PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE LA 

POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA

Introducción

• La colonoscopia es una técnica segura, pero no inocua

• 2,8 complicaciones graves/1000 procedimientos(Rev sist de 12 estudios, >57000 colonoscopias cribado CCR)1

1Whitlock, Ann Intern Med 2008

¿Qué es una complicación? (Adverse event)

• Suceso que: 

– impide finalizar la colonoscopia (excepto si es por fallo técnico o mala preparación) o

– provoca un ingreso hospitalario (o la prolongación de la estancia prevista) o

– requiere la realización de otro procedimiento o

– condiciona una consulta médica posterior

Cotton, A lexicon for endoscopic adverse events. GIE 2010

Complicaciones mayores (Adverse events1)• Perforación : 0,5/1000 

– 0,8/1000 si polipectomia

• Hemorragia: 2,6/1000 – Entre 1% ‐ 6% si polipectomia– Ha disminuido con el tiempo

• Síndrome postpolipectomía: 0,03‐1/1000

• Episodios cardiovasculares en relación con la sedación: 0.01/1000‐ 2%

• Mortalidad: 2,9/100 000

1Cotton, GIE 2010Fisher, GIE 2011

Reumkens, AmJGastro2016

Complicaciones menores (Incidents1)• Dolor abdominal = más frecuente

• Distensión abdominal = más frecuente

• Fiebre = hasta en 1,2%

• Dolor en el hombro

• Náuseas

• Rash cutáneo

• Dolor en la zona de la venopunción

• Diarrea

• Estreñimiento

• Sangrado intestinal que no requiere atención médica

• Dolor anal

• Cefalea 

• Molestias musculoesqueléticas

34% en los 7 primeros días 6% a partir del 7º día

1Cotton, GIE 2010Ko, GIE 2007

Sucesos no planeados que no interfieren con la realización del procedimiento ni cambian el plan de tratamiento

Deberían recogerse para evaluación de calidad y para ver si pueden predecir complicaciones mayores

Complicaciones endoscópicas

• Según el momento en que se producen

Pre‐procedimiento

Intra‐procedimiento

(hasta que se abandona la sala de 

endoscopia)

Post‐procedimiento 

(hasta 14 días)

1Cotton, A lexicon for endoscopic adverse events. GIE 2010

El riesgo de complicaciones aumenta con la terapéutica2

1Whitlock, Ann Intern Med 20082Warren, Ann  Intern Med 2009

85 % de complicaciones graves se producen tras polipectomía1

+

‐

Niikura at al. GIE 2016

345 546 pacientes (2013‐2014)16 812 (4.9%) DSE; 219 848 (63.6%) RME; 108 886 (31.5%) polipectomia

o Hemorragia: 32.5 o Perforación: 0.47 o Eventos cardiovasculares: 0.05o AVC: 0.88 o Muerte: 1.32

Factores predictores de hemorragia: sexo masculino, comorbilidad, DSE, tamaño > 20mm, uso de fármacos (AAS dosis baja, ACOs, tienopiridinas, AINES, cortis)

Factores predictores de perforación: sexo masculino, enfermedad renal, DSE, tumor > 20mm, fármacos (ACOs, AINEs, cortis)

Tasa de complicaciones por mil

Hemorragia = requiere hemostasia o transfusión

Perforación = requiere cirugía

Problems with polypectomy ?

• These are many !

Bleeding

Perforation

Incomplete Resection &Recurrence 

Failure of protection& Interval Cancer

Factores de riesgo de complicación de polipectomía

Relacionados con el pólipo

• > 1cm• > 30mm para RME

• Histología avanzada

• Pediculado o LST‐G

• Colon derecho

Relacionados con el paciente

• > 65 años

• Comorbilidadcardiovascular o renal

• Anticoagulación• Antiplaquetarios

• Mala preparación

Relacionados con la técnica

• Poca experiencia del endoscopista

• Corte inadvertido “en frío”

• Corriente de corte puro/de coagulación pura

• No uso de adrenalina• No uso de clips

Kapetanos, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012Kim, Am J Gas 2006Arora, GIE 2009Rabeneck, Gastroenterology 2008Albéniz CGH 2016Bahin, AMJ Gatsro 2016

