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INCONTINENZA URINARIA
Alma Mater Studiorum - Università di Bologna
Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia
Direttore Prof. G. Martorana
Femminile e maschile
Incontinenza urinaria - Definizione
L’incontinenza urinaria è la perdita di urine, attraverso
l’uretra, obiettivamente dimostrabile e che determina
problemi igienico-sociali.
Incontinenza urinaria - Epidemiologia
Prevalenza
donne tra i 15 e i 64 anni 10 - 25%donne over 65 circa 35%
uomini over 60 11 - 34%.
Il numero di pz incontinenti “sconosciuti” al sistema socio-sanitario è largamente maggiore al num. di pz “conosciuti”
Diaframma pelvico:- Composto da mm. elevatori dell’ano (pubo coccigei) e da mm. ischio-
coccigei- Sepimento muscolo-tendineo a forma di imbuto fra la cavità pelvica e il
perineo
Diaframma uro genitale:
- Composto da mm. trasversi profondi del perineo e dal m. sfintere dell’uretra membranosa
- Teso nella metà anteriore dell’apertura inferiore della pelvi, tra i due rami ischio-pubici.
Fascia endopelvica (vescicale e rettale):- Strutture muscolo-connettivali che rivestono esternamente i visceri
pelvici
Anatomia
uretra
m. pubo-coccigeo
(elevatore dell’ano)
m. ileo-coccigeo
(elevatore dell’ano)
vagina
retto
diaframma uro-genitale (faccia superiore)
m. ischio-coccigeo
coccige
promontorio del sacro
MUSCOLI e FASCE del
DIAFRAMMA URO-
GENITALE e loro
RAPPORTI con gli
ORGANI PELVICI
Continenza
Collo vescicale (m. liscio - chiuso tonicamente da stimoli adrenergici)
Uretra (mucosa, m. liscio e m. striato)
Pavimento pelvico (strutture fasciali e m. striata periuretrale)
● L’incremento pressorio nel tratto medio dell’uretra è
il risultato dell’azione combinata dei due tipi di
muscolatura della parete (m.liscio e m. striato)
● L’azione dello sfintere uretrale striato, aiutato dalle
strutture muscolotendinee del piano pelvico, permette
di tener testa agli incrementi di pressione
endoaddominale
Anatomia e fisiologia della minzione
● Lo stato di continenza si realizza fino a quando la
pressione massima uretrale si mantiene al di sopra della
pressione vescicale.
● Ogni fattore di natura anatomica o funzionale in grado di
interferire sull’equilibrio uretra-vescica è potenzialmente
in grado di provocare alterazioni della minzione.
Anatomia e fisiologia della minzione
Nell’uomo: - deficit neurologici
- eventi post-traumatici
- lesioni iatrogene (post-chirurgia)
Nella donna: - alterazioni detrusoriali
- alterazioni uretrali
- deficit neurologici
Incontinenza - Cause
Stress Urinary
Incontinence
49%
Mixed Urinary
Incontinence
29%
Urge Urinary
Incontinence
22%
Incontinenza - Tipologie
“Perdita involontaria di urina connessa ad
incrementi della pressione intra-addominale, senza
contrazioni del detrusore vescicale”
Incontinenza da sforzo (stress incontinence):
Incontinenza da sforzo - Cause
Traumatismi delle strutture muscolo-tendinee (Gravidanza/parto)
Invecchiamento (lassità, calo estrogenico)
Aumento P addominale
Incontinenza da sforzo
- da deficit di trasmissione o anatomicaunità sfinterica competente ma dislocata
- funzionaledeficit sfinterico intrinseco
“Incontinenza da deficit di trasmissione o “ Anatomica “
Durante gli aumenti di pressione e.a., l’uretra viene compressa contro il complesso dei legamenti pubo-uretrali e uretro-pelvici…
. . .Quando il meccanismo di supporto viene meno, la compressione è deficitaria;ciò provoca una perdita urinaria .
