presus poli lbp
TRANSCRIPT
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri
radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai
lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai
dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan
disebut kronik.
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG
Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan
elemen apa yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.
Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar terbagi atas
2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis
(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan
posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis
vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot
penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra antara
satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (faset).
Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus
intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan
otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini
stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan
reflek otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Dari gambar di atas, tampak bahwa yang
merupakan bagian peka nyeri adalah:
Lig. Longitudinale anterior
Lig. Longitudinale posterior
2
Corpus vertebra dan periosteumnya
Articulatio zygoapophyseal
Lig. Supraspinosum.
Fasia dan otot
C. PATOFISIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAH
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang
terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini
akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan
menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang
bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan
dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya
dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan
terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan
lesi primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri
dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf
misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut
saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi
saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal
ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.
D. ETIOLOGI
Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat
dikelompokkan sebagai berikut ( Macnab,1977):
1. Nyeri spondilogenik
1.1 Proses degeneratif
3
1. degenerasi diskus
Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal.
penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran
syaraf pada keadaan – keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada
tulang vertebra dan sebagainya.
2. osteoarthrosis dan spondylosis
Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir
sama, meskipun spondilosis mengarah pada proses degenerasi dari diskus
intervertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint.
3. ankylosing hyperostosis
Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan Lagier,1971).
Penyebab pastinya belum diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang
berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering pada penderita Diabetes Melitus.
1.2 Ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis sering muncul pada awal tahapan proses
pertumbuhan ( pada laki – laki).
1.3 Infeksi
Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa
pada vertebra, typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset
dan kurangnya informasi dari foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan
diagnosis 8 – 10 minggu. Dengan progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang
belakang dapat dirasa semakin meningkat intensitasnya, menetap dan terasa saat
tidur.
1.4 Osteokhondritis
Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti
osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse pada
bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal.Gambaran radiologi
menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang
menyempit dan bentuk baji pada vertebra.
1.5 Proses metabolik
4
Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri
pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah
buruk dengan adanya crush fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical
porosity dengan pencilled outlines pada vertebra.
1.6 Neoplasma
Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor
ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer
atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas
yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya
adalah adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-
mula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi
nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang
yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase yang masih kecil
mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga pada
kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan
derajat fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan.
1.7 Kelainan struktur
Kongenital
Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :
1. Spondilolistesis
Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas
vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa
intra uterin. Keluhan baru timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh
kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi
spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.
2. Spondilolisis
Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus
sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior.
Kelainan ini terjadi oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus
dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya
5
dengan spondilolistesis, keluhan juga baru timbul pada umur 35 tahun karena
alasan yang sama.
3. Spina bifida
Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses
pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan
daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang
bermanifestasis sebagai sakit pinggang.
Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.
Akuisita
1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah
2. sakit pinggang akibat trauma
Trauma besar
Terbedolnya insersi otot erector trunci
Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan
pada darah tersebut. (udem setempat dan hematom)
Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial mengakibatkan
nyeri tajam pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien
membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan (+).
Fraktur corpus vertebra lumbal
Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang
kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai (referred pain).
Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan
sifat dan derajatnya. Gejala-gejala NPB sesuai dengan tempat yang patah.
Trauma kecil.
Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal ini
disebabkan daerah tersebut merupakan penunjang utama dari tubuh dan
aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah tersebut bekerja terus-
menerus. Keluhan utama berupa sakit pinggang yang bersifat pegal, ngilu,
“panas” pada bagian bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan
mobilitas tulang belakang masih baik.
6
1. Nyeri viserogenik
Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari
pelvis dan tumor – tumor peritoneum
2. Nyeri vaskulogenik
Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan
gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan
aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah
perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang juga diinisiasi
dengan berjalan pada jarak dekat.
3. Nyeri neurogenik
Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor – tumor pada
spinal duramater dapat menyebabkan nyeri belakang.
4. Nyeri psikogenik
Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.
Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik,
non-mekanik, maupun sebab visceral seperti di bagan berikut. Pada nyeri
punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang
menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Kelainan Red Flags
Kanker atau
infeksi
Usia <20 tahun atau > 50 tahun
Riwayat kanker
Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
Terapi imunosupresan
Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil
Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat
Fraktur vertebra Riwayat trauma bermakna
Penggunaan steroid jangka panjang
Usia > 70 tahun
Sindroma kauda
ekuina atau
Retensi urin akut atau inkontinensia overflow
7
defisit
neurologik berat
Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani
Saddle anesthesia
Paraparesis progresif atau paraplegia
E. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk,
masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis
mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang
berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk
atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat,
membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.
F. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis radikulopati pada daerah lumbal antara lain :
1) Rasa nyeri pada daerah sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, hingga ke
betis, dan kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava maneuvers
(seperti : batuk, bersin, atau mengedan saat defekasi).
2) Pada ruptur diskus intervertebra, nyeri dirasakan lebih berat bila penderita
sedang duduk atau akan berdiri. Ketika duduk, penderita akan menjaga
lututnya dalam keadaan fleksi dan menumpukan berat badannya pada
bokong yang berlawanan. Ketika akan berdiri, penderita menopang dirinya
pada sisi yang sehat, meletakkan satu tangan di punggung, menekuk
tungkai yang terkena (Minor’s sign). Nyeri mereda ketika pasien
berbaring. Umumnya penderita merasa nyaman dengan berbaring
telentang disertai fleksi sendi coxae dan lutut, dan bahu disangga dengan
bantal untuk mengurangi lordosis lumbal. Pada tumor intraspinal, nyeri
tidak berkurang atau bahkan memburuk ketika berbaring.
3) Gangguan postur atau kurvatura vertebra. Pada pemeriksaan dapat
ditemukan berkurangnya lordosis vertebra lumbal karena spasme
involunter otot-otot punggung. Sering ditemui skoliosis lumbal, dan
mungkin juga terjadi skoliosis torakal sebagai kompensasi. Umumnya
8
tubuh akan condong menjauhi area yang sakit, dan panggul akan miring,
sehingga sendi coxae akan terangkat. Bisa saja tubuh penderita akan
bungkuk ke depan dan ke arah yang sakit untuk menghindari stretching
pada saraf yang bersangkutan. Jika iskialgia sangat berat, penderita akan
menghindari ekstensi sendi lutut, dan berjalan dengan bertumpu pada jari
kaki (karena dorsifleksi kaki menyebabkan stretching pada saraf, sehingga
memperburuk nyeri). Penderita bungkuk ke depan, berjalan dengan
langkah kecil dan semifleksi sendi lutut disebut Neri’s sign.
4) Ketika pasien berdiri, dapat ditemukan gluteal fold yang menggantung dan
tampak lipatan kulit tambahan karena otot gluteus yang lemah. Hal ini
merupakan bukti keterlibatan radiks S1.
5) Dapat ditemukan nyeri tekan pada sciatic notch dan sepanjang
n.iskiadikus.
6) Pada kompresi radiks spinal yang berat, dapat ditemukan gangguan
sensasi, paresthesia, kelemahan otot, dan gangguan refleks tendon.
Fasikulasi jarang terjadi.
7) Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya terletak di posterolateral dan
mengakibatkan gejala yang unilateral. Namun bila letak hernia agak besar
dan sentral, dapat menyebabkan gejala pada kedua sisi yang mungkin
dapat disertai gangguan berkemih dan buang air besar.
Gambar 13. Penjalaran nyeri pada radikulopati lumbal
9
G. DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH
Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan
neurologis serta pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Dalam anamnesis perlu diketahui:
Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul
setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,
peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab
lain timbul bertahap.
Lama dan frekuensi serangan
NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa
bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai
resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman
kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di
daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di
tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke
tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri
psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.
Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat
aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri.
Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada
penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat
membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara
NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari
masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri
10
pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20%
menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu
tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai,
biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga
biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah
lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala
khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB,
namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan
yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang
enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri
biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa
menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat
menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri
pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa
menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu
keganasan ataupun infeksi.
H. PEMERIKSAAN FISIK
A. Inspeksi :
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta
adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan
oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
11
Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis
lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen
sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan
pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada
fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu
sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral
menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda
menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau
spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.
B. Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan
menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan
ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis
yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di
tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis
dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang
lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu
berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi
level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang
bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks
L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
12
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron
(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang
berupa UMN atau LMN.
C. Pemeriksaan motoris
Pemeriksaan harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan
kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin
dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.
D. Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan
perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya
dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena.
Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi
dibanding motoris.
E. Tanda-tanda perangsangan meningeal
Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal
khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada
lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan
graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada
tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila
lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat
tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-
modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan
suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra
lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan
nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian
juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif
yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang
secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap
13
tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda
Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada
penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).
Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan
dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan
menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan
menunjukkan adanya suatu HNP.
Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama
seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.
Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari
kaki.
Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila
timbul nyeri
Test Laseque, tes ini positif berarti nyeri menjalar ke tungkai (ischialgia)
dengan derajat kurang dari 70 derajat.
Tes Naffziger, dengan menekan kedua vena jugulare dan pasien mengejan,
maka tekanan intracranial dinaikkan. Jika tes ini positif berarti ada iritasi
terhadap radiks diperkuat, sehingga akan timbul ischialgia diskogenik
Tes Patrick, tes ini positif berarti ada nyeri di sendi panggul
Tes kontrapatrick, tes positif berarti nyeri di daerah sacroiliaka
I. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di
bawah ini.
Penyakit Pasien Lokasi Kualitas Memperparah Tanda-tanda
14
atau
kondisi
usia
(tahun) nyeri nyeri
atau
mengurangi
faktor-faktor
Back
strain
20 - 40 punggung
bawah,
bokong,
paha atas
tegang Peningkatan
dengan aktivitas
atau tekukan
kaku, gerak tulang
belakang terbatas
Acute disc
herniation
30 – 50 Punggung
bawah ke
kaki
bagian
bawah
tajam,
menembak
atau nyeri
terbakar,
paresthesia
di kaki
Menurun dengan
berdiri;
meningkat
dengan
membungkuk
atau duduk
Straight leg raise
tes positif,
kelemahan, refleks
asimetris
Osteoarthr
itis atau
stenosis
spinal
> 50 Low back
ke kaki
lebih
rendah;
sering
bilateral
sensation
nyeri, linu,
"pin dan
jarum"
sensasi
Meningkat
dengan berjalan,
terutama jalan
miring, turun
dengan duduk
penurunan ringan
dalam ekstensi
tulang belakang;
mungkin telah atau
asimetris
kelemahan refleks
Spondylo
listhesis
Semua
usia
posterior
paha
Sakit Peningkatan
dengan aktivitas
atau tekukan
Berlebihan dari
kurva lumbal,
diraba "langkah
off" (cacat antara
proses spinosus),
paha belakang yang
ketat
Ankylosin
g
spondyliti
s
15 – 40 Sacroiliac
joints,
lumbar
spine
Sacroiliac
Ache Sakit Morning
stiffness Pagi
kekakuan
Decreased back
motion, tenderness
over sacroiliac
joints Penurunan
gerakan kembali,
15
sendi,
tulang
belakang
lumbal
nyeri tekan di atas
sendi-sendi
sacroiliac
Infeksi Semua
usia
Lumbar
spine,
sacrum
Sharp pain,
ache
Bervariasi Demam, nyeri
perkusif; mungkin
memiliki kelainan
neurologis atau
gerak menurun
Keganasa
n
> 50 Terkena
tulang (s)
Dull ache,
throbbing
pain;
slowly
progressiv
e
Peningkatan
dengan
penyerahan diri
atau batuk
Mungkin memiliki
ketegangan lokal,
tanda-tanda
neurologik atau
demam
F. TES DIAGNOSTIK:
Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap
darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-
kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu
skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis
telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap
memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.
