presus malaria
DESCRIPTION
presus malariaTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSAAN MALARIA
Penguji:
dr. Soroy Lardo, Sp.PD, MARS, FINASIM
Disusun oleh:
Karina (1102010139)
Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
KEPANITERAAN KLINIK PERIODE 6 JANUARI – 15 MARET 2014
Fakultas Kedokteran YARSI KarinaRSPAD Gatot Soebroto 1102010139
BAB I
PENDAHULUAN
Malaria adalah penyakit yang mengancam jiwa yang disebabkan parasit yang
ditularkan pada manusia melalui gigitan nyamuk. Parasit yang menularkan malaria
pada manusia adalah Plasmodium. Anopheles merupakan vektor malaria, yang
terutama mengigit manusia pada malam hari mulai maghrib (dusk) sampai fajar
(dawn). Plasmodium yang dapat menyebabkan malaria adalah P. falciparum, P. vivax,
P. malariae, dan P. Ovale. Plasmodium falciparum dan P. vivax merupakan penyebab
malaria terbanyak. Plasmodium falciparum adalah penyebab kematian paling utama.
Akhir-akhir ini dilaporkan terjadinya penularan malaria yang disebabkan Plasmodium
knowlesi yang merupakan penyebab malaria kera, yang terjadi di kawasan hutan di
asia tenggara.
Pada tahun 2009, World Health Organization (WHO) membuat World Malaria
Report 2009 yang melaporkan bahwa 3,3 milyar manusia atau separuh penduduk
dunia, hidup di daerah berisiko tertular malaria di 109 negara, 89% kematian akibat
malaria terjadi di Afrika, dari data 2008 : 190-311 juta menderita malaria dan
708.000-1.003.000 meninggal dunia, dan malaria merupakan penyebab kematian no.
5 akibat penyakit infeksi di negara miskin, dan penyebab kematian no.2 di Afrika.
Pada tahun 2008, 278 juta kasus malaria dilaporkan dari seluruh dunia dan hampir
satu juta diantaranya meninggal, terutama anak-anak yang hidup di Afrika. Di Afrika
dalam setiap 45 detik seorang anak meninggal dunia akibat malaria, sehingga
merupakan 20% dari seluruh angka kematian di Afrika. Di Asia tenggara sendiri,
malaria merupakan masalah kesehatan penting. Sepuluh dari 11 negara di Asia
Tenggara merupakan daerah endemis malaria. Sekitar 40% penduduk dunia yang
berisiko tertular malaria, hidup di daerah Asia Tenggara, 15% dari kasus malaria
dunia yang dilaporkan dan 2,7% penduduk dunia yang meninggal dunia akibat
malaria yang berasal dari negara-negara Asia Tenggara. Penderita yang hidup di
daerah endemis malaria, bayi, anak kecil, dan wanita hamil adalah kelompok
penduduk yang berisiko tinggi terserang malaria. Kelompok lain yang juga berisiko
1
Fakultas Kedokteran YARSI KarinaRSPAD Gatot Soebroto 1102010139
tinggi tertular malaria adalah orang-orang yang sering berpindah tempat, misalnya
pekerja penebangan hutan, pekerja tambang emas, nelayan, pekerja konstruksi jalan
dan industri. Daerah berhutan dan daerah yang sejenis dengan kehutanan, merupakan
daerah malaria yang harus selalu diperhatikan, mengingat kawasan tersebut
berhubungan dengan tingginya jumlah vektor/nyamuk yang efisien dalam menularkan
malaria. Di Indonesia, penyebaran malaria lebih tinggi di daerah perhutanan terutama
di Indonesia bagian timur, dimana sekitar 113 juta penduduk dari jumlah seluruh
penduduk Indonesia (sekitar 214 juta) berada di daerah beririko tertular malaria. Di
Indonesia, malaria terutama dilaporkan dari luar jawa, yaitu di Papua, Maluku, Nusa
Tenggara, Sulawesi, Kalimantan, dan Sumatera. Di Jawa dan Bali dimana 70%
penduduk Indonesia hidup, hanya sedikit kasus malaria yang dilaporkan. Semua
spesies malaria dapat ditemukan di Indonesia, dengan Plasmodium vivax dan
Plasmodium falciparum merupakan penyebab utama. Plasmodium malariae
dilaporkan dari propinsi Lampung, Nusa Tenggara Timur dan Papua, sedangkan
Plasmodium ovale pernah dilaporkan dari Nusa Tenggara Timur dan Papua.