AAS a dosis bajas y AINEs controvertido

Hemorragia postpolipectomía• La complicación más frecuente

• 0,3‐11% de todas las polipectomías de colon

• Sangrado significativo: requiere ingreso o transfusión– Hb > 2g/DL– PA >20mmHg– FC > 20%

1Sorbi, GIE 20002Cotton, GIE 20103Van Gossum GIE 19924Rex, Clin Gas Hep 2011

Hemorragia inmediata2

durante la endoscopia o hasta 12 horas después

Hemorragia diferida2

hasta 2 semanas después

•Presión excesiva o prematura en el asa•Corte inadvertido•Corriente de Corte puro  o Mezcla3

•Biopsia caliente4•Coagulación pura3

Hemorragia postpolipectomía

Hemorragia intraprocedimento

> 30‐60s

Hemorragia inmediata2

durante la endoscopia o hasta 24 horas después

Hemorragia diferida2

Desde el alta hasta 30 días después

Incidencia: 3.4%‐24%Se asocia: mayor tamaño

IIA+IsVelloso, tubulovelloso

Incidencia: 1%‐11%Se asocia: colon proximal

tamaño de la lesiónhemorragia immediatano uso de endocutedad avanzadaHTAAASanticoag

Prevención de la hemorragia postpolipectomía

• Técnicas de inyección

• Clips

• Endoloop

• Técnicas combinadas

INR >1,6Plaquetas >50‐70000

Técnicas de inyección• Inyección en la base del pólipo 

de sustancias que producen edema y/o vasoconstricción

• La sustancia más utilizada: adrenalina diluida al 1:10 000

• Otros: – Suero salino fisiológico 0,9%– Suero hipertónico con 

adrenalina– Albúmina, glicerol, 

metilcelulosa

No clara superioridad de ninguna sustancia

Inyección profiláctica de adrenalina 1:10 000Estudios Controlados Aleatorizados

Nº pólipos Sangradoinmediato

Sangrado inmediato

Sangradodiferido

Sangrado diferido

Referencia

grupo adrenalina

grupo control grupo adrenalina

grupo control

100 (>1cm) 2% 16% No medido No medido Dobrowolski, SurgEndosc 2004

151 2,7% 9,2% 1,3% 0% Hsieh, Hepatogas2001

La inyección de adrenalina previene el sangrado inmediato, pero no el diferido

No hay diferencias entre inyección de adrenalina y suero

Ad vs SSF: no diferencias en la tasa de sangrado total, inmediato ni diferido(ECA multicéntrico, 561 pólipos)  Lee, WJG 2007

Ad vs Control

La coagulación profiláctica de los vasos visibles no reduce la incidencia de hemorragia postpolipectomia

Coagulación profiláctica de vasos visibles

Lee CK. GIE2009Bahin, Bourke et al CGH 2015

Clips

• Sobre la escara de un pólipo tras la resección

• En el pedículo antes de resecarlo

• Se desprenden en pocos días

• Varios estudios no controlados han señalado su utilidad para prevenir el sangrado postpolipectomía2‐6

2Cipolleta, GIE 19993Parra‐Blanco, GIE 2000

4Sobrino‐Faya Rev Esp Enferm Dig 20025Su Am J Gas 2005

6Friedland WJG 2009

Clips en escara postpolipectomíaNº 

póliposTipo estudio Sangrado

en grupo clip

Sangradoen grupo control

Tamaño pólipos

Conclusión

Referencia

413 unicentroRCT

0,98% 0,96% Media 7,8 mm

Clip = Control

Shioji, GIE 2003

935 RME

Retrospobserv

Mezcla todo

Clip no independi

ente

Qumseya, J Dig Dis 2013

524 Unicentro retrosp

caso‐control

1,8% 9,7% > 2cm Clip > Control

Liaquat H, GIE 2013

348 UnicentroRCT

Excluidos ACOs

1,1% 6,9% RME 10‐19mmDSE 20‐40mm

Clips > control

Zhang , GIE 2015

1214 MulticentrProspectobserv

> 2cm No Clips:  OR 3.63 

Albéniz, CGH 2016

Indicación controvertida por resultados contradictorios

Se han propuesto para situaciones de mayor riesgo: antiagregados, pedículo grueso, pólipos >2cm

¿Efecto infraestimado?¿No poder?

