presus gemelli
DESCRIPTION
presus gmeli, presentasi gmeliTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Beberapa tahun belakangan kehamilan kembar atau lebih dari satu sedang meningkat.
Antara tahun 1980 dan 1997, jumlah kelahiran kembar meningkat 52% dan jumlah kelahiran
triplet serta kelahiran dengan janin yang jumlahnya lebih besar lagi melonjak hingga 40,4
persen.1 Secara umum, hal ini terjadi semakin luasnya penggunaan teknologi reproduksi
dalam penatalaksanaan infertilitas. Selain itu kehamilan kembar juga dapat terjadi karena
sebab lainnya, seperti usia ibu saat kehamilan, wanita dengan riwayat persalinan yang sering,
wanita yang hamil segera setelah berhenti minum pil KB dan juga lebih tinggi pada orang
yang memiliki keturunan atau genetik kembar.1,2,3,4
Sejak diperkenalkannya assisted reproductive technology, insidensi kehamilan
kembar (kehamilan multipel) meningkat. Pemeriksaan ultrasonografi pada awal kehamilan
juga telah mengidentifikasi lebih banyak kehamilan kembar, tetapi separuh dari yang
teridentifikasi tersebut terdapat satu janin mati dan menghilang pada paruh kedua kehamilan,
sehingga disebut “kembar yang menghilang”.1,3,4,5,6
Banyak faktor diduga sebagai penyebab kehamilan kembar. Selain faktor genetik,
obat penyubur yang dikonsumsi dengan tujuan agar sel telur matang secara sempurna, juga
diduga ikut memicu terjadinya bayi kembar. Alasannya, jika indung telur bisa memproduksi
sel telur dan diberi obat penyubur, maka sel telur yang matang pada saat bersamaan bisa
banyak, bahkan sampai lima dan enam. Karena obat progesteron dan kontrasepsi kombinasi
mengurangi motilitas tuba, diperkirakan bahwa tertundanya transportasi tuba dan implantasi
meningkatkan risiko terjadinya kembar pada kehamilan yang pembuahannya terjadi dekat
dengan pemakaian kontrasepsi.1,6
Peningkatan luar biasa kehamilan multijanin ini merupakan masalah kesehatan
masyarakat. Keadaan ini berhubungan dengan peningkatan insiden komplikasi obstetrik pada
ibu, menyebabkan tingginya angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. Para bayi yang
dilahirkan dari kehamilan kembar ini lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan hidup dan
lebih sering mengalami kecacatan jangka panjang akibat kelahiran preterm. Meskipun dengan
kemajuan terkini pelayanan obstetrik, mortalitas perinatal pada kehamilan kembar mencapai
1
4-6 kali lebih tinggi dan morbiditas neonatal dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan
kehamilan tunggal.1,8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Kehamilan multipel terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi
(dizigotik) atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk
dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal (monozigotik).1
Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum selanjutnya ketika janin telah
berada di dalam uterus. Pada superfetasi terdapat interval selama satu atau lebih siklus
ovulatorik di antara dua fertilisasi.1,8
2
Superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui suatu inseminasi yang dilakukan
sesudah satu ovum telah difertilisasi. Superfekundasi mengacu kepada pembuahan dua ovum
dalam jangka waktu yang pendek, tetapi bukan pada waktu koitus yang sama dan tidak harus
oleh sperma dari pria yang sama.1,8
ETIOLOGI
Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda, yaitu
kembar ovum ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal dari satu
ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-masing
berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu kembar ovum tunggal, monozigotik,
atau identik. Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam pembentukan
kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh, kembar empat (kuadruplet) dapat berasal dari
satu sampai empat ovum.1,5,10,11
Kejadian kembar monovular tampak tidak bergantung pada pengaruh genetik.
Kehamilan poliovular lebih sering terjadi sesudah kehamilan kedua, pada wanita yang lebih
tua, dan dalam keluarga dengan riwayat kembar poliovular. Kembar ini mungkin terjadi
akibat maturasi simultan banyak folikel ovarium, tetapi folikel yang mengandung dua ovum
telah diuraikan sebagai sifat genetik yang menyebabkan kehamilan kembar. Wanita yang
berkecenderungan hamil kembar mempunyai kadar gonadotropin yang lebih tinggi.
Kehamilan poliovular banyak terjadi pada banyak wanita yang diobati untuk infertilitasnya.1,8
Kembar siam mungkin terjadi akibat dari pemisahan monovular yang relatif lambat,
seperti adanya dua embrio yang terpisah dalam satu kantung amnion. Keadaan yang terakhir
ini mempunyai angka fatalitas tinggi yang disebabkan oleh obstruksi sirkulasi sekunder
akibat hubungan tali pusat antar kembar.1,12
FAKTOR RESIKO1-3
Faktor utama yang meningkatkan kemungkinan terjadinya bayi kembar adalah terapi
infertilitas, disamping terdapat faktor-faktor lainnya. Ras, usia, hereditas, atau riwayat
terdapat kehamilan kembar dalam keluarga tidak meningkatkan kemungkinan memiliki bayi
kembar identik, namun meningkatkan kemungkinan memilki bayi kembar tidak identik.
