prevalensskillnad av katarakt mellan män och kvinnor i en ...726907/fulltext01.pdf · katarakt är...
TRANSCRIPT
Fakulteten för hälso- och livsvetenskap
Examensarbete
Prevalensskillnad av katarakt mellan män och kvinnor i en synhjälpsökande population i Guatemala
Författare:Louise Rejbrand Ämne:Optometri Nivå:Grundnivå Nr:2014:O1
ii
Prevalensskillnad av katarakt mellan män och kvinnor i en synhjälpsökande population i Guatemala Louise Rejbrand Examensarbete i Optometri, 15 hp Filosofie Kandidatexamen Handledare: Jenny Roth Institutionen för medicin och Leg. optiker (BSc Optom.) optometri Universitetsadjunkt Linneuniversitetet 39182 Kalmar Examinator: Baskar Theagarayan Institutionen för medicin och PhD, Universitetsadjunkt i optometri optometri Linnéuniversitet 391 82 Kalmar Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå)
Sammanfattning Syftet med studien var att med hjälp av direkt oftalmoskopi undersöka om det finns någon skillnad i prevalens av katarakt mellan män och kvinnor i en population i Guatemala som sökt synhjälp. Metod: Studien genomfördes på patienter som sökt synhjälp via organisation Vision For All i Guatemala. Synskärpa och bästa korrektion utvärderades med hjälp av Snellen E-hake tavla på fem meter och provbåge och provglas. Både höger och vänster öga undersöktes med direkt oftalmoskopi på 30 cm avstånd ca 20 grader temporalt. Undersökningen utfördes odilaterat och graderades efter Mehra och Minassians studie från 1988. Totalt deltog 181 patienter varav 108 var kvinnor och 73 var män. Deltagarna var från 40 år och 92 med en medelålder på kvinnorna som var 57,8 ± 11,4 år och männen 59,9 ± 13,7 år. Resultat: 66,7% av kvinnorna hade ingen opacitet i höger öga (grad 0) och 65,7% hade ingen opacitet i vänster öga. Hos männen var det 63% som graderades till grad 0, det vill säga ingen opacitet på höger öga och 67,1% som hade en gradering på grad 0 på vänster öga. Totalt hade 33,75% av kvinnorna någon form av opacitet i båda ögonen. Av männen hade 35% någon form av opacitet i båda ögonen. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor (p>0,05) och det fanns heller ingen skillnad mellan höger och vänster öga (p>0,05). Ett visst samband kunde ses mellan ålder och utveckling av katarakt. Slutsats: Det fanns ingen signifikant skillnad av prevalensen av katarakt mellan män och kvinnor i denna studie.
iii
Abstract The purpose of this study was to investigate the prevalence of cataract in a population in
Guatemala, who had come to the organisation Vision For All seeking help with vision
problems. The study’s main focus was to compare the prevalence between men and
women in this population.
This study was performed on patients in Guatemala who had come to the organisation
Vision For All due to their visual problems. The vision of the participants was examined
by measuring the visual acuity and the subjective refraction was obtained by using a
Snellen E-chart at five meters, a set of trial lenses and a trial frame. The red reflex of the
eye was examined by direct ophthalmoscopy at 30 cm distance and approximately 20
degrees temporal. The examination was performed undilated and was graded by the
study of Mehra and Minassian from 1988 (Mehra & Minassians, 1988).
There was a total of 181 participants consisting of 108 women and 73 men. The
participants were 40 years of age or older where the average age of the women was 57,8
± 11,4 years and the average age of the men was 59,9 ± 13,7 years.
The result showed no significant difference between men and women. 66,7% of the
women had no opacities on the right eye (grading 0) and 65,7% had no opacities on the
left eye. Among the men 63% had no opacities on the right eye and 67,1% had no
opacities on the left eye. 33,75% of the women had some form of opacity in both eyes
and 35% of the men had some form of opacity binocular. There was no significant
difference between men and women (p>0,05) and no significant difference between
right and left eye (p>0,05).
There was a correlation between age and the development of cataract. The correlation
was stronger among men (rOD=0,57 and rOS=0,63) compared with the women (rOD=0,43
and rOS=0,39).
There was no difference between men and women in the prevalence of cataract in this
population in Guatemala.
v
Nyckelord Prevalens, Katarakt, Guatemala, Män, Kvinnor Tack Jag vill tacka min handledare Jenny Roth för all hennes hjälp under hela arbetet. Jag vill också tacka Vision For All som stod bakom den fantastiska resan. Tack till reseledare Eva Bendz för bra planering och genomförande under arbetsdagarna och hela resan till och i Guatemala. Tack till de Lions klubbar i Kalmarområdet som sponsrade oss på vår resa. Och tack till Peter Gierow som anordnat arbetskvällar och haft kontakten med alla inblandade. Tack till alla som deltog på resan och som hjälpte till under arbetet: Therese Backrot, Ida Eliasson, Eva Bendz, Sara Alcon, Fatima Zaid, Jens Ekstrand, Marie Andersson, Åke Andersson och Olivia Andersson. Speciellt tack till mina reskompisar och klasskamrater Therese Backrot och Ida Eliasson för allt stöd och hjälp innan, under och efter resan! Och sist av allt tack till min familj som har stöttat mig under hela arbetets gång!
vi
Innehåll 1 Inledning ____________________________________________________________ 1
1.2 Linsens anatomi och fysiologi ________________________________________ 1
1.2 Linsens utveckling_________________________________________________ 2
1.3 Katarakt_________________________________________________________ 3
1.3.1 Nukleär katarakt______________________________________________ 3
1.3.2 Kortikal katarakt______________________________________________ 3
1.3.3 Subkapsulär katarakt___________________________________________ 3
1.3.4 Kongenital katarakt____________________________________________ 4
1.3.5 Riskfaktorer___________________________________________________4
1.3.6 Diagnos och gradering _________________________________________ 4
1.3.7 Behandling___________________________________________________ 5
1.3.7.1 Operation_______________________________________________ 6
1.4 UV-strålning _____________________________________________________ 6
1.5 Visus ___________________________________________________________ 7
1.6 WHOs definition av synnedsättning och blindhet_________________________ 8
1.7 Vision For All ____________________________________________________ 8
1.8 Guatemala _______________________________________________________ 8
1.9 Tidigare studier ___________________________________________________ 9
2 Syfte ______________________________________________________________ 11
3 Material och metod__________________________________________________ 12
3.1 Deltagare_______________________________________________________ 12
3.2 Material________________________________________________________ 12
3.3 Metod _________________________________________________________ 12
4 Resultat ___________________________________________________________ 15
5 Diskussion _________________________________________________________ 19
5.1 Slutsats ________________________________________________________ 22
Referenser___________________________________________________________ 23
Bilagor ______________________________________________________________ I
Bilaga 1. Journalblad __________________________________________________ I
1
1 Inledning 1.1 Linsens anatomi och fysiologi Den kristallina linsen i ögat ligger bakom iris och pupill och framför glaskroppen och
bryter en tredjedel av ögats totala brytkraft (Bergmanson, 2011). Linsen är upphängd i
elastiska trådar som kallas zonulatrådar och som fäster i ciliarkroppen och ger möjlighet
till ackommodation (Levin , Nilsson, ver Hoeve, Wu, Alm & Kaufman, 2011) (se figur
1.1).