Clips en escara postpolipectomíaAnálisis coste‐efectividad

Parikh, CGH 13Bahin, endoscopy 2016

Datos de la literaturaPólipos 10‐15 mm

Coste del clipNº de clips colocadosEficacia del clip para prevenir sangradoDías de “inactividad” del paciente por sangrado

El clip es coste‐efectivo en pacientes que deben volver a tomar anticoagulantes o antiagregantes(no AAS), no en pacientes sin medicación

Los clips tendrían que costar 10 euros para que fuera  coste‐efectivo cerrar todas las escaras postRME. 

Clip en escara postpolipectomía Clip en pedículo 

prepolipectomía

Endoloop® (Olympus)

• Asa de nailon que enlaza el pedículo, se tensa y queda fija mediante un tope de silicona

• Se puede colocar antes o después de la polipectomía

• Se desprende en unos días

• Diámetro de 2 ó 3 cm

• Puede ser difícil de manejar:– Enredos en asa de diatermia– Imposibilidad de enlazar el tallo por 

excesiva flexibilidad– No se debe colocar demasiado alejado 

de la cabeza del pólipo para que no resbale del pedículo residual

– Vigilar tensión en el tallo

EndoloopEstudios Controlados Aleatorizados en pólipos pediculados >1cm

Nº pólipos Sangrado en grupo 

Endoloop

Sangrado en grupo 

Adrenalina 1:10000

Sangrado en grupo Control

Conclusión Referencia

89 0% ‐‐ 12% Endoloop>Control

Iishi GIE 1996

488 1,8% 3,1% 7,9% Endoloop = Adrenalina > 

Control

Di Giorgio,Endoscopy

2004

Endoloop es eficaz en la prevención del sangrado en pólipos >1cm

Endoloop = Adrenalina

Técnicas combinadasEstudios Controlados Aleatorizados en pólipos >2cm

Nº  pólipos

Sangrado en  grupo 

combinado

Sangrado en grupo 

Adrenalina

Conclusión Referencia

159 Ad+Endoloop2,3%

10,6% Ad+Endoloop > Ad(*No diferencias en sangrado diferido)

Paspatis Am J Gas 2006 

64 Endoloop+Clip3,12%

12,5% Endoloop+Clip > Ad Kouklakis SurgEndosc 2009

El uso de dos técnicas profilácticas  es eficaz para prevenir el sangrado en pólipos > 2cm o con pedículo > 

5mm

Variable Adjusted OR P value

Location Group (n, %)

Distal ColonProximal Colon (Hepatic Flexure and Proximal)

13.6 (1.92-6.71) <0.001

Electrosurgery Unit(n, %)

Microprocessor Controlled UnitOther Unit

12.2 (1.15-4.44) 0.018

Clinically Significant Post EMR Bleeding

Best fitting multiple logistic regression model for independent predictors of CSPEB

Burgess NG, Metz AJ, Williams SJ, Singh R, Tam W, Hourigan LF, Zanati SA, Brown GJ, Sonson R, Bourke MJ. Risk Factors for Intraprocedural and Clinically Significant Delayed Bleeding After Wide‐field Endoscopic Mucosal 

Resection of Large Colonic Lesions. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014 Apr;12(4):651‐61 

Tratamiento de la hemorragia postpolipectomía

• No ECA, sólo series de casos o estudios retrospectivos

• Hemorragia inmediata se puede controlar casi en el 100% de los casos

• Enlazar el tallo del pólipo con el asa y mantener 5‐10 minutos

• Adrenalina 1:10 000

• Clips

• Endoloop si suficiente tallo residual

• Sonda de calor, bipolar o multipolar: precaución (disminución de grosor de la pared del colon)

• Punta del asa• cograsper

• Ligadura con bandas

Binmoeller, Endoscopy 1993Parra‐Blanco, GIE 2000Soetikno GIE 2000Chou GIE 2010Uno, GIE 1999

Tratamiento de la hemorragia 

postpolipectomía con adrenalina, clips y 

hemospray

Manejo de la hemorragia postpolipectomia

• 50% son autolimitados• Factores de riesgo:

– Transfusion– Hb <12.0g/dL– ASA >2– Inestabilidad hemodinámica– Hematoquezia ≥ hora

