LAPORAN KASUS

Oleh:

Karina FK YARSI 1102010139

Muhammad Fajri FK UMJ

Pembimbing:

dr. H. Erie Dharma Irawan, Sp.KJ, MARS

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER

JAKARTA

03 AGUSTUS 2015 – 05 SEPTEMBER 2015

STATUS PSIKIATRI

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. AU

Jenis Kelamin : Laki-laki.

Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 6 April 1982.

Usia : 33 Tahun.

Agama : Islam.

Alamat : Jl. Penggilingan Raya Perum Angke Blok A 10/I.

Kelurahan : Penggilingan. Kecamatan Cakung.

Jakarta Timur

Suku Bangsa : Makasar.

Pendidikan terakhir : D3.

Status pernikahan : Sudah Menikah.

Pekerjaan : Berhenti Bekerja.

Tanggal masuk RSIJ : 19 Juli 2015.

Tanggal pemeriksaan : 8 Agustus 2015.

Tempat wawancara : Ruang perawatan RSIJ Klender.

Rawat Inap : 19 Juli 2015.

Diperoleh data dari : Kakak pasien.

Nama (inisial) : Ny. A.

Pendidikan terakhir : Sarjana.

Pekerjaan : PNS.

Hubungan dengan Pasien: Kakak kandung.

II. Riwayat Psikiatrik

Berdasarkan :

Autoanamnesis :

Diambil pada tanggal : 8 Agustus 2015 (pukul 13.00 WIB)

Alloanamnesis :

Diambil pada tanggal : 8 Agustus 2015 (pukul 10.00 WIB).

Diperoleh data dari : Kakak pasien.

1

Nama (inisial) : Ny. A.

Pendidikan terakhir : S1.

Pekerjaan : PNS.

Hubungan dengan pasien : Kakak pasien.

2

STATUS PSIKIATRIA. Keluhan Utama

Pasien mengamuk, membanting dan melempar barang – barang tanpa

sebab sejak 4 jam SMRS.

B. Keluhan Tambahan

Pasien jarang merawat diri, tidak bisa tidur, tidak mau makan.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Satu bulan SMRS pasien mengalami perubahan perilaku yang parah.

Pasien suka berbicara sendiri, marah marah tanpa sebab dan pasien

mengatakan bahwa ia mendengar bisikan – bisikan dari laki – laki. Suara

laki – laki tersebut terdengar di kedua kuping pasien. Menurut pasien suara

tersebut tidak bersumber dari satu orang, namun setiap pasien mencoba

mencari sumbernya ia tidak menemukan satu orangpun. Suara tersebut

besar dan dalam seperti orang dewasa. Bisikan – bisikan tersebut

menyuruh pasien untuk membenci istrinya, bisikan – bisikan itu

mengatakan bahwa istri pasien meninggalkannya karena telah

berselingkuh. Pasien mendengar bisikan – bisikan ini lebih kurang setiap 3

jam sekali. Setiap bisikan – bisikan itu datang pasien menjadi marah dan

berteriak. Menurut kakak pasien, itu hanya berada dalam persepsi pasien,

karena istri pasien meninggalkannya akibat lelah dengan perilaku pasien

selama satu tahun belakangan ini yang semakin memburuk (gila).

Tiga minggu SMRS bisikan – bisikan yang didengar pasien semakin

sering terdengar, kurang lebih setiap 2 jam. Tidak hanya bisikan, ketika

pasien termenung pasien juga mendengar orang – orang tertawa namun ia

tidak menemukan sumber suara tersebut. Bisikan dan tawa tersebut berupa

hinaan tentang bagaimana pasien pantas hidup sendirian, orang tua pasien

yang telah meninggal memang sengaja meninggalkannya hidup di bumi ini

karena bosan dan lelah menghadapi pasien sebagai anak, dan istri pasien

berselingkuh karena pasien tidak becus menjadi suami. Hal ini membuat

3

pasien marah, berteriak dan meronta – ronta. Pasien terkadang mecoret 0

coret dinding kamarnya, coretan tersebut berisi curahan hati pasien, namun

menurut kakaknya coretan pasien sulit untuk dibaca. Pasien jadi suka

mengurung diri di kamar, jarang mau makan dan jarang mau mandi.

Pasien sulit untuk diajak bicara dan sulit untuk diajak solat.