3
Terapi infertilitas meningkatkan kemungkinan memilki bayi kembar, baik identik maupun
non-identik.
1. Ras
Angka kejadian kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di Amerika Utara. Insidennya
lebh tinggi lagi di Afrika, dengan angka kejadian 1 dari 20 kelahiran di Nigeria. Kembar
jarang terjadi di Asia. Di Jepang, misalnya, kembar hanya terjadi sekali pada setiap 155
kelahiran.
2. Hereditas
Riwayat kembar pada kelurga ibu lebih signifikan dibanding riwayat kembar dari
keluarga ayah. Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari
60 kelahiran. Sebaliknya, seorang ayah yang memiliki kembar non-identik memberikan
kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran.
3. Usia Maternal dan Riwayat Kehamilan
Frekuensi kembar meningkat dengan usia maternal dan jumlah kehamilan. Wanita berusia
antara 35-40 tahun dengan empat atau lebih anak, kemungkinan memilki anak kembar
adalah tiga kali lipat dibanding wanita berusia kurang dari 20 tahun yang belum memiliki
anak.
4. Tinggi dan Berat Badan Ibu
Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi
dibandingkan pada wanita yang bertubuh lebih kecil. Hal ini mungkin lebih terkait
dengan status gizi dibanding ukuran tubuh itu sendiri. Selama Perang Dunia II, insidensi
kembar non-identik menurun di Eropa saat terjadi kekurangan pangan.
4
5. Obat-obat Penyubur dan Kemajuan Teknologi Reproduksi
Kehamilan multipel lebih umum terjadi pada wanita yang mengkonsumsi obat-obatan
fertilitas selama menjalani induksi ovulasi atau superovulasi. Wanita yang mendapatkan
kehamilan dengan menggunakan clomiphene citrate, memiliki kemungkinan kehamilan
kembar antara 5-12%, dan kurang dari 1% memperoleh kehamilan kembar triplet atau
lebih. Hampir 20% kehamilan akibat gonadotropin merupakan kehamilan kembar
multiple. Meskipun kebanyakan kembar tersebut merupakan kembar dua, lebih dari 5%
merupakan kembar triplet atau lebih. Di lain pihak, prosedur ART seperti In Vitro
Fertilization (IVF) juga memberikan kontribusi yang besar dalam peningkatan angka
kejadian kelahiran kembar. Resiko terjadinya kehamilan kembar seiring dengan
peningkatan jumlah transfer embrio. Superovulasi bertanggungjawab terhadap sejumlah
besar kehamilan kembar.
FREKUENSI
Frekuensi kembar monozigotik relatif konstan di seluruh dunia, sekitar 4 per 1000
kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik berhubungan dengan ovulasi multipel, dan
frekuensinya bervariasi dalam setiap ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu
(meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000
kelahiran pada ibu berusia 35 – 40 tahun) serta paritas. Di Amerika Serikat, jumlah
keseluruhan prevalensi kembar adalah sekitar 12 per 1000 kelahiran, dan dua pertiganya
adalah kembar dizigotik. Kelahiran kembar dizigotik tertinggi didapatkan pada orang ras kulit
hitam (terbanyak pada orang Afrika), dan frekuensi kelahiran kembar dizigotik terendah
didapatkan di Asia. Di Indonesia sendiri, dari sejumlah referensi medis disebutkan terdapat
satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran. Kebanyakan kembar siam adalah
wanita.1,3,8
MORBIDITAS DAN MORTALITAS
Kehamilan kembar merupakan salah satu kehamilan dengan risiko tinggi. Angka
mortalitas janin kehamilan kembar empat kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal.