Pada laporan kasus ini, penulis akan menjabarkan suatu kasus mengenai malaria.
Penulis berharap telah menjabarkan kasus ini dengan baik, meskipun penulis
menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna.
2
Fakultas Kedokteran YARSI KarinaRSPAD Gatot Soebroto 1102010139
DAFTAR ISI
PENDAHULUAN.................................................................................................................. 1
DAFTAR ISI.......................................................................................................................... 3
STATUS PASIEN.................................................................................................................. 4
A. IDENTITAS PASIEN.............................................................................................................4
B. ANAMNESIS........................................................................................................................... 4
C. PEMERIKSAAN FISIK..........................................................................................................6
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG............................................................................................8
E. RINGKASAN MASALAH......................................................................................................3
F. DAFTAR MASALAH...........................................................................................................13
G. PENGKAJIAN...................................................................................................................... 13
H. FOLLOW UP........................................................................................................................ 16
TINJAUAN PUSTAKA....................................................................................................... 17
DEFINISI DIABETES MELITUS...............................................................................................17
KLASIFIKASI DIABETES MELITUS.......................................................................................17
DIAGNOSIS DIABETES MELITUS..........................................................................................17
PENATALAKSANAAN DIABETES MELITUS.......................................................................19
ULKUS DIABETIK...................................................................................................................... 20
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................... 27
3
Fakultas Kedokteran YARSI KarinaRSPAD Gatot Soebroto 1102010139
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MY
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 22 th
Pekerjaan : TNI AD
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Asrana Yonif Cilodong Bogor
MRS : 17 Agustus 2014
No. CM : 046854
B. ANAMNESIS
Auto dan Allo anamnesis (tanggal 17 Agustus 2014 pukul 13.00)
Keluhan utama : Pasien datang diantar oleh rekan. Pasien
merupakan pasien rujukan dr RS Salak dgn diagnosis Malaria. Keluhan yang
dirasakan saat ini pasien merasa lemas.
Keluhan tambahan : Badan terasa sakit
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Salak Bogor dengan
diagnosis malaria. Pasien datang dengan keluhan pucat dan badan lemas sejak
4 hari SMRS. Lemas terjadi pada seluruh tubuh pasien dan tidak membaik
dengan istirahat.
22 Juli 2014 pasien mengeluh demam dan menggigil. Demam
dirasakan setiap hari dan terjadi terus menerus. Pasien sudah minum
paracetamol 500 mg 1x1 untuk menurunkan demamnya, demam sempat turun
beberapa saat kemudian meningkat lagi. Pasien tidak mengalami keluhan
4
Fakultas Kedokteran YARSI KarinaRSPAD Gatot Soebroto 1102010139
batuk, pilek. Pasien merasa mual sepanjang hari namun tidak ada muntah.
Pasien tidak merasa nyeri otot dan nyeri sendi. Keluhan gusi berdarah
disangkal.
28 Juli 2014, pasien berobat ke RS Salak dan dirawat dengan diagnosis
demam berdarah karena dari hasil pemeriksaan lab darah trombositnya kurang
dari 100.000. 2 Agustus 2014 pasien pulang dari RS untuk mengurus cuti
sakit. Pasien merasa keluhannya tidak mengalami perbaikan.
