presentazione standard di powerpoint · assess valutare con processi di audit l’applicazione del...
TRANSCRIPT
![Page 1: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/1.jpg)
![Page 2: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/2.jpg)
12 Nov 2016D. Giavarina
2
![Page 3: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/3.jpg)
Monitoraggio terapia con warfarinVariabilità della sensibilità al
farmaco - FARMACOGENETICA
• Polimorfismi citocromo P450 (2C9)
• Polimorfismi dell’enzima vitamina K epossido-reduttasi
POCT vs LAB
• Laboratorio e Specialista
• Laboratorio e MMG
• Centri FCSA
• patient self-testing” (PST)
• patient self-management (PSM)
3
12 Nov 2016D. Giavarina
![Page 4: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/4.jpg)
Anticoagulanti orali:Relazione dose risposta
Fattori geneticil’enzima 2C9 del citocromo P450 è responsabile delmetabolismo ossidativo del S-isomero del warfarin.
I portatori delle varianti CYP2C9*2 (15%) e CYP2C9*3 (7%)hanno una significativa riduzione della velocità dieliminazione del S-enantiomero del warfarin edell’acenocumarolo
L’omozigosi CYP2C9*3 ha un fabbisogno ridotto di circa il 25%
12 Nov 2016D. Giavarina
4
![Page 5: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/5.jpg)
Anticoagulanti orali:Relazione dose risposta
Fattori genetici
Numerose varianti del gene codificante per l’enzimaVitamina K-epossido riduttasi (VKORC1) determinano unadiversa sensibilità al warfarin.
L’aplotipo VKORC1*2 è responsabile di una riduzione deilivelli trascrizionali dell’enzima del 30-50% (Rieder MJ et al. N Engl J
Med 2005).
Marcata segregazione etnica per VKORC1*2:
Asiatici 95%;
Africani 15%
Caucasici 40%
12 Nov 2016D. Giavarina
5
![Page 6: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/6.jpg)
Anticoagulanti orali:Relazione dose risposta
Fattori genetici
Essere portatori contemporaneamente delpolimorfismo CYP2C9 e VKORC1 è associato conun elevato rischio di sviluppare episodi diiperdosaggio in corso di trattamento condicumarolici (OR 3.8)
(Schalekamp T et al. 2006)
12 Nov 2016D. Giavarina
6
![Page 7: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/7.jpg)
New England J Med,2009
12 Nov 2016D. Giavarina
7
![Page 8: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/8.jpg)
JAMA, 2014
Thromboembolic events
12 No 2016D. Giavarina
8
![Page 9: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/9.jpg)
JAMA, 2014
Bleedings
12 Nov 2016
D. Giavarina
9
![Page 10: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/10.jpg)
ACCP Guidelines Antithrombotic and Thrombolitic therapy
9th Edition; CHEST 2012Holbrook A et al.
2.2. For patients initiating VKA therapy,we recommend against the routine useof pharmacogenetic testing for guidingdoses of VKA (Grade 1B) .
12 Nov 2016D. Giavarina
10
![Page 11: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/11.jpg)
Am J Cardiol, 2001
7.54.3
103.9
133.4
Warfarin
mg/sett
INR
5° giorno
12 Nov 2016
11
![Page 12: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/12.jpg)
POCT: from 1969 to today
D. Giavarina
![Page 13: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/13.jpg)
13
12 Nov 2016
Anticoagulanti orali:POCT vs Laboratorio
D. Giavarina
![Page 14: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/14.jpg)
14
12 Nov 2016
Anticoagulanti orali:POCT vs Laboratorio
D. Giavarina
![Page 15: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/15.jpg)
15
12 Nov 2016
Anticoagulanti orali:POCT vs Laboratorio
D. Giavarina
![Page 16: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/16.jpg)
DOACS
16
12 Nov 2016D. Giavarina
![Page 17: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/17.jpg)
DOACS e Laboratorio: quesiti
• Screening Coagulativi?
• Monitoraggio terapeutico del farmaco?