“Perdita involontaria di urina accompagnata o
immediatamente preceduta da urgenza”
Incontinenza da urgenza
(urge incontinence):
Incontinenza da urgenza
- sensitiva (aumentata sensibilità agli stimoli sensori: detrusore stabile)
- iperattività detrusoriale (contrazioni involontarie detrusoriali)
instabilità detrusoriale
vescica iperreflessica
Iperattività detrusoriale
Iperreflessia detrusoriale (meccanismo NEUROGENO):
- aumentata afferenza vescicale di fibre nervose sensitive;
- riduzione del controllo nervoso centrale inibitorio
Instabilità detrusoriale (meccanismo MIOGENO):
- alterazioni della fisiologia della cellula muscolare liscia
detrusoria
- alterazioni morfologiche delle giunzioni intercellulari
“Perdita involontaria di urina associata ad urgenza ed
anche durante uno sforzo, starnutendo o tossendo”
Incontinenza mista (mixed incontinence):
“Perdita di urina costante o intermittente, attraverso
la vagina (fistole uretero/vescico-vaginali, ectopia
ureterale)”
Pseudoincontinenza urinaria
“Minime perdite involontarie di urina in presenza di
importante residuo post-minzionale”
Incontinenza da rigurgito
(overflow):
• Anamnesi (generale, uro-ginecologica, farmacologica)
• Esame obiettivo generale e neurourologico,
• Esame urine – Urinocoltura
• Ecografia con valutazione del residuo post-minzionale
• Esame urodinamico (tradizionale o video)
• Rx cistografia
• Pad test
Protocollo diagnostico
Esame obiettivo
Apparato genito-urinario
• trofismo vaginale
• eventuali prolassi
• contrattilità dell’elevatore dell’ano
• sensibilità a sella (S2-S4)
• tono sfintere anale, riflesso anale, contrattilità del
pavimento pelvico
Q-TIP-TEST
STRESS TEST
Cough test
Urodinamica
Studio della fisiologia e della fisiopatologia
delle basse vie urinarie
Esami Urodinamici/1
● Cistometria:
Capacità, sensibilità e compliance vescicale
● Uroflussometria:
Attività detrusoriale
Turbe del meccanismo di svuotamento
● Studio pressione-flusso e
Profilo pressorio uretrale:
PMU - MUCP
Pressione al punto di fuga (Valsalva leak
point pressure)
Esami Urodinamici/2
Abdominalpressure(cmH2O)
Intravesicalpressure(cmH2O)
Detrusorpressure(cmH2O)
Flowrate (ml/s)
Openingtime
Abdominalpremicturitionpressure
Intravesicalpremicturitionpressure
Detrusorpremicturitionpressure
Abdominalopeningpressure
Abdominalpressure atmaximun flow
Maximumabdominalpressure
Intravesicalopeningpressure
Intravesicalpressure atmaximun flow
Detrusoropeningpressure
Detrusorpressure atmaximun flow
Maximumdetrusorpressure
Maximum flow
Maximumintravesicalpressure
Intravesicalcontractionpressure atmaximum flow
Detrusorcontractionpressure atmaximum flow
Pabd cont. max. flow
Studio pressione-flusso
Valsalva leak point pressure (VLPP)
Definizione:
Pressione intravescicale alla quale si verifica
perdita di urina dovuta ad un incremento della
pressione addominale in assenza di contrazione
detrusoriale.
>60 cmH20 No deficit sfinterico
<60 cmH20 Probabile Deficit sfinterico
Iter terapeutico
Training comportamentale
Trattamento farmacologico
Terapia riabilitativa
Approccio chirurgico
Training comportamentale
Ginnastica vescicale
Minzione programmata(volume vescicale sotto la soglia di perdita)
Esercizi dei muscoli pelvici(esercizi di Kegel)
Biofeedback(correzione inversione del comando)
Elettrostimolazioni (recupero contrattilità del piano muscolare pelvico)
Trattamento farmacologico
Farmaci che riducono la contrattilità detrusoriale
anticolinergici, miorilassanti, antidepressivi
triciclici
Farmaci che aumentano le resistenze al flusso
alfa-agonisti, antidepressivi triciclici, estrogeni
La chirurgia dell’ incontinenza è raccomandabile solo nei casi in cui:NON abbia risposto a precedenti misure non chirurgiche e……previo consenso informato e valutazione attenta delle aspettative della paziente
INTRODUZIONE
I benefici e le complicanze di tale chirurgia:NON sono confinati al solo campo incontinenza ma si estendono a problemi fino ora poco considerati; defecazione, attivita’ sessuale,salute mentale
L’approccio chirurgico va pianificato tenendo presente oltre che dal tipo e dalla gravità dell’incontinenza ,anche dalla presenza o meno di prolassi(cistocele, rettocele, isterocele ed enterocele)
NON esiste una singola operazione per tutti i pazienti affetti da incontinenza
La sua scelta deve essere fatta tenendo conto, oltre che
di una esatta diagnosi etiologica, anche dall’esperienza del
chirurgo e dalle aspettative della paziente
Il primo approccio chirurgico al trattamento
dell’incontinenza urinaria da stress è quello che offre le
migliori garanzie di cura
PREMESSA
INCONTINENZA DA SFORZO NELLA DONNA
•Ipermobilità dell’uretra
•Deficit sfinteriale intrinseco (ISD)
INCONTINENZA URINARIA DA STRESS
Algoritmo Chirurgico
Iper mobilità uretrale
Test Q-tip: positivo
Test Bonney: positivo
VLPP > 90 cm H20
PMCU > 50 cm H20
Deficit Sfinterico
Collo vescicale aperto
VLPP < 60 cm H20
PMCU < 20 cm H20Tipo 2 Tipo 3
TecnicheRetropubiche
Sling
TVT
SlingTVT
Terapiainiettiva
Sfintereartificiale
Sospensionecon ago
Colporaffieanteriori
Tecniche Retropubiche
L’evidenza clinica indica che le sospensioni retropubiche sono le tecniche
più efficaci per il trattamento della incontinenza urinaria da sforzo e mista.