Dua minggu SMRS pasien menjadi gelisah dan sulit tidur. Menurut

kakak pasien, pasien suka marah – marah dengan mata mendelik, ia

membentak kakak pertama nya “dasar kau penipu serakah!” “Pergi kau

lintah!” sambil menunjuk – nunjuk kakaknya itu. Menurut pasien, ia yakin

kakak pertamanya adalah orang yang serakah dan berusaha

mencuranginya. Sekalipun pasien sudah pernah diajak duduk bersama

dengan kedua kakakya untuk memusyawarahkan mengenai pembagian

harta warisan itu secara adil, namun keyakinan pasien terhadap kecurangan

kakaknya tidak tergoyahkan. Pasien merasa ditipu, dan menuduh kakaknya

sengaja membuat hidupnya menderita dengan mengambil semua harta

warisan tersebut. Saat pasien tidak sedang marah, pasien menarik diri,

jarang berbicara, lebih suka berbicara sendiri. Saat kakak kedua pasien

mencoba membangun komunikasi dengan pasien, pasien membentak,

mengatakan bahwa kakaknya cerewet, orang yang munafik dan tidak usah

mencampuri urusan hidupnya. Pasien sudah tidak mau mengerjakan solat

dan beribadah lainnya.

Satu minggu SMRS perilaku pasien bertambah parah. Pasien merasa

bisikan – bisikannya datang hampir setiap waktu, hal ini membuat pasien

marah, mengamuk dan membanting barang – barang di sekitarnya.

Menurut kakak pasien, perilaku seperti itu dilakukan pasien sekitar 1 jam,

kemudian setelah lelah pasien kembali diam dan mencoret – coret tembok.

Pasien jarang merawat dirinya, ia tidak mau mandi dan tidak memiliki

kemauan untuk beraktivitas.

Tiga hari SMRS pasien kabur dari rumah menggunakan sepedanya ke

Cianjur. Pasien kabur karena bisikan – bisikan di kuping pasien

menyuruhnya untuk pergi menjauh dari rumah agar tidak membebani

kakaknya. Pasien juga merasa tubuhnya dikendalikan oleh suatu kekuatan

4

yang memaksa dirinya bersepeda dan kabur dari rumah. Pasien kembali

pulang dalam 2 hari berikutnya karena ia tidak tahu arah tujuan dan tidak

punya tempat tinggal. Selama kabur pasien tidak makan dan tidur

dipinggir jalan. Sepulangnya pasien dari Cianjur pasien tetap tidak mau

makan, tidak mau mandi, tidak mau beribadah dan tidak bisa tidur.

Empat jam SMRS pasien tiba – tiba mengamuk sambil membanting

perabotan ruamh tangga dan melempar barang – barang kearah kakak

pertamanya tanpa sebab, kakak pasien mencoba menenagkan pasien dan

mengurung pasien di kamar. Saat itu kedua kakak pasien memutukan

untuk membawanya ke RS Islam Jiwa Klender.

Pasien tidak pernah merasa pikirannya disiarkan dengan antenna

seperti radio sehingga orang – orang tahu isi pikirannya. Pasien tidak

pernah merasa ada kekuatan yang menarik pikirannya keluar.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tahun 2011 pasien pernah bekerja sebagai pegawai pabrik kapas

selama 2 tahun, namun kemudian pasien terkena PHK. Pasien di PHK

karena saat itu pabrik tersebut sedang mengurangi jumlah pegawai besar –

besaran. Setelah di PHK pasien tidak mendapat pekerjaan dan menjadi

pengangguran selama 1 tahun. Pasien saat itu tinggal bersama kedua orang

tuanya. Menurut pengakuan kakak pasien, karena sulitnya mendapat

pekerjaan, pasien yang tadinya sering berbicara menjadi menarik diri dan

pendiam. Setiap dibahas topik tentang pekerjaan pasien menjadi marah

dan tidak mau membahasnya lebih lanjut. Selama di rumah, pasien lebih

sering berada di kamar dan jarang melakukan kegiatan di luar rumah. Hal

tersebut menurut pengakuan kakak pasien terjadi selama kurang lebih

setengah tahun. Selama itu pasien juga mulai tidak nyambung setiap di

ajak bicara.

