prevenção e eliminação da hepatite c em pvha: como fazer? · de tratamento. •devemos excluir...
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Prevenção e Eliminação da Hepatite C em PVHA: Como Fazer?
Dr. Paulo Roberto Abrão Ferreira
Prof. Afiliado da Disciplina de Infectologia da UNIFESP
CRT DST Aids de São Paulo
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Conflito de Interesse• Atividades de pesquisa clínica: Roche, BMS, Janssen, Boehringer, ABBVIE.
• Palestrante: Roche, Janssen, ABBVIE, GSK, Gilead.
• Apoio para atividades de educação médica: Roche, Janssen, ABBVIE, GSK, MSD, BMS.
• Realização de elastografia hepática pelo FIBROSCAN®, em medicina privada e pública.
• Funcionário público federal e estadual.
• Membro do comitê técnico assessor de Hepatites Virais da SBI
• Membro do comitê técnico assessor do programa estadual de hepatites virais de São Paulo.
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16,600 deaths em 2010
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F1
F2
F3
F4
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Carcinoma Hepatocelular
RASTREAMENTO SEMESTRAL COM ULTRASSOM SEMESTRAL
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Mortalidade global por algumas doenças infecciosas (OMS)
GLOBAL HEPATITIS REPORT, 2017
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GLOBAL HEPATITIS REPORT, 2017
Estimativa da carga de mortes por vírus de hepatites em 2015, OMS (por vírus e tipo de agravo)
Portadores hepatites crônicas: 328 milhões (B: 257 + C: 71)Mortes por hepatites virais: 1,34 milhão / ano
Portadores HIV: 37 milhões
HBV crônico
HCV crônico
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GRUPOS VULNERÁVEIS A INFECÇÕES PARENTERAIS(particularmente ao HCV)GLOBAL HEPATITIS
REPORT, 2017
▪ Usuários de drogas injetáveis (UDI)
▪ Homens que fazem sexo com homens (HSH)
▪ População carcerária
▪ Migrantes e refugiados
▪ Politransfundidos, hemodialisados, receptores tx
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ELIMINAR A HEPATITE C (HCV) É POSSÍVEL?
INFECCIOSIDADE
TRANS. HETEROSSEXUAL
TRANS. VERTICAL
POP. VULNERÁVEIS
IMPACTO BIOSSEGURANÇA
TRATAMENTO
TRATº
HIV HBV HCV
X
CONTROLA
TODA VIDA
CURA
<6 meses
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“We have good evidence thateliminating viral hepatitis isthecnically feasible.”
Margareth ChanWHO General-Director
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PROPORÇÃO DE INJEÇÕES FEITAS COM SERINGAS REUTILIZADAS POR REGIÃO DO MUNDO: MÉDIA 5%
GLOBAL HEPATITIS REPORT, 2017
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INFECÇÕES CRÔNICAS PELO HCV
20%identificados
71.000.000
GLOBAL HEPATITIS REPORT, 2017
30%
INFECÇÕES CRÔNICAS PELO HCV IDENTIFICADOS POR DIAGNOSTICAR
20%
37.000.000
46%Socioecon.alto
6%
34.000.000
Socioecon.bx/méd
RELAÇÃO DE PORTADORES DO HCV E PARCELA IDENTIFICADA COMPARANDO A RIQUEZA DAS NAÇÕES
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Metas da OMS
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ESTRATÉGIAS DA OMS PARA ASPIRAR ELIMINAÇÃO DA HEPATITE CRÔNICA VIRAL.
1. Cobertura vacinal HBV. Vacina HCV – em pesquisa;
2. Evitar transmissão vertical: Tornar rotina a 1ª dose na maternidade (HBV).
3. Biossegurança: Qualidade do sangue/hemoderivados. Uso universal de seringas/agulhas descartáveis;
4. Políticas de redução de danos (dispensação de seringas e agulhas para usuários de drogas injetáveis);
5. Expandir capacidade e estrutura para detecção e tratamento.
METAS PARA 2030: 90% DE COBERTURA
GLOBAL HEPATITIS REPORT, 2017
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0,32
1,05 1,08 1,10
1,61
1,891,79
1,94
0
0,5
1
1,5
2
2,5
10 - 19 anos de idade
20 - 69 anos de idade
1,0
3,2
3
Pereira LMMB, et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:60
Soroprevalência da Hepatite C no Brasil
An
ti-H
CV
rea
gen
te(%
)
Soroprevalência global: 1.38% ( 2.6 milhões de pessoas)
Cerca de 2.1 milhões de pacientes com viremia
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1.600.000(HCV-RNA+)1
F0= 18% 288.000
F1=29% 464.000
544.000 pessoaspara tratar de IMEDIATO!!!2
752.000 pessoas para tratar a médio prazo2
304.000 pessoas para tratar a curto prazo2
F2=19% 304.000
F3=21% 336.000
F4=13% 208.000
A Gravidade dos Pacientes no Brasil
1. Amakatu M et al. Bull Math Biol (2016) 78:970–990
2. Razavi, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 34–59
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ONDE ESTÃO OS PACIENTES?