16
MRI sangat berguna bila:
vertebra dan level neurologis belum jelas
kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat
berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk
menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester
diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
Skoliosis
Scoliosis adalah suatu kelainan yang menyebabkan suatu lekukan yang
abnormal dari spine (tulang belakang). Spine mempunyai lekukan-lekukan yang
normal ketika dilihat dari samping, namun ia harus nampak lurus ketika dilihat
dari depan. penyebab dari scoliosis tidak diketahui (idiopathic). Ada tiga tipe -
tipe utama lain dari scoliosis: Functional: Pada tipe scoliosis ini, spine adalah
normal, namun suatu lekukan abnormal berkembang karena suatu persoalan
ditempat lain didalam tubuh. Neurokuscular: Pada tipe scoliosis ini ada suatu
persoalan ketika tulangg-tulang tulang bekanag terbentuk. Degeratif: Banyak pada
dewasa yang lebih tua. Biasanya disebabkan oleh perubahan-perubanhan yang
disebabkan oleh artritis
Spondilosis
Spondylosis lumbal adalah kelainan degeneratif yang menyebabkan
hilangnya struktur dan fungsi normal spinal. Proses penuaan adalah penyebab
utama tapi lokasi dan percepatan degenerasi bersifat individual. Spondilosis
muncul sebagai akibat pembentukan tulang baru di tempat dimana ligament anular
mengalami ketegangan. stenosis spinalis lumbalis terjadi melalui perubahan
degeneratif yang menjadi instabilitas dan penekanan akar saraf yang menimbulkan
masalah jika anatomi canalis spinalis seseorang tidak baik. . Paling sering
ditemukan setinggi L3 sampai L5. Nyeri pinggang bawah dan kelemahan
17
punggung kedua keluhan ini, termasuk juga nyeri alih (nyeri pseudoradikuler)
disebabkan oleh instabilitas segmental tulang belakang dan akan berkurang
dengan perubahan postur yang mengurangi posisi lordosis lumbalis : condong ke
depan saat berjalan, berdiri, duduk atau dengan berbaring. Saat berjalan, gejala
permanen dapat meluas ke daerah dermatom yang sebelumnya tidak terkena atau
ke tungkai yang lain, menandakan terlibatnya akar saraf yang lain.
Spur / Osteofit
Muncul sebagai proses degenerasi pada proses pertumbuhan tulang yang
abnormal sehingga dapat menyebabkan gangguan pada sistem anatomi tulang
belakang dan cabang-cabang saraf pada area yang mengalami spur. Biasanya pada
pasien dengan osteoartritis dimana perombakan tulang menjadi lebih tinggi
daripada pembentukan tulang sehingga osteofit dapat muncul sebagai
pertumbuhan yang terganggu. Menimbulkan nyeri pada punggung bawah.
SakroiliitisSakroiliitis adalah peradangan dari salah satu atau kedua sendi yang
menghubungkan bagian bawah tulang belakang Anda ke tulang panggul .
Sakroiliitis dapat menyebabkan nyeri di bokong atau punggung bawah, dan
bahkan dapat memperpanjang bawah salah satu atau kedua kaki. Rasa sakit yang
terkait dengan sakroiliitis sering diperparah oleh berdiri terlalu lama atau dengan
memanjat tangga.
Gejala yang bisa dilihat ketika seseorang mengalami sakroilitis adalah sebagai
berikut:
Adanya rasa nyeri dan kaku pada punggung bawah, paha, dan pantat
Nyeri semakin memburuk ketika penderita berjalan kaki, hal tersebut terjadi
karena gerakan pinggul.
Nyeri menjalar ke kaki
Lemas
Penurunan rentang gerak
18
Diare berdarah terjadi dengan Sindrom Reiter, yang menyebabkan nyeri buang air
kecil, nyeri sendi, nyeri sendi sacroiliac, dan radang mata, dan mendampingi
sakroiliitis.