Figur 1.1 Genomskärning av ögat (med tillstånd av Bergmanson, 2011, s. 10).
Linsen måste vara transparent för att ljuset ska kunna gå ostört till näthinnan och bilda
en tydlig bild. För att linsen ska vara transparent är fibrerna i linsen strukturerade i linje
med varandra och har ett minimalt mellanrum mellan varandra. Om denna struktur
rubbas kommer linsens transparens att reduceras (Levin et al., 2011). Linsen består till
ca 40% av vatten och resterande del är protein, mestadels kristallin. Detta är en mycket
hög mängd protein jämfört med andra strukturer i kroppen (Bergmanson, 2011). Linsen
omsluts av en linskapsel. Linskapseln består till största del av kollagen, som är
oelastiskt men tack vare hur fibrerna är ordnade blir linskapseln mycket elastisk. I
2
linskapseln fäster zonulatrådarna och kan på grund av den elastiska linskapseln ändra
linsens form vilket resulterar i att ögat kan ackommodera. Linskapseln fungerar också
som en skyddande barriär för linsen som skyddar mot stora molekyler som till exempel
hemoglobin. Linskapselns främre del växer och ökar sin tjocklek under hela livet men
linskapselns bakre del behåller samma tjocklek hela livet (Remington,2012).
Medelstorleken för en lins hos en vuxen människa är 4 mm tjock och 10 mm i diameter
(Bergmanson, 2011).
Linsen får sin näring genom kammarvätskan. Koncentrationen av syre är mycket låg
runt om linsen och därmed produceras ca 70% av ATP (adenosintrifosfat) via anaerob
metabolism, det vill säga metabolism som inte kräver syre. Metabolismen är högre i de
yttre delarna av linsen än i linskärnan där ingen metabolism sker eftersom dessa fibrer
inte är kapabla till att genomföra anaerob metabolism (Remington, 2012).
Linsen ger möjlighet till ackommodation, förmågan att ändra fokus mellan olika
avstånd och få en tydlig bild. Ögat är avslappnat när objekt observeras på avstånd och
om korrektion används eller om inget refraktionsfel existerar formas en tydlig bild på
näthinnan. För att ögat ska se tydligt på nära håll ändras linsens brytkraft så att bilden
kan placeras på näthinnan (Grosvenor, 2007). Linsen ändrar brytkraft genom att
ciliarkroppen ändrar spänningen på zonulatrådarna och får linsen att ändra form (Levin
et al., 2011). Linsen växer hela livet och det tillkommer hela tiden nya linsfibrer. Detta
innebär att linsen hårdnar och förmågan att ackommodera försämras. När detta sker
uppstår problem med suddigt seende på nära, detta kallas presbyopi. Presbyopi
korrigeras med addition vanligtvis mellan +1,00 D och +2,50 D (Grosvenor, 2007).
1.2 Linsens utveckling
Linsen utvecklas från ektoderm och börjar bildas redan efter 22 dagar i
fosterutvecklingen (Bergmanson, 2011). Under utvecklingen får linsen näring ifrån
arteria hyaloidea som är ett blodkärl som går genom glaskroppen till linsen och som
sedan tillbakabildas. Hos vissa individer kan spår av denna dock finnas kvar även efter
fosterstadiet (Remington, 2012). Efter födseln får linsens sitt syre och sin näring
avaskulärt från kammarvätskan. Nya fibrer bygger hela tiden på linsen och detta gör att
linsen växer hela livet (Bergmanson, 2011). När linsen åldras börjar färgen på
linskärnan att ändras och bli mer gulaktig. Denna utveckling kan leda till nukleär
3
katarakt där linskärnan blir mer diffus och mörkare i färgen (Truscott, 2005). En av
orsakerna till att linsen ändrar färg kan vara att linskärnan absorberar UV-strålning (för
att skydda näthinnan) och efter lång tid av exponering av UV-strålning blir linsen mer
gulaktig (Bergmanson, 2011).
1.3 Katarakt
Katarakt är den största orsaken till blindhet i världen. En global studie som WHO
genomförde 2010 visar att i 33% av alla fall med patienter med nedsatt syn och 51% av
alla fall med blinda patienter var katarakt huvudanledningen (WHO, 2010a). Katarakt
kan delas in på olika sätt. Mest använt är nukleär katarakt, kortikal katarakt och bakre
subkapsulär katarakt (Levin & Albert, 2010). Samma patient kan ha en kombination av
de olika typerna (Bowling & Kanski, 2011).
1.3.1 Nukleär katarakt
Den vanligaste formen är nukleär katarakt (Truscott, 2003). Vid nukleär katarakt blir
linsens kärna grumlig. Detta kan ge suddigt seende och kan även ge en ökande
myopisering. En emmetrop kan bli myop och en hyperop kan bli emmetrop. Brytstyrkan
kan ändras så mycket som 2,00 D till 3,00 D (Grosvenor, 2007). Anledningen till denna
refraktionsändring är att linsen får en högre brytstyrka än innan (Bowling & Kanski,
2011). Det är också vanligt att linskärnan ändrar färg och går från att vara
genomskinlig till en mer gul eller brun färg. Detta gör så att det blåa ljuset inte släpps
igenom och färgerna upplevs annorlunda (Grosvenor, 2007). Bästa sättet att utvärdera
nukleär katarakt är med biomikroskop (Bowling & Kanski, 2011).
1.3.2 Kortikal katarakt
När de yttre delarna förändras och ger opaciteter som sträcker sig in mot centrum på
linsen och påminner om ekrar i ett hjul kallas det kortikal katarakt. Om en patient har
stora pupiller påverkas synskärpan i ett tidigt stadie (Grosvenor, 2007). Patienter med
kortikal katarakt kan uppleva halofenomen runt ljus på grund av ljusspridningen som
skapas i ögat av opaciteten (Bowling & Kanski, 2011).
1.3.3 Subkapsulär katarakt
Subkapsulär katarakt utvecklas i den bakre delen av linskapseln och är centralt placerad
4
(Bowling & Kanski, 2011). Patienter med denna typ av katarakt upplever ofta mer
problem i starkt ljus då pupillen drar ihop sig (Grosvenor, 2007).
1.3.4 Kongenital Katarakt
Katarakt kan också drabba nyfödda och kallas då kongenital katarakt. Hos två
tredjedelar av de nyfödda med kongenital katarakt är båda ögonen drabbade och de
vanligaste orsakerna är en genetisk mutation. Andra orsaker kan vara
kromosomavvikelser, infektioner och metaboliska sjukdomar. Kongenital katarakt kan
se ut på många olika sätt och drabba olika delar av linsen. Den kan vara nukleär och
drabba linskärnan eller vara lamellär och drabba både fram- och baksidan på linsen.