La percentuale di guarigione varia tra l’85 – 97 % nel 1° anno
e il 70 % a 5 anni.
( Cochrane Incontinence Group, Aprile 2003 )
Tecniche Retropubiche
Marshall Marchetti Kranz Burch Paravaginal
Tipo 2
Burch
Tecniche Retropubiche
Morbilità Postoperatoria : Difficoltà Minzionale 10%
Instabilità ex novo 17%
Prolasso uterino 13.6%
Osteite pubica ( MMK) 2.5%
Colporaffie Anteriori
Tipo 2
L’intervento offre indubbi vantaggi quando è associato un cistocele significativo
La plicatura sec. Kelly non garantisce nel tempo un supporto adeguato
“ Plicatura dei tessuti periuretrali”
Sospensioni con ago
Le sospensioni con ago consentono una sospensione verticale della regionecervico-uretrale in presenza di ipermobilità dell’uretra.
Contemporanea riparazione di cistocele, anzi in presenza di tale patologia , l’intervento di sospensione da solo è controindicato
“ Descritto da Pereyra nel 1959 “ Stamey nel 1973 utilizza suture di sospensioni e patch, successivamente modificato da Raz nel 1981. Gittes 1987 ulteriore variante.
Sospensioni con ago
Stamey
Gittes
Sospensioni con ago
AUTORE Anno Intervento Follow-Up Continence
Trockman 1995 Pereyra 10 yrs 20 %
Elkabir 1998 Gittes 4yrs 23,1 %
Bosman 1993 Raz 27 mts 24 %
O’Sullivan 1995 Stamey 5yrs 18%
Il successo a breve termine oscilla attorno al 78 – 80 %.( 77 % procedura di Stamey – 79,5 % procedura di Pereyra )
Studi a lungo termine hanno dimostrato una perdita di tenuta nel tempo.Cedimento delle sutura (pull-through)
Sospensioni con ago
1. . . . . La percentuale di successo scende dal 43% in 5 anni al 6% in 10 anni
2. . . . . . Il rischio di fallimento è maggiore rispetto a quello rilevato nelleprocedure di sospensione retropubica.
La chirurgia di sospensione del collo con ago NON può essere
considerata una opzione terapeutica di prima scelta nella
terapia dell’incontinenza da stress, ma essere limitata a casi
selezionati, previa chiara informazione della paziente.
“Incontinenza TIPO 2“
CONCLUSIONI
La Colposospensione retropubica è l’intervento di scelta nellaIncontinenza da stress legata ad ipermobilità uretrale
Le Sospensioni ad ago sono consigliabili nelle pazienti disposte ad ammettere risultati meno efficaci nel tempo, a fronte di una minoreInvasività chirurgica
La colporaffia anteriore ha una minore efficacia nel trattamentodell’incontinenza
La colposospensione retropubica laparoscopica non ha significativi vantaggi rispetto alla chirurgica
Tipo 3Incontinenza da Deficit Uretrale Intrinseco o Deficit Sfinterico ( Uretra rigida , VLPP < 60 cm H20 - PMCU < 20 cm H20 )
Il meccanismo uretrale intrinseco dipende da tre componenti:effetto isolante della mucosaattività della muscolatura liscia attività della muscolatura striata
• La pressione Uretrale di chiusura dipende per 1/3 dalla muscolatura liscia ( plesso pelvico) e per 1/3 dalla muscolatura striata ( n. pudendo).