Angka mortalitas neonatus kehamilan kembar enam kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan
tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung dalam kehamilan, maka angka
mortalitas akan semakin meningkat.3
5
Tingginya prevalensi bayi berat lahir rendah, berhubungan dengan kelahiran preterm
dan intrauterine growth retardation (IUGR) yang merupakan komplikasi yang berhubungan
dengan kehamilan kembar, menambah permasalahan yang harus diperhatikan pada kehamilan
kembar. Kehamilan kembar meningkatkan frekuensi kelainan kongenital, plasenta previa,
abrupsio plasenta, preeklampsia, malpresentasi, juga meningkatkan kejadian asfiksia
perinatal, infeksi Streptococcus group B, dan hyalin membrane disease (HMD).3,13,14
Dari semua kelahiran kembar siam, diyakini tak lebih dari 12 pasangan kembar siam
yang hidup di dunia. Saat dilahirkan kebanyakan kembar siam sudah dalam keadaan
meninggal, yang lahir hidup hanya sekitar 40 persen. Dari mereka yang lahir hidup, 75 persen
meninggal pada hari-hari pertama dan hanya 25 persen yang bertahan hidup. Itupun
seringkali disertai dengan kelainan kongenital.12
PROSES TERJADINYA KEHAMILAN KEMBAR
Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari
satu telur dan dizigot, kembar yang berasal dari dua telur. Kembar dizigotik dalam arti
sebenarnya bukanlah kembar sejati karena mereka berasal dari pematangan dan pembuahan
dua ovum selama satu siklus ovulatorik. Kembar monozigotik atau identik juga biasanya
tidak identik. Proses pembelahan satu zigot yang sudah dibuahi menjadi dua tidak selalu
menghasilkan pembagian materi protoplasma yang setara. Lebih lanjut, proses pembentukan
kembar monozigotik merupakan suatu proses teratogenik dan kembar monozigotik
memperlihatkan peningkatan insiden malformasi struktural. Bahkan, kembar dizigotik atau
fraternal dari jenis kelamin yang sama mungkin tampak lebih identik saat lahir daripada
kembar monozigotik, sementara pertumbuhan janin kembar monozigotik kadang tidak
seimbang.1,2,11
Pembentukan Kembar Monozigotik
Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Hasil akhir
pembentukan kembar bergantung pada kapan pembelahan terjadi. Masa pembelahan inilah
yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi dalam
empat waktu, yaitu 0-72 jam, 4-8 hari, 9-12, dan 13 hari atau lebih.1,3
6
Apabila pembelahan terjadi sebelum massa sel dalam (morula) terbentuk dan lapisan
luar blastokista belum pasti menjadi korion, yaitu dalam 72 jam pertama setelah
pembuahan, maka akan terbentuk dua mudigah, dua amnion dan dua korion. Akan
terjadi kembar monozigotik, diamnionik, dan dikorionik. Jumlah plasenta mungkin
dua terpisah atau satu berfusi
Apabila pembelahan terjadi antara hari keempat dan hari kedelapan, setelah massa sel
dalam terbentuk dan sel-sel yang akan menjadi korion sudah mulai berdiferensiasi
tetapi sel-sel amnion belum berdiferensiasi, akan terbentuk dua mudigah, masing-
masing dengan kantung amnion terpisah. Dua kantung amnion akhirnya akan ditutupi
oleh sebuah korion bersama sehingga dihasilkan kembar monozigotik, diamnionik,
dan monorionik. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu janin mendapat lebih
banyak nutrisi, sementara janin yang lain lebih sedikit. Akibatnya perkembangan
salah satu janin bisa terhambat.
Apabila pembelahan terjadi ketika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari
setelah pembuahan, pembelahan akan menghasilkan dua mudigah di dalam satu
kantung amnion bersama, atau kembar monozigotik, monoamnionik, dan
monokorionik.
Apabila pembelahan berlangsung lebih lambat lagi, yaitu setelah lempeng embrionik
terbentuk, maka pemisahan menjadi tidak lengkap dan terbentuk kembar siam. Jadi
kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.
Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan
pertama, karena embrio bisa membelah dengan sempurna. Namun keempat pembelahan ini
tidak dapat diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan dan yang
menyebabkan pembelahan tidak sempurna sehingga menyebabkan kembar siam biasanya
dikaitkan dengan infeksi, defisiensi nutrisi, dan masalah lingkungan.1,5
Superfetasi terjadi akibat ovulasi pada kehamilan yang telah ada sebelumnya, yang
secara teoritis hanya mungkin terjadi sampai saat rongga uterus lenyap akibat fusi desidua
kapsularis ke desidua vera. Superfetasi belum pernah dibuktikan pada manusia. Sebagian
besar pihak beranggapan bahwa kasus-kasus yang diduga superfetasi pada manusia terjadi
akibat ketidakseimbangan yang mencolok dalam tumbuh kembang janin kembar dengan usia
gestasi sama.1
7
Gambar 1. Pembentukan kembar monozigotik
DIAGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR
Sedikit kehamilan kembar (kehamilan multipel) terdiagnosis pada pertengahan
pertama kehamilan kecuali dengan scanning ultrasound. Meluasnya penggunaan pencitraan
ultrasonografik telah sangat mengurangi insidensi tidak terdeteksinya kehamilan kembar
sebelum persalinan. Dengan pemeriksaan ultrasonografi yang cermat, kantung gestasional
yang terpisah pada kehamilan kembar dapat diidentifikasi sangat dini.1,11
Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar pada
keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan petunjuk yang lemah,
tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau gonadotropin atau kehamilan yang diperoleh dari
teknologi reproduksi dengan bantuan merupakan petunjuk yang kuat.8
8
Pemeriksaan klinis disertai pengukuran akurat tinggi fundus merupakan hal yang
penting. Selama trimester kedua, ukuran uterus lebih besar daripada yang diperkirakan untuk
usia gestasi yang dihitung berdasarkan data haid.1
Pada pertengahan kedua, kehamilan multipel dapat diduga jika:5
Lingkar abdomen dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan dengan usia kehamilan.
Palpasi menunjukkan kelebihan bagian janin, dan dapat dideteksi dua bagian kepala
janin. Namun secara umum, janin kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian
tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut kehamilan, mungkin
sangat sulit mengidentifikasi kembar dengan palpasi transabdominal, terutama apabila
salah satu kembar, terletak di atas kembar lainnya, apabila ibu gemuk, atau apabila
terdapat hidramnion.