Katarakten kan drabba den främre ytan av linsen och sträcka sig som en kon in i främre
kammaren eller vara utspridd som punkter i hela linsen. Många sjukdomar är starkt
sammankopplade med kongenital katarakt till exempel Lowes syndrom, Downs
syndrom och Edwards syndrom. Om katarakten är fullt utvecklad bilateralt eller är
unilateral opereras barnet så fort som möjligt för att undvika problem i synutvecklingen.
Operationen går till på samma sätt som på vuxna (se kapitel 1.3.7). Om katarakten bara
är delvis utvecklad bilateralt är det inte lika akut att operera och i vissa fall behöver
barnet inte opereras alls (Bowling & Kanski, 2011).
1.3.5 Riskfaktorer
Listan med riskfaktorer för katarakt är mycket lång. Både genetiska riskfaktorer och
förvärvade riskfaktorer finns representerade (Taylor, 1999). Den största risken för att få
katarakt är stigande ålder (Bergmanson, 2011; Grosvenor, 2007; Truscott, 2005).
Hereditet (Grosvenor, 2007; Taylor, 1999), rökning (Bergmanson, 2011; Grosvenor,
2007; Taylor, 1999; Truscott, 2005; Valmadrid & West, 1995; Weintraub, Willett,
Rosner, Colditz, Seddon & Hankinson, 2002) och ultraviolett strålning (Bergmanson,
2011; Grosvenor, 2007; Taylor, 1999; Valmadrid & West, 1995) är några av de andra
större riskfaktorerna. Även trauma och olika sjukdomar är riskfaktorer för att drabbas av
katarakt (Bergmanson, 2011).
1.3.6 Diagnos och gradering
Fynd och diagnos av katarakt sker av både kliniska fynd och patientens upplevelse.
Högkontrastvisus hos patienten kan vara bra men samtidigt kan lågkontrastvisus hos
patienten vara dåligt. Det enklaste sättet att utvärdera katarakt är med biomikroskop
5
eller med oftalmoskop. Patienten kan klaga på dimmigt seende, problem med bländning
och försämrat eller förändrat färgseende (Grosvenor, 2007).
Det finns olika sätt att gradera katarakt på. Ett av de vanligaste graderingssystemen är
LOCS III (The Lens Opacities Classification System III) som utvecklades i början av
1990-talet (Chylack, Wolfe, Singer, Leske, Bullimore, Bailey, Friend, McCarthy & Wu,
1993). Detta graderingssystem är en utveckling av LOCS II som är ett set med bilder
som visar linsens transparens i olika grader av katarakt. Det finns fyra grader för att
gradera nukleär transparens och färg, fyra grader för att gradera subkapsulär katarakt
och fem grader för gradering av kortikal katarakt. Graderingen utförs med hjälp av
biomikroskop där direkt illumination används för gradering av nukleär katarakt och
retroillumination används för gradering av kortikal och subkapsulär katarakt (Chylack,
Leske, McCarthy, Khu, Kashiwagi & Sperduto, 1989). I den nya versionen, LOCS III,
finns fler bilder tillagda som visar fler olika stadier. Detta ger en mer exakt bedömning
vid gradering med LOCS III. Den består av sex bilder som graderar den nukleära
transparensen (NO1-NO6) och sex bilder som graderar färgen (NC1-NC6). Fem bilder
finns för att gradera kortikal och subkapsulär katarakt (C1-C5 och P1-P5) (Chylack et
al, 1993).
Andra graderingssystem har också utvecklats. Ett exempel på detta är det
graderingskriterier som Mehra och Minassian utvecklade i slutet av 1980-talet.
Graderingen består av sex olika graderingar av rödreflexen som går från helt klar (grad
0) till helt opak (grad 3). Det finns även med villkor för om linsen är decentrerad (grad
4) eller cornea är så opak så bedömning av linsen ej är möjlig (grad 5) (se tabell 3.1).
Detta graderingssystem är utformat för att användas på odilaterade pupiller med
oftalmoskop (Mehra & Minassian, 1988).
1.3.7 Behandling
Idag är den enda behandlingen för katarakt att göra en operation (Levin & Albert.,
2010). Hittills har ingen studie kunnat bevisa att någon diet skulle kunna förhindra
katarakt (Kook, Kampik, Dexl, Zimmermann, Glasser, Baumeister & Kohnen, 2013).
De rekommendationer som kan ges till en patient är att sluta röka och att skydda ögonen
från ultraviolett strålning (Taylor, 1999).
6
1.3.7.1 Operation
Kataraktoperationer utfördes redan 800 år f. kr. och är en av de äldsta kirurgiska
ingreppen. Idag är det en av de vanligaste operationerna i världen med ca 15 miljoner
ingrepp varje år (Kook et al., 2013). Nu för tiden kan ingreppet göras under alla steg i
utvecklingen av katarakt. Tidigare var katarakten tvungen att mogna och linsen var
tvungen att bli helt stel innan det gick att operera. Det vanligaste ingreppet är mycket
enkelt och kräver endast lokalbedövning. Ett litet snitt görs vid limbus och sedan
används ultraljud för att ta sönder innehållet i linsen. Linskapseln behålls hel för att
hålla den nya artificiella linsen på plats. Linsmaterialet förs ut genom ett litet snitt och
den nya intraokulära linsen (IOL) sätts in. Denna metod är mycket säker och patienten
har ofta klar syn tidigt efter ingreppet (Grosvenor, 2007).
1.4 UV strålning Ultraviolett strålning består av mycket korta våglängder som ögat inte kan uppfatta men
som vävnad tar skada av (Bergmanson, 2011). UV-strålning delas in i tre olika grupper
efter den våglängd de har. UVA-strålning har en våglängd mellan 315-400 nm. UVB-
strålning ligger mellan 280-315 nm och den kortaste våglängden har UVC-strålning
som är 100-280 nm. Ozonskiktet runt jorden skyddar mot en del av denna strålning då
den filtrerar bort all UVC-strålning och runt 90 % av all UVB-strålning (Bergmanson,
2011; WHO, 2002). Hur mycket strålning som når marken beror på många faktorer
exempelvis vart på jorden man befinner sig (desto närmare ekvatorn desto högre UV-
strålning), tid på dygnet, väder och den höjd över havet som man befinner sig på
(WHO, 2002). För att kategorisera mängden UV-strålning som träffar jordens yta på
olika ställen i världen har WHO skapat en skala med UV-Index (UVI). Denna används
för att upplysa människor i områden med högt UVI om riskerna med UV-strålning. Ju
högre värde på skalan desto större risk är det att drabbas av skada på ögon och hud.
