration des soins de santé amène de plus en plus p pd’enfants à survivre à des pathologies chroniquesL’adolescence est une période de transition, parfois
l ( j d l’ i é i d btumultueuse (rejet de l’autorité, essais de substances, suicide, importance du groupe et de l’image de soi («normalité»), comportements à risques, etc)( ) p q , )La non-observance à la médication peut atteindre 20 à 40 % des adolescents transplantés selon les études, et peut
à l t d ff (40% d t t f tmener à la perte du greffon (40% des cas post transferts dans l’étude de Watson (Ped Nephrology, 2000;14:469))
Transition du milieu pédiatrique vers le milieu adulte: le défi de la prise en charge des jeunes greffésadulte: le défi de la prise en charge des jeunes greffés
Création d’une clinique de transition en partenariat q pavec l’équipe de transplantation rénale de Ste-Justine en septembre 2006
1 f i i à N D é d’ d1 fois par mois, à Notre-Dame, en présence d’une des néphrologue de Ste-JustineSuivi par cohorte avec infirmière attitréepavant 2006, perte de 9 greffons rénaux avec retour en dialyse sur 48 greffés de moins de 30 ans, greffés ou transférés dans les 5 ans précédents.les 5 ans précédents. Aucune perte de greffon depuis la création de la clinique conjointe avec les néphrologues de Ste-Justine;
Établir un réseau de soins en Transplantation
Équipe médicale motivée et forméeÉquipe médicale motivée et forméeÉquipe nursingO til tr t ré li n d nd itOutils structurés, lignes de conduiteOutils informatiques permettant une consultation
t é len temps réelRépondants nursing et médical dans le centre
i i di ibl j i bltertiaire disponibles et rejoignablesBanque de données accessible et mise à jour
RÉFÉRENCES
KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care ofKDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients
AJT, supplement 3, vol. 9, 2009AJT, supplement 3, vol. 9, 2009
The American Society of Transplantation InfectiousThe American Society of Transplantation InfectiousDiseases Guidelines 2nd Edition
AJT, supplement 4, vol. 9, 2009AJT, supplement 4, vol. 9, 2009