4 Agustus 2014 pasien kembali di rawat di RS Salak dengan keluhan
yang sama. Pasien mendapat perawatan selama 3 hari kemudian pasien di
pulangkan karena trombosit pasien sudah mencapai 100.000. Pada 11 Agustus
2014 pasien kembali ke RS Salak karena merasa lemas, pucat dan menggigil,
pasien di rawat dengan diagnosis malaria. 17 Agustus 2014 pasien
dipindahkan ke RSPAD Gatot Soebroto atas dasar keluhan penurunan
kesadaran, bicara meracau dan halusinasi.
Pasien memiliki riwayat perjalanan pendidikan di Papua selama 8
bulan (Desember 2013 – 16 Juli 2014). Pasien tidak memiliki riwayat makan
di tempat sembarangan. Daerah tempat tinggal pasien tidak banjir. Tidak ada
di daerah lingkungan pasien yang memiliki keluhan yang sama. Pasien tidak
memiliki riwayat merokok dan minum alkohol. Pasien tidak memiliki riwayat
mengkonsumsi obat-obatan.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat penyakit ginjal disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada di keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa
Habitus :
Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
5
Fakultas Kedokteran YARSI KarinaRSPAD Gatot Soebroto 1102010139
C. PEMERIKSAAN FISIK
Autoanamnesis dilakukan pada hari Senin, 20 Januari 2014, pukul 10.00 WIB
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Baik
Tinggi badan 162 cm, berat badan 60 kg,
IMT = 22.9 kg/m2 (Normoweight)
Tanda vital : Tekanan darah = 100/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit, equal, isi cukup, reguler
Suhu = 36.5 0C
Laju Pernafasan (RR) = 20 x/menit, tipe normal, jenis
thorakoabdominal
Kulit : Sawo matang, ikterik (-), lembab
Kepala : Normocephal, rambut hitam dan sedikit rambut putih,
distribusi merata, tidak mudah dicabut.
Wajah : Simetris, ekspresi baik.
Mata : Pupil bulat isokor +/+, edema palpebra -/-, conjungtiva
pucat -/-, sklera ikterik -/-, gerakan bola mata kesegala
arah.
Telinga : Normotia, normosepta, gangguan pendengaran (-/-)
bentuk telinga normal simetris kanan dan kiri, lubang
lapang, serumen +/+
Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-
purulen -/-
Mulut : Bibir lembab, faring tidak hiperemis, tonsil tidak
membesar (T1/T1).
Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada deviasi trakea, tidak teraba pembesaran KGB.
Thoraks : Paru : I = Normochest, retraksi -/-, sela iga tidak
melebar
P = Fremitus taktil dan fremitus vokal sama
kanan dan kiri
6
Fakultas Kedokteran YARSI KarinaRSPAD Gatot Soebroto 1102010139
P = Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru
hati pada linea midclvavicula dextra ICS VI
A = Suara nafas utama vesikuler, Ronkhi -/-
Whezzing -/-
Jantung : I = Iktus cordis tidak tampak
P = Iktus cordis teraba, tidak kuat angkat
P =Batas atas ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri ICS V linea axila anterior sinistra
Batas kanan ICS IV linea parastemal dextra
A =BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-
Abdomen : I = Datar, sikatrik tidak ada
P = Dinding perut supel, turgor kulit baik
Hepar dan lien tidak teraba membesar.
Terdapat nyeri pada epigastrium.
P = Timpani pada seluruh lapang abdomen.
A = Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai tidak ada, terdapat
ulkus pada kaki kiri sampai ke punggung kaki
serta melingkari pergelangan kaki, nyeri tidak ada.