UVI-skalan är uppdelad i fem olika grupper. Låg har UV-Index <2, medel är 3-5, hög är
6-7, mycket hög är 8-10 och extrem är 11+ (WHO, 2002). Guatemala tillsammans med
bland annat resterande Central Amerika, delar av Asien och delar av Afrika ligger i
zonen med UVI 11+ (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2013). I denna zon rekommenderas
extra skydd mot UV-strålningen. Rekommendationerna är att undvika att vara ute mitt
på dagen och försöka söka skugga. Som skydd rekommenderas tröja, solkräm och hatt
(WHO, 2002).
7
Kroppen behöver en liten dos av UV-strålning för att kunna producera D-vitamin.
Däremot leder för mycket utsättning av UV-strålning till förändringar i kroppens celler
som i värsta fall kan leda till cancer. Det kan också ge fotokeratit (även kallad
snöblindhet) som är en inflammatorisk reaktion i ögat (WHO, 2002). Cornea och den
kristallina linsen skyddar retina från 96-99% av all UV-strålning (Bergmanson, 2011).
Vissa studier har visat att UVB-strålning ökar risken för kortikal katarakt men inte ökar
risken för nukleär katarakt (Taylor, West, Rosenthal, Muñoz, Newland, Abbey &
Emmett, 1988). Det finns en del tidigare studier vars slutsats också är att UV-strålning
ökar risken för katarakt, dock är dessa studier bristande på vissa punkter. UV-
strålningen som varje deltagare utsätts för är individuell och varierar mellan deltagare. I
dessa studier har inte detta tagits med i beräkningen, utan det har antagits att alla i
samma region utsätts för samma mängd UV-strålning. Olika typer av katarakt har inte
heller presenterats i dessa studier. Olika typer av katarakt har olika riskfaktorer. (Taylor
et al., 1988). Det finns än så länge ingen förklaring till varför UV-strålning påverkar
linsen som den gör. Forskare vet inte om det är på grund av att proteinets stabilitet
försämras, oxidationen hos lipiderna ökar, DNA skadas eller om enzym aktiviteten
hindras (Levin, 2010).
1.5 Visus Visus (eller synskärpa) används alltid när synundersökningar genomgörs för att se hur
bra patienten ser. När katarakt och dess påverkan på patientens syn utvärderas är det
viktigt att veta hur stor synnedsättning patienten har och då mäta visus. Visus definieras
som förmågan att skilja två objekt från varandra. Normal synskärpa anses vara när ögat
kan se mellanrummet mellan objekten som har en bredd på 1
bågminut. Visus kan noteras på olika sätt. Vanligast är att
antingen skriva i Snellenbråkdel eller decimal (Grosvenor, 2007)
(se tabell 1.1).
För att mäta visus används olika sorters tavlor. Den
vanligaste är Snellantavlan som består av 26 olika bokstäver
vilket minskar risken att patienten kan gissa rätt. Ibland används
också Snellen E-hake tavla som har ”E” med sin öppning åt olika
riktningar och patienten ska visa åt vilket håll öppningen är. Detta används vanligtvis på
barn och patienter som inte kan läsa (Grosvenor, 2007).
Snellen Decimal 6/60 0,1 6/30 0,2 6/15 0,4 6/12 0,5 6/7,5 0,67 6/6 1,0 6/4 1,5
Tabell 1.1 Visus angett i snellenbråkdel jämfört med decimal
8
1.6 WHOs definition av synnedsättning och blindhet World Health Organisation har satt upp riktlinjer för synnedsättning och blindhet för att
kunna klassificera det (WHO, 2010b) (se tabell 1.2).
Tabell 1.2 Indelning av synnedsättning och blindhet enligt WHOs bestämmelser (WHO, 2010b).
0 Lindrig eller ingen synnedsättning 0,3 - full syn 1 Måttlig synnedsättning 0,1-0,3 2 Svår synnedsättning 0,05-0,1 3 Blindhet 0,02-0,05 4 Blindhet ljusperception eller fingerräkning vid 1m-0,02 5 Blindhet ingen ljusperception
1.7 Vision For All Vision For All är en ideell organisation som grundades av John Godoy. Organisationen
verkar för att hjälpa människor i utvecklingsländer med synundersökning, utlämning av
begagnade glasögon och ge stöd och uppmuntran till utbildning med avsikt att ge bättre
seende åt den fattiga populationen (Vision For All, 2014).
1.8 Guatemala Guatemala ligger i Centralamerika och gränsar till El Salvador, Honduras, Belize och
Mexiko. Åt öster gränsar Guatemala mot Atlanten och i söder mot Stilla havet.
Uppskattningsvis bor ca 15,4 miljoner människor i Guatemala och huvudstaden
Guatemala City har ca 1,1 miljoner invånare (Lundh, 2014). Huvudsysselsättningen är
jordbruk men även handel och tillverkningsindustrin har en betydande roll. De
viktigaste exporteringsvarorna är bananer, kardemumma, socker och kaffe (Jönsson,
2014).
Naturen i Guatemala består av både kustslätter, lågland och höglandsområden med
höjder över 4000 meter över havet. Landskapet formas även av den stora mängd
vulkaner som framför allt hittas i regionen Sierra Madre med hela 33 vulkaner, varav
flera är aktiva. Klimatet i Guatemala ingår i den tropiska zonen men på grund av de
stora höjdskillnaderna i landet är klimatet varierande (Behrens, 2014).
9
Guatemala har den högsta andelen indianer i Centralamerika då ca 50% av befolkningen
är indianer (Alvarsson, 2014). Fattigdomen i Guatemala är stor och framför allt
ursprungsbefolkningen som lever ute på landsbygden är hårt drabbad (Schmidt, 2014).
1.9 Tidigare studier Det finns många prevalensstudier av katarakt från olika delar av världen med olika typer
av befolkning.
I Pakistan genomfördes en studie som jämförde prevalensen av katarakt mellan två byar
som var utsatta för olika mängd ultraviolett strålning. Deltagarna från de båda byarna
var 40 år och äldre och överlag hade kvinnor en högre prevalens än männen men det var
ingen signifikant skillnad mellan männen och kvinnorna i de olika byarna. I byn Hunza
(med högre UV strålning) var prevalensen för utearbetare 44,8% och för byn Nomol
(med lägre UV strålning) var prevalensen 41,0%. Befolkningen i Hunza utsätts för 30%
mer UV strålningen än befolkningen i Nomol. För inomhusarbetare var skillnaden
mycket stor i de två byarna. Prevalensen för inomhusarbetare i byn Hunza var 38,2%
jämfört emot 6,5% i byn Nomol (Burton, Fergusson, Hart, Knight, Lary & Liu, 1997).
En population som var 65 år och uppåt deltog i en prevalensstudie som gjordes i
Maryland, USA. Studien genomfördes på amerikaner medafrikanskt ursprung och
resultatet visade en prevalens av katarakt på 68% (West, Muños, Schein, Duncan &
Rubin, 1998).
