STATUS PASIEN ILMU PENYAKIT MATA

RSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 70 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan Departemen Pertanian

Alamat : Penggilingan

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal : 28 Maret 2012

Keluhan Utama : Kontrol pasca operasi katarak

Keluhan tambahan : Tidak ada

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang ke poliklinik mata RSPAD untuk memeriksakan kondisi

mata kananya pasca operasi katarak pada tanggal 16 maret 2012 lalu. pasien

mengatakan awalnya sekitar 7 bulan lalu penglihatannya mulai menurun

secara perlahan pada kedua matanya dan terlihat kabur sehingga mengalami

kesulitan terutama saat membaca sehingga harus agak dijauhkan sedikit baru

bisa membaca, namun juga saat melihat jarak jauh agak kesulitan. Pasien

mengeluh terasa lelah pada mata. Namun keluhan ini tidak disertai dengan

kemerahan pada mata, rasa nyeri, maupun adanya kotoran mata.

Pasien mengatakan penglihatannya buram dan kabur seperti ada gambaran

asap serta silau apabila melihat cahaya, pandangan sedikit lebih jelas pada

malam hari dibanding siang hari.

Walaupun pasien mengatakan pandangannya kabur namun Pasien

menyangkal kalau jalannya suka menabrak-nabrak dan menyangkal kalau

melihat pelangi disekitar lampu. Pasien juga menyangkal kalau pandangannya

menjadi sempit

Pasien menyangkal kalau ia menderita diabetes. Ia menyangkal tidak

pernah terasa lapar yang ingin makan terus ataupun haus yang ingin minum

terus, dan ia tidak pernah merasa sering terbangun malam hari karena ingin

buang air kecil.

Walaupun penglihatan pasien menurun namun pasien mengatakan kalau ia

tidak menderita darah tinggi, pasien juga menyangkal adanya riwayat

mengkonsumsi alkohol

Pasien mangatakan kalau ia tidak pernah mengalami buta senja semasa

kanak-kanak hingga sekarang, ia juga mengatakan tidak ada gangguan dalam

membedakan bermacam – macam warna. Pasien didiagnosis sebagai penderita

katarak di kedua matanya dan kemudian dilakukan operasi pada mata kanan

terlebih dahulu.

Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi : Disangkal

DM : Disangkal

Trauma Mata : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami

sakit yang serupa dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis :

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran Umum : Compos mentis

Tanda Vital : TD: 130/80 mmHg

N : 80 x/menit

R : 22 x/menit

S : 37ºC ,Afebris

2

Kepala : Normocephal

Leher : Tidak diperiksa

Jantung/Paru -paru : Tidak diperiksa

Abdomen : Tidak diperiksa

Ekstremitas : Tidak diperiksa

1. Visus

Keterangan OD OS

- Tajam Penglihatan 1/60 Pin Hole…………… 20/100 Pin Hole maju

- Koreksi S-2,25 → 20/70 Pin Hole

tetap

- Addisi Add S+3,00 J6

- Distansia pupil 62/60 62/60

- Kaca mata lama Tidak Diperiksa Tidak Diperiksa

2. Kedudukan bola mata

Keterangan OD OS

- Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada

- Endoftalmus Tidak ada Tidak ada

- Deviasi Tidak ada Tidak ada

- Gerakan bola mata Baik, Kesegala arah Baik, Kesegala arah

3. Super silia

Keterangan OD OS

- Warna Hitam keputihan Hitam keputihan

- Letak Simetris Simetris

4. Palpebra superior dan inferior

Keterangan OD OS

- Edema Tidak ada Tidak ada

- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

3

- Ektropion Tidak ada Tidak ada

- Entropion Tidak ada Tidak ada

- Blefarospasma Tidak ada Tidak ada

- Trikiasis Tidak ada Tidak ada

- sikatrik Tidak ada Tidak ada

- Fisura palpebra 11 mm 11 mm

- Ptosis Tidak ada Tidak ada

- Hordeolum Tidak ada Tidak ada

- Kalazion Tidak ada Tidak ada

- Pseudoptosis Tidak ada Tidak ada

5. Konjungtiva tarsalis superior dan inferior

Keterangan OD OS

- Hiperemis Tidak ada Tidak ada

- Folikel Tidak ada Tidak ada

- Papil Tidak ada Tidak ada

- Sikatrik Tidak ada Tidak ada

- Anemia Tidak ada Tidak ada

- Kemosis Tidak ada Tidak ada

6. Konjungtiva bulbi

Keterangan OD OS

- Injeksi konjungtiva Tidak ada Tidak ada

- Injeksi siliar Tidak ada Tidak ada

- Perdarahan subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada

- Pterigium Tidak ada Tidak ada

- Pinguekula Tidak ada Tidak ada

- Nevus pigmentosus Tidak ada Tidak ada

- Kista dermoid Tidak ada Tidak ada

4

7. Sistem lakrimalis

- Punctum lakrimalis Terbuka Terbuka

- Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. Sklera

- Wana Putih Putih

- Ikterik Tidak ada Tidak ada

9. Kornea

- Kejernihan Jernih Jernih

- Permukaan Licin Licin

- Ukuran 12 mm 12 mm

- sensibilitas Baik Baik

- Infiltrat Tidak ada Tidak ada

- Ulkus Tidak ada Tidak ada

- Perforasi Tidak ada Tidak ada

- Arkus senilis Ada Ada

- Edema Tidak ada Tidak Ada

- Tes placid Tampak bayangan lonjong Tampak bayangan lonjong

10. Bilik Mata depan

Keterangan OD OS

- Kedalaman Dalam Dalam

- Kejernihan Jernih Jernih

- Hifema Tidak ada Tidak ada

- Hipopion Tidak ada Tidak ada

- Efek Tyndall Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5

11. Iris

Keterangan OD OS

- Warna Coklat Coklat

- Kriptae Jelas Jelas

- Bentuk Bulat Bulat

- Sinekia Tidak ada Tidak ada

- Koloboma Tidak ada Tidak ada

12. Pupil

Keterangan OD OS

- Letak Tengah Tengah

- Bentuk Bulat Bulat

- Ukuran 4 mm 4 mm

- Reflek cahaya langsung Positif Positif

- Reflek cahaya tak langsung Positif Positif

13. Lensa

Keterangan OD OS

- Kejernihan Afakia (+) Agak Keruh

- Letak Tengah Tengah

- Shadow test Negatif Positif

14. Badan Kaca

Keterangan OD OS

- Kejernihan Jernih Jernih

15. Fundus Okuli

Keterangan OD OS

a. Papil

- Bentuk Bulat Sulit dinilai

- Batas Tegas Sulit dinilai

6

- Warna

- CD Ratio

- Rasio A/V

Kuning kemerahan

0,3

2:3

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

b. Makula Lutea

- Reflek Positif Sulit dinilai

- Edema Tidak ada Sulit dinilai

c. Retina

- Perdarahan Tidak ada Sulit dinilai

- Sikatrik Tidak ada Sulit dinilai

16. Palpasi

Keterangan OD OS

- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

- Masa tumor Tidak ada Tidak ada

- Tensi okuli Tidak diperiksa Tidak diperiksa

- Tonometri Schiotz Tidak diperiksa Tidak diperiksa

17. Kampus Visi Keterangan OD OS

- Tes Konfrontasi …………………….. Sama dengan pemeriksa

IV. RESUME

pasien mengatakan awalnya 8 bulan lalu penglihatannya mulai menurun pada

kedua matanya terutama saat membaca perlahan mulai menurun namun tidak

disertai kemerahan pada mata, silau jika melihat cahaya/lampu, namun mata

kanan tidak seburam mata kiri, kemudian akhirnya operasi dilakukan pada

mata kiri. Pasien mengatakan bahwa tidak ada rasa nyeri saat ditekan, pusing,

tidak mual muntah, tidak ada pelangi disekitar lampu.