• Colonoscopia: más frecuente• Angiografia• Cirugia: 0.19‐2.9% de las 

hemorragias

Burgess N, Bourke CGH 2014

Spectrum of Mural injury & response

Raju et al. Gastrointest Endosc 2011; 74:1380‐88

Colonic Perforation &Deep Mural Injury (DMI)

Endoscopic perforation is a potentially life altering experience for patient and

endoscopist alike

Cedida por M. Bourke

Perforación postpolipectomía• 0,1‐0,3% en colonoscopias terapéuticas1,2• En grandes lesiones se ha descrito hasta el 4.4%

• Paso de corriente a través de tejidos  Resección no intencionada de muscular propia o serosa

• Inmediata o Diferida (hasta 14 días después)

• 30% se reconocen durante la endoscopia3mejor pronóstico 

• Mayoría pequeñas (media 1,4 cm)4

• La complicación más grave de la polipectomía(morbilidad 21‐53%,mortalidad 0‐26%)5

1Bowles, Gut 20042Warren, Ann Intern Med 20093Repici, Tech Coloproctol 20044Raju,GIE 20115 Blero, J Nat Rev GH 2012

Perforación postpolipectomía

Factores de riesgo1

• Pólipos > 2cm

• Edad avanzada

• Comorbilidad

• EMR (0,7%), ESD (5%) 2

• Ciego, colon derecho

• Resección inadvertida de la mucosa adyacente3 1Lohsiriwat, WJG 2010

2Raju,GIE 20113Conio, GIE 2004

Prevención de la perforación postpolipectomía

• Buena preparación• Aspirar todo el líquido• Cambiar de posición al paciente

• No biopsiar ni inyectar suero submucoso ni tatuar EN el pólipo si no se va a resecar en ese momento

• Enlazar pólipos pediculados lejos de la pared del colon

• En pólipos sésiles o planos Inyección submucosa de suero (sólo estudios de prevención en animales)1

• Resección fragmentada si >2 cm

• Pólipos < 7 mm: asa fría1Norton, GIE 2002

Cómo reconocer la perforación postpolipectomía

• Colapso de la luz

• Visualización directa de estructuras peritoneales

• Diluir unas gotas de índigo carmín en el suero de inyección submucosa: – base de resección azul: bien– base blanca: resección de la 

muscular propia

• Visualización de la serosa

• Signo de la diana1

• Neumoperitoneo a tensión 1Swan, GIE 20112Kim, Curr Probl Diagn Radiol 2008

TAC más sensible que RX2

Inyección submucosa de suero con unas gotas de índigo carmínbase de resección azul: bienbase blanca: resección de la 

muscular propia

Visualización de la serosa

Visualización de grasa mesentérica (escara 

amarilla)

Signo de la diana1Resección de la muscular propia = Potencial perforación

1Swan, GIE 2011

445 pólipos sésiles o LST > 2cm  10 con signo de la diana  Clips  Ninguno cirugía

Signo de la diana

EFFECTIVE INTERVENTION = DETECTION

Target sign

Inadvertent Muscularis propria excision

Complete: immediate perforationIncomplete: delayed perforation

Swan MP, Bourke MJ et al GIE 2011, 73; 79‐85

The Post EMR defect 

Target ?Gastrointest Endosc. 2013 Jun;77(6):949‐53

Type 1 

Type 2 

Type 3 

Type 4 

Type 5 

• Careful assessment of the mucosal defect to exclude mechanical injury or separation of muscle fibres

• Does not require clip closure unless there is evidence of mechanical injury to the MP.  

• Provided the patient is well, admission not required.

Type 1 

Type 2 

Type 3 

Type 4 

Type 5 

• Concern for deep injury however submucosal plane difficult to identify• Clip closure of defect at endoscopists discretion. 

• Provided the patient is well, admission not required.

Type 1 

Type 2 

Type 3 

Type 4 

Type 5 

• Roll patient so the defect is in a non dependent position.• Complete resection/clear adenomatous tissue in the 10‐15mm area 

surrounding the injury.• Completely close the defect and ensure mucosal apposition

• Provided the patient is well, admission not required.

Type 1 

Type 2 

Type 3 

Type 4 

Type 5 

• Roll patient so the defect is in a non dependent position.• Close perforation with clips taking care to ensure complete closure and 

good mucosal apposition.