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Ferreira, PRA et al. Brazilian Journal of Infectious Disease, 2015
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Os custos em saúde estão em escalada devido à progressão dos pacientes para
doença hepática mais avançada
Razavi H, et al. Hepatology 2013;57:2164–70.
Pre
va
lên
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no
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Pacientes portadores do HCV estão envelhecendoDoença hepática grave associada ao HCV terá uma grande influêncianos sistemas de saúde a medida que estes pacientes envelhecerem
2010 2020 2030
Prevalence
Healthcare costs
1950 1960 1970 1980 1990 2000
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Qual o motivo de temos tanta dificuldade para identificar os VIRÊMICOS?• A sorologia é FUNDAMENTAL para o diagnóstico, mas não é
SUFICIENTE para identificar os virêmicos, que são os que PRECISAM DE TRATAMENTO.
• Devemos excluir as sorologias falso-positivas.
• Há pacientes que se curam espontaneamente.
• Há pacientes que, felizmente, foram curados.
• Há pacientes que, infelizmente, faleceram por causas hepáticas ou por causas não hepáticas. Alguns faleceram ser ter o diagnóstico de hepatite C realizado
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Importância ao Longo do Tempo de Transplante Hepático, Cirrose Descompensada e HCC, no Brasil
Ferreira, PRA et al. Brazilian Journal of Infectious Disease, 2015
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Comparação da Importância da Hepatite C em 2013 e 2030, no Brasil
Estimativa 2013 Estimativa 2030 Variação (%)
Infecção virêmica 1.940.000 1.250.000 ↓ 35
HCC 9.710 18.900 ↑ 95
Mortalidade hepática 9.000 16.620 ↑ 85
Cirrose descompensada
27.500 45.000 ↑ 65
Cirrose compensada 222.000 323.000 ↑ 95
Razavi, et al..Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 34–59
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32
Manifestações Imunes da Hepatite C Crônica
Hematológicas
Manifestações
neurológicas
SNC
Manifestações
neurológicas
periféricas
Manifestações
renais
Manifestações
cutâneas
Manifestações
reumatológicas
Tireoidianas
Síndrome de Sjögren
Kampaki & Koskinas; WJG 2014
Vasculite cerebral,
encefalopatia,
transtornos cognitivos
Hipotiroidismo
Trombocitopenia
PTI
Liquen plano,
Psoríase
Monoartrite
Neuropatia
periférica
Glomerulonefrite membranoproliferativa/
membranosa
Poliartrite simétrica
Púrpura palpável
Manifestações
oftalmológicasÚlcera de córnea
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Como Reverter Esta Situação?
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Cascata de Cuidados e Retenção
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Dore GJ, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21 (Suppl. 1), 1–4
Estimativa de Prevalência do HCV, Taxa de Diagnóstico e Taxa de Tratamento (2013)
12,000/ano (0.6%)
300,000(15%)
1%
0.3%
70%
Trea
tmen
t ra
te p
er y
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Percent of the infected population diagnosed
5.2%
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AUMENTAR DETECÇÃO DO HCV NO BRASIL
X
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Souto et al. JMV 2012
É VÁLIDO RASTREAR APENAS GRUPOS DE RISCO ?
22 (58%)
16 (42%)
Pool de 5 estudosN = 1.38738 HCV+ (2,7%)
UDI, HSH,priv. liberdade, transfusão (p<0,001)
Não seriam detectados
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0
2
4
6
8
GERAL <30 30-70 >70
Andriulli et al. EASL 2017, pôster 182
Itália, 2017. (n = 4.907)
2,3%0,2%
6,0%
%
0
1
2
3
4
GERAL 10 - <20 20-39 40-59 60-69
Pereira et al. UPE - MS 2010
BRASIL, 2010. (n = 19.503)
1,4%0,7%
3,2%
% 1,4% 1,7%
1,8%
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Prevalência de HCV Virêmico por Faixa Etária (Brasil)
40Bruggmann, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 5–33
• 76% dos pacientes virêmicosnasceram ente 1950 e 1980 e tem mais de 45 anos
• 4x mais diagnósticos (Smith et al., abstr#194, AASLD 2014)
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AMPLIAR TRATAMENTO DO HCV NO BRASIL
X
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AÇÕES PARA OTIMIZAR AQUISIÇÃO DOS DAAs PARA O HCV PELO SETOR PÚBLICO
✓ Desenvolver protocolos nacionais oficiais
✓ Especificar quais medicações serão incorporadas
✓ Registro dos medicamentos selecionados para uso no país pelas agências reguladoras
✓ Adquirir medicamentos através de lançamento de editais de concorrência, estimulando a competição
GLOBAL HEPATITIS REPORT, 2017
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Diagnosticamos e Tratamos Muito Pouco
45
Diagnósticados - Tratados
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Wedemeyer, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 60–89
Cenário base vs. ↑ eficácia vs. ↑ eficácia e acesso ao tratamento
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Wedemeyer, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 60–89
Cenário base vs. ↑ eficácia vs. ↑ eficácia e acesso ao tratamento
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AÇÕES PARA ALCANÇAR ELIMINAÇÃO DO HCV POR RASTREAMENTO E TRATAMENTO NO BRASIL
RASTREAMENTO:✓ Rastreamento aleatório INÓCUO† . Focar risco acrescido e
idosos.
