BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Istri Suami

Nama : Ny. F

Umur : 32 Tahun

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru

Suku : Jawa

Agama : Islam

Golongan darah : A

Nama : Tn. R

Umur : 35 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang

Suku : Sunda

Agama : Islam

Golongan darah : -

Alamat : Tegal Gubug

Tanggal Masuk : 19 Maret 2015

Kartu Pengenal : BPJS

B. DATA DASAR

Keluhan Utama :

Pasien datang dengan keluhan keluar darah banyak ± 500 cc, ganti pembalut > 10 kali selama

sehari. Siklus menstruasi lebih dari setengah bulan, setiap menstruasi selalu sakit dan mual.

Pasien sudah memiliki anak dan berusia 12 tahun.

Keluhan Tambahan :

Mual (+)

Nyeri saat menstruasi (+)

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke ruang bersalin RSUD Arjawinangun oleh karena keluar darah banyak ± 500

cc, ganti pembalut > 10 kali selama sehari. Siklus menstruasi lebih dari setengah bulan, setiap

menstruasi selalu sakit dan mual. Pasien sudah memiliki anak dan berusia 12 tahun. Pasien

sebelumnya menggunakan KB suntik selama 3 tahun yang lalu. Pasien sempat di rawat

dengan penyakit yang sama bulan November 2014.

1

Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Hipertensi, DM, jantung, asma, alergi disangkal

Perangai pasien :

Pasien kooperatif

Riwayat menstruasi :

Menarche usia 13 tahun, siklus menstruasi teratur, setiap haid ± 5-6 hari

Riwayat pernikahan :

Menikah 1 kali, pada usia 20 tahun (istri), dan suami usia 22 tahun.

Riwayat KB :

KB suntik setiap 3 bulan selama 3 tahun

Riwayat persalinan :

No Jenis Kelamin Umur Anak Jenis

persalinan

BB Lahir Penolong

1 Laki-Laki 12 tahun Spontan 4000 gr Bidan

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status generalis

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Kompos mentis

Tinggi badan : 145 cm

Berat badan : 47 Kg

2

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Suhu : 36,8oC

Pernafasan : 24 x/menit

Mata : Konjungtiva anemis +/+ ,sklera ikterik -/-

Paru : SN Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung : BJ I – II reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)

Abdomen : permbesaran perut yang simetris, bising usus (+), striae gravidarum (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

2. Status Ginekologi

a. Pemeriksaan luar

Teraba massa sebesar 10 x 10 cm di bagian hipogastrium

b. Pemeriksaan dalam : vulva vagina tidak ada kelainan, portio tebal lunak, pembukaan 4

cm, selaput ketuban (+), presentasi kepala

3. Pemeriksaan Laboratorium (13 September 2014)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

DarahRutin

· Hb

· Hct

· Eritrosit

· Leukosit

· Trombosit

9,1*

27,2*

3,07*

12.700

209.000

12 – 16 g/dL

37 – 47 %

4,3 – 6,0 juta/µL

4800 – 10800/ µL

150000 – 400000/ µL

Urinalisa

· Protein -/NEG Negatif

4. PemeriksaanPenunjang

USG : tidak terdapat denyut jantung janin

3

D. DIAGNOSIS KERJA

Ibu : G6P4A1 parturien aterm kala I fase aktif dengan IUFD + hipertensi + anemia

E. RENCANA PENATALAKSANAAN

− Induksi persalinan

− Observasi kemajuan persalinan

− Observasi his

− Observasi tanda-tanda vital

− Terapi post partum : cefadroxil 3 x 1, asam mefenamat 3x1, sf 2x1, linoral 3x1, nifedipine

3x1

4

F. PROGNOSIS

Ibu : Dubia add bonam

Janin : Malam

G. FOLLOW UP

Tgl dan Jam Temuan Klinis dan Penatalaksanaan

13 Sept 2014

pukul 01.00

pukul 05.00

Pukul 05.07

Pukul 05.15

Pukul 05.20

Kontraksi uterus = 2x10L 30M

Dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil :

Vulva vagina tidak ada kelainan, portio tebal lunak, pembukaan 4

cm, ketuban (+), kepala turun (H1)

kontraksi uterus = 3x10L 45M

Dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil :

Pembukaan lengkap, ketuban pecah, presentasi kepala (H3)

Pasien dipimpin meneran

Kepala bayi lahir, terjadi distosia bahu dan ditangani dengan manuver

Mc. Robert

Bayi lahir seluruhnya spontan †

Jenis kelamin : perempuan, BBL : 3500 gr, PB : 51 cm

Injeksi synto 1 amp, i.v

Plasenta lahir spontan, lengkap dengan selaput

Pendarahan ±150 cc

Kontraksi uterus (N)

Perineum ruptur grade I, hecting (+) luar dalam

Kondisi postpartum

O : KU/kes : lemah/CM

TD : 140/100 mmHg RR : 20x/menit

N : 100x/menit S : 360c

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Menurut WHO dan The American College of Obstetricians and Gynecologists yang

disebut intrauterine fetal death (IUFD) adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan

500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih.

Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, atau

infeksi.

Epidemiologi

Intrauterine Fetal Death (IUFD) merupakan salah satu masalah dalam kehamilan di

dunia, lebih dari 3 juta kelahiran setiap tahunnya adalah IUFD. Di United State, 1 dari 160

kelahiran adalah kasus IUFD dengan rata-rata keseluruhan 6,2/1000 di tahun 2005.

Pada tahun 2009, estimasi angka kejadian IUFD adalah 2,64 juta (dengan rata-rata 2,14-

3,82 juta). Angka kejadian IUFD di dunia menurun sebesar 14,5% dari 22,1% kejadian IUFD

dalam 1000 kelahiran di tahun 1995 menjadi 18,9 kejadian IUFD dalam 1000 kelahiran di tahun

2009.

Etiologi

Pada 25-60% kasus penyebab IUFD tidak jelas. Intrauterine Fetal Death (IUFD dapat

disebabkan oleh faktor maternal, fetal, atau kelainan patologik plesenta.

Faktor maternal antara lain adalah post term (> 42 minggu), diabetes mellitus tidak

terkontrol, sistemik lupus eritematosus, infeksi, hipertensi, preeklampsia, eklampsia, anemia,

hemoglobinopati, umur ibu tua, penyakit rhesus, ruptura uteri, antifosfolipid sindrom, hipotensi

akut ibu, kematian ibu.

Faktor fetal antara lain adalah hamil kembar, hamil tumbuh terhambat, kelainan

kongenital, kelainan genetik, dan infeksi.

Faktor plasental antara lain kelainan tali pusat, lepasnya plasenta, ketuban pecah dini, vasa

previa. Sedangkan faktor risiko terjadinya kematian janin intrauterin meningkat pada usia ibu >

6

40 tahun, pada ibu infertil, kemokonsentrasi pada ibu, riwayat bayi dengan berat badan lahir

rendah, infeksi ibu (ureplasma urealitikum), kegemukan, ayah berusia lanjut.

IUFD karena Hipertensi Kronis

Hipertensi kronis adalah ditemukannya desakan darah ≥ 140/90 mmHg, sebelum

kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca

persalinan. Pada hipertensi terjadi spasme pembuluh darah yang menyebabkan tekanan darah

menjadi naik, sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigen jaringan

dapat dicukupi. Maka aliran darah menurun ke plasenta dan menyebabkan gangguan pertumbuhan

janin dan kekurangan oksigen terjadi gawat janin, sampai dapat terjadi kematian janin intrauterin.

IUFD karena Anemia

Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan produksi

erotropoietin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel darah merah (eritrosit) meningkat.

Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan

dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb) akibat

hemodilusi.

Menurut Worl Health Organization (WHO) klasifikasi anemia pada ibu hamil berdasarkan

nilai hemoglobin dalam darah dibagi menjadi tiga, yaitu anemia ringan dengan nilai Hb 10-10,9

g/dL, anemia sedang dengan nilai Hb 7-9,9 g/dL, dan anemia berat dengan nilai Hb <7 g/dL.

Hasil konsepsi seperti janin, plasenta, dan darah membutuhkan zat besi dalam jumlah

besar untuk pembuatan butir-butir darah pertumbuhannya, yaitu sebanyak berat zat besi. Jumlah

ini merupakan 1/10 dari seluruh zat besi dalam tubuh. Terjadinya anemia dalam kehamilan

bergantung dari jumlah persediaan zat besi dalam hati, limpa, dan sumsum tulang.

Selama masih mempunyai cukup persediaan zat besi, Hb tidak akan turun dan bila

persediaan ini habis, Hb akan turun. Ini terjadi pada bulan kelima sampai bulan keenam

kehamilan, pada waktu janin membutuhkan banyak zat besi. Bila terjadi anemia, pengaruhnya

terhadap hasil konsepsi salah satunya adalah kematian janin dalam kandungan.

7

Diagnosis IUFD

Pada anamnesis, ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari, atau gerakan

janin sangat berkurang. Ibu merasakan perutnya tidak bertambah besar, bahkan bertambah kecil,

atau kehamilan tidak seperti biasanya. Atau ibu merasakan sakit seperti mau melahirkan

Pada inspeksi, tidak terlihat gerakan-gerakan janin, yang biasa dapat terlihat terutama pada

ibu yang kurus.