• If patient is well, the endoscopist is confident that closure is complete and contamination did not occur, then consider discharge. 

• If any concern, admit for observation. Broad spectrum IV antibiotics. CT abdomen to exclude free intra‐peritoneal fluid.

• Acute surgical intervention if clinical deterioration, features of peritonitis, or evidence of significant free intra‐peritoneal fluid.

DMI 4 DMI Type 4:Hole in the wall

Type 1 

Type 2 

Type 3 

Type 4 

Type 5 

• Roll patient so the defect is in a non dependent position.• Close perforation with clips taking care to ensure complete closure and 

good mucosal apposition.

• Post procedure admit for observation. Broad spectrum IV antibiotics. CT abdomen to exclude free intra‐peritoneal fluid.

• Acute surgical intervention if clinical deterioration, features of peritonitis, or evidence of significant free intra‐peritoneal fluid.

Tratamiento de perforación postpolipectomía

• ¿Cuándo enviar a cirugía?– Perforaciones grandes

– Peritonitis generalizada

– Sepsis

– Pólipo grande que probablemente contenga carcinoma

– Pólipo residual en escara

– Mala evolución de perforación tratada endoscópicamente

– Perforación diferida Raju,GIE 2011

Tratamiento endoscópico de perforación postpolipectomía ‐ Clips

A través del endoscopio

Sobre el endoscopio

Quickclip2, OlympusResolution clip, Boston Scientific

Triclip, Cook

Over the scope clip, Ovesco Endoscopy

Perforaciones pequeñas que se reconocen durante 

la endoscopia

Tratamiento endoscópico de perforación postpolipectomía ‐ Clips

• Ambos tipos de clips tienen resultados comparables a la sutura quirúrgica en estudios en animales1‐3

• Eficacia para cerrar perforaciones 69‐73%3,4 (series de casos, no estudios controlados)

• Clips a través del endoscopio: se pueden poner sin necesidad de abandonar el lugar de la perforación

1Agrawal, GIE 20102Voermans, Endoscopy 20113Kim, Surg Endosc 20124Parodi, GIE 2010

Tts Clip closure subtypes:• Partial mural closure• Full thickness with serosa to serosa apposition

FULL THICKNESS SEROSA TO SEROSA  

APPOSITION

Focus on closing the mural defect, not necessarily the mucosal wound

Evert the edges of the wound into the clipWith suction

Confirm good position before closure

Clips a través del endoscopio• Matener el clip cerca de la 

punta del endoscopio

• Colocar los clips en la escara de arriba abajo y de izquierda a derecha

• Aspirar para acercar los bordes de la escara mejor que presionar

Perforaciones <1‐2 cm que se reconocen durante la 

endoscopia

Over‐the‐scope clips

Perforaciones hasta 3 cm que se 

reconocen durante la endoscopia

Descompresión peritoneal urgente

Neumoperitoneo a tensión 

Hipertensión en cavidad peritoneal 

Disminución de precarga cardiaca 

Hipotensión y compromiso respiratorio

Utilizar una aguja suficientemente gruesa (<18G) y larga (IMC)

Síndrome postpolipectomía

• Serositis producida por daño térmico transmural que no llega a producir perforación

• 0,003‐0,1% de las colonoscopias1

• Presentación similar a perforación, pero sin aire libre en pruebas radiológicas

• 1‐5 días tras polipectomía signos de irritación peritoneal localizada

• Tratamiento conservador: dieta absoluta y antibióticos

• Medidas profilácticas: las mismas que para la perforación

1Ko, GIE Clin N Am 2010

VIGILANCIAResección fragmentada

14‐30% de recidivas/tejido residual  TODAS LAS GUIAS ACONSEJAN : control en 4‐6 meses 90% de las recidivas/tejido residual tratable endoscópicamente

Hay quién lo considera un procedimiento en dos tiempos

Imatges cedides per M. Bourke 

Belderbos Endoscopy 2014Guarner‐Argenter 2012Moss et al. Gut 2014

Imatges cedides per M. Bourke 

Imatges cedides per M. Bourke 

Imatges cedides per M. Bourke 

The influence of clips on the scar after endoscopic mucosal resection:  Clip Artifact (CA)Pellise M et al. GIE 2016