Adanya peradangan pada salah satu atau kedua mata.
Berbagai faktor dapat menyebabkan atau mempengaruhi berkembangnya
gangguan sakroiliitis adalah sebagai berikut:
Cedera trauma. Cedera trauma dapat seperti kecelakaan dari kendaraan atau akibat
kecelakaan lainnya dapat menyebabkan seseorang mengalami gangguan skroilitis.
Artritis degeneratif, atau osteoartritis tulang belakang, menyebabkan degenerasi
dari sendi sacroiliac dan pada gilirannya menyebabkan peradangan dan nyeri
sendi.
Kehamilan dan persalinan, Sakroiliitis dapat terjadi akibat dari melebarnya
panggul dan peregangan sendi-sendi sacroiliac saat melahirkan
Infeksi saluran kemih
Infeksi pada sendi sacroiliaka
Untuk pengobatan skroiliitis, para ahli biasanya mengaitkan dengan gejala dan
penyebabnya. Misalnya, sakroiliitis yang dialami oleh kehamilan dapat diobati
dan diatasi dengan cara memijat jaringan lunah pada otot totot pinggul dan
panggul bawah. Selain itu, pengobatan juga bisa dilakukan dengan memberi oba
obatan anti inflamasi jika datang nya gangguan sakroilitis diakibatkan oleh
peradangan.
G. PENATALAKSANAAN LBP
Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan
mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif
dan bedah.
Terapi konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki
kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung
19
secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya
sisanya yang membutuhkan pembedahan.
Terapi konservatif untuk NPB, meliputi:
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan
menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke
aktivitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan
punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari
vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan
aproksimasi jaringan yang meradang.
2. Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian
jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun
dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi.
5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
Terapi fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi
dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam
kecepatan penyembuhan.
20
Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.
Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila
terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun
dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai
penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi
spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung
seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan
penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi
pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral
tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan
“kencang”.
Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk
seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan.
Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga
punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan
dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan
mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan,
2 kali sehari.
21
Latihan penguatan
Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari
posisi berbaring.
Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali
diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).
Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan
punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada
lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang
bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.
Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian
punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga
punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.
Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena
otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral
termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan
dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk
berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.
Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki,
kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini
dilakukan 10 kali.
Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut,
meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan
tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10
kali.
Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap
tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.
Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:
Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak
dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir
tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan
22
berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada
paha untuk membantu posisi berdiri.
Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan
menggeser posisi panggul.
Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan
otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara
meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat
mungkin dengan dada.
Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan
kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok
dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani
punggung saat bangkit.
Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara
teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak
20-40% dibandingkan saat NPB akut.
Terapi operatif
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf
sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada HNP
harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 10
Defisit neurologik memburuk.
Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
Paresis otot tungkai bawah.
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi
tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.
23
BAB IIPRESENTASI KASUS
Autoanamnesa
Tanggal : 2 April 2012
No. CM : 187653
Ruang : Poli Syaraf
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cabean, Karang Duren, Tengaran
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
II. DATA SUBYEKTIF
Keluhan utama : Nyeri punggung bagian belakang,kaki terasa kemeng
Lokasi : Punggung ( Lumbal 5 – Sacral 1 )
Onset : Kronis eksaserbasi akut
Kualitas : Ketika Os datang ke poli syaraf, Os mengeluh sakit
punggung dan pinggang yang menjalar sampai ke tungkai
bawah kiri yang terasa kemeng-kemeng. Dengan nyeri yang
diderita Os terganggu untuk melakukan aktivitas sehari-hari
dan Os merasakan susah untuk tidur dan duduk dengan
nyaman. Nyeri timbul saat batuk, bersin dan beraktivitas.