Refleks fisiologi normal, refleks patologis tidak
ada.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM DARAH
Jenis Pemeriksaan 17/08/2014 18/08/2014 Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 8.6 * 9.2* 12 – 16g/dL
Hematokrit 25 * 26 * 37 – 47%
Eritrosit 2.9* 2.9 * 4.3 – 6.0juta/uL
Leukosit 4.400* 5.400 4.800 – 10.800/uL
Trombosit 231.000 246.000 150.000 – 400.000/uL
7
Fakultas Kedokteran YARSI KarinaRSPAD Gatot Soebroto 1102010139
MCV 87 89 80 – 96 fL
MCH 30 31 27 – 32 pg
MCHC 35 34 32 – 36 g/dL
Bilirubin Total 1.05 <1.5 mg/dL
Protein Total 6.8 6 – 8 g/dL
Albumin 3.1* 3.5 – 5.0 g/dL
Globulin 3.7* 2.5 – 3.5 g/dL
SGOT (AST) 27 < 35 U/L
SGPT (ALT) 50* < 40 U/L
Ureum 17* 20 – 50 mg/dL
Kreatinin 0.8 0.5 – 1.5 mg/dL
Glukosa Darah Sewaktu
(GDS)
100 < 140 mg/dL
Natrium (Na) 138 135 – 147 mmol/L
Kalium (K) 4.4 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 104 95 – 105 mmol/L
JENIS PEMERIKSAAN(18/8/14) HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Malaria
I. Plasmodium Falcifarum
Tropozoit
Schizont
Gametosit
Tropozoit
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
2/200LK
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
II. Plasmodium Vivax Negatif Negatif
Tropozoit
Schizont
Gametosit
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
8
Fakultas Kedokteran YARSI KarinaRSPAD Gatot Soebroto 1102010139
III. Plasmodium Malariae
Tropozoit
Schizont
Gametosit
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
IV. Plasmodium Ovale
Tropozoit
Schizont
Gametosit
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Jenis Pemeriksaan 18/08/2014 19/08/2014 Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 8.0 * 10.1* 12 – 16g/dL
Hematokrit 24 * 30 * 37 – 47%
Eritrosit 2.7* 3.4 * 4.3 – 6.0juta/uL
Leukosit 5.300 4.700* 4.800 – 10.800/uL
Trombosit 224.000 252.000 150.000 – 400.000/uL
MCV 88 87 80 – 96 fL
MCH 30 30 27 – 32 pg
MCHC 34 34 32 – 36 g/dL
Kimia Klinik
Ureum 23 13* 20 – 50 mg/dL
Kreatinin 0.8 1.1 0.5 – 1.5 mg/dL
Glukosa Darah
Sewaktu (GDS)
102 81 < 140 mg/dL
Natrium (Na) 138 141 135 – 147 mmol/L
Kalium (K) 4.3 4.8 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 106 107 95 – 105 mmol/L
JENIS PEMERIKSAAN
9
Fakultas Kedokteran YARSI KarinaRSPAD Gatot Soebroto 1102010139
HEMATOLOGI
Malaria
V. Plasmodium Falcifarum
Tropozoit
Schizont
Gametosit
Tropozoit
Positif*
Positif
Negatif
Negatif
2/200LK
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
VI. Plasmodium Vivax Negatif Negatif
Tropozoit
Schizont
Gametosit
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
VII. Plasmodium Malariae
Tropozoit
Schizont
Gametosit
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
VIII. Plasmodium Ovale
Tropozoit
Schizont
Gametosit
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
KOAGULASI
D - dimer 1730* <550 ng/mL
KIMIA KLINIK
Laktat 2.70* 0.55 – 2.2 mmol/L
E. RINGKASAN MASALAH
Tn. M.Y, 22 tahun, compos mentis, merupakan pasien rujukan RS Salak
dengan total perawatan 8 hari, dengan diagnosis malaria. Pasien sempat
mengalami penurunan kesadaran pada saat perjalanan ke RSPAD, keluhan yang
dirasa berupa demam, lemas, pucat, menggil.
10
Fakultas Kedokteran YARSI KarinaRSPAD Gatot Soebroto 1102010139
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, keadaan umum
sakit sedang, Tekanan darah 100/70 mmHg, Nadi 80x/menit, Laju pernafasan
20x/menit, Suhu 36.5 derajat Celcius, Paru dan Jantung dalam batas normal
Pada pemeriksaan lab didapatkan penurunan hemoglobin, hematokrit, eritrosit,
leukosit dan ureum. Hasil positif plasmodium falciparum stadium gametosit pada
pemeriksaan darah tepi, dan pada pemeriksaan koagulasi didapatkan peningkatan d-
dimer dan laktat.