Pada palpasi, tinggi fundus lebih rendah dari usia kehamilan yang seharusnya, tidak teraba

gerakan-gerakan janin. Dengan palpasi yang teliti, dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang

kepala janin.

Pada auskultasi, dengan fetoskopi dan Doppler tidak dapat didengar adanya bunyi denyut

jantung janin.

Dengan sarana penunjang diagnostik lain, yaitu ultrasonografi, tidak ditemukan denyut

jantung janin maupun gerakan janin, seringkali tulang-tulang letaknya tidak teratur, khususnya

tulang tengkorak sering dijumpai overlapping cairan ketuban berkurang

Dengan foto radiologi setelah 5 hari tampak tulang kepala kolaps, tulang kepala saling

tumpang tindih (gejala ‘spalding’) karena otak bayi yang sudah mencair, tulang belakang janin

hiperfleksi (tanda nojosk), edema sekitar tulang kepala, hiperekstensi kepala tulang leher janin

(tanda Gerhard), tampak gambaran akumulasi gas pada jantung dan pembuluh darah besar janin

(tanda Robert).

Spalding sign

Pengelolaan

8

Bila diagnosis IUFD telah ditegakkan, penderita segera diberi informasi mengenai

keadaannya. Diskusikan kemungkinan penyebab dan rencana penatalaksanaannya.

Rekomendasikan untuk segera diitervensi.

Bila diagnosis IUFD telah ditegakkan, dilakukan pemeriksaan tanda vital ibu, dilakukan

pemeriksaan darah perifer, fungsi pembekuan, dan gula darah. Beritahukan kepada pasien dan

keluarga kemungkinan penyebab kematian janin, rencana tindakan, dukungan mental dan

emosional kepada pasien dan keluarga, yakinkan bahwa kemungkinan lahir pervaginam.

Persalinan pervaginam dapat ditunggu lahir spontan setelah 2 minggu, umumnya tanpa

komplikasi. Hal tersebut terjadi sesuai dengan teori penurunan hormon. Progesteron

menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya esterogen meninggikan kerentanan otot rahim.

Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan esterogen di dalam darah,

tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.

Persalinan dapat terjadi secara aktif dengan induksi persalinan dengan oksitosin atau

misoprostol atau kombinasi keduanya. Serta dapat juga secara pasif, ditunggu persalinan spontan

dalam 2 minggu. Tindakan prabdominal dilakukan bila janin letak lintang.

Pada kematian janin 24-28 minggu dapat digunakan, misoprostol secara vaginal (50-100

μg tiap 4-6 jam) dan induksi oksitosin. Pada kehamilan di atas 28 minggu, dosis misoprostol 25

μg/6 jam pervaginam.

Evaluasi Kematian Janin

Menentukan penyebab IUFD dapat membantu penyembuhan secara psikologis dari rasa

kehilangan, membantu penyuluhan mengenai penyakit yang dapat berulang dan membantu

penyuluhan mengenai rencana pencegahan untuk kehamilan berikutnya.

Untuk diagnosis pasti IUFD sebaiknya dilakukan otopsi janin dan pemeriksaan plasenta

serta selaput plasenta. Jika sudah diperoleh persetujuan dari pihak pasien dan keluarga untuk

dilakukan otopsi janin, maka dapat dilakukan pengambilan sampel pemeriksaan dari janin.

Dilakukan pengambilam cairan postmoterm dengan menggunakan aspirasi jarum, 3 ml darah

janin yang diambil dari tali pusat atau dari tusukan kardiak, kemudian ditempatkan di wadah steril

untuk pemeriksaan sitogenetik. Jika darah tidak dapat diambil, the America College of

Obstetricians and Gynecologist (2009) merekomendasikan untuk pengambilan bagian plasenta

9

sekitar 1x1 cm diambil dari bagian tali plasenta, segmen tali pusat sepanjang 1,5 cm, spesimen

jaringan janin seperti costochondral junction atau bagian kulit patella..

Kemudian sampel jaringan dicuci terlebih dahulu dengan NaCl, kemudian ditempatkan

pada larutan RL atau medium sitogenetik steril. Setelah itu ditempatkan dalam formalin atau

alkohol.

Diperlukan evaluasi secara komprehensif untuk mencari penyebab kematian janin

termasuk analisis kromosom, kemungkinan terpapar infeksi untuk mengantisipasi kehamilan

selanjutnya.