Pemeriksaan lain yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis
kehamilan kembar adalah:1,3
Bunyi Jantung Janin
Menjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan
ultrasonik Doppler. Beberapa waktu sesudahnya kita dapat mengidentifikasi dua jantung
janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain serta dengan frekuensi
denyut jantung ibu. Dengan menggunakan stetoskop janin aural biasa, bunyi jantung janin
pada kembar dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan yang cermat pada usia kehamilan
18-20 minggu.
Pemeriksaan Radiologis
Radiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya janin multipel dapat
membantu pada keadaan-keadaan tertentu yang jarang, biasanya apabila terdapat gestasi
multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang ada.
Pemeriksaan Biokimiawi
9
Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara rata-rata lebih tinggi
daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal. Kembar sering terdiagnosis sewaktu
dilakukan pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun pemeriksaan ini saja
tidak bersifat diagnostik.
KOMPLIKASI
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih mungkin terkait
dengan banyak komplikasi kehamilan (Tabel 1). Komplikasi obstetrik yang sering didapatkan
pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan
ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum,
komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik.4,13
Tabel 1. Komplikasi kehamilan pada kehamilan tunggal dan multipel5
Komplikasi Kehamilan pada Kehamilan Tunggal dan Multipel
Komplikasi Tunggal Multipel
Hipertensi yang diinduksi kehamilan 5 3-5
Anemia < 2 < 5
Polihidramnion 15 15
Persalinan preterm > 5 > 25
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan
kembar diantaranya adalah:
1. Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan
memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen
kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan
semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi
dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.1,5,8,13
2. Hyalin Membrane Disease (HMD)
10
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih
sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia
kehamilan yang sama. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik
dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar
yang menderita HMD, maka bayi kedua lebih cenderung menderita HMD dibandingkan
dengan bayi pertama.3
3. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal
Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami
asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat,
plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian
cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada bayi
kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar
memiliki risiko asfiksia saat lahir/dpresi napas perinatal lebih tinggi.3,8
4. Infeksi Streptococcus group B
Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5
kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan
yang sama.3
5. Vanishing Twin Syndrome
Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi sonografik
pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar trimester pertama jauh
lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir. Kehamilan kembar sekarang diperkirakan
terjadi pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen di
antaranya yang bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap,
tetapi pada banyak kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan
berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar meninggal atau sirna
(vanish) pada trimester kedua. Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau
kelainan neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.1,7,14,15
11
6. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada Janin Kembar (twin
reverse-arterial-perfusion/TRAP)
Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-
kadang amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik dapat dari
arteri ke arteri, vena ke vena, atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik
sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita.1,8
Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan
pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang
kemudian mengalami pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah
terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh
iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan
pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.1
Gangguan atau kegagalan pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala
yang tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut akardius
mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut akardius amorfosa.1
7. Twin-to-twin Transfusion Syndrome
Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya
(resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik dan pertumbuhannya
terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan
beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat
perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.1,8,9
Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan trombus fibrin di
seluruh arteriol yang lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan
oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi.
Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular diseminata.8
8. Kembar Siam
Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung
amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak
12
sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis kembar
siam, yaitu:1,10,12
- Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung selalu
terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu, harapan hidup baik dengan atau tanpa
operasi adalah rendah.
- Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%). Umumnya masing-
masing tubuh memiliki jantung masing-masing, tetapi kembar siam ini biasanya hanya
memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ lain.
- Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.
- Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).
- Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh terpisah.
Gambar kembar siam:
a. Kraniopagus d. iskiopagus
13
b. Thoracopagus e. iskiopagus
c. Thoracopagus f. piopagus
9. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua
janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan
terjadinya IUGR semakin besar.13
