prevenção do tromboembolismo venoso em pacientes clínicos : quando, como e por quanto tempo ?...
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Prevenção do Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos :
Quando, Como e Por Quanto Tempo ?
Serviço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
CTI Adulto – Hospital Moinhos de Vento
Marcelo Basso Gazzana
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Potenciais Conflito de Interesse• Cargos
• Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre
• Médico Intensivista do Hospital Moinhos de Vento
• Membro da Comissão de Circulação Pulmonar da SBPT
• Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica
• Boheringer-Ingelheim, Sanofi-Aventis
• Remuneração para conferências
• Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis
• Patrocínio para congressos
• Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis
MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013
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Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos
Objetivos
• Discutir a estratificação de risco para TEV em pacientes
clínicos
• Relatar as principais medidas preventivas disponíveis
• Revisar os principais estudos sobre a profilaxia em
pacientes clínicos
• Descreve um algoritmo de recomendação para profilaxia
MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013
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Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos
Principais Diretrizes
MBGazzana
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Pacientes com TEP630.000
Morrem na 1ª hora11%
67.000Sobrevivem após 1ª hora
89%563.000
Sem diagnóstico71%
400.000
Diagnóstico / Tratamento 29%
163.000
Morrem30%
120.000
Sobrevivem70%
280.000
Morrem8%
13.000
Sobrevivem92%
150.000
Alpert JS, Dalen JE. Prog Cardiovasc Dis 1994;36:417
Profilaxia é a Única Intervenção Possível
MBGazzana
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Prevalência de TEV na Ausência de Profilaxia É Elevada em Pacientes Clínicos
MBGazzana * Na ausência de profilaxia
*
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Profilaxia para TEV É Subutilizada em Todo Mundo
ENDORSE
Lancet 2008; 371: 387
Registro Multinacional – N = 68.183 ( Clínico 55% - 37.356 )
MBGazzana
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“ “ Todo paciente hospitalizado DEVE terTodo paciente hospitalizado DEVE ter
aferido o seu grau de risco de TEV e aferido o seu grau de risco de TEV e
receber a respectiva profilaxia ”receber a respectiva profilaxia ”
MBGazzana
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Escore de Predição de Padua
Características dos pacientes Escore
Câncer em atividade* 3
História prévia de TEV (excluindo trombose venosa superficial)
3
Mobilidade reduzida** 3
Trombofilia conhecida*** 3
Trauma ou cirurgia recente (último mês) 2
Idade avançada (≥70 anos) 1
Insuficiência cardíaca e/ou respiratória 1
Infecções e/ou doenças reumatológicas 1
Infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral 1
Obesidade (IMC ≥ 30) 1
Terapia hormonal atual 1
Risco alto
≥ 4
MBGazzana
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Escore de Padua É Bom Preditor de Risco
MBGazzana
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Tromboembolismo Venoso
Medidas Profiláticas
• Deambulação precoce
• Medidas Mecânicas– Meias elásticas de compressão graduada
– Compressão pneumática intermitente
– Filtro de veia cava inferior
• Medidas Farmacológicas– Heparina não fracionada
– Heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, nadroparina, dalteparina)
– Inibidores do fator Xa (fontaparina, rivaroxabana, apixabana)
– Inibidores diretos da trombina (dabigatrana) MBGazzana
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Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
Desfechos nos Estudos
• Incidência de TEV– Sintomática
– Exames de imagem
• Mortalidade– Total
– Por TEP
MBGazzana
• Sangramento– Qualquer
– Clinicamente significativo
– Maior / menor
• Custo-efetividade
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Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
Critérios para Escolha do Método
• Evidencia– Eficácia
– Segurança
• Contexto clínico– Doença principal
– Comorbidades
• Contra-indicações– Risco de sangramento
– Insuficiência renal
– Plaquetopenia
MBGazzana
• Facilidade na aplicação – Via
– Posologia
• Disponibilidade
• Custo (custo-efetividade)
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Profilaxia Farmacológica Reduz o Risco de TEP
em Pacientes Clínicos
Metanálise: 9 estudos ( N = 19.958 )
Ann Intern Med 2007; 146: 278MBGazzana
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Enoxaparina 40 mg/dia É Superior ao Placebo
• ECR