7

Pemeriksaan oftalmolgis didapatkan kelainan :

1.Tajam penglihatan mata kanan 6/40 Pin Hole maju, koreksi S-1,25 C-0,75

X 80 o 6/10 Pin Hole tetap

2.Tajam penglihatan mata kiri 6/20 Pin Hole Maju, Koreksi S-1,00 C-2,00 x

900 6/7,5 Pn Hole Tetap

3.Lensa OD : Keruh (+) shadow test (+)

Lensa OS : Pseudofakia (+), shadow test (-)

V. DIAGNOSIS KERJA

OD : Katarak Senilis Stadium Imatur

Presbiopi

Astigmatisma myopicus compositus

OS : Pseudofakia

Presbiopia

Astigmatisma myopicus compositus

VI DIAGNOSIS BANDING

Tidak ada

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN

Kontrol 4 minggu kemudian

VIII PENATALAKSANAAN

OD : Memakai kacamata

Obat tetes mata : Catarlent 3 x 1 tetes

OS : memakai kacamata

Medikamentosa : - Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1

- Obat tetes mata : Cendo xitrol 4 x 1 tetes

IX. PROGNOSIS

8

OD OS

Ad vitam : Dubia ad bonam dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam dubia ad bonam

X. ANALISA KASUS

Diagnosis pada pasien ini adalah :

OD : Katarak Senilis stadium Imatur

Astigmatismus miopikus kompositus

Presbiopi

OS : Pseudofakia

Astigmatismus miopikus kompositus

Presbiopi

Berdasarkan :

- Identitas

Umur pasien 47 tahun, lebih mengarah ke katarak senilis yaitu kekeruhan lensa

pada usia diatas 50 tahun.walaupun umur pasien belum 50 tahun keatas namun

pada usia 47 tahun (mendekati 50 tahun) sudah terkena katarak

- Anamnesis :

Keluhan utama pada pasien dikategorikan dalam kelompok penyakit

mata dengan penurunan visus perlahan tanpa mata merah. Pada kelompok

penyakit ini kemungkinan penyakit yang terjadi adalah kelainan refraksi,

katarak, glaukoma kelainan makula dan retina. keluhan pasien 8 bulan lalu

penglihatannya mulai menurun pada kedua matanya terutama saat membaca

perlahan mulai menurun namun tidak disertai kemerahan pada mata, silai jika

melihat cahaya/lampu, namun mata kanan tidak seburam mata kiri, kemudian

akhirnya operasi dilakukan pada mata kiri. Pasien mengatakan bahwa tidak

ada rasa nyeri saat ditekan, pusing, tidak mual muntah, tidak ada gambaran

pelangi disekitar lampu.

- Riwayat perjalanan penyakit :

9

- penglihatannya mulai menurun pada kedua matanya terutama saat membaca

perlahan mulai menurun namun tidak disertai kemerahan pada mata, silai jika

melihat cahaya/lampu, sesuai dengan keluhan subjektif pasien katarak.

Pasien mengatakan bahwa tidak ada rasa nyeri saat ditekan, pusing, tidak

mual muntah, tidak ada gambaran pelangi disekitar lampu.hal ini

menyingkirkan diagnosis glaukoma kronik.

- Pemeriksaan fisik

Pemeriksa oftamologis didapatkan kelainan :

1. Tajam penglihatan mata kanan 6/40 Pin Hole maju, koreksi S-1.25 C-0.75 X

80º → 6/10 Pin Hole tetap

2. Tajam penglihatan mata kiri 6/20 Pin Hole maju, koreksi S-1.00 C-2.00 X

90º → 6/7,5 Pin Hole tetap

3. Lensa : Mata kanan : keruh dan shadow test (+), menandakan katarak

senilis imatur

Mata kiri : pseudofakia (+) merupakan pseudofakia

- Pemeriksaan anjuran :

Kontrol 4 minggu kemudian

- Penatalaksanaan

OD : Memakai kacamata. Pasien menderita katarak senilis imatur,

berdasarkan : pemeriksaan fisik

(status oftalmologi) dengan pemeriksaan visus S-1.25 C-0,75 X 80º

→ 6/10 dan pemberian obat tetes mata catarlent 3 x 1 tetes

OS : memakai kacamata dan Medikamentosa : Asam Mefenamat 500 mg 3 x

1 dan Pemberian obat tetes mata cendo xitrol 4 x 1 tetes

TINJAUAN PUSTAKA

10

PSEUDOFAKIA

Definisi

Pseudofakia adalah Lensa yang ditanam pada mata (lensa intra okuler) yang

diletakkan tepat ditempat lensa yang keruh dan sudah dikeluarkan.1 Lensa ini akan

memberikan penglihatan lebih baik. Lensa intraokular ditempatkan waktu operasi katarak

dan akan tetap disana untuk seumur hidup. Lensa ini tidak akan mengganggu dan tidak

perlu perawatan khusus dan tidak akan ditolak keluar oleh tubuh.2

Letak lensa didalam bola mata dapat bermacam – macam, seperti :