Tahun 2012, pasien jadi mulai sering marah – marah tanpa sebab

bahkan memaki ibunya dengan alasan ibu pasien cerewet. Pasien juga

pernah mengamuk dan melemparkan barang ke kaca rumah setelah marah

– marah tanpa sebab. Setelah di tanyakan alasan pasien melakukan hal

5

tersebut, pasien mengatakan bahwa ada yang terus menerus bicara hal

buruk dalam kepalanya mengenai kondisi pasien yang tidak bekerja,

mengatakan bahwa pasien manusia tidak berguna apalagi jika

dibandingkan dengan kakaknya. Pasien juga mengatakan dan yakin bahwa

yang berbicara tersebut adalah kakaknya dan kemudian dikirimkan dalam

pikirannya. Pasien juga terus mengatakan bahwa kakaknya orang yang

jahat dan pantas masuk neraka. Pasien juga mengaku kadang saat dia

sedang termenung terdengar suara tertawa dan bisik – bisik, dan pasien

tidak menemukan sumber suara tersebut. Pasien juga yakin itu merupakan

suara kakaknya dan orang – orang lain yang senang melihat dirinya gagal.

Pasien kemudian menjadi sangat marah dan mulai membanting – banting

barang. Biasanya kemarahan pasien mereda setelah 1 – 2 jam saat pasien

merasa lelah. Akhirnya pasien dibawa ke RS Islam Jiwa Klender dan di

rawat dengan diagnosis skizofrenia paranoid.

Setelah 2 minggu dirawat akhirnya pasien dipulangkan dan rawat

jalan. Pasien cukup rajin kontrol dan minum obat. Pada tahun 2013 pasien

kembali mendapat pekerjaan. Pasien menjadi sibuk dengan pekerjaannya

dan jarang minum obat, namun menurut pengakuan pasien keluhan –

keluhan yang dulu sudah tidak dirasakan lagi.

Pada awal tahun 2015, ibu pasien meninggal dunia, sejak saat itu

pasien berubah memiliki sikap kasar, egois, dan suka menuntut. Pasien

menuntut untuk menikah. Pasien menikah dari hasil perjodohan dan dari

pernikahannya pasien dikaruniai seorang anak perempuan. Pasien

memiliki istri yang seusia dengannya, dan istrinya tidak mengetahui

riwayat kejiwaan pasien.

Enam bulan yang lalu, ayah pasien jatuh sakit dan dirawat di ICU

selama 2 minggu sampai dinyatakan meninggal. Pasien tinggal bersama

kakak keduanya. Menurut kakaknya sejak kehilangan kedua orang tuanya

perilaku pasien semakin berubah. Pasien jadi malas bekerja, pasien

bertingkah laku seperti anak kecil. Pasien minta dibelikan sepeda dan

skateboard, tidak mau bekerja dan lebih memilih menghabiskan waktunya

untuk bermain sepeda dan skateboard. Pasien suka menyendiri,

6

mengurung diri di dalam kamar. Pasien malas berkomunikasi dengan

keluarganya. Pasien suka menulis di dinding untuk mencurahkan isi

hatinya hingga dinding kamarnya penuh dengan coretan. Menurut kakak

pasien, hubungan pasien dengan istrinya menjadi renggang, karena setiap

istri pasien mencoba membangun komunikasi dengan pasien dan bertanya

mengenai keluhan dan masalah yang ada di pikirannya pasien tidak pernah

mau menceritakannya, pasien justru menyuruh istrinya diam dan tidak ikut

campur.

Perilaku pasien yang aneh ini sudah berlangsung selama 5 bulan.

Karena keluhan yang dialami pasien semakin parah, akhirnya kakak pasien

menceritakan riwayat kejiwaan pasien kepada istrinya. Istri pasien tidak

dapat menerimanya dengan baik dan memutuskan untuk meninggalkan

suaminya dan membawa serta anaknya.

E. Riwayat Penyakit Sistemik

Pasien menyangkal adanya riwayat kejang saat kecil/epilepsi,

kehilangan kesadaran, trauma kepala, penyakit saraf, tumor otak,

kebingungan yang bersifat mendadak dan sementara maupun nyeri kepala

berlebih.

F. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien memiliki kebiasaan merokok dan mengkonsumsi minuman

beralkohol sejak usia 25 tahun dan semakin banyak sejak ibunya

meninggal.

G. Riwayat Hidup

a. Masa prenatal dan perinatal

Menurut keterangan kakak pasien, selama kehamilan ibu pasien

dalam keadaan sehat, tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.

Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan lahir secara normal

dibantu oleh dokter dan bidan di Rumah Sakit. Pada saat lahir bayi

langsung menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki

7

orangtuanya. Pasien merupakan anak ke tiga dari tiga bersaudara. Tidak

pernah ada sakit kejang demam atau penyakit lainnya yang bermakna.

b. Masa kanak - kanak ( 0 – 3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya terutama ibunya. Pasien

memiliki hubungan yang sangat dekat dengan kedua orang tuanya.

Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan. Perkembangan fisik pasien

cukup baik, pola perkembangan motorik tidak ada hambatan, seperti

kebanyakan anak yang normal. Pasien dapat berjalan saat berumur 10

bulan. Tidak ada riwayat kejadian trauma kepala dan kecelakaan saat

itu, tidak ada riwayat kejang yang muncul tiba–tiba. Pada usia ini

pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. Pasien aktif mengajak

bicara orang-orang disekitarnya.

c. Masa kanak-kanak pertengahan ( 3 – 11 tahun)

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Menurut ibu pasien,

ia memiliki beberapa teman. Pasien mulai masuk sekolah dasar (SD)

ketika berusia 6 tahun. Semasa SD, pasien dinilai tidak banyak

bertingkah laku buruk dan memiliki banyak teman. Teman-temannya

sering main ke rumah pasien. Pasien selalu naik kelas. Pasien tidak

pernah terlibat perkelahian dengan temannya di sekolah. Pasien

menyelesaikan sekolah dasarnya selama enam tahun.

d. Masa remaja

I. Hubungan Sosial

Hubungan pasien dengan keluarga dan orang-orang sekitarnya

cukup baik. Pasien senang berteman dengan teman-temannya

sebayanya. Pasien sering kumpul-kumpul dengan teman- temannya

dan bermain bersama di rumahnya.

II. Riwayat pendidikan

Pasien sering membolos saat SMA. Pasien berhasil lulus dari SMA

dengan prestasi yang biasa – biasa saja. Pasien melanjutkan

pendidikannya ke perguruan tinggi dan meraih D3.

III. Perkembangan Motorik dan Kognitif

8

Dalam Perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak ada

gangguan. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam hal

keterampilan intelektual maupun motorik.

IV. Perkembangan Emosi dan Fisik

Pasien termasuk orang yang pendiam, tidak terbuka, dan bisa

bersosialisasi terhadap semua orang. Pertumbuhan fisiknya juga

sama sepereti pada umumnya.

e. Masa dewasa

I. Riwayat pekerjaan

Setelah meraih gelar D3 pada awalnya pasien tidak mendapat

pekerjaan selama 1 tahun, selama itu pasien lebih banyak

menghabiskan waktunya di rumah dengan ibunya. Pasien

mendapat pekerjaan sebagai pegawai pabrik selama 2 tahun, lalu di

PHK dan kembali menjadi pengangguran selama 1 tahun,

kemudian pasien mendapat pekerjaan sabagai pegawai mini market

selama 4 tahun dan saat ini pasien bekerja sebagai pegawai di

bengkel. Pasien berpindah kerja karena sudah merasa bosan dengan

pekerjaannya.

II. Riwayat perkawinan/berpasangan

Pasien sudah menikah, memiliki isteri berusia sebayanya. Pasien di

karuniai seorang anak perempuan.

III. Riwayat beragama

Pasien adalah seorang yang beragama Islam. Pasien selalu

melaksanakan solat 5 waktu dan rajin mengaji, namun sekarang

tidak mau solat dan membaca Al-quran.

IV. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah terlibat kasus hukum, pasien juga tidak pernah

ditahan atau dipenjara.

H. Riwayat Keluarga (Family Tree)

9

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Laki-laki Meninggal

Perempuan Meninggal

Pasien

Pasien merupakan anak ke tiga dari tiga bersaudara. Dari sejak

lahir, pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Sejak kecil, pasien tidak

pernah mengalami gangguan pada perilakunya. Pasien dapat sekolah

hingga perguruan tinggi. Pada keluarga tidak ada yang memiliki perilaku

yang sama seperti pasien. Dalam keluarga yang lain tidak ada riwayat

kencing manis, alergi atau penyakit berat lainnya.

10

I. Situasi Kehidupan Sekarang

Sejak ayah dan ibu pasien meninggal, pasien tinggal dengan

kakaknya. Pasien sudah tidak bekerja. Pasien jarang merawat dirinya,

tidak mau makan dan lebih sering tidur.

