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L’AUTOMONITORAGGIO GLICEMICO (SMBG)COME VALUTAZIONE E APPLICAZIONEDI UNA TECNOLOGIA SANITARIA
Un’opportunità di miglioramento della clinical competence per il diabetologo,attraverso la valorizzazione dell’HTA e della metodologia del Governo Clinico
Presentazione del Caso Clinico:Presentazione del Caso Clinico:la gestione del rischio
Docente: Dr. Marco Tagliaferri
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Obiettivo generaleL’AUTOCONTROLLO GLICEMICO (SMBG) COME TECNOLOGIA
SANITARIA,
implementando la cultura di "un nuovo diabetologo",consapevole del proprio ruolo unico, in quanto
L’automonitoraggio glicemico (SMBG) come valutazione e applicazione di una tecnologia sanitaria
consapevole del proprio ruolo unico, in quantogestore di una cronicità peculiare e utilizzatore delSMBG, strumento educativo/gestionale del percorsodi cura unico e tipico nelle mani del diabetologo,“strumento” indispensabile per la personalizzazionedella terapia.
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L’automonitoraggio glicemico (SMBG) come valutazione e applicazione di una tecnologia sanitaria
Operatore Ambiente
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Impegno per la sicurezza che coinvolge tutti ilivelli di un’organizzazione, dalla direzione alpersonale in prima linea.
L’automonitoraggio glicemico (SMBG) come valutazione e applicazione di una tecnologia sanitaria
Modello integrato di comportamenti individuali ed organizzativi basato su convinzioni e valori condivisi volto a promuovere la sicurezza dei
pazienti.
livelli di un’organizzazione, dalla direzione alpersonale in prima linea.
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unauna rispostarisposta organizzativaorganizzativa alal bisognobisogno didiridurreridurre gligli errorierrori eded ii loroloro costicosti……
nelnel suosuo sensosenso piùpiù ampioampio ilil RMRM includeinclude lele
Il Il ClinicalClinical RiskRisk Management èManagement è
L’automonitoraggio glicemico (SMBG) come valutazione e applicazione di una tecnologia sanitaria
nelnel suosuo sensosenso piùpiù ampioampio ilil RMRM includeinclude leleprocedureprocedure necessarienecessarie aa ridurreridurre ii rischirischi dadatuttitutti ii fattorifattori didi rischi,rischi, nonnon semplicementesemplicementefattorifattori clinici”clinici” (Vincent,(Vincent, 19951995))
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Il sistema sanitario, come comparto produttivo, è fra i più rischiosi ed imprevedibili
poiché si occupa di persone con diversi e complessi problemi di salute
il 30 % delle attività sanitarie può andare naturalmente incontro ad eventi avversi ….
Meno del 10% di questi eventi avversi è dovuto all’ incompetenza
dei singoli operatori,
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dei singoli operatori,
il 90% all’ incompetenza del sistema organizzativo
Quali interventi sono efficaci per migliorare la sicurezza dei pazienti?
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• a pensare prima di agire.
• a studiare prima di fare.
L’automonitoraggio glicemico (SMBG) come valutazione e applicazione di una tecnologia sanitaria
• a studiare prima di fare.
• a fare ricerca prima di applicare strumenti di alt re
culture all’ambiente sanitario.
• a fare da subito delle cose…
(Øvretveit, 2005).
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Un caso come tanti altri?Un caso come tanti altri?