1. Pada bilik mata depan, yang ditempatkan didepan iris dengan kaki penyokongnya

bersandar pada sudut bilik mata

2. Pada daerah pupil, dimana bagian optik lensa pada pupil dengan fiksasi pupil.

3. Pada bilik mata belakang, yang diletakkan pada kedudukan lensa normal dibelakang

iris. Lensa dikeluarkan dengan ekstraksi lensa ekstra kapsular

4. Pada kapsul lensa.

Pada saat ini pemasangan lensa terutama diusahakan terletak didalam kapsul

lensa. Meletakkan lensa tanam didalam bilik mata memerlukan perhatian khusus :2

1. Endotel kornea terlindung

2. Melindungi iris terutama pigmen iris

3. Melindungi kapsul posterior lensa

4. Mudah memasukkannya karena tidak memberikan cedera pada zonula lensa.

Keuntungan pemasangan lensa ini :2

1. Penglihatan menjadi lebih fisiologis karena letak lensa yang ditempatkan pada tempat

lensa asli yang diangkat.

2. Lapang penglihatan sama dengan lapang pandangan normal

3. Tidak terjadi pembesaran benda yang dilihat

4. Psikologis, mobilisasi lebih cepat.

Pemasangan lensa tidak dianjurkan kepada :2

11

1. Mata yang sering mengalami radang intra okuler (uveitis)

2. Anak dibawah 3 tahun

3. Uveitis menahun yang berat

4. Retinopati diabetik proliferatif berat

5. Glaukoma neovaskuler

KATARAK SENILIS IMATUR

Pendahuluan

Katarak merupakan keadaan dimana terjadi kekeruhan pada serabut atau bahan

lensa didalam kapsul lensa. Katarak adalah suatu keadaan patologik lensa dimana lensa

menjadi keruh akibat hidrasi cairan lensa atau denaturasi protein lensa.4

Penyebab terjadinya kekeruhan lensa :

1. Primer, berdasarkan gangguan perkembangan dan degeneratif

2. Sekunder akibat tindakan pembedahan lensa

3. Komplikasi penyakit lokal ataupun umum

Berdasarkan usia pasien, dibagi dalam :

1. Katarak kongenital, katarak yang terlihat pada usia dibawah 1 tahun

2. Katarak juvenil, katarak yang terlihat pada usia diatas 1 tahun dan dibawah 40 tahun

3. Katarak presenil, yaitu katarak sesudah usia 30 – 40 tahun

4. Katarak senil, yaitu katarak yang mulai terjadi pada usia lebih dari 40 tahun

Penyebab katarak Senilis

Masih belum dapat dipastikan, namun diduga terjadi karena :

1. Proses pada nukleus

Serabut lensa terdorong ke tengah sehingga bagian tengah (nukleus menjadi

padat), mengalami dehidrasi, penibnan ion kalsium, sklerosis, kemudian terbentuk

12

pigmen. Lama kelamaan nukleus menjadi kekuning kuningan lalu menjadi cokelat

dan kehitaman

2. Proses pada korteks

Timbulnya celah diantara serabut lensa yang berisi air dan penimbunan kalsium

sehingga lensa menjadi lebih tebal lebih cembung dan membengkak

Proses penuaan

Perubahan lensa pada usia lanjut :4

1. Kapsul

a. Menebal dan kurang elastis

b. Mulai presbiopi

c. Bentuk lamel kapsul berkurang aatau kabur

d. terlihat bahan granular

2. Epitel makin tipis

a. Sel epitel pada ekuator bertambah besar dan berat

b. Bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata

3. Serat lensa

a. Lebih ireguler

b. Pada korteks jelas kerusakan serat sel

c. Brown sclerotic nucleus

d. Korteks tidak berwarna, karena :

- Kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi

- Sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda

Gejala Klinis

Pasien katarak mengeluh penglihatan seperti berasap dan tajam penglihatan

menurun secara progresif. Kekeruhan lensa ini mengakibatkan lensa tidak transparan,

sehingga pupil akan berwarna putih atau abu –abu. Kadang – kadang pasien merasa silau,

hal ini diakibatkan karena terjadinya pembiasan tidak teratur oleh lensa yang keruh.