• N = 1102
• Enoxaparina
• Placebo
• Incidência TEV
• 2o: Mortalidade
N Engl J Med 1999;341:793MBGazzana
MEDENOX
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J Thromb Haemost 2011; 9: 464
Enoxaparina X HNF
MetanáliseMetanálise: 4 estudos ( N = 3.600 )
MBGazzana
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J Thromb Haemost 2011; 9: 464
Enoxaparina Reduz Incidência de TEV
em Relação HNF
Metanálise: 4 estudos ( N = 3.600 )
MBGazzana
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Enoxaparina + MECG Não Reduziu Mortalidade
Quando Comparado a MECG Isolada em CTI
• ECR
• N = 8.307
• Enoxaparina 40 mg
• MECG abaixo ou
acima do joelho
• Mortalidade
N Engl J Med 2011;365:2463
LIFENOX
MBGazzana
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Dalteparina Não É Superior a HNF 5.000 bid
• ECR
• N = 3764
• Dalteparina 5.000 UI
• HNF 5.000 UI bid
• Incidência de TEV
N Engl J Med 2011; 364: 1305
PROTECT
MBGazzana
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Fondaparina Reduz a Mortalidade
Quando Comparado a Placebo
• ECR
• N = 838
• Clínicos, >= 60 a
• Fondaparina 2,5 mg
• Placebo
• TVP (venografia)
• 2o: Mortalidade
ARTEMIS
Turpie A et al. BMJ 2006MBGazzana
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Rivaroxaban Não É Inferior a Enoxaparina
• ECR
• N = 8. 101
• Enoxa 40 mg
• Rivarox 10 mg
• Combinado
N Engl J Med 2013; 368: 513MBGazzana
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4,0%3,8%
1,0%
0,2% 0,0%0,2%
2,5% 2,4%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
Total VTE Proximal DVT Symptomatic VTE All PE
VT
E i
nci
de
nce
day
28+
/-4
(%)
P = 0.022
Placebo (N=2510)
Enoxaparin (N=2485)
N=100
N= 61
N= 95
N=60
N= 24
N= 5 N= 5 N= 1
P = 0.0052 P = 0.22P = 0.0004
RRR 38%
RRR 36%
RRR 79%
NNT = 65
Ann Intern Med 2010; 153: 8
Extensão da Profilaxia com Enoxaparina
Reduz o Risco de TEV mas Aumenta Sangramento
MBGazzana
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Compressão Pneumática Intermitente
Reduz o Risco de TVP em Pacientes Clínicos
Chest 2012;141: e195SMBGazzana
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Risco de Sangramento pela Profilaxia da TEV
Aumenta com Tempo de Hospitalização
IMPROVE
• Observacional
• Registro
• N = 10.863
Chest 2011; 139: 69MBGazzana
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IMPROVE
Chest 2011; 139: 69
Tipo de Profilaxia X Sangramento
MBGazzana
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Chest 2011; 139: 69
Maioria dos Pacients Não Tem Contraindicação a Profilaxia
Contraindication to prophylaxis
No Yes
MBGazzana
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Chest 2011; 139: 69
Escore Identifica Pacientes com Risco de Sangramento
MBGazzana
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“ “ Deve-se avaliar o real risco de Deve-se avaliar o real risco de
sangramento e acompanhar diariamente sangramento e acompanhar diariamente
se persista contra-indicação”se persista contra-indicação”
MBGazzana
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Profilaxia para TEV Tem Benefício no AVC Hemorrágico
J Thromb Haemost 2011; 9: 893
Metanálise: 4 estudos ( N = 1.000)
HNF – Início 24 h a 6 dias ( NS )MBGazzana
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Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
Duração
• Ensaios clínicos: 6 a 14 dias
• Estudos de extensão (abertos): até 39 dias ( 35 ± 4 )
• Experts: até deambulação ou alta hospitalar
MBGazzana
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J Thromb Haemost 2010; 8: 1230
Estratégias para Aumentar a Adesão a Prescrição de Profilaxia para TEV
MBGazzana
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Alertar os Médicos para Proxilaxia em Pacientes de Alto Risco Reduz a Incidência de TEV
• ECR
• N = 2.493
• Padua ≥ 4 sem
profilaxia
• Aviso pessoal
• Incidência TEV
Circulation 2009; 119: 2196MBGazzana
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MBGazzana
Pacientes Clínicos
ProtocolosInstitucionais
( locais )
Versão 2013
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• A profilaxia para TEV ainda é subutilizada em pacientes
clínicos
• Escore de risco são ferramentas para identificação dos
pacientes
• As medidas farmacológicas são eficazes para reduzir TEV
• A maioria dos pacientes NÃO tem contra-indicação a
profilaxia farmacológica
• São necessárias estratégias para aumentar a adesão a
prescrição de profilaxia para TEV
Mensagens
MBGazzana
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Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos
• Quando ?
MBGazzana
• Como ?
• Por quanto tempo ?
Sempre, avaliando o nível de risco
Profilaxia farmacológica conforme risco
Até 14 dias (após individualizar)
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