En studie genomförd 2001 i Tanzania undersökte prevalensen av katarakt hos den
afrikanska befolkningen över 40 år. Slutresultatet visade en prevalens av katarakt på
15,6% för nukleär katarakt, 8,8% för kortikal katarakt och 1,9% för subkapsulär
katarakt, totalt var prevalensen 26,3% med katarakt. En skillnad mellan män och
kvinnor fanns vid nukleär katarakt men ingen betydande skillnad i kortikal och
subkapsulär katarakt. En hypotes är att de hormonella förändringar som sker i
klimakteriet skulle innebära en högre risk för kvinnor (Congdon, West, Bubrmann,
Kouzis, Muñoz & Mkocha, 2001).
En studie utförd på en kinesisk population 2003 visade att prevalensen av katarakt på
patienter mellan 40-81 år var 57,8% bland männen och 52,2% bland kvinnorna. Totala
10
prevalensen hos befolkningen var 54,7% där nukleär katarakt stod för 40,1%, kortikal
katarakt 38,6% och subkapsulär katarakt 12,0% (Foster, Wong, Machin, Johnson &
Seah, 2003).
I USA 2004 genomfördes en studie där prevalensen av katarakt undersöktes på patienter
över 40 år. 17,2% av deltagarna hade katarakt i något öga. Kvinnor hade en högre
prevalens (20%) än männen (13,9%) (The Eye Diseases Prevalence Research Group,
2004).
I Amazonas regnskog i Brasilien gjordes en prevalensstudie 2006 där prevalensen av
pterygium och katarakt undersöktes. 16,1% av männen hade katarakt och 19,9% av
kvinnorna hade katarakt. Studien visar också ett tydligt samband mellan ökande ålder
och katarakt (Paula, Thorn & Cruz, 2006).
I södra Indien genomfördes en studie 2011 i områden där huvudsysselsättningen var
fiske. Studien genomfördes för att kartlägga nedsatt syn och presbyopi på befolkningen
som var över 40 år. 30 % hade nedsatt syn, varav 7% klassificerades som blinda enligt
WHOs definition. Av de 30% hade 80,9% katarakt (Marmamula, Madala & Rao, 2011).
En ny studie gjordes 2013 på en äldre indisk befolkning. Medelålder för deltagarna var
70 ± 8,6 år. Syftet med studien var att undersöka prevalensen av nedsatt syn hos den
äldre befolkningen och undersöka orsakerna bakom synnedsättningen. 56,9% hade
nedsatt syn och av dessa var huvudorsaken katarakt som 57,1% av patienterna med
nedsatt syn hade (Marmamula, Ravuri, Boon & Khanna, 2013).
11
2 Syfte Syftet med studien var att undersöka om det finns någon prevalensskillnad av katarakt
mellan män och kvinnor i en population som genom Vision For All sökt synhjälp i
Guatemala.
Noll-hypotes: Det är ingen signifikant skillnad av prevalensen av katarakt mellan män
och kvinnor hos de hjälpsökande i Guatemala.
12
3 Material och metod 3.1 Deltagare
Deltagarna i studien var mellan 40 och 92 år och sökte själva synhjälp via
organisationen Vision For All i Guatemala. Det var totalt 181 deltagare varav 108 var
kvinnor och 73 var män.
3.2 Material
Materialet som användes var en provglaslåda med provbåge, Snellen E-haketavla för 5
meter, binokulära flipprar (med styrka +1,00D/+1,50D och +2,00D/+2,50D) och läsprov
för att ta fram den subjektiva refraktionen och synskärpa. För att undersöka och gradera
linsens transparens användes ett handhållet oftalmoskop (Heine BETA 200S
opthalmosc. 3,5V). All information från undersökningen sammanställdes i en blankett
(se bilaga 1).
3.3 Metod
Deltagarna registrerades vid ankomst och fyllde i en blankett med bland annat namn,
ålder, kön och om de var läskunniga eller ej (se bilaga 1). Det fanns tre
undersökningsstationer varav denna studie genomfördes på en av dessa stationer. För att
undersökningen skulle vara randomiserad var samtliga patienter i en kö. När det blev
ledigt på stationen för denna studie var det nästa person i kön som deltog i studien.
Undersökningen började med att en binokulär mätning av okorrigerat visus
genomfördes med en Snellen E-hake tavla på ett avstånd på 5 meter. Den subjektiva
refraktionen togs fram med hjälp av provbåge, provglas och binokulära flipprar.
Patientens närstyrka mättes även upp med hjälp av ett läsprov på 40 cm. Binokulära
flipprar med styrka +1,00/+1,50 och med styrka +2,00/+2,50 användes för att få fram
bästa närkorrektion. Bästa visus och refraktion sammanställdes på deltagarnas blankett.
Gradering av linsens transparens genomfördes sist i undersökningen med ett handhållet
oftalmoskop inställt på +2,00D. Deltagarna fick titta i riktning mot E-hake tavlan och
graderingen utfördes på 30 cm och ca 20 grader temporalt för att minimera risken för
pupill konstriktion. Oftalmoskopin utfördes odilaterat (se bild 3.1) och graderingen
utfördes enligt V. Mehras och D. C. Minassians studie från 1988 (se tabell 3.1). Denna
graderingsskala användes eftersom den är utformad för oftalmoskopi på odilaterade
patienter och under de omständigheter som fanns var detta enda sättet att utvärdera
13
linsens transparens på patienterna. Undertecknad genomförde samtliga graderingar för
att säkerställa en likvärdig bedömning av alla deltagare.
Figur 3.1 Utförande av oftalmoskopi. Foto: Therése Backrot
Tabell 3.1 Graderingssystemet som användes i studien som bygger på den gradering som Mehra och Minassian arbetade fram 1988 (Mehra & Minassian, 1988). Graderings regler för central lins opacitet
Grad Kriterie
0 Klar röd reflex, ingen opacitet
1 Några små opaciteter i linsen som ses som små mörka
prickar i rödreflexen. Maximun area som upptas av
prickarna är 1 mm2
2A Lins opaciteten täcker delar av rödreflexen. Arean som
täcks är mindre än arean av den klara reflexen.
2B Som 2A men arean täcker lika mycket eller mer än arean
av den klara reflexen.
3 Lins opaciteten täcker hela rödreflexen.
4 Afaki eller förskjuten lins.
5 Går ej att bedöma rödreflexen på grund av corneal opacitet.
14
När undersökningen var färdig fick patienten ett eller två par begagnade glasögon som
har samlats in och rengjorts och kontrollerats av deltagare från Vision For All. Målet
var att hitta glasögon som var så nära den subjektiva refraktionen som möjligt. I de
flesta fallen var detta möjligt och patienten fick med sig färdiga glasögon direkt. I vissa
fall fanns inte rätt styrka till patienten som då istället fick en tom båge att ta med till sin
lokala optiker för att få glas i.