TRATAMENTO:✓ HIV: Status do HCV conhecido. PCDT: tratamento independe de
fibrose.
✓ Hemodialisados. Status do HCV conhecido (Brasil 2011: 91.314 em HD)* PCDT: tratamento independe de fibrose.
✓ UDI: Usuários de drogas ** Definir acesso sem restrições? Resultados ainda pouco claros e polêmicos¶.
* Sesso et al. Diálise crônica no Brasil. J Bras Nefrol 2012, 34: 272-7. † Andriulli et al. EASL 2017, pôster 182. ¶ Page et al. Clin Infect Dis 2013.
RASTREAMENTO DETECÇÃO TRATAMENTO
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BUSCA ATIVA+
AMPLIAÇÃO DO TRATAMENTO
PERSPECTIVAS PARA CONTROLE DO HCV NO BRASIL
BIOSSEGURANÇA + REDUÇÃO DE
DANOS
INCIDÊNCIA DE CASOS NOVOS
< F3UDI ?
Grupo etário: >50 a? >60 a? Risco acrescido: UDI, HSH
Comunicantes de portadores
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TratadosTratados
É hora de Inverter o Iceberg
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Um Caso Real!
• DMD, masculino, branco, 49 anos (36 anos ao início do acompanhamento, em 2004), natural e procedente de São Paulo (capital), comerciante.
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Início do Acompanhamento
• Sem doenças prévias. Homem que faz sexo com homens. Fumante. Uso moderado de bebidas alcoólicas (< 40 g ao dia). Uso recreativo de maconha, cocaína inalatória e anfetaminas.
• Outubro de 2004, após um episódio de febre prolongada, recebeu o diagnóstico de infecção pelo HIV. Apresentava HIV RNA 1.250.000 cp/ml LTCD4+ 987 céls./mm3. Nesta ocasião, foi feita a suspeita de infecção recente pelo HIV.
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Sorologias de Iniciais
As sorologias de rotina tinham os seguintes resultados:
• Sífilis (teste treponêmico) não reagente e VDRL não reagente,
• Anti-HAV total reagente,
• HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente, anti-HBs reagente (150 UI/ml),
• Anti-HCV não reagente.
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• Populações-chave são subgrupos populacionais que apresentam maiores taxas de prevalência de infecção do HIV quando comparadas à taxa observada na população em geral - 0,4% (figura abaixo) ;
• Populações prioritárias são de forte caráter transversal que sobrepõe vulnerabilidades que esses grupos demográficospossuem, dada sua proporção em relação à população do país.
Populações-chave e populações prioritáriasPopulações-chave
Fonte: Ministério da Saúde, 2017
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Prevenção Combinada
• Combinação de algumas das diferentes estratégias de prevenção (biomédicas, comportamentais e estruturais), pois apresenta a ideia de movimento em relação às possibilidades de prevenção, tendo as intervenções estruturais (marcoslegais) como base dessas conjugação.
• As três intervenções devem ser planejadas para operar de forma integrada.
Fonte: Ministério da Saúde, 2017
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Seguindo...
• Em maio de 2005, paciente passou em consulta, no Atendimento Extra, por “alergia pelo corpo”. Realizada a sorologia para sífilis, que foi reagente, com VDRL 1/128. Realizado tratamento para sífilis secundária com penicilina benzatina 4.800.000 UI, IM, com sucesso.
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0,8
11,8
17,9
25,2
32,2
42,7
3,75,0
6,07,5
9,3
11,2
2,43,3 4,0
4,8 5,46,5
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Taxa
s(3)
Adquirida Gestantes Congênita
Taxas 2014 – 2015Adquirida: aumento de 32,6%.Gestante: aumento de 20,4%.
Congênita: aumento de 20,4%.
