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M. Tritto U.O.C. Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione
Istituto Clinico Humanitas Mater Domini
Castellanza (VA)
Fibrillazione atriale
Approccio ablativo: quando, a chi, dove, con che metodo?
N Engl J Med 1998;339:659-66
J Am Heart Assoc 2013;2:e004549
J Am Heart Assoc 2013;2:e004549
Predittori clinici di minore successo
Età
Atriomegalia
Ipertensione arteriosa
Obesità
Apnee notturne
Fibrosi atriale (RMN)
Fibrillazione atriale: efficacia dell’ablazione transcatetere
L’ablazione transcatetere della FA non può essere considerata una cura definitiva, ma piuttosto un’opzione terapeutica da utilizzare per un miglior controllo dell’aritmia
Fibrillazione atriale: efficacia dell’ablazione transcatetere
Reference Pts treated with
RFCA (n/N) Success (%)
Pts treated with AAD s (n/N)
Success (%)
Krittayaphong et al., 2003 12/15 79 6/15 40
Oral et al., 2006 57/77 74 40/69 58
Stabile et al., 2006 38/68 56 6/69 9
Jais et al., 2008 46/53 89 13/55 23
Pappone et al., 2006 85/99 86 22/99 22
Forleo et al., 2009 28/35 80 15/35 43
Wilber et al., 2010 70/106 66 10/61 16
Packer et al., 2013 114/163 70 6/82 7
Overall 450/616 75% 118/ 485 27%
Catheter ablation vs AAD success rate in RCTs
Fibrillazione atriale: efficacia dell’ablazione transcatetere
Fibrillazione atriale: efficacia dell’ablazione transcatetere «first line»
Europace 2015;17:370-8
#146 pts (55±9 yrs, 77% m)
Persistent AFib (AADs uneffective)
2:1 random to PVI (98 pts) or AADs (48 pts; 1C: 43%, 3: 56%)
FU: 12 months (ECG, Holter)
Primary end-point: recurrence of AFib or AFl >24 hour
Paziente tipo AHA/ACC (2011)
ESC (2012)
AIAC (2013)
HRS/EHRA/ECAS Cons
(2012)
Venice Chart (2012)
FA parox, ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA
I (A) I (A) I (A) I (A) I (A)
FA parox, ricorrente, sintomatica (first line)
- IIa (B) IIa (A) IIa (B) I (-)
FA persistente, ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA
IIa (A) IIa (B) I (A) IIa (B) IIa (A)
FA persistente di lunga durata, ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA
- IIb (C) IIa (B) IIb (B) -
FA ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA, associata a disfunzione ventricolare sn
IIb (A) IIb (B) IIa (B) - IIa (A)
Indicazioni all’ablazione della FA
Il successo dell’ablazione nei pz con FA persistente di lunga durata è limitato, potenzialmente associato a maggiori rischi (numero e tipo di procedure) e viene ottenuto in una elevata percentuale di casi anche con l’ausilio di farmaci antiaritmici
Brooks AG et al. Heart Rhythm 2010;7:835-46
Strategie di prevenzione della cronicizzazione della FA
Fibrillazione atriale persistente: efficacia dell’ablazione transcatetere
Paziente tipo AHA/ACC (2011)
ESC (2012)
AIAC (2013)
HRS/EHRA/ECAS Cons
(2012)
Venice Chart (2012)
FA parox, ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA
I (A) I (A) I (A) I (A) I (A)
FA parox, ricorrente, sintomatica (first line)
- IIa (B) IIa (A) IIa (B) I (-)
FA persistente, ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA
IIa (A) IIa (B) I (A) IIa (B) IIa (A)
FA persistente di lunga durata, ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA
- IIb (C) IIa (B) IIb (B) -
FA ricorrente, sintomatica, refrattaria a ≥1 farmaco AA, associata a disfunzione ventricolare sn