• La M.liscia esplica la sua azione a livello prossimale , quella striata a livello distale.• La restante pressione è legata all’effetto occludente ( “sealing effect”) della mucosa uretrale lungo tutta l’uretra. ( ormoni )
Richiamo anatomo-funzionale
Tipo 3
Sling e TVT
•Descritto da Von Giordano nel 1908, è stato usato nei pz affetti da incontinenza urinaria da deficit intrinseco dell’uretra.
• Tale tecnica è stata recentemente adottata anche nell’incontinenza secondaria ad ipermobilità dell’uretra con o senza deficit sfinterico.
• Esistono varie tecniche chirurgiche che differiscono per :a) Sede di accesso ( sovrapubico , trans-vaginale, otturatorio ).b) Sede di fissaggio delle due estremità dello sling ( osseo, fasciale,ligamentoso ).c) Tipo di materiale usato
La riuscita di qualsiasi intervento di Sling dipende da due variabili fondamentali :
A) Adeguata selezione delle pazientiB) Forza di tensione da applicare sullo sling
Finalità dell’ intervento di Sling
L’ obiettivo , è di restaurare una sufficiente resistenza dell’uretra, atta ad evitare le perdite urinarie , SENZA però provocare ostruzione uretrale
Cenni di tecnica chirugica
1 2 3
4
5
6
TVT
Conclusioni Sling
1. Lo Sling è una valida tecnica chirurgica per il trattamento di qualsiasi forma di incontinenza.
2. Nella stress incontinence da uretra ipermobile, i risultati a lungo termine sono tra il 70 e l ‘ 80 %. Nei casi di deficit sfinterico l’efficacia non supera il 60%.
3. In caso di utilizzo di materiale non autologo o alloplastico è importante ricordare il rischio di erosione… anche a distanza di tempo, per cui è necessario un follow-up per almeno 5 aa dall’intervento.
a) Candidate di elezione sono le pazienti con incontinenza daDEFICIT SFINTERICO
b) L’ iniettabile ideale : di facile impiego , non immunogenico, ipoallergico, sterile, biocompatibile, stabile e duraturo,poco costoso.
BULKING AGENTS . . . . “ Iniezioni endo e periuretrali “
BULKING AGENTS
SOSTANZE INIETTABILI
Politetrafluoretilene Pasta di Teflon®
Adipociti trapiantati Grasso autologo
Collagene bovino purificato Contigen®
Silicone Macroplastique®
Particelle di carbonio Durasphere®
Acido Ialuronico stabilizzato di origine animale Zuidex®
BULKING AGENTS . . . . . . . . CONCLUSIONI
a) Studi multicentrici dimostrano percentuali di cura del 48%e di miglioramento del 76%
b) I risultati a lungo termine sono caratterizzati da una ulterioreprogressiva riduzione dell’eficacia.
c) Il ruolo terapeutico dei “ bulking agents “ è quindi controverso.
d) Possono essere considerati come trattamento non invasivoa garanzia di minori complicanze MA con minor possibilità di cura.
Sfintere Artificiale
AS 800
Dal primo impianto del 1972, parecchie migliaia di questi dispositivisono stati impiantati in pazienti uomini e donne di ogni età.
Il suo uso è rimasto limitato sia per le numerose alternative disponibiliche per l’elevato numero di complicanze .
In Pazienti adeguatamente selezionate può offrire vantaggi superiori aquelle di tutte le altre tecniche
Cenni di tecnica chirurgica
“ Incontinenza TIPO 3 “ (difetto uretrale intrinseco )
CONCLUSIONI
Le Iniezioni periuretrali rappresentano la forma di trattamentomeno invasivanelle Pazienti con Deficit uretrale intrinseco con uretra fissa.
Gli interventi di Sling , sono consigliabili nelle forme di deficit sfintericoassociate ad ipermobilità dell’uretra.
Lo Sfintere artificiale, in considerazione dell’elevata % di complicanze,Non può essere considerato un intervento di 1^ scelta.
Domande
Quali sono le tipologie di incontinenza urinaria?
Quali sono le principali cause di incontinenza urinaria?
Come riconoscere i differenti tipi di incontinenza.
Che cos’è l’urodinamica?
Quali sono le terapie farmacologiche e comporatmentali.
Principali tecniche chirugiche.