Pasien katarak akan merasa kurang silau bila memakai kacamata berwarna sedikit gelap.

Katarak senil dibagi menjadi 4 stadium :1,2,4

13

1. Stadium Insipiens, dimana mulai timbul katarak akibat proses degenerasi lensa.

Kekeruhan lensa berbentuk bercak – bercak kekeruhan yang tidak teratur seperti

gerigi. Pasien akan mengeluh gangguan penglihatan seperti melihat ganda dengan

satu matanya.

2. Stadium Imatur, dimana pada stadium ini lensa degeneratif mulai menyerap cairan

mata kedalam lensa sehingga lensa menjadi cembung. Pada stadium ini terjadi

miopisasi akibat lensa menjadi cembung, sehingga pasien menyatakan tidak perlu

kacamata sewaktu membaca dekat. Penglihatan mulai berangsur – angsur menjadi

berkurang, hal ini diakibatkan media penglihatan tertutup oleh kekeruhan lensa yang

menebal.

3. Stadium Matur, merupakan proses degenerasi lanjut lensa. Pada stadium ini terjadi

kekeruhan seluruh lensa. Tajam penglihatan menurun dan dapat hanya tinggal

proyeksi sinar positif.

4. Stadium Hipermatur, dimana stadium ini terjadi proses degenerasi lanjut lensa dan

korteks lensa dapat mencair sehingga nukleus lensa tenggelam didalam korteks lensa.

Pengobatan Katarak Senilis

Yaitu tindakan bedah, dilakukan bila telah ada indikasi bedah pada katarak senil,

seperti katarak telah mengganggu pekerjaan sehari – hari walaupun katarak belum matur,

katarak matur, karena bila menjadi hipermatur akan menimbulkan penyakit penyulit

seperti glaukoma.3

Persiapan pasien dengan katarak yang akan dibedah :3

1. Uji Anel positif, dimana tidak terjadi obstruksi fungsi ekskresi saluran lakrimal

sehingga tidak ada dakriosistitis

2. Tidak ada infeksi disekitar mata, seperti keratitis, konjungtivitis, hordeolum, kalazion

3. Tekanan bola mata normal atau tidak ada glaukoma

4. Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan diastolik 100mmHg

5. Gula darah telah terkontrol

Tidak batuk, terutama pada saat pembedahan

pembedahan Katarak Senil

1. Ekstraksi Katarak Intrakapsular

14

Merupakan tindakan bedah yang umum dilakukan. Lensa dikeluarkan bersama –

sama dengan kapsul lensanya dengan memutus zonula zinn yang telah mengalami

degenerasi. Pada ekstraksi intrakapsuler ini menggunakan mikroskop dan alat krio untuk

ekstraksi lensa dan ada benang yang mudah diserap jaringan sehingga mengurangi risiko

penyulit

Penyulit saat pembedahan yang dapat terjadi :

- Kapsul lensa pecah sehingga lensa tidak dapat dikeluarkan bersama – sama

kapsulnya

- Prolaps badan kaca pada saat lensa dikeluarkan

2. Ekstraksi Katarak Ekstrakapsular (EKEK)

Pembedahan dengan merobek kapsul anterior sehingga massa lensa dan korteks

dapat keluar melalui robekan tersebut.

3. Fakoemulsifikasi

Cara pembedahan yang menggunakan mikroskop dan getaran suara ultra dengan

memasukan pipa halus kedalam pinggir kornea melewati COA menuju pupil dan

kapsul lensa untuk selanjutnya menghancurkan lensa dengan getaran suara dan

serpihannya diasirasi

Daftar Pustaka

15

1. Wijana Nana Dr,SD. Ilmu Penyakit Mata. 1993. Jakarta : Tegal Abadi

2. Perhimpunan Spesialis Mata Indonesia. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter

Umum dan Mahasiswa Kedokteran.2002. Jakarta : Sagung Seto

3. Ilyas Shidarta Prof,Dr. Dasar Teknik Pemeriksaan dalam Ilmu Penyakit Mata.

2003. Jakarta : Balai penerbit FKUI

4. Ilyas Shidarta Prof,Dr. Ilmu Penyakit Mata. 2003. Jakarta : Balai penerbit FKUI

16