PENATALAKSANAAN KEHAMILAN KEMBAR
Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada kehamilan kembar, diperlukan:1
Mencegah kelahiran janin yang terlalu preterm
Mengidentifikasi gangguan pertumbuhan salah satu atau kedua janin
Mengeliminasi trauma janin selama persalinan
Mempersiapkan dokter yang ahli dalam perawatan neonatus
Kehamilan multipel lebih mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Karena itu, ibu hamil memerlukan perawatan
antenatal tambahan. Ibu harus datang untuk memeriksakan kehamilannya setiap dua minggu
dari saat ditegakkan diagnosis. Kebutuhan akan kalori, protein, dan asam lemak esensial jauh
lebih meningkat pada ibu dengan kehamilan kembar. Konsumsi energi harus ditingkatkan
300 kkal/hari. Dianjurkan suplementasi besi 60 sampai 100 mg per hari, juga diberikan asam
folat 1 mg per hari. Apabila seorang ibu hamil kembar memasuki persalinan preterm, harus
diambil keputusan apakah ia akan melahirkan kembar tersebut dengan seksio sesarea atau
akan dicoba persalinan pervaginam. Tidak ada konsensus mengenai metode yang paling
aman.1,5,11
14
Seorang wanita dengan kehamilan multipel mempunyai volume darah yang lebih
besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler. Biasanya dokter
menganjurkan ibu dengan kehamilan multipel beristirahat lebih banyak, diharapkan dengan
demikian dapat mengurangi risiko hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan dan persalinan
preterm.5
Beberapa ahli kebidanan memonitor pertumbuhan janin setiap 2 minggu mulai dari
minggu ke-30 dengan menggunakan ultrasonografi. Jika pertumbuhan berhenti, dipikirkan
untuk melakukan intervensi terhadap kehamilan tersebut. Namun manfaat pendekatan ini
belum dapat dipastikan.5
Pelahiran Janin Kembar
Banyak penyulit persalinan dijumpai dalam melahirkan janin kembar, diantaranya
yaitu: persalinan preterm, disfungsi uterus, kelainan presentasi, prolaps tali pusat, dan
perdarahan post partum dini. Karena itu, dalam menangani persalinan dengan janin lebih dari
satu diperlukan penanganan dan persiapan khusus.1 Pada kehamilan kembar, dapat dijumpai
janin dengan berbagai presentasi.1
Janin yang terletak paling bawah biasanya memikul beban terberat untuk membuka
serviks dan jaringan lunak jalan lahir lainnya. Apabila presentasi janin pertama adalah adalah
kepala, pelahiran biasanya tidak sulit dan dapat berlangsung spontan atau dengan forsep.1
Semua persiapan untuk resusitasi bayi dipersiapkan. Persediaan untuk darah ibu
disediakan mengingat kemungkinan perdarahan pst partum lebih besar.11
Kala I diperlakukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang. Episiotomi
mediolateral dikerjakan untuk memeperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan
pada kepala bayi. Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal
untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput
ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindari prolaps
funikuli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri,
agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai ke
dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui anak pertama.11
15
Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan kedua adalah antara 5 sampai 15
menit. Bila anak kedua lahir sebelum lima menit setelah anak pertama, dapat menimbulkan
trauma persalinan pada anak. Bila lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi
uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta
sebelum anak kedua dilahirkan.11
Apabila presentasi janin pertama adalah bokong, permasalahan akan timbul bila:1
1. Janin terlalu besar dan kepala yang keluar belakangan melebihi kapasitas jalan lahir.
2. Janin cukup kecil sehingga ekstremitas dan badan keluar melalui serviks yang belum
cukup mengalami pendataran dan pembukaan untuk memungkinkan kepala keluar dengan
mudah.
3. Terjadi prolaps tali pusat.
Apabila terjadi permasalahan tersebut, maka seksio sesarea menjadi cara yang lebih baik
dalam melahirkan janin.
Fenomena janin yang saling mengunci (locked twin/interlocking) jarang dijumpai.
Keadaan tersebut terjadi jika janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi
kepala. Dengan turunnya bokong, dagu janin pertama akan terkunci di leher dan dagu janin
kedua. Bila dijumpai presentasi yang memungkinkan terjadi keadaan seperti ini, maka
dianjurkan untuk melahirkan janin secara seksio sesarea.1,11
PROGNOSIS
Komplikasi pada ibu akibat kehamilan kembar lebih sering daripada kehamilan
tunggal. Masalah-masalah yang sering didapatkan meliputi polihidramnion, hiperemesis
gravidarum, preeklampsi, vasa previa, insersi seperti selaput tali pusat, kelainan presentasi,
dan sebagian besar kembar dilahirkan prematur. Walaupun ada kenaikan yang bermakna pada
mortalitas perinatal kembar monokorionik, namun tidak ada perbedaan yang bermakna antara
angka mortalitas neonatus kelahiran kembar dan tunggal pada kelompok berat badan yang
seimbang. Tetapi karena kebanyakan kembar adalah prematur, mortalitas keseluruhannya
menjadi lebih tinggi daripada mortalitas kelahiran tunggal. Mortalitas perinatal kembar
sekitar 4 kali lipat mortalitas anak tunggal.3
16
Kembar monoamniotik mempunyai kemungkinan lebih tinggi untuk terjerat tali pusat,
yang dapat menyebabkan asfiksia. Jika salah satu janin mengalami maserasi, kembaran yang
hidup biasanya dilahirkan lebih dulu. Secara teoritis, kembaran yang kedua lebih mungkin
menjadi sasaran anoksia daripada yang pertama karena plasenta dapat terlepas sesudah
kelahiran kembar pertama dan sebelum kembar kedua lahir. Lagipula persalinan kembar
kedua kemungkinan lebih sulit karena ia mungkin berada dalam presentasi abnormal,
mungkin kontraksi uterus menurun, atau serviks mulai menutup pasca kelahiran kembar
pertama.3
Kembar dengan retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR) beresiko tinggi untuk
mengalami hipoglikemia. Perbedaan ukuran pada kembar monozigotik, yang dapat dilihat
pada saat lahir, biasanya menghilang pada saat bayi berumur enam bulan. Mortalitas untuk
kehamilan multipel dengan 4 – 5 janin lebih tinggi untuk masing-masing janin.
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN :
Nama : Ny Henny n
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 29 tahun
Alamat : Prumpung tengah Jatinegara jakarta timur.
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTA
Tgl. Masuk RS : 17 desember 2011
No. Rekam Medik : 132.44.39
ANAMNESIS
17
Keluhan Utama
Pasien datang atas rujukan dari PKM matraman dengan keterangan janin gemelli hidup persentasi kepala / puka tidak tampak.