Protokol Pemeriksaan Bayi Lahir Mati

Protokol pemeriksaan bayi lahir mati berdasarkan Cunningham dan Hollier tahun 1997,

dilihat dari gambaran umum bayi (malformasi, noda kulit, derajat maserasi, warna), tali pusat

(prolaps, lilitan pada leher/lengan/tungkai, hematoma tau striktur, jumlah pembuluh darah,

panjang), cairan amnion (warna, mekonium/darah, konsistensi, volume), plasenta (berat, bekuan

lekat, kelainan struktur, edema), dan selaput ketuban (ternoda, menebal).

Jika janin mati pada kehamilan yang telah lanjut, maka terjadilah perubahan-perubahan

seperti berikut, yaitu rigor mortis (tegang mati), berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian

lemas kembali; maserasi grade I (durasi 48 jam setelah mati) ditandai dengan lepuh-lepuh pada

kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian jadi merah; maserasi grade II (durasi > 48 jam

setelah mati) ditandai dengan lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah

cokelat; maserasi grade III (durasi 3 minggu setelah mati) ditandai dengan badan janin sangat

lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat edema di bawah kulit..

10

Pengelolaan Kehamilan Setelah Kematian Janin

Pengelolaan kehamilan selanjutnya bergantung pada penyebab kematian janin. Meskipun

kematian janin berulang jarang terjadi, demi kesejahteraan keluarga, pada kehamilan berikutnya

diperlukan pengelolaan yang lebih ketat tentang kesehatan janin.

Pemantauan kesehatan janin dapat dilakukan dengan anamnesis, ditanyakan aktivitas

gerakan janin pada ibu hamil, bila mencurigakan dapat dilakukan pemeriksaan kardiotokografi.

Komplikasi IUFD

Komplikasi IUFD biasanya berupa trauma psikis ibu ataupun keluarga, apalagi bila jarak

waktu antara didiagnosisnya IUFD dengan terjadinya persalinan berlangsung lama. Bila terjadi

ketuban pecah juga dapat terjadi infeksi.

Bila kematian janin lebih dari 3-4 minggu kadar fibrinogen menurun dengan

kecenderungan terjadinya koagulopati (hipofibrinogenemia), karena itu pemeriksaan pembekuan

darah harus dilakukan setiap minggu setelah diagnosis ditegakkan. Bila terjadi hipobrinogenemia,

maka dapat menyebabkan perdarahan postpartum. Penanganannya adalah dengan pemberian

darah segar atau pemberian fibrinogen.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, et al. Disease and Injuries of the Fetus and Newborn. In : Williams

Obstetrics, Twenty-Third Edition. United States of America: McGraw-Hill Companies;

2010. p: 630-633.

2. Decherney Alan H, Nathan Lauren, Laufer Neri, Roman Ashley S. Late Pregnancy

Complication. In: Current Obstetrics and Gynecology Diagnosis and Treatment, 11st

Edition. United States of America: The McGraw-Hill Companies; 2013. p: 264-266.

3. Ellen W, Jeffrey Ecker. Chronic Hypertension in Pregnancy. The New England Journal of

Medicine. 2011. p: 439-446. Downloaded from http://www.nejm.org on June 5, 2013

4. Evaluation of Fetal Death. Accessed from http://emedicine.medscape.com

5. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anemia and assessment of severity.

Downloaded from http://www.who.int on June 7, 2013.

6. Kelainan Janin. Dalam Obstetri Patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran. Bandung. 1984. p: 59.

7. Kematian Janin Dalam Rahim. Accessed from http://obgyn-rscmfkui

8. Mochtar Rustam. Abortus dan Kelainan dalam Tua Kehamilan. Dalam : Sinopsis Obstetri,

Edisi 2. Jakarta : EGC. 1998. hal: 224-225.

9. Pamela J Surkan, Olof Stephansson, Paul W, Sven Cnattingius. Previous Preterm and

Small for Gestational Age Birth and the Subsequent Risk of Stillbirth. The New England

Journal of Medicine. 2004. p: 777-785. Downloaded from http://www.nejm.org on May

25, 2013

10. Persalinan. Dalam: Obstetri Fisiologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran. Bandung. 1983. p: 222-223

11. Prawirohardjo. S. Kematian Janin. Dalam: Ilmu Kebidanan. Ed. IV. Jakarta: PT. Bina

Pustaka Sarwono Prawihardjo; 2010. p: 732-735

12. Raquel Robalo, Celia Pedrosos, Nijla Amaral, Clara Soares. Late Still Birth: a ten year

Cohort Study. Ordem dos Medicos. 2013. p: 39-42. Download from

http://www.actamedicaportuguesa.com on June 6, 2013

12