III. Pemeriksaan Status Mental (8 Agustus 2015)

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Laki-laki berkulit sawo matang, berusia 33 tahun, dengan

tinggi sekitar 170 cm berbadan kurus, memakai baju kaos berlengan

pendek, bercelana pendek, tanpa sendal jepit. Pasien tampak sesuai

usianya.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama dilakukan wawancara pasien menunjukkan perilaku

wajar, pasien duduk tenang, pasien terkadang tampak melamun,

aktivitas psikomotor pasien normal.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif dan bersahabat selama wawancara,

berperilaku wajar, berbicara jelas. Pasien menjawab setiap pertanyaan

dengan lambat dan kadang pertanyaan harus diulang. Kontak mata

pasien dengan pemeriksa baik selama wawancara. Pasien duduk

tampak tenang, terkadang pasien menunjukkan rasa bosan.

4. Pembicaraan

Cara berbicara : Spontan

Volume berbicara : Sedang

Irama : Teratur

Kelancaran berbicara : Lancar

Kecepatan berbicara : Sedang

5. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.

11

B. Aspek dan Ekspresi Afektif

1. Mood : Eutimik

2. Afek : Terbatas

3. Kesesuaian : Serasi

C. Gangguan Persepsi (persepsi panca indera)

1. Halusinasi

o Auditorik : Ada

o Visual : Tidak ada

o Taktil : Tidak ada

o Olfaktorik : Tidak ada

o Gustatorik : Tidak ada.

2. Ilusi : Tidak ada.

3. Depersonalisasi : Tidak ada.

4. Derealisasi : Tidak ada.

D. Gangguan Pikir

1. Proses pikir

a. Proses pikir primer:

b. Kontinuitas

Blocking : Tidak Ada

Asosiasi Longgar : Tidak Ada

Inkoherensi : Tidak Ada

Flight of idea : Tidak Ada

Word Salad : Tidak Ada

Neologisme : Tidak Ada

Sirkumstansialitas : Tidak Ada

Tangensialitas : Tidak Ada

2. Isi pikir

Produktifitas : Normal

Preokupasi : Ada (Pasien ingin pulang)

Waham

Waham bizzare : Tidak Ada

12

Waham sistematik : Tidak Ada

Waham Kebesaran : Tidak Ada

Waham Kejar : Tidak Ada

Waham Rujukan : Tidak Ada

Thought Echo : Tidak Ada

Thought Broadcasting : Ada

Thought Withdrawal : Tidak Ada

Thought Insertion : Tidak Ada

Thought Control : Tidak Ada

Waham cemburu : Tidak Ada

Gagasan Bunuh Diri : Tidak Ada

Obsesi : Tidak ada

Kompulsif : Tidak Ada

Fobia : Tidak Ada

E. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

1. Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)

2. Orientasi : Baik

a. Waktu baik (pasien benar menyebutkan hari, bulan, tahun saat

di wawancara).

b. Tempat baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang

berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta,).

c. Orang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh

dokter muda).

3. Daya ingat : Baik

a. Daya ingat.

i. Daya ingat sementara baik (pasien dapat mengingat nama

dokter yang merawatnya saat ini).

ii. Daya ingat yang pendek baik (pasien dapat mengingat

menu sarapan tadi pagi dan tadi malam).

iii. Daya ingat sedang baik (pasien mampu mengingat hari

masuk ke RSJI-Klender)

13

iv. Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat

tempat pasien bekerja tujuh tahun yang lalu).

4. Konsentrasi dan perhatian

Baik

5. Kemampuan visuospasial

Baik

6. Kemampuan membaca-menulis

Baik

7. Pikiran abstrak

Baik (pasien tahu arti buah tangan dan panjang tangan)

8. Kemampuan informasi dan intelegensi

Baik (pasien mengetahui nama presiden RI saat ini)

F. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial: Baik.

Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda perempuan maupun

laki-laki, pasien juga bersikap sopan kepada perawat dan pasien

lainnya.

2. Uji daya nilai : Baik.

Baik, pasien tahu hal yang benar dan salah. (Misalnya, jika pasien

menemukan dompet yang akan dilakukan oleh pasien yaitu

mengembalikan kepada pemiliknya)

G. Reality Test Ability (RTA)

Terganggu

H. Tilikan : Derajat

Tilikan 1

I. Taraf dapat Dipercaya.

o Dapat dipercaya.

Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan kesimpulan jawaban

yang sesuai dengan keterangan yang diberikan oleh kakaknya.