Om patienten hade katarakt fanns en organisation kallad Visualiza på plats för att hjälpa
till med inskrivning till deras klinik där fattig kan få gratis kataraktoperation. Denna
klinik är lokaliserad på två platser i Guatemala varav den ena ligger i den norra delen (i
ett område kallat San Benito) och den andra ligger i huvudstaden Guatemala City.
15
4 Resultat Analys av resultatet genomfördes i Microsoft Office Excel 2007.
Totalt deltog 181 patienter i studien varav 108 var kvinnor med en medelålder på 57,8 ±
11,4 år och 73 var män med en medelålder på 59,9 ± 13,7 år (se figur 4.1). Både höger
och vänster öga undersöktes på alla patienter, totalt undersöktes 362 ögon. Ingen patient
uteslöts ur studien.
Figur 4.1 Andel kvinnor och män som deltog i studien.
I alla uträkningar i denna studie anges graderingen 2a med siffran 2 och graderingen 2b
anges med siffran 2,5. Medelvärdet av graderingen av katarakt hos kvinnor var jämnt
mellan höger och vänster öga, 0,74 ± 1,15 på höger öga och 0,75 ± 1,14 på vänster öga.
För männen var medelvärdet på höger öga 0,77 ± 1,10 och vänster öga 0,64 ± 1,03 (se
figur 4.2).
Figur 4.2 Medelvärde och standard deviation hos kvinnor och män för graderingen.
Kvinnor 59,7%
Män 40,3%
Antal deltagare
0 0,2 0,4 0,6 0,8
1 1,2 1,4 1,6 1,8
2
Kvinnor OD Kvinnor OS Män OD Män OS Gra
deri
ng a
v lin
sens
tran
spar
ens
Medelvärde
16
Vanligast hos kvinnor var grad 0 som 65,7% hade på både höger och vänster öga (se
figur 4.3). Hos männen var det också vanligast med grad 0 som 63% hade på höger öga
och 67,1% hade på vänster (se figur 4.4). T-test genomfördes för att se om det fanns
någon signifikant skillnad mellan höger och vänster öga. Varken för kvinnorna (p>0,05)
eller för männen (p>0,05) fanns det någon signifikant skillnad mellan höger och vänster
öga.
Figur 4.3 Antalet deltagare och gradering av katarakt för kvinnorna.
Figur 4.4 Antal deltagare och gradering av katarakt för männen.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 1 2 2,5 3 4 5
Ant
al d
elta
gare
Gradering av linsens transparens
Kvinnor
OD
OS
0
10
20
30
40
50
60
0 1 2 2,5 3 4 5
Ant
al d
elta
gare
Gradering av linsens transparens
Män
OD
OS
17
För att undersöka om det fanns någon signifikant skillnad mellan kvinnor och män
genomfördes T-test. Det var ingen signifikant skillnad på varken höger eller vänster öga
mellan männen och kvinnorna (p>0,05).
Ett visst samband mellan ålder och katarakt kunde ses hos både män och kvinnor (se
figur 4.5 och 4.6). Sambandet mellan ålder och katarakt hos kvinnorna var något lägre
(rOD=0,43 och rOS=0,39) än hos männen (rOD=0,57 och rOS=0,63).
Figur 4.5 Sambandet mellan ålder och gradering av katarakt hos kvinnorna.
Figur 4.6 Sambandet mellan ålder och gradering av katarakt hos männen.
yOD = 4,25x + 54,64 r = 0,43
y OS= 3,93x + 54,81 r = 0,39 40
45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
Kvinnor OD
OS
Linjär (OD)
Linjär (OS)
yOD = 7,17x + 54,40 r= 0,57
yOS = 8,40x + 54,54 r = 0,63 40
50
60
70
80
90
100
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
Män OD
OS
Linjär (OD)
Linjär (OS)
18
Totalt hade 33,3% av kvinnorna någon form av opacitet i höger öga och 34,2% hade
någon form av opacitet i vänster öga. Totalt hade 33,75% av kvinnorna någon form av
opacitet bilateralt. Av männen hade 37% någon form av opacitet i höger öga och i
vänster öga var det lite färre män som hade någon opacitet då 32,9% hade det. Totalt
hade 35% av männen någon form av opacitet bilateralt (se tabell 4.1).
Tabell 4.1 Det procentuella resultatet av graderingen för både män och kvinnor.
Kvinnor OD (%) OS (%)
Män OD (%) OS (%) 0 65,7 65,7
0 63 67,1
1 10,2 8,3
1 8,2 12,3 2a 5,5 6,5
2a 10,9 4,1
2b 10,2 8,3
2b 12,3 10,9 3 7,4 11,1
3 5,5 5,5
4 0 0
4 0 0 5 0,9 0
5 0 0
19
5 Diskussion
Resultatet av denna studie visar att 33,75% av kvinnorna hade någon form av opacitet i
båda ögonen och hos männen hade 35% någon form av opacitet i båda ögonen.
Resultatet från flera andra studier visar en högre prevalens än vad som funnits i denna
studie (Burton et al., 1997; Foster et al., 2003). I dessa studier har åldersgruppen varit
liknande den som är i denna studie och de områden som har undersökts har samma UV-
index som Guatemala. En möjlig orsak till varför resultatet i denna studie är lägre kan
vara att den population som undersökts inte är ute om dagarna och påverkas därmed
mindre av den ultravioletta strålningen än i de andra studierna. Det finns även flera
studier som har funnit en lägre prevalens än resultatet i denna studie (Congdon et al.,
2001; Marmamula et al., 2011; Paula et al., 2006;The Eye Diseases Prevalence
Research Group, 2004). Även i dessa studier är åldersgruppen liknande den som är i
denna studie och i tre av de fyra studierna har områdena samma UV-index som i denna
studie. Anledningen till att resultatet är högre än dessa studier skulle kunna vara att
deltagarna själva sökt hjälp för problem med synen och detta skulle kunna ge en högre
prevalens. I ett antal tidigare studier har det funnits en skillnad av prevalensen av
katarakt mellan män och kvinnor och då har kvinnor haft högre prevalens av katarakt än
män (Congdon et al., 2001; Paula et al., 2006;The Eye Diseases Prevalence Research
Group, 2004). En studie som genomfördes på en kinesisk population visar dock att
prevalensen av katarakt var högre hos män än kvinnor (Foster et al., 2003). Det finns
ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor i denna studie (p>0,05).
Det finns ingen tydlig förklaring till varför män eller kvinnor skulle ha olika prevalens
av katarakt. En teori finns om att kvinnors hormonella förändringar i klimakteriet skulle
ge en förhöjd risk för att utveckla katarakt (Congdon et al., 2001). Några studier har
funnit att kvinnor har en förhöjd risk att utveckla katarakt men inga bra förklaringar till
varför det är så har hittats (Congdon et al., 2001; Paula et al., 2006;The Eye Diseases
Prevalence Research Group, 2004). En teori är att kvinnor ofta lever längre än män och
eftersom ålder är en stor risk för att utveckla katarakt så skulle detta vara en möjlig
orsak till att kvinnor har högre risk att drabbas av katarakt.