F. DAFTAR MASALAH
1. Malaria
2. Anemia Nomositik Normokrom
G. PENGKAJIAN
1. Malaria
Anamnesis
Demam, lemas, pucat, menggigil, penurunan kesadaran
Pemeriksaan Fisik
Tidak ada
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan hematologi rutin menunjukkan penurunan hemoglobin,
hematokrit, eritrosit, leukosit, dan pemeriksaan darah tepi didapat hasil positif
pada plasmodium falciparum stadium gametosit
Rencana Diagnosis
Tidak ada
Rencana Terapi
IVFD Ringer Laktat 500 cc/4 jam
Antracine tab 120 mg 1x3 tab
11
Fakultas Kedokteran YARSI KarinaRSPAD Gatot Soebroto 1102010139
Primakuin tab 15 mg 3x1
Paracetamol 500 mg 3x1
2. Anemia Normositik Normokrom
Anamnesis
Lemas pada seluruh tubuh, pucat
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva anemis (+/+)
Pemeriksaan Laboratorium
Penurunan hemoglobin, hematokrit, leukosit
Rencana Diagnosis
Tidak ada
Rencana Terapi
Transfusi PRC
ΔHB x 3 = (12 gr/dL – 8.6 gr/dL) x 3
= 10.2
H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanastionam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
12
Fakultas Kedokteran YARSI KarinaRSPAD Gatot Soebroto 1102010139
I. FOLLOW UP
19/08/2014 21/01/2014 21/08/2014
S: Demam tidak ada
O:
TD 120/80mmHg, HR 80
x/m, RR 20 x/m, S 36,5oC
Mata: CA +/+, SI -/-
Thorax: BJ I/II regular,
murmur (-) gallop (-), SN
vesikuler, rhonchi -/-,
wheezing -/-.
Abd: Datar, supel, BU dbn,
nyeri epigastrium tidak ada
DPL :
10.1/30//4.700/252/000
MC : 87/30/34
Albumin : 3.5
Ur/Cr : 13/1.1
GDS : 81
Na/K/Cl : 141/4/8/107
A: Penurunan Kesadaran e.c
malaria berat
Th/
IVFD Ringer Laktat
500 cc/4 jam
Antracine tab 120
mg 1x3 tab
Primakuin tab 15 mg
3x1
Paracetamol 500 mg
3x1
S: keadaan pasien sudah
membaik tidak ada keluhan
tambahan
O: CM/TSS
TD 110/70mmHg, HR 64
x/m, RR 18 x/m, S 36,5 oC
Mata: CA -/-, SI -/-
Thorax: BJ I/II regular,
murmur (-) gallop (-), SN
vesikuler, rhonchi -/-,
wheezing -/-.
Abd: Datar, supel, BU dbn,
nyeri epigastrium tidak ada
Ext: Akral hangat, edema (-)
A: malaria
P:
Th/
IVFD Ringer Laktat
500 cc/4 jam
Antracine tab 120
mg 1x3 tab
Primakuin tab 15 mg
3x1
Paracetamol 500 mg
3x1
S: keadaan pasien sudah
membaik tidak ada keluhan
tambahan.
O: CM/TSS
TD 100/60mmHg, HR 60
x/m, RR 18 x/m, S 36,5oC
Mata: CA -/- SI -/-
Thorax: BJ I/II regular,
murmur (-) gallop (-), SN
vesikuler, rhonchi -/-,
wheezing -/-.
Abd: Datar, supel, BU dbn
Ext: Akral hangat, edema (-)
A: Malaria
P:.
Th/
IVFD Ringer Laktat
500 cc/4 jam
Antracine tab 120
mg 1x3 tab
Primakuin tab 15 mg
3x1
Paracetamol 500 mg
3x1
13
Fakultas Kedokteran YARSI KarinaRSPAD Gatot Soebroto 1102010139
14