Esami
• Routine
• UrgenzaTempi
• Referto
• Valori decisionali, Commenti, …Interpretazione
12 Nov 2016
17D. Giavarina
![Page 18: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/18.jpg)
LA LOGICA DIAGNOSTICA 1988
• Finalizzata esclusivamente ai problemi decisionali del clinico
Esami d’urgenza
Esami diagnostici
• di base (l’esame obiettivo di laboratorio)
• di approfondimento
Esami di monitoraggio
18
D. Giavarina
![Page 19: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/19.jpg)
Anamnesi
DECISIONE CLINICA
ESAMI D’URGENZA
Es. obiettivo di LaboratorioESAMI DI BASE
Es. Fisico
Profili generaliBiochimico-Ematologico-Urinario
ESAMI DI APPROFONDIMENTO
Test singoli
Profili mirati
Prove funzionali
ESAMI DI MONITORAGGIO
Del decorso Dei farmaci
Test singoli
Profili mirati
12 Nov 2016
19D. Giavarina
![Page 20: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/20.jpg)
Anamnesi
DECISIONE CLINICA
ESAMI D’URGENZA
Es. obiettivo di LaboratorioESAMI DI BASE
Es. Fisico
Profili generaliBiochimico-Ematologico-Urinario
ESAMI DI APPROFONDIMENTO
Test singoli
Profili mirati
Prove funzionali
ESAMI DI MONITORAGGIO
Del decorso Dei farmaci
Test singoli
Profili mirati
12 Nov 2016
20D. Giavarina
![Page 21: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/21.jpg)
Anamnesi
DECISIONE CLINICA
ESAMI D’URGENZA
Es. obiettivo di LaboratorioESAMI DI BASE
Es. Fisico
Profili generaliBiochimico-Ematologico-Urinario
ESAMI DI APPROFONDIMENTO
Test singoli
Profili mirati
Prove funzionali
ESAMI DI MONITORAGGIO
Del decorso Dei farmaci
Test singoli
Profili mirati
12 Nov 2016D. Giavarina
21
![Page 22: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/22.jpg)
DECISIONE
DOMANDA
TEST DECISIONE
AZIONE
OUTCOME
PAZIENTE
XXI secolo
12 Nov 2016
22
D. Giavarina
![Page 23: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/23.jpg)
C. Price
LA PIRAMIDE DELLA SCELTA IN LABORATORIO
12 Nov 2016D. Giavarina
23
![Page 24: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/24.jpg)
12 Nov 2016
24D. Giavarina
![Page 25: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/25.jpg)
Il ciclo A5 per praticare l’EBLM
ASK Formulare la DOMANDA che descriva il problema
Domanda cui sia possibile rispondere
ACQUIRE
ASK
Trovare le prove di efficacia (evidence) sul quesito
APPRAISE Valutare le evidenza per rilevanza e qualità
APPLY Applicare la conoscenza che è derivata dai passi precedenti per
risolvere il problema
ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione
proposta per la conferma delle conoscenze e del processo di applicazione
EBM
12 Nov 2016
25
![Page 26: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/26.jpg)
Background & Foreground question
ASK
FOREGROUND QUESTION
BACKGROUND QUESTION
• Questo Test mi aiuterà nella diagnosi?• Questo Test mi aiuterà nel trattamento?• Questo Test mi aiuterà a decidere?
• Il test è sensibile e correlato alla concentrazione del farmaco?• Il livello del prolungamento corrisponde allo stato di scoagulazione?
Esperienza con il test
12 Nov 2016
26D. Giavarina
![Page 27: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/27.jpg)
Il ciclo A5 per praticare l’EBLM
ASK Formulare la DOMANDA che descriva il problema
Domanda cui sia possibile rispondere
ACQUIREACQUIRE Trovare le prove di efficacia (evidence) sul quesito
APPRAISE Valutare le evidenza per rilevanza e qualità
APPLY Applicare la conoscenza che è derivata dai passi precedenti per
risolvere il problema
ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione
proposta per la conferma delle conoscenze e del processo di applicazione
EBM
12 Nov 2016
27
![Page 28: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/28.jpg)
Raccomandazioni
28
![Page 29: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/29.jpg)
12 Nov 2016
29
D. Giavarina
![Page 30: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/30.jpg)
12 Nov 2016
30D. Giavarina
![Page 31: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/31.jpg)
CONCLUSION
• DOACs represent an important advancement in antithrombotic management.
• Real world data consistent with their clinical trial data is reassuring
D. Giavarina
31
![Page 32: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/32.jpg)
Cosa stai facendo?
Perchè non stai
facendo quello che
dovresti fare?