Kuantitas : Nyeri bersifat terus-menerus dan progresif
Kronologis :
24
Kurang lebih sudah 1 bulan ini Os merasakan nyeri pegal-
pegal di punggung karena Os adalah seorang ibu rumah
tangga yang banyak beraktivitas dan terkadang berjualan dan
mengangkat barang-barang tertentu. Sejak 1 bulan yang lalu
OS mulai merasakan nyeri dan kemeng-kemenga pada
punggung yang menurut OS menjalar sampai pinggul dan
tungkai kiri. Menurut OS nyeri dirasakan semakin bertambah
dan awalnya untuk duduk dan tidur OS merasa nyeri namun
akhir-akhir ini untuk beraktivitas dan berjalan mulai terasa
kemeng. Keluhan lain seperti demam (-), mual (-), muntah
(-), OS juga tidak merasa sakit dan panas pada saat BAK,
tidak ada keluhan pada siklus dan saat menstruasi.
Faktor yang memperberat :
Membungkuk, duduk dan tiduran
Faktor yang memperingan : Berbaring miring ke kanan, pakai balsem di area
yang sakit
III. Anamnesis Sistem :
Sistem Saraf : Sakit kepala (-), Demam (-)
Sistem Kardiovaskuler : Rasa berdebar-debar (-), Nyeri dada (-)
Sistem Respirasi : Sesak Nafas (-), Batuk (-), Pilek (-)
Sistem Digesti : Mual (-), Muntah (-), BAB cair (-)
Sistem Urogenital : BAK normal
Sistem Integumentum : Petekie (-), Gatal-gatal (-),
Sistem Muskuloskeletal : Keterbatasan gerak (+), oedema (-), ruam (-),
pucat (-), cepat lelah (+), pegal (+) nyeri pinggang (+)
Sistem Saraf : Kesemutan (+), Mati rasa (+)
IV. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat Trauma (-) dan Asam Urat (-)
25
Tidak ada riwayat opname/mondok
Tidak ada riwayat alergi
Hipertensi (+)
Diabetes Mellitus (-)
V. Riwayat penyakit keluarga :
Saat ini tidak ada keluarga yang mengalami sakit serupa
Riwayat keluarga hipertensi (-)
Riwayat keluarga DM (-)
VI. DATA OBYEKTIF
A. Status present
Denyut nadi : 72 x/menit
Tekanan darah : 170/80 mmHg
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5° C
Berat badan : 97 Kg
Tinggi Badan : 150 cm
B. Status Internus
Kepala : Mesosepal, bentuk simetris dan tidak ada bekas luka
(jahitan)
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limpa, kaku kuduk (-).
Toraks : Bentuk dinding toraks simetris, ketinggalan gerak (-)
Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC 5, dari linea
midklavicula kiri
Perkusi : Suara redup
Batas jantung :
Kiri atas : SIC II Linea parasternalis kiri
Kanan atas : SIC II Linea parasternalis kanan
26
Kiri bawah : SIC V 2 cm kaudolateral dari linea
midklavicula
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis kanan
Auskultasi : Irama jantung teratur, gallop (-), murmur
(-)
Paru-paru : Inspeksi : Permukaan cembung
Palpasi : Fraktur kosta (-)
Perkusi : Sonor hampir di semua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar : Vasikuler (+), Wheezing (-)
Abdomen : Inspeksi : Permukaan datar, venektasi tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak
teraba
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
D. Status Neurologis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis; GCS : E 4V5M6
Orientasi : Orang (baik), Waktu (baik), Tempat (baik), Situasi
(baik).
Daya Ingat : Baru (baik), Lama (baik).