Riwayat Kehamilan Sekarang
Pasien mengaku hamil 8 bulan. HPHT: 20 maret 2011 (usia kehamilan 37 minggu HTA 27 desember 2011). Pasien mengeluh mules-mules (+).Mulas hilang timbul dirasakan sejak 1 ½ jam SMRS.keluar air-air(+) sejak 2 jam SMRS, Lendir darah(-) Gerak janin aktif(+),mual (-),muntah (-),sakit kepala (-),keputihan (+),gatal-gatal (+),warna kekuningan,banyak (+),berbau (+) dan tidak diobati.Bak (N),Bab (N).
Pasien rutin melakukan ANC di bidan secara rutin dan sudah pernah USG sebanyak 1 x. Hasil USG terakhir dikatakan hamil kembar janin baik. Selama kehamilan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi, DM, penyakit jantung,Asma disangkal(-),
Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi, DM, penyakit paru,penyakit jantung,disangkal
Riwayat Obstetrik
G4P2A1 H 37 minggu janin gemelli
Anak 1 laki-laki usia 14 tahun,lahir spontan di bidan bb 1900 gr dlm usia kehamilan
38 mgg.
Anak 2 perempuan usia 7 tahun lahir spontan di bidan bb 3500gr,dlm usia kehamilan
38 mgg.
Anak 3 keguguran GA 2 bulan,tidak di kuret pada tahun 2010.
Anak 4 hamil ini.
Menikah 1 kali.ibu usia 17 tahun dan bapak usia 22 tahun.
Menarche umur 12 tahun
18
Riwayat Haid: Haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 3 hari, ganti pembalut 3x/hari,
dismenore(-)
Riwayat KB: suntik setiap 3 bulan sekali,tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN FISIK (IGD, 17 desember 2011, pukul 19.45)
Status Generalis
Keadaan Umum : CM
Tanda vital : TD 170/110, Nadi 88x/mnt, Suhu 36,7o C, Pernapasan 22x/mnt
Mata : konjunctiva tidak pucat, sclera tidak ikterik
Jantung : BJ I-II normal, Murmur(-), Gallop(-)
Paru : BN veskuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Sesuai kehamilan, nyeri tekan abdomen(-)
Ekstremitas : akral hangat, perfusi perifer cukup, edema -
19
Status Obstetriks
Pemeriksaan Leopold :
Leopold I : Didapatkan bagian fundus teraba 2 bagian yang lunak. Yang kemungkinan adalah
bokong janin pertama dan kedua.
Leopold II : Didapatkan bagian yang luas dan datar di sebelah kiri dan kanan yang berarti
punggung janin pertama berada di sebelah kiri dan janin kedua berada di sebelah kanan.
Leopold III : Dirasakan 2 bagian yang keras disebelah bawah. Yang menandakan 2 janin terletak
pada presentasi kepala.
Leopold IV : Didapatkan bahwa kepala sudah masuk ke pintu atas panggul 1/5
TFU 32 cm, his 4 kali/10 detik/10 menit
DJJ 1=138 dpm. DJJ 2=142
I : V/U tenang
Io : Portio livid, licin, ostium terbuka, fluor (-), fluksus(-)
VT : Portio kenyal, posterior,tebal 3 cm Ø lengkap, sel ketuban(-), kepala Hodge III
dan IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG WAKTU MASUK
USG
JPKTH, FHR (+) 144 bpm
BPD= 5.85 cm, AC =19,51 cm, HC = 23,95 cm, FL =4.16 cm
Plasenta implantasi di fundus, gerak janin > 2x
Kesan: Janin gemeli,kepala kepala,hidup kedua-duanya.
CTG
Kesan: Tidak didapati tanda-tanda gawat janin
20
RESUME
Pasien, Ny.hn, 29th, datang ke RSP dengan G4P2A01hamil 37 minggu janin gemelli
dengan keluhan Mules – mules sejak 2 jam SMRS. sudah keluar air-air(+)sedikit sejak 15 jam
SMRS. Gerak janin aktif >2x, pasien kontrol rutin kehamilan di bidan dan pernah USG
sebanyak 1 x.Hasil USG terakhir dikatakan hamil kembar janin dalam keadaan baik. Selama
kehamilan tidak ada keluhan. Pada pemeriksaan fisik didapati tekanan darah 170/110, TFU 32
cm, presentasi kepala, punggung kiri, HIS tidak teratur SRB, DJJ 1=138 dpm DJJ 2=142 dpm.
Pada vaginal töuche didapatkan Portio kenyal, posterior,tebal 3 cm Ø 1 lengkap, sel ketuban(+),
kepala Hodge III&IV
Pemeriksaan USG didapati janin kembar sesuai kehamilan aterm, JPKTH, janin aktif.
Pada pemeriksaan CTG tidak ditemukan tanda-tanda gawat janin.