• A. B. maschio, 55 anni, manager
• Giunge al P.S. in stato soporoso
• Diagnosi di accettazione: iperglicemia in paziente
diabetico
L’automonitoraggio glicemico (SMBG) come valutazione e applicazione di una tecnologia sanitaria
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Anamnesi patologica (1)Anamnesi patologica (1)
• La moglie riferisce ipertensione arteriosa da 10 anni, DMT2 da 8anni, in trattamento insulinico da 4 mesi circa
• Non sa riferire circa la presenza di eventuali complicanzecroniche
• Poco aderente alla terapia; non frequenta regolarmente ilServizio di Diabetologia
• Terapia in atto
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• Terapia in atto
• Analogo rapido ai pasti e lento prima di coricarsi (la dose eramodificata in base ai valori di glicemia)
• Ace-inibitore, cardioaspirina, statina
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Anamnesi patologica (2)Anamnesi patologica (2)
• Da circa un mese presentava frequentemente valori bassi di glicemia e pertanto aveva quasi dimezzato le dosi di insulina
• Negli ultimi giorni è stato fuori casa per lavoro, è un periodo di particolare stress
• La sera precedente il ricovero non ha cenato, ha bevuto
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• La sera precedente il ricovero non ha cenato, ha bevuto solo un succo di frutta; lamentava dolore epigastrico
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Anamnesi patologica (3)Anamnesi patologica (3)
• Stamani non è riuscito a svegliarsi; la moglie hacontrollato la glicemia capillare con il glucometro direcente acquisito dal marito (il precedente nonfunzionava bene), ha riscontrato un valore di 27; hacercato di fargli assumere acqua e zucchero, ha poipraticato glucagone 1 mg i.m. e non migliorando lo
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praticato glucagone 1 mg i.m. e non migliorando lostato di coscienza ha chiamato il 118
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Anamnesi patologica (4)Anamnesi patologica (4)
• Gli infermieri dell’ambulanza hanno riscontrato un
valore di glicemia elevato (messaggio sul glucometro
“HI”), applicata e.v. una soluzione fisiologica e
condotto il paziente in PS
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condotto il paziente in PS
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Esame obiettivo all’ingressoEsame obiettivo all’ingresso
• Paziente soporoso, disidratato, dispnoico
• Non deficit neurologici
• Azione cardiaca ritmica, frequenza 105/ min
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• P.A.105/ 70 mm Hg
• Glicemia capillare 497 mg/dl
• Nulla di rilevante al torace e all’addome
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• Glicemia 466 mg/ dl• Azotemia 50 mg/ dl• Creatinina 0.85 mg/ dl• GOT 45 U/ l• GPT 40 U/ l
• Troponina 0.05 ng/ml• CK-MB 6.0 ng/ml
• Mioglobina 70 ng/ml
• ECG Tachicardia
Accertamenti eseguiti all’ingressoAccertamenti eseguiti all’ingresso
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• GPT 40 U/ l• Na 135 mEq/ l• K 3.8 mEq/ l• GB 17200/ ml • Hb 13.6 g/ dl
• ECG Tachicardia sinusale freq.115/min; alterazioni aspecifiche del tratto ST in V5-V6
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Terapia impostata all’ingressoTerapia impostata all’ingresso
• Idratazione
• Insulina in bolo e.v. e poi e.v. (7U/h), controllo glicemia
capillare ogni ora e schema insulina e.v. secondo
protocollo
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protocollo
• Controllo PA ogni ora, controllo ECG dopo 4 ore
• Controllo elettroliti e curva enzimatica (sospetto IMA)
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Dopo 2 oreDopo 2 ore
• Glicemia capillare dopo 1 ora 267, continua protocollo;
dopo 2 ore 198 inizia trattamento con soluzione
glucosata 5% e insulina e.v. secondo protocollo
• Enzimi cardiaci
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• Enzimi cardiaci
• Elettroliti
• ECG
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Dopo 4 oreDopo 4 ore
• Glicemia capillare 205, continua con soluzione
glucosata 5% e insulina e.v. secondo protocollo
• Enzimi cardiaci alterati
• Viene trasferito in cardiologia
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• HbA1c 9.5%
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L’automonitoraggio glicemico (SMBG) come valutazione e applicazione di una tecnologia sanitaria
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Quali punti da verificare? (1)Quali punti da verificare? (1)
• Come spiegare il 27 di glicemia rilevato dalla moglie?
• L’iperglicemia registrata dagli infermieri dell’ambulanza può
trovare spiegazione nella somministrazione di zucchero e
glucagone?
• Il paziente era in scompenso metabolico (HbA1c 9,5%); anche se
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• Il paziente era in scompenso metabolico (HbA1c 9,5%); anche se
dall’anamnesi risulta che presentava valori glicemici bassi tanto
da ridurre la dose di insulina
(era stato addestrato ad utilizzare un algoritmo per la dose di insulina)
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Quali punti da verificare? (2)Quali punti da verificare? (2)
• Il paziente aveva cambiato il glucometro per un cattivo
funzionamento del precedente (dava sempre errore; in realtàle strisce erano scadute ed il glucometro forniva un corretto allarme,
che il paziente non aveva saputo interpretare)
• L’attuale glucometro ha impostato come unità di misura
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• L’attuale glucometro ha impostato come unità di misura
mmol/l (27mmol/l = 486 mg/dl)