14

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Status generalis

Keadaan umum : Tampak sehat

Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)

Tanda vital

- Tekanan darah : 120/80 mmhg

- Suhu : afebris

- Nadi : 80 x/menit

- Pernafasan : 20 x/menit

Kepala : Normocephal

Thorax :

- Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/-

- Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Tidak ada kelainan

Ekstermitas : Tidak ada kelainan

2. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal : tidak ada

Mata :

gerakan baik : Kelumpuhan tidak ada,

nistagmus(-)

Persepsi : Baik

Bentuk Pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor

Rangsang Cahaya : Reaksi cahaya (+/+)

Motorik

Tonus : Baik

Turgor : Baik

Kekuatan : Baik

Koordinator : Baik

Refleksi : Baik

15

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Keluhan utama:

Pasien mengamuk dan membanting barang – barang disektiranya,

pasien juga jarang merawat diri, tidak mau makan dan tidak bisa

tidur.

Riwayat Penyakit Sekarang:

1,5 tahun yang lalu ibu pasien meninggal, pasien berperilaku

lebih kasar, egois dan suka menuntut. Pasien menuntut untuk

dinikahkan, dari hasil pernikahannya ia dikaruniai seorang anak. 6

bulan SMRS ayah pasien meninggal. pasien bertingkah laku seperti

anak kecil, minta dibelikan sepeda dan skateboard, malas bekerja dan

lebih senang menghabiskan waktu seharian bermain sepeda dan

skateboard. Ketika dirumah pasien lebih suka menyendiri,

mengurung diri dikamar, mencoret dinding kamarnya hingga penuh

dan malas untuk berkomunikasi dengan keluarga. Hubungan pasien

dengan istrinya menjadi renggang. 4 bulan SMRS perilaku pasien

bertambah parah, pasien suka berbicara sendiri, tidak mau mandi,

pasien terkadang kabur dari rumahnya keluar kota dengan

menggunakan sepedanya. Ketika di tanya oleh istrinya pasien

membentak dan memarahi istrinya. Istri pasien kemudian

meninggalkannya dan membawa serta anaknya. Pasien juga tidak

mau diajak solat dan beribadah oleh keluarganya. 1 bulan SMRS

pasien mendengar bisikan – bisikan dari laki – laki yang mengatakan

bahwa istri pasien telah berselingkuh darinya karena ia tidak becus

sebagai suami dan bahwa orang tuanya pergi meninggalkannya

karena lelah tinggal bersamanya. Bisikan dan tawa tersebut membuat

pasien marah dan membanting barang – barang. Pasien jadi gelisah

dan tidak bisa tidur. Pasien merasa bahwa isi pikirannya dapat di

baca oleh orang sekitarnya. 3 hari SMRS pasien kembali kabur dari

rumahnya ke Cianjur dengan menggunakan sepeda, saat kembali

16

pasien tidak mau beraktivitas, tidak mau mandi, tidak mau makan

hanya mengurung diri dikamar. 1 hari SMRS pasien mengamuk

tanpa sebab dan membanting barang – barang di sekitarnya.

Riwayat penyakit dahulu:

Tahun 2012 pasien pernah didiagnosis dengan skizofrenia

paranoid dan menjalani perawatan selama 2 minggu di RS Islam

Jiwa Klender. Pasien kemudian rawat jalan, rajin kontrol dan minum

obat. Keluhan – keluhan pasien berangsur membaik. Pada tahun

2013 pasien tidak meneruskan pengobatan, ia mengatakan bahwa

keluhannya sudah tidak ada pada saat itu.

Pemeriksaan Status Mental:

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Mood : Eutimik

3. Afek : Terbatas

4. Keserasian : Serasi

5. Gangguan isi pikir : Thought broadcasting (+)

6. Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik (+)

7. RTA (Reality Testing Ability) : Terganggu

8. Tilikan : Derajat 1

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I :

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan,

pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang

secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan

hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian

berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu

gangguan jiwa.

17

Pada pasien tidak pernah menderita penyakit yang secara fisiologis

mengganggu fungsi otak, seperti cedera/trauma kepala atau penyakit lainnya

yang berhubungan dengan gangguan jiwa. Pada pemeriksaan fisik dan

neurologis juga tidak ditemukan keadaan yang dapat menunjukan gangguan

fungsi otak. Oleh sebab itu, diagnosis gangguan mental organik (F00-F09)

dapat disingkirkan.

Dari autoanamnesis dan alloanamnesis, diketahui pula bahwa tidak

terdapat :

Riwayat penggunaan zat psikoaktif ataupun alkohol, sehingga

diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia, tetapi tidak

ditemukan adanya proses pikir mengalami Disorganisasi dan

pembicaraan tak menentu (rambling) serta inkoheren, tidak terdapat

adanya kecenderungan untuk selalu menyendiri (solitary), tidak

terdapatnya afek yang inappropriate, tidak adanya cekikikan

(giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendiri (self

absorbed smiling),sikap tinggi hati (lofty manner), dan tertawa

menyeringai (Grimaces). Sehingga diagnosis Skizofrenia Hebefrenik

(F20.1) dapat disingkirkan.

Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia, tetapi tidak

ditemukan adanya Rigiditas, stupor, gaduh gelisah, negativisme,

ataupun fleksibilitas cerea. Sehingga diagnosis Skizofrenia Katatonik

(F20.2) dapat disingkirkan.

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit sejak tahun 2014 hingga

agustus 2015 ada beberapa kriteria untuk menegakkan diagnosis, yaitu :

Gejala karakteristik :

Gejala yang ditemukan pada pasien berupa adanya halusinasi dan waham

yang menonjol, adanya suara-suara halusinasi auditorik yang mendorong

pasien untuk melakukan hal-hal tidak benar, yaitu bisikan – bisikan menghina

18

mengenai isteri pasien yang telah berselingkuh darinya dan pergi

meninggalkannya karena ia tidak berkompeten sebagai seorang suami, dan

bagaimana orang tua pasien meninggalkannya dari muka bumi ini karena

mereka lelah menghadapi perilaku pasien. Hal ini memicu kebencian pasien

terhadap istrinya dan menimbulkan kemarahan pada pasien. Serta waham

paranoid berupa waham dikendalikan yaitu adanya thought broadcasting

dimana pasien merasa bahwa pikirannya dapat diketahui oleh orang lain,

tersiar di udara. Dari uraian tersebut diatas, kriteria diagnostik menurut

PPDGJ III pada ikhtisar penemuan bermakna pasien digolongkan dalam

Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Aksis II :

Tidak ditemukan adanya retardasi mental.

Aksis III :

Pada pasien tidak ditemukan adanya permasalahan.

Aksis IV :

Ditemukan masalah berupa kehilangan kedua orang tuanya dalam rentang

waktu yang berdekatan, dan istri yang meninggalkannya membawa serta

anaknya.

Aksis V :

Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assessment

Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, untuk saat ini didapatkan 50,

dimana terdapat beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VI. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik

Tidak ada permasalahan

19

B. Psikologis

1. Berpikir : penilaian realitas terganggu (ada halusinasi)

2. Perilaku : tidak wajar karena adanya penurunan fungsi dalam

aktivitas sehari-hari

3. RTA : terganggu

4. Tilikan (Insight) : derajat 1

C. Lingkungan & Sosioekonomi

Adanya masalah dalam lingkungan keluarga berupa pasien merasa

hidupnya ditinggal sendirian akibat kehilangan kedua orang tuanya dan

istri yang pergi meninggalkannya.

VII. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ada retardasi mental

Aksis III : Tidak ada (none)

Aksis IV : Masalah keluarga

Aksis V : GAF Current 50, dimana terdapat beberapa disabilitas

dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,

disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VIII. RENCANA TERAPI

1. Rencana Psikoterapi :

a. Psikoterapi Suportif

Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang

dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur

agar gejala penyakitnya berkurang dan menjelaskan kepada pasien

tentang akibat yang terjadi bila pasien tidak teratur minum obat.

b. Psikoterapi Ventilasi

Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk

menceritakan isi hatinya agar pasien merasa lega serta keluhannya

berkurang.

20

c. Terapi berorientasi keluarga

Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar

keluarga dapat menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung

kesembuhan pasien.

d. Sosial budaya

Terapi kerja : memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi

atau pekerjaan yang bermanfaat.

Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.

e. Religius

Memotivasi pasien agar rajin dan selalu beribadah, membaca quran

dan berdzikir mengingat Allah SWT.

2. Rencana Farmakoterapi :

a. Risperidone 3 x 2mg

b. Clozepine 1 x 2 mg

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

X. DISKUSI

Pada pasien dapat ditemukan adanya kriteria diagnostik Skizofrenia

Paranoid karena berdasarkan PPDGJ-III untuk kriteria Skizofrenia Paranoid

adanya gejala khas pada pasien yaitu halusinasi dan waham yang menonjol,

adanya halusinasi dan waham yang menonjol, adanya suara-suara halusinasi

auditorik yang mendorong pasien untuk melakukan hal-hal tidak benar, yaitu

bisikan – bisikan menghina mengenai isteri pasien yang telah berselingkuh

darinya dan pergi meninggalkannya karena ia tidak berkompeten sebagai

seorang suami, dan bagaimana orang tua pasien meninggalkannya dari muka

bumi ini karena mereka lelah menghadapi perilaku pasien. Hal ini memicu

kebencian pasien terhadap istrinya dan menimbulkan kemarahan pada pasien.

