Inmaculada Vallejo Rodríguez 4 de Noviembre de 2013

PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN: AMFE

Fundamentos de la prevención de los errores de medicación

•  Analizar los errores de medicación como errores del sistema

•  Crear una cultura de seguridad no punitiva que permita aprender de los errores

Objetivos para la reducción de los errores de medicación

•  Identificar los componentes del sistema proclives a errores (puntos de riesgo) que es preciso mejorar

•  Implementar estrategias efectivas que permitan prevenir ó reducir errores

•  Comprobar el resultado de las estrategias de mejora que se incorporen

ANTECEDENTES

l  Años 50: tácticas militares Evaluar la seguridad y determinar los fallos de los equipos

l  Años 60: NASA l  Industria del automóvil, aviación, química,

nuclear, aeroespacial… l  Finales de los 90: sector sanitario

¿QUÉ ES EL AMFE?

Es un método de análisis para evaluar diseños, procesos o servicios de forma estructurada y sistemática, con el propósito de identificar y prevenir los posibles fallos, evaluando su probabilidad de aparición, posibilidad de detección, los posibles efectos y su gravedad, así como sus causas. Permite la priorización para establecer acciones de mejora y poder eliminar o reducir la probabilidad de que se produzcan dichos fallos.

l  Método de trabajo en equipo l  Tarea interdisciplinar l  Técnica prospectiva y de prevención l  Identifica fallos y problemas de seguridad

para prevenir la ocurrencia l  Examina sistemas y procesos (no personas) l  De forma estructurada se cuantifican los

efectos y se priorizan

¿CUÁNDO REALIZAR UN AMFE?

l  Al diseñar nuevos procesos, servicios, etc l  Al modificar diseños, procesos o servicios. l  Para mejorar los diseños, procesos o

servicios establecidos.

CARACTERÍSTICAS DEL AMFE

l  Proactiva: antes de que ocurran (preventivo). l  Sistemática y estructurada. l  Para cada posible fallo, identifica sus potenciales

efectos. l  Contribuye a la estimación de la gravedad y

ocurrencia de un fallo así como a la posibilidad de su detección.

l  Evalúa el impacto relativo de los diferentes tipos de fallo Prioriza las acciones preventivas.

l  Fomenta la colaboración y la comunicación

Bases de la metodología AMFE

l  ¿Qué puede ir mal? l  Si algo va mal, ¿cuál es la probabilidad de

que ocurra? l  ¿Cuáles podrían ser sus consecuencias? l  ¿Cuál es la posibilidad de detectarlo? l  ¿Por dónde empiezo? l  ¿Cómo lo puedo minimizar?¿Cómo

prevenir?

1.  Seleccionar el proceso de riesgo 2.  Creación del equipo de trabajo 3.  Hacer un diagrama del proceso 4.  Hacer un análisis de riesgos 5.  Definir acciones de mejora y medidas de

resultado 6.  Definir responsabilidades 7.  Analizar y evaluar de nuevo el proceso

METODOLOGÍA AMFE

1. Seleccionar el proceso, diseño o servicio

l  … un procedimiento especialmente problemático en nuestro medio: –  Implica distintos niveles asistenciales –  No existe protocolo o no está actualizado –  Se lleva a cabo en situaciones de estrés –  Se trata de un proceso nuevo –  Están apareciendo muchos problemas

2. Creación del equipo de trabajo

l  3-12 profesionales relacionados con el proceso y con formación en AMFE.

l  Representadas todas las categorías. l  Cada equipo:

–  Objetivos definidos –  Cronograma claro de reuniones –  Acta de reuniones –  Duración definida (< 2h) –  Convocatoria con tiempo (orden del día y tareas)

3. Hacer un diagrama del proceso

l  Describir detalladamente el proceso:

Proceso Subproceso Pasos

4. Hacer el análisis de riesgos

l  Tormenta de ideas de los fallos para cada paso y probabilidad de aparición.

l  Tormenta de ideas de posibles efectos y causas.

l  Listar controles o métodos de detección de fallos.

l  Priorizar los errores por el NPR (nº de Prioridad de Riesgo)

l  Asignar puntuaciones para identificar los riesgos principales: –  Gravedad: evalúa la severidad del efecto o

consecuencia de un determinado fallo. –  Detección: evalúa la probabilidad para detectar

la causa y modo de fallo de forma anticipada antes de que resulte afectado el paciente.

–  Ocurrencia: evalúa la probabilidad de que un determinado modo de fallo suceda por alguna de las potenciales causas identificadas.

•  Cálculo del Número de Prioridad del Riesgo (NPR)

NPR = Ocurrencia (1-10) X Detección (1-10) X Gravedad (1-10)

•  Permite priorizar las acciones de reducción del riesgo (nos da idea de cuáles son las causas del fallo sobre las que se debe actuar prioritariamente para evitar que aparezcan o para atenuar sus efectos)

•  Varía entre 1-1000

5. Definir áreas de mejora

l  A partir de los NPR se propone: l  Rediseñar circuitos, mejorar recursos,

supervisar capacitación, revisar entorno, condiciones laborales ….

6. Definir responsabilidades

l  Establecer responsabilidades por cada acción de mejora.

l  Establecer fechas previstas de implantación de las mejoras

7. Analizar y evaluar de nuevo el proceso

l  Controlar y evaluar las medidas de mejora l  Medidas de resultado:

–  Determinar indicadores cuanti o cualitativos –  Hacer estudios de evaluación –  Registro de incidencias …

l  Revisión periódica

Ejemplo: Pedido de pizzas a domicilio

1.  Seleccionar proceso 2.  Creación el equipo de trabajo: pizzero,

motero, empresario.

3. Hacer el diagrama del proceso

4. Hacer al análisis de riesgos a)  Tormenta de ideas de fallos b)  Tormenta de ideas de consecuencias c)  Tormenta de las causas d)  Controles o métodos de detección

Tormenta de ideas de fallos

Tormenta de ideas de los efectos

Tormenta de ideas de las causas

Controles o métodos de detección

Puntuar y calcular el NPR

5. Definir acciones de mejora

6. Definir responsabilidades 7. Analizar y evaluar de nuevo el proceso

Ejemplo de NP

Ejemplo de prescripción, validación y dispensación

Delgado Silveira E y cols. Análisis modal de fallos y efectos del proceso de prescripción, validación y dispensación de medicamentos. Farm Hosp 2011

Ejemplo de pacientes externos