IIb (A) IIb (B) IIa (B) - IIa (A)
Indicazioni all’ablazione della FA
Am J Cardiol 2010;106:1284-91
Fibrillazione atriale e disfunzione VSn: efficacia dell’ablazione transcatetere
3D map integration
Contact force sensing
Duty cycle RF
Cryo energy
Laser
Stereotaxis
AF Rotors mapping and ablation
LAA closure devices
Fibrillazione atriale: isolamento elettrico delle vene polmonari
PVP
A
PVP
A
LIPV
LSPV
RSPV
RIPV
Ablazione della fibrillazione atriale: tecnologie emergenti
La modalità con cui viene ottenuto l’isolamento elettrico delle vene polmonari ad oggi non sembra influenzare significativamente l’outcome dopo ablazione, anche se alcune tecnologie potrebbero semplificare la procedura e aumentarne la sicurezza
Novità da Consensus Documents e LG: tecniche ed end-points dell’ATC
L’isolamento elettrico delle vene polmonari rappresenta il principale obiettivo dell’ablazione transcatetere della FA
Fattori chiave per il suo raggiungimento sono:
identificazione dell’anatomia delle VP
dimostrazione del blocco stabile della conduzione attraverso la lesione
Validazione delle lesioni lineari mediante manovre di mappaggio e pacing
Strategia ablativa più aggressiva (potenziali frammentati, lesioni lineari) in pz con FA persistente di lunga durata
Europace 2012;14:528-606c
Documented AF > 30 seconds after one procedure with or without AAD
Primary Outcome
Verma A, et al. Late Breaking Trials ESC Congress Barcelona 2014
Cappato 1995-2002
Cappato 2003-2006
Bertaglia 2005-2006
Dagres 2005-2008
Shah 2005-2008
Baman 2007-2010
Deshmukh 2000-2010
#Pazienti 8.745 16.309 1.011 1.000 4.156 1.295 93.801 (abl)
Morte 0.05% 0.15% 0 0.2% 0.4% 0 0.42%
Tamponamento cardiaco
1.22% 1.31% 1.4% 1.3% 2% 1.2% 1.52%
Accidenti cerebrovascolari
0.94% 0.94% 0.5% 0.4% 0.31% 0.2% 1.02%
Stenosi severa VP 1.87% 0.29% 0.4% 0.1% ? 0.01% ?
Danno esofageo ? 0.04% 0 0.2% ? 0 ?
Lesione n. frenico 0.11% 0.17% ? 0 ? 0 ?
Lesioni vascolari 0.95% 1.47% 1.2% 1.4% 2.6% 1.9% 3.38%
Totale 5.9% 4.54% 3.9% 3.9% 5% 3.5% 6.29%
Complicanze dell’ablazione transcatetere nel «mondo reale»
Fibrillazione atriale: complicanze dell’ablazione transcatetere
Predittori
Età >80 a
Sesso femminile
Volume di attività (operatori ed ospedale)
Circulation 2013;128:2104-12
0
500
1000
1500
2000
2500
N. Ablazioni per FA eseguite in Italia nel 2009 in 189 Centri EP (elaborazione Assobiomedica su dati SDO del Ministero)
5.490 ablazioni (33% del totale delle procedure)
Fibrillazione atriale: procedure di ablazione transcatetere in Italia
Censimento Laboratori di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione presenti in Lombardia (2013)
Numero (%)
Centri EF-ES 59
1° livello (PM, ICD, CRT, SEF) 19 (32)
2° livello (livello 1° + Abl) 40 (68)
Abl FA 25 (62)
Abl TV 27 (67)
Basso volume (<40 Abl) 11 (27)
Medio volume (40-200 Abl) 20 (50)
Alto volume (>200 Abl) 9 (23)
Riduzione delle complicanze attraverso
utilizzo di tecnologie adeguate
qualificazione dei Centri e degli operatori (percorsi di training, processi di
accreditamento)
Fibrillazione atriale: complicanze dell’ablazione transcatetere
Razionale
Distribuzione dei Laboratori di EF-ES in Lombardia
Proposta di classificazione dei Laboratori di EF-ES (2 livelli)
Requisiti strutturali specifici
Requisiti tecnologici specifici
Requisiti organizzativi specifici