SARAF-SARAF OTAK
Kanan Kiri
N I (Olfaktorius)
Daya Penghidu + +
N II (Optikus) Kanan Kiri
Daya penglihatan N N
Pengenalan warna + +
Medan penglihatan + +
N III (Okulomotorius)
Ptosis - -
27
Gerakan bola mata ke :
Superior + +
Inferior + +
Medial + +
Ukuran pupil 2 mm 2 mm
Bentuk pupil bulat bulat
Reflek cahaya langsung + +
N IV (Troklearis)
Gerak bola mata ke lateral bawah + +
Diplopia - -
N V (Trigeminus)
Menggigit + +
Membuka mulut + +
N VI (Abdusens)
Gerakan mata ke lateral + +
N VII (Facialis)
Kerutan kulit dahi + +
Kedipan mata + +
Lipatan nasolabial + +
Sudut mulut + +
Mengerutkan dahi + +
Mengerutkan alis + +
Menutup mata + +
Meringis + +
Menggembungkan pipi + +
N VIII (Akustikus)
Mendengar suara + +
N IX (Glosofaringeus)
Sengau -
Tersedak -
N X (Vagus)
28
Denyut nadi 72 x/menit 72 x/menit
Bersuara + +
Menelan + +
N XI (Asesorius)
Memalingkan kepala + +
Sikap bahu N N
Mengangkat bahu - -
Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi
N XII (Hipoglosus)
Sikap lidah N N
Tremor lidah - -
Menjulurkan lidah N N
Trofi otot lidah - -
BADAN
Nyeri membungkukkan badan : (+)
KOLUMNA VERTEBRALIS
Bentuk : Normal
Nyeri tekan : (+) antara ± L5 – S1
ANGGOTA GERAK ATAS
Inspeksi : Drop hand : -/-
Pitcher hand : -/-
Claw hand : -/-
Ekstremitas Superior Ekstremitas inferior
Gerakan N/N N/N
Sensibilitas N/N N/N
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus N/N N/N
29
Trofi Eutrofi Eutrofi
Biseps Triseps Radius Ulna Patella Achilles
Reflek Fisiologis N/N N/N N/N N/N N/↓ N/N
Reflek Patologis Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaefer - -
Gonda - -
Bing - -
Rosalimo - -
Mendel Bectrew - -
Hoffmann-Tromner - -
Tes Lasegue - -
Tes Patrick - +
Tes Kontra Patrick - +
Kernig - -
Valsava -
Naffziger -
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Rontgen Foto Lumbal)
- Skoliosis dan spondilosis Columna Vertebra Lumbal
- Spur pada corpus vertebra lumbal
- Sacroilitis
VIII. KESIMPULAN (Assesment)
Diagnosis klinis : Low Back Pain
Diagnosis topik : Radiks lumbal
Diagnosis etiologi : Sacroilitis, skoliosis, spondilosis dan spur
30
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
Tramadol ½ tab
Parasetamol 350 mg 1-0-1
Diazepam 0,1 mg
Plexion 1-0-1
Haloperidol 0,75 mg
THP 1,5 mg 0-1-1
Diazepam 0,1 mg
Myonep 1-1-0
VII. PLANNING
1. Konsul Rehabilitasi Medik
2. Kontrol ke dokter syaraf
31
BAB III
PEMBAHASAN
1. INTERPRETASI HASIL ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Nyeri punggung dan kemeng-kemeng
Nyeri punggung yang dialami oleh pasien disini bisa disebabkan
oleh berbagai macam penyebab, Usia yang bertambah tua juga bisa
menyebabkan nyeri punggung seperti degenerasi disk, spondilolistesis
dll.Dugaan kausa penyebab nyeri pada pasien juga dipertimbangkan
mengingat ada hal-hal yang memperberat (pada saat tidur dan duduk) dan
ada factor yang meringankan gejala. Berat badan pasien diduga juga
sebagai factor resiko kausa keluhan dimana pasien memiliki berat badan
yang masuk dalam kategori obesitas dimana BMI pasien adalah 43,111
(obesitas 3) diduga hal inilah yang mungkin membebani tulang punggung
pasien.
Nyeri dan kemeng-kemeng yang menjalar pada dari punggung dan
kaki kiri pasien menandakan bahwa nyeri berasal dari radiks vertebra yang
memiliki gambaran klinis yang sama. Saraf tertekan sehingga
menimbulkan keluhan yang sekarang dialami pasien.
2. INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN
Untuk interpretasi hasil pemeriksaan semua masih dalam batas
normal hanya saja terjadi gangguan di ektremitas berupa kemeng-kemeng
dan pada pemeriksaan fisik TES PATRICK, KONTRA PATRICK positif
menandakan bahwa nyeri sendi pada sacrum dan lumbal merupakan
penyebab keluhan pasien.