Cosa dovresti fare?
C’è un
miglioramento?
Cosa avresti dovuto fare per
migliorare?
1 2
5 34
J.Barth ,2005, Il ruolo dell’audit clinico
Il miglioramento della Qualità nel Ciclo dell’Audit
3212 Nov 2016D. Giavarina
![Page 33: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/33.jpg)
12 Nov 2016D. Giavarina
33
![Page 34: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/34.jpg)
Pharmacokinetic-strategy
• Overall, the laboratory strategy appears superior in terms of patient safety and should be considered in patients undergoing surgical or invasive procedures.
Laboratory strategy
D. Giavarina
34
![Page 35: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/35.jpg)
Practice points
• Calibrated dilute thrombin time and ecarin-based assays are the tests of choice for the measurement of dabigatran.
• Calibrated anti-Xa activity assays are the tests of choice for the measurement of rivaroxaban, apixaban, and edoxaban.
• Most DOAC-related bleeding can be managed with supportive care alone.
• Idarucizumab is the agent of choice if the reversal of dabigatran is required.
• We suggest PCC 50 IU/kg for the reversal of factor Xa inhibitors, although high-quality evidence is lacking.
• Specific reversal agents for factor Xainhibitors are in clinical development.
Research agenda
• Develop assays that accurately measure DOACs and can be made widely available.
• Define the efficacy and safety of specific reversal agents for the DOACs
D. Giavarina
35
![Page 36: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/36.jpg)
• 112 lavori sulla relazione tra livelli di farmaco e risultati di esami di laboratorio
• 35 dabigatran
• 50 rivaroxaban
• 9 apixaban
• 13 edoxaban
12 Nov 2016D. Giavarina
36
![Page 37: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/37.jpg)
• Conclusions Unfortunately, an ideal test, offering both accuracy and precision for measurement of any DOAC is not widely available.
• We recommend the use of a dilute thrombin time assay or ecarin-based assay for assessment of the anticoagulant effect of dabigatranand anti-Xa assays with drug-specific calibrators for assessment of the anticoagulant effects of direct Xa inhibitors.
• In the absence of these tests:
– thrombin time or APTT are recommended over PT/INR for assessment of dabigatran
and
– PT/INR is recommended over APTT for detection of factor Xa inhibitors.
• Time since last dose, the presence or absence of drug interactions, renal and hepatic function should impact clinical estimates of anticoagulant effect in a patient for whom laboratory test results are not available.
12 Nov 2016D. Giavarina
37
![Page 38: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/38.jpg)
Background & Foreground question
FOREGROUND QUESTION
BACKGROUND QUESTION
• Questo Test mi aiuterà nella diagnosi?• Questo Test mi aiuterà nel trattamento?• Questo Test mi aiuterà a decidere?•
• Il test è sensibile e correlato alla concentrazione del farmaco?• Il livello del prolungamento corrisponde allo stato di scoagulazione?
12 Nov 2016
38
Esperienza con il test
D. Giavarina
• Questo Test migliorerà gli outcome?
![Page 39: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/39.jpg)
Decreto appropriatezza
Condizioni di erogabilità o indicazioni di appropriatezza prescrittiva alle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale (legge n. 125 del 6 agosto 2015)
39
12 Nov 2016D. Giavarina
![Page 40: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/40.jpg)
12 Nov 2016
40
D. Giavarina
![Page 41: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/41.jpg)
IL LABORATORIO RISPETTO ALL’INNOVAZIONE
Conclusioni • Lavorare con i clinici, come i clinici
(MEDICINA DI LABORATORIO)
• Lavorare per i pazienti (OUTCOMES)
• Valutare con senso critico e cercare le prove (EBM)
• Associare clinica e ricerca, per la revisione continua dei processi diagnostici e di monitoraggio (APPLY – ASSESS
12 Nov 2016
41
(MEDICINA DI LABORATORIO)
(OUTCOMES)
(EBM)
(APPLY – ASSESS)
D. Giavarina
![Page 42: Presentazione standard di PowerPoint · ASSESS Valutare con processi di audit l’applicazione del test o della soluzione proposta per la conferma delle conoscenze e del processo](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050123/5f53529ba997fb44103a8555/html5/thumbnails/42.jpg)
Davide Giavarina
12 Nov 2016
42