DAFTAR MASALAH
PK II pada G4P3A1 H 37 minggu janin gemelli kepala-kepala hidup dua-duanya dengan
PEB tidak terkontrol
RENCANA DIAGNOSIS
1. Observasi tanda vital/jam, his, DJJ/ jam
2. Cek DPL, UL, GDS.
3. CTG
RENCANA TERAPI
1. Rencana awal partus pervaginam asuhan PK II pimpin meneran.
2. Tatalaksana PEB MgSO4 4 gram bolus
Nifedipin 4 x 10 mg
NAC 3 x 600 mg
Vit. C 2 x 400 mg
Elevasi kepala 300
FOLLOW UP
21
17 desember 2011
19.45 S : pasien datang dengan PK II mules-mules,keluar air-air sejak 15 jam smrs dengan peb
O : TD:170/110, n: 88x/menit, RR: 18 x/menit, suhu :36,5
Status generalis : dbn
Status obstetri : His tidak teratur, SRB, DJJ 1= 138 dpm, DJJ 2=142
I : V/U tenang
Vt : portio lunak, aksial, tebal 2 cm, Ø 3 cm, ketuban (+), kepala Hodge I-II
A : PK II pada G4P3A1 H 37 minggu janin gemelli kepala-kepala hidup dua-duanya dengan PEB tidak terkontrol
P : Rdx/ observasi tanda vital, his dan DJJ
RTh/ penatalaksanaan PEB :pemberian MgSO4 dengan dosis awal 10 g IM (dibagi 2 boka dan boki)>infus ringer asetat jumlah cairan dalam 24 jam sekitar 2000 ml.>kasih anti hipertensi (nifedipin 10 mg).>diet protein tinggi dan kalori berlebihan.
20.00 dilakukan fiksasi uterus dari luar
Didponsus posisi bayi memanjang.
Dilakukan pemeriksaan dalam ulang : pembukaan lengkap,ketuban pecah spontan.
20.30 lahir spontan bayi I laki-laki bb 2400 gram,panjang 43 cm a/g 9/10.anus ada tidak ada cacat.air ketuban cukup jernih,riwayat kehamilan dengan PEB.
20.40 lahir spontan bayi II perempuan bb 2200 gram panjang 44 cm a/g 9/10.anus ada,tidak ada caca.tair ketuban cukup jernih,riwayat kehamilan dengan PEB.
Eksporasi : laserasi jalan lahir berdarah pada periuterina > hemostasis,perineum intak,dipasang IUD PP.perdarahan pada kala III & IV.plasenta utuh.
Tanggal 18 desember 2011
06.00 nifas hari pertama :Perdarahan tidak ada,BAK sudah,tidak mengeluhkan pusing.
22
Vital sign:Ku baik TD : 130/90 mmHg. RR : 20 x/menit. Nadi : 88 x/menit. Suhu : afebris
Status Obsetri : Tfu 2 jari diatas pusat,kontraksi baik. v/u : tenang,tidak ada perdarahan.
Memonitoring TTV,kontraksi dan perdarahan.
Observasi tanda-tanda perburukan dari PEB.
Tanggal 19 desember 2011
06.00 nifas hari kedua : perdarahan tidak ada,Bak sudah,tidak mengeluhkan pusing.
Vital sign : Ku baik TD : 130/90 mmHg RR : 20 x/menit Nadi : 88 x/menit suhu : afebris
Status Obsetri : Tfu 2 jari diatas pusat,kontraksi baik. v/u : tenang,tidak ada perdarahan.
Ibu sudah diperbolehkan pulang.kontrol satu minggu ke poli kandungan RSP.
.
BAB IV
PEMBAHASAN
23
Pasien, Ny.hn, 29th, datang ke RSP dengan G4P2A01hamil 37 minggu janin gemelli
dengan keluhan Mules – mules sejak 2 jam SMRS. sudah keluar air-air(+)sedikit sejak 15 jam
SMRS. Salah satu faktor yang mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar adalah hereditas
(keturunan). Hal tersebut sesuai dengan anamnesis pasien yang di keluarganya terdapat riwayat
keturunan kembar pada kakak bapak pasien. Berdasarkan hasil USG yang mengatakan bahwa
terdapat sekat yang memisahkan kedua janin berarti terdapat dua chorion. Hal tersebut sesuai
dengan saat kala III didapatkan 2 plasenta, diamniotik dan dichorionik (2 amnion dan 2 chorion).
Gerak janin aktif >2x, pasien kontrol rutin kehamilan di bidan dan pernah USG sebanyak 1
x.Hasil USG terakhir dikatakan hamil kembar janin dalam keadaan baik. Selama kehamilan
tidak ada keluhan. Pada pemeriksaan fisik didapati tekanan darah 170/110, TFU 32 cm,
presentasi kepala, punggung kiri, HIS tidak teratur SRB, DJJ 1=138 dpm DJJ 2=142. Pada
vaginal töuche didapatkan Portio kenyal, posterior,tebal 3 cm Ø 1 lengkap, sel ketuban(+),
kepala Hodge III&IV
Pemeriksaan USG didapati janin kembar sesuai kehamilan aterm, JPKTH, janin aktif.
Pada pemeriksaan CTG tidak ditemukan tanda-tanda gawat janin. Perencanaan partus pervaginan
dengan pemberian akselerasi oksitosin 5 IU adalah untuk mempercepat proses persalinan untuk
mencegah terjadinya perburukan PEB.