3. DIAGNOSIS KERJA
Low Back Pain : Melihat dari data di atas dapat kita simpulkan
bahwa pasien menderita LBP sejak 1 bulan yang lalu.
32
Dari sejumlah penyebab, herniasi (penonjolan) bantalan sendi
tulang belakang (hernia nukleus pulposus, HNP) merupakan penyebab
terbanyak LBP dan biasanya keadaan ini disertai dengan rasa kesemutan,
baal, berkurangnya sensasi rasa pada tungkai akibat saraf tulang belakang
yang terjepit. Penyebab lainnya bisa disebabkan oleh otot punggung, sendi
antar tulang belakang, sendi antar tulang belakang dan tulang panggul dan
osteoporosis. Penyebab yang jarang namun bisa juga terjadi adalah
gangguan hormonal (misalnya hipertiroid, hiperparatiroid, Cushing’s
disease), rematik kadang memberikan gambaran LBP serta gangguan pada
organ-organ dalam tubuh juga dapat memberi kesan LBP dan yang
terakhir yang tidak boleh diabaikan adalah gangguan psikis dan fungsional
dapat pula bermanifestasi LBP.
Pada pasien kausa atau penyebab munculnya keluhan pada
punggung dan kaki pasien adalah adanya gambaran skoliosis, spondylosis
dan spur dan sakroilitis dari hasil bacaan rontgen lumbal AP, PA, lateral.
4. PENATALAKSANAAN
A. FARMAKOLOGI
Penanganan konservatif
Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan
nyeri dan melakukan restorasi fungsional. Harus diberikan penerangan
yang jelas tentang perjalanan penyakitnya, tes-tes diagnostik, cara-cara
pencegahan, peran pembedahan sehingga pasien dapat menilai keadaan
dirinya dan mengerti tindakan yang diambil oleh dokter dengan
konsekuensi dari terapi yang dipilih. Dalam penanganan umum
penderita diberikan informasi dan edukasi tentang hal-hal seperti:
sikap badan, tirah baring dan mobilisasi. Medikamentosa diberikan
terutama untuk mengurangi nyeri yaitu dengan analgetika. Cara
pemberian analgetik mengacu seperti pada petunjuk tiga jenjang terapi
analgetik WHO. Sering obat yang sesuai untuk penanganan dimulai
33
dengan asetaminofen dan/atau nonsteroidal anti-inflammatory drug
(NSAID). Untuk LBP akut secara fakta didapatkan bahwa tidak
terdapat NSAID spesifik yang lebih efektif terhadap yang lainnya.13
Medikasi lain yang dapat diberikan sebagai tambahan adalah relaksan
otot, antidepresan trisiklik, dan antiepileptika seperti fenitoin,
karbamazepin, gabapentin, dan topiramat.
Dari segi rehabilitasi, modalitas penanganan penderita HNP tergantung
dari stadium dampak dari penyakit tersebut yang dibedakan atas:1
Stadium impairment; fisioterapi
Stadium disabilitas; latihan penguatan otot
Stadium handicap; analisa sifat pekerjaan dan diikuti
penyesuaian cara bekerja/alih pekerjaan.
Pada pasien telah diberikan obat-obatan pengurang rasa nyeri NSAID
dan muscle relaxant.
34
DAFTAR PUSTAKA
1. Wheeler AH, Stubbart J. Pathophysology of chronic back pain. Up date
April 13, 2006. www.emedicine.com/neuro/topic516.htm
2. Aulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang. Dalam: Meliala L,
Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
3. Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 7th ed. McGraw
Hill co. New York. 2005: 194-212.
4. Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik.
Edisi Kedua. Medikagama Press. Yogyakarta, 2000.
5. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain.
Available from: URLhttp://www.afp/low%20back%20pain\Diagnosis
%20Management%20of%20Acute%20Low%20Back%20Pain.htm.
6. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet
1999; 354:581-5.