Hittills är orsaken till katarakt okänd och därmed diskuteras många olika riskfaktorer.
En väldiskuterad riskfaktor är UV-strålning. Detta anses vara en vedertagen riskfaktor
men det finns ingen tydlig förklaring till exakt vad som sker. Detta innebär också att
20
länder med mer UV-strålning har en högre risk att drabbas av katarakt. Människor som
arbetar utomhus hela dagarna har också en högre risk då de utsätts för mer UV-
strålning. Detta skulle kunna ses som ett motargument till att kvinnor har högre risk än
män att utveckla katarakt eftersom det är vanligare att männen är ute och arbetar hela
dagarna. En stark rekommendation till alla som vistas i solen är att använda både
solglasögon och hatt. Denna rekommendation behöver spridas mer ut till befolkningen i
alla länder som är mycket utsatta för UV-strålning. Under genomförandet av denna
studie delades även solglasögon ut till de behövande. Främst var det kataraktpatienter
som klagade på bländning som fick solglasögon men även barn och ungdomar och
patienter med pinguecula och pterygium.
För rådande omständigheter som var under denna studie var graderingsmetoden den
optimala. Undersökningsinsturmentet, det vill säga oftamloskopet, var tvunget att vara
litet och smidigt att ta med överallt. Därför skulle det inte ha fungerat att ha med ett
biomikroskop, som annars är att föredra vid utvärdering av katarakt. På grund av detta
användes också Mehras och Minassians (1988) graderingsskala som är utvecklad för att
användas med oftolmoskop på patienter med odilaterade pupiller. Undersökningarna i
studien genomfördes inomhus på 6 olika platser. Ljusförhållandena kunde inte
kontrolleras och därmed var det olika belysning på de olika platserna. Detta skulle
kunna ge en viss skillnad i resultatet. Både höger och vänster öga på samma patient
undersöktes i samma rum med samma ljusförhållanden vilket stärker resultatet i
jämförelserna mellan höger och vänster öga. Optimalt hade varit att utföra graderingen i
ett mörkt rum eftersom pupillen då blir större. Alla patienter fick en likvärdig
bedömning eftersom att det var samma undersökare, undertecknad, som genomförde
alla graderingar.
Resultatet av studien är svårt att jämföra med andra studier eftersom det skiljer sig i
metod och graderingsskala. En del studier använder biomikroskop på dilaterade
patienter, andra studier använder biomikroskop på odilaterade patienter och en del
använder oftalmoskop på odilaterade patienter. I vissa studier har graderingsskalan
LOCS III används och i en del har Mehras och Minassians graderingsskala används.
Detta gör det svårt att jämföra resultatet mellan olika studier. Det är även svårt att
bedöma när det verkligen är katarakt. Enligt vissa definitioner har patienten katarakt när
linsen har någon form av opacitet (Levin et al., 2010). Olika studier kan ha använt olika
21
graderingsnivåer för bedömningen av om det finns katarakt eller inte. Om undersökaren
väljer att allt som inte är grad 0 är katarakt eller om undersökaren istället till exempel
väljer att allt över 2b räknas som katarakt kan resultatet variera mycket mellan de två
olika studierna. I denna studie är prevalensen baserad på att all form av opacitet
klassificeras som katarakt.
Hur mycket opaciteten påverkar patienten beror inte bara på hur hög graderingen är utan
även på placeringen av opaciteten. En patient med grad 2a kan ha oerhörda problem
med synen om opaciteten sitter centralt men inte ha några problem alls om opaciteten
endast befinner sig i periferin. Detta linnebär att vissa patienter inte alls upplever några
problem och vissa andra har det extremt svårt.
Majoriteten av deltagarna i studien var kvinnor. En möjlig anledning till detta kan vara
att kvinnor har lättare att ta sig till en synundersökning på dagen eftersom de ofta är
hemmafruar eller arbetslösa och är hemma med barnen och sköter hushållet. Männen är
ofta iväg och jobbar under dagarna och har därför svårare att komma ifrån för att göra
en synundersökning. En annan möjlig anledning till att det var fler kvinnor än män kan
vara att kvinnor håller på med mer närarbete än männen. När de börjar bli presbyopa
märker kvinnorna av det mer än vad männen gör som kanske inte håller på med lika
mycket närarbete. Därmed har de större behov av att gå och göra en synundersökning
eftersom de upplever problem.
Deltagarna i denna studie hade själva valt att komma och bli undersökta. De flesta som
kom hade någon form av problem med synen. Eftersom det inte var en helt
randomiserad studie kan det eventuellt ge ett något högre värde på prevalensen. Alla
undersökningarna var dock randomiserade då det var ett och samma kösystem till tre
stationer varav denna studie genomfördes på den ena stationen. Den patient som var
nästa på tur när det var ledigt på denna station deltog i studien.
För många fattiga i olika länder finns ingen hjälp att få om patienten har katarakt. I
samband med att denna studie genomfördes fanns också ett samarbete mellan Vision
For All och ögonkliniken Visualiza. Denna ögonklinik genomför gratis
kataraktoperationer och andra ögonoperationer på fattiga som inte har råd att betala
själva. Denna klinik är lokaliserad på två ställen i Guatemala. I samband med denna
22
studie skickades de patienter till Visualiza som hade en gradering på 2a eller mer eller
hade nedsatt syn (<0,5). Personalen från Visualiza förklarade sedan allt för patienterna
och de blev erbjudna att komma till Visualizas klinik för vidare utvärdering och
eventuellt operation. Tyvärr finns det de patienter som bor för långt bort från någon av
dessa kliniker och som inte har råd att ta sig dit. Detta är såklart ett stort problem för
patienten. Synen är oerhört viktig för inkomst och livskvalité. Om synen blir nedsatt kan
det leda till arbetslöshet och förlust av hela inkomsten. Om livssituationen redan innan
är dålig kan resultatet bli katastrofalt för patienten.
Mellan ålder och utveckling av katarakt fanns ett samband precis som många andra
studier har visat (Paula et al., 2006) och det är en accepterad riskfaktor (Bergmanson,
2011; Grosvenor, 2007; Truscott, 2005). Sambandet i denna studie är dock inte särskilt
starkt, men det finns en trend som visar att prevalensen av katarakt blir högre med
ökande ålder.
5.1 Slutsats Hos kvinnorna i populationen som sökt synhjälp i Guatemala hade 33,75% någon form
av opacitet bilateralt. Hos männen hade 35% någon form av opacitet bilateralt. Det finns
ingen signifikant skillnad av prevalensen av katarakt mellan män och kvinnor i denna
studie.