Pemberian MgSO4 bertujuan untuk mencegah terjadinya kejang atau berlanjut menjadi
eklamsia. Pemberian pertama loading dose yaitu 4 gr MgSO4 40% dalam 10 cc. MgSO4 yang
tersedia adalah Sediaan MgSO4 40% dalam 25 cc = 10 gram 1 gram = 2,5 cc. Maka 4 gr
MgSO4 40% = 10 cc, diencerkan hingga 20cc diberikan iv perlahan dalam 15 menit.
Kemudian dilanjutan dosis maintenace 1gr/jam dalam 24 jam.
Antihipertensi yang diberikan adalah nifedipine 4 x 10 mg per oral, tidak diberikan
sublingual karena karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makan.
Pemberian NAC dan Vitamin C adalah sebagai antioksidan dan anti radikal bebas
untuk mencegah kerusakan yang berlebihan akibat radikal bebas berbahaya akibat efek
dari stres oksidatif pada preeklampsia.Pada pasien ini juga dilakukan elevasi kepala dan
pemberian cairan yang cukup.
BAB V
KESIMPULAN
24
Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat
pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan
permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian
satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling
membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ).
Kehamilan kembar merupakan salah satu kehamilan dengan risiko tinggi. Angka
mortalitas janin kehamilan kembar empat kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal.
Angka mortalitas neonatus kehamilan kembar enam kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan
tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung dalam kehamilan, maka angka mortalitas
akan semakin meningkat.
Komplikasi pada ibu akibat kehamilan kembar lebih sering daripada kehamilan tunggal.
Masalah-masalah yang sering didapatkan meliputi polihidramnion, hiperemesis gravidarum,
preeklampsi, vasa previa, insersi seperti selaput tali pusat, kelainan presentasi, dan sebagian
besar kembar dilahirkan prematur. Walaupun ada kenaikan yang bermakna pada mortalitas
perinatal kembar monokorionik, namun tidak ada perbedaan yang bermakna antara angka
mortalitas neonatus kelahiran kembar dan tunggal pada kelompok berat badan yang seimbang.
Tetapi karena kebanyakan kembar adalah prematur, mortalitas keseluruhannya menjadi lebih
tinggi daripada mortalitas kelahiran tunggal. Mortalitas perinatal kembar sekitar 4 kali lipat
mortalitas anak tunggal.
DAFTAR PUSTAKA
25
1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Kehamilan
multijanin. Dalam: Hartono A, Suyono YJ, Pendit BU (alih bahasa). Obstetri Williams.
Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006. h. 852-897
2. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa
Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002: 160-162
3. Zach T. Multiple births. Dalam: emedicine from WebMD, 2006. Available at URL
http://www.emedicine.com/med/topic2599.htm
4. Morales AJ et al. Multifetal pregnancy reduction. Dalam: Ethics in Obstetric and
Gynecology, 1999. Available at URL
http://www.acog.com/from_home/publications/ethics/ethics041.pdf
5. Anonim. Kembar. Dalam : Wikipedia Indonesia, 2006. Available at URL
http://id.wikipedia.org/wiki/kembar
6. Suririnah. Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu. 2005.
Available at URL http:////ww.infoibu.com/mod.php
7. Chertok I. Multifetal pregnancy reduction and halakha. Dalam: Barnea ER, editor. Early
pregnancy: biology and medicine. Volume V number 3. Israel: SIEP, 2001. p.201-210.
Available at URL http://www.earlypregnancy.org/EPBM.htm
8. Kliegman RM. Kehamilan multipel. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia. Ilmu
kesehatan anak Nelson. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2000. h.
559-561Thilo EH, Rosenberg AA. Multiple births. Dalam: Hay WW (ed). Current pediatric
diagnosis & treatment. 16th edition. Europe: McGraw Hill Education, 2002. h. 56-57
9. Kong CW. Common-twin specific complication. Dalam: Continuing medical education,
2007. Available at URL
http://wwwlive.asia.cmp.medica.com/library/files/JPOG_07May_CommonTwin.pdf
10. Anonim. Twin. Dalam : Wikipedia, the free encyclopedia, 2007. Available at URL
http://id.wikipedia.org/wiki/twins
26
11. Winkjosastro H. Kehamilan kembar. Dalam: Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2002: 386-397
12. Anonim. Kembar siam. Dalam : Wikipedia Indonesia, 2007. Available at URL
http://id.wikipedia.org/wiki/Kembar_siam
13. Thilo EH, Rosenberg AA. Multiple births. Dalam: Hay WW (ed). Current pediatric
diagnosis & treatment. 16th edition. Europe: McGraw Hill Education, 2002. h. 57-58
14. Eisenberg D. Multifetal pregnancy reduction in Jewish law. Dalam: Society today science &
medical, 2004. Available at URL
http://www.aish.com/societywork/sciencenature/multifetal_pregnancy_reduction_in_jewish
_law
15. Anderson-Berry AL. Vanishing twin syndrome. Dalam: emedicine from WebMD, 2005.
Available at URL http://www.emedicine.com/med/topic3411.htm
27