Serta waham paranoid berupa waham dikendalikan yaitu adanya thought

21

broadcasting dimana pasien merasa bahwa pikirannya dapat diketahui oleh

orang lain. Pada pasien di temukan juga gejala kurang kooperatif dan sulit

untuk kerjasama, agresif dan mudah marah yang merupakan ciri dari tipe

paranoid Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III diagnosis Skizofrenia

Paranoid dapat ditegakkan.

Terapi yang diberikan adalah anti-psikotik, diberikan pada pasien

dalam kasus ini yang bertujuan untuk menghilangkan/mengurangi gejala

psikosis dominan gejala positif seperti halusinasi dan waham yang menonjol.

Adanya gangguan asosiasi pikiran (inkoherensia) dan juga gangguan perasaan

yang tidak sesuai situasi dan perilaku yang tidak terkendali dapat juga

dikurangi oleh obat ini. Dalam memilih obat antipsikotik harus

dipertimbangkan gejala psikotik yang dominan dan efek sampingnya.

Pada pasien ini, untuk antipsikotik diberikan Risperidone yang

merupakan golongan anti-psikotik termasuk ke dalam kelompok

benzisoxazole . Dipilih karena efektif dalam menghilangkan gejala positif

seperti halusinasi dan waham. Risperidone merupakan antagonis kuat baik

terhadap serotonin (terutama 5-HT2A) dan reseptor D2. Risperidone juga

mempunyai afinitas kuat terhadap a1 dan a2 tetapi afinitas terhadap β-

reseptor dan muskarinik rendah. Walaupun dikatakan ia merupakan antagonis

D2 kuat, kekuatannya jauh lebih rendah bila dibandingkan dengan

haloperidol. Akibatnya, efek samping ekstrapiramidalnya lebih rendah

dibandingkan dengan haloperidol. Dosis berkisar antara 4 – 16 mg tetapi

dosis yang biasa digunakan berkisar antara 4 – 8 mg.

Clozapine juga di berikan pada pasien ini. Obat ini merupakan

antipsikotika pertama yang efek samping ekstrapiramidalnya dapat diabaikan,

Dibandingkan dengan obat – obat generasi pertama, semua APG-II

mempunyai rasio blockade serotonin (5 hidroksitriptamin) (5-HT) TIPE 2 (5-

HT2) terhadap reseptor dopamine tipe 2 (D2) lebih tinggi. Metabolisme

utama obat ini di liver dan GIT. Bioavibilitas absolut setelah pemberian oral

berkisar antara 27 % - 47 %. Sekitar 80% clozapine yang diberikan

ditemukan dalam urine dan feses dalam bentuk metabolitnya yaitu N-

demethyl dan N-Oxide. Konsentrasi plasma clozapine berkisar antara 10 – 80

22

hg/mL per mg obat yang diberikan per kilogram berat badan (BB). Respons

klinik baru didapat bila konsentrasi plasma lebih dari 350 hg/ml. Bila dengan

konsentrasi plasma 250 hg/mL tidak berespons setelah 6 minggu, dosis obat

harus dinaikkan sampai konsentransi 350 hg/mL tercapai.

Pengaturan dosis dalam pemberian terapi biasanya dimulai dengan

dosis awal, dinaikkan secara cepat sampai mencapai dosis efektif, dinaikkan

secara gradual sampai mencapai dosis optimal dan dipertahankan untuk

jangka waktu tertentu sambil disediakan terapi yang lain, kemudian

diturunkan secara gradual sampai mencapai dosis pemeliharaan, yaitu dosis

terkecil yang masih mampu mencegah kambuhnya gejala.

Perlu diperhatikan bahwa selain psikofarmaka, juga dibutuhkan

psikoterapi berupa penjelasan yang komunikatif, edukatif, dan informatif

tentang penyakit pasien kepada pasien dan keluarga, sehingga pasien punya

bekal untuk menghadapi penyakitnya, juga keluarga diharapkan dapat

mendukung usaha pengobatan pasien, terutama dalam hal kepatuhan minum

obat dan keluarga lebih suportif mengenai masalah kehidupan pribadi pasien

(membantu mengatasi atau memberi nasehat), sehingga pasien sebagai

individu dapat berfungsi secara optimal.

23