23
Referenser Alvarsson, J. (2014). Guatemala. [Elektroniskt] Nationalencyklopedin. Tillgängligt: http://www.ne.se.proxy.lnu.se/lang/guatemala [2014-05-05]. Behrens, S. (2014). Guatemala. [Elektroniskt] Nationalencyklopedin. Tillgängligt: http://www.ne.se.proxy.lnu.se/lang/guatemala [2014-05-05]. Bergmanson, J. P. G. (2011). Clinical ocular anatomy and physiology. 18:e uppl. Houston: Texas Eye Research and Technology Center (TERTC). Bowling, B. & Kanski, J. J. (2011). Clinical Ophthalmology – A Systematic Approach. 7:e uppl. Edinburgh: Elsevier Saunders. Burton, M., Fergusson, E., Hart, A., Knight, K., Lary, D. & Liu, C. (1997). The prevalence of cataract in two villages of northern Pakistan with different levels of ultraviolet radiation. Eye.vol. 11 ss. 95-101. Chylack, L. T., Leske, C., McCarthy, D., Khu, P., Kashiwagi, T. & Sperduto, R. (1989). Lens Opacities Classification System II (LOCS II). Archives of Ophthalomology vol. 107 ss. 991-997. Chylack, L. T., Wolfe, J. K., Singer, D. M., Leske, M. C., Bullimore, M. A., Bailey, I. L., Friend, J., McCarthy D. & Wu, S. (1993). The Lens Opacities Classification System III. Archives of Ophthalmology vol. 111 ss. 831-835. Congdon, N., West, S. K., Bubrmann, R. R., Kouzis, A., Muñoz, B. & Mkocha, H. (2001). Prevalence of the Different Types of Age-Related Cataract in an African Population. Investigative Ophthalmology & Visual Science vol. 42 ss. 2478-2482. Foster, P. J., Wong, T. Y., Machin, D., Johnson, G. J. & Seah, S. K. L. (2003). Risk factors for nuclear, cortical and posterior subkapsular cataracts in the Chinese population of Singapore: the Tanjong Pagar Survey. British Journal of Ophthalmology vol. 87 ss. 1112-1120. Grosvenor, T. (2007). Primary Care Optometry. 5:e uppl. St. Louis, Missouri: Butterworth-Heinemann. Jönsson, A (2014). Guatemala. [Elektroniskt] Nationalencyklopedin. Tillgängligt: http://www.ne.se.proxy.lnu.se/lang/guatemala [2014-05-05]. Kook, D., Kampik, A., Dexl, A. K., Zimmermann, N., Glasser, A., Baumeister, M. & Kohnen, T. (2013). Advances in lens implant technology. F1000 Medicine Reports vol. 5:3 Levin, L. A. & Albert, D. M. (2010). Ocular disease – mechanisms and management. USA: Elsevier Saunders. Levin, L. A., Nilsson, S. F. E., ver Hoeve, J., Wu, S. M., Alm, A. & Kaufman, P. L. (2011). Alder’s Physiology of the Eye. 11:e uppl. USA: Elsevier Saunders.
24
Lundh, T. (2014). Guatemala. [Elektroniskt] Nationalencyklopedin. Tillgängligt: http://www.ne.se.proxy.lnu.se/lang/guatemala [2014-05-05]. Marmamula, S., Madala, S. R. & Rao, G. N. (2011). Rapid assessment of visual impairment (RAVI) in marine fishing communities in South India – study protocol and main findings. BMC Ophthalmology vol. 11:26 Marmamula, S., Ravuri, C. S. L. V., Boon, M. Y. & Khanna, R. C. (2013). A cross-sectional study of visual impairment in elderly population in residential care in the South Indian state of Andhra Pradesh: a cross-sectional study. BMJ Open vol. 3 ss. 1-6. Mehra, V. & Minassian, D. C. (1988). A rapid method of grading cataract in epidemiological studies and eye surveys. British Journal of Ophthalmology vol. 72 ss. 801-803. Paula, J. S., Thorn, F. & Cruz, A. A. V. (2006). Prevalence of pterygium and cataract in indigenous populations of the Brazilian Amazon rain forest. Eye vol. 20 ss. 533-536. Remington, L. A. (2012). Clinical Anatomy of the Visual System. 3:e uppl. St. Louis, Missouri: Butterworth-Heinemann. Schmidt, J. (2014). Guatemala. [Elektroniskt] Nationalencyklopedin. Tillgängligt: http://www.ne.se.proxy.lnu.se/lang/guatemala [2014-05-05]. Strålsäkerhetsmyndigheten, (2013). UV-index i olika delar av världen. Tillgängligt http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/start/Sol-och-solarier/UV-index/UV-index-i-olika-delar-av-varlden/ [2014-05-09] Taylor H. R., West, S. K., Rosenthal, F. S., Muñoz, B., Newland, H. S., Abbey, H., Emmett, E. A., (1988). Effect of Ultraviolet Radiation on Cataract Formation. The New England Journal of Medicine vol. 319 ss. 1429-1433. Taylor, H. R. (1999). Epidemiology of age-related cataract. Eye vol. 13 ss. 445-448. The Eye Diseases Prevalence Research Group, (2004). Prevalence of Cataract and Pseudophakia/Aphakia Among Adults in the United States. Archives of Ophthalmology vol. 122 ss. 487-494. Truscott, R. J. W. (2003). Human cataract: the mechanisms responsible; light and butterfly eyes. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology vol. 35 ss. 1500-1504. Truscott, R. J. W. (2005). Age-related nuclear cataract – oxidation is the key. Experimental Eye Research vol. 80 ss. 709-725. Valmadrid, C.T. & West, S. K. (1995). Epidemiology of risk factors for age-related cataract. Survey of ophthalmology vol. 39 ss. 323-334. Vision For All (2014). Vision For All. Tillgängligt http://www.visionforall.org [2014-05-01].
25
Weintraub, J. M., Willett, W. C., Rosner, B., Colditz, G. A., Seddon, J. M. & Hankinson, S. E. (2002). Smoking Cessation and Risk of Cataract Extraction among US Women and Men. American Journal of Epidemiology vol. 155 ss. 72-79. West, S. K., Muñoz, B., Schein, O. D., Duncan, D. D. & Rubin, G. S. (1998). Racial Differences in Lens Opacities: The Salisbury Eye Evaluation (SEE) Project. American Journal of Epidemiology vol. 148 ss. 1033-1039. World Health Organization (2002). Global Solar UV Index: A Practical Guide. [Elektroniskt] Tillgängligt http://www.who.int/uv/publications/en/UVIGuide.pdf [2014-04-30]. World Health Organization (2010a). Global Data on Visual Impairments 2010. [Elektroniskt] Tillgängligt http://www.who.int/blindness/GLOBALDATAFINALforweb.pdf?ua=1 [2014-05-14]. World Health Organization (2010b). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10) Version for 2010. [Elektroniskt] Tillgängligt http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/H53-H54 [2014-05-05].