FONTE: MS/SVS/Sistema de Informação de Agravos de Notificação
NOTAS: (1) Casos notificados no Sinan até 30/06/2016.(2) Sífilis adquirida em maiores de 12 anos e sífilis congênita em menores de um ano.(3) Taxas de sífilis adquirida por 100.000 habitantes; e taxas de sífilis em gestantes e sífilis congênita por 1.000 nascidos vivos.
Sífilis no Brasil
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Eficácia das Estratégias de Prevençãoem Estudos Clínicos Controlados
Abdool Karim SS, et al. Lancet. 2011
1000 20 40 60 80
Efficacy (%)
Study Effect Size, % (95% CI)
ART for prevention; HPTN 052, Africa, Asia, Americas
PrEP for discordant couples;Partners PrEP, Uganda, Kenya
PrEP for heterosexual men and women; TDF2, Botswana
Medical male circumcision; Orange Farm, Rakai, Kisumu
PrEP for MSMs; iPrEX, Americas, Thailand, South Africa
Sexually transmitted diseases treatment; Mwanza, Tanzania
Microbicide;CAPRISA 004, South Africa
HIV vaccine;RV144, Thailand
96 (73-99)
73 (49-85)
63 (21-84)
54 (38-66)
44 (15-63)
42 (21-58)
39 (6-60)
31 (1-51)
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Hughes et al, JID, 2012
CV HIV e Transmissão
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CV e Transmissão
Plos One 2013, 8(2):e55747
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Precoce(n=886)
Inicio ARV qdo
CD4 entre 350-550 Casais sorodiscordantes, virgens
de ARV, parceiro HIV com CD4
entre 350-550 N=1,763 casais
HIV +: 50% masculinos Deferido(n=877Inicio
ARV quando
CD4 ≤250 ou diag. AIDS
DSMB recomendou interrupção do estudo precocemente em
28 de abril de 2011
Adapted from Cohen MS, et al. N Engl J Med
2011;10.1056
Cohen M, et al. IAS 2011; Rome. Oral #MOSY0302
Grinsztejn B, et al. IAS 2011; Rome. Oral #MOSY0305
HPTN Study 052 Fact Sheet. Available at:
http://www.hptn.org/web%20documents/IndexDocs/HPTN052FactSheet19Jul2011.pdf. Accessed 04 August 2011
HPTN 052 Prevenção de Infecção pelo HIV-1 com ARV Precoce
Multicêntrico, Internacional e Randomizado
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Total Transmissões de HIV: 39
Transmissões
relacionadas: 28 Trasmissões não
relacionadas: 11
Grupo
deferido:
27
Grupo
imediato: 1
HPTN 052: HIV-1 Transmissão
p < 0.001
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Algum Tempo Depois...
Em dezembro de 2010, durante o acompanhamento de rotina, foram observados os seguintes exames:
• ALT 667 UI/ml, AST 284 UI/ml, BT 1,8 mg/ml,
BD 1,0 mg/ml, FALC 110 UI/ml, GGT 408 UI/ml, RNI 1,1, Albumina 4,6 g/ml (restante não relevante).
• VDRL 1/8.
• LTCD4+ 687 céls./ml, HIV RNA 155.000 cp/ml.
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INFECÇÃO AGUDA por HCV:
Relatos em HSHs HIV+ ao redor do mundo
1. Burchell AN, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2015;26:17‒22; 2. Luetkemeyer A, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;41:31‒6; 3. Cox A, et al.
Gastroenterology 2009;136:26–31; 4. Giraudon I, et al. Sex Transm Infect 2008;84:111–5; 5. Ruf M, et al. Euro Surveill 2008;13:1‒3; 6. Vogel M, et al. Clin
Infect Dis 2009;49:317‒8; 7. Gambotti L, et al. Euro Surveill 2005;10:115‒7; 8. Urbanus A, et al. AIDS 2009;23:F1–F7; 9. Arends JE, et al. Neth J Med
2011;69:43‒9; 10. Bottieau E, et al. Euro Surveill 2010;15:1‒8; 11. Rauch A, et al. Clin Infect Dis 2005;41:395‒402; 12. Barfod TS et al. Scand J Infect Dis.
2011;43:145‒8; 13. Dionne-Odom J, et al. Lancet Infect Dis 2009;9:775‒83; 14. Nishijima T, et al. J Acquir Immune Defic Sundr 2014;65:213–7; 15. Lee S,
et al. Korean J Intern Med 2016; doi: 10.3904/kjim.2015.353; 16. Sun YH, et al. J Clin Microbiol 2012;50:781–7; 17. Lin AWC, et al. J Int AIDS Soc
2014;17:19663; 18. Matthews GV, et al. Clin Infect Dis 2009;48:650‒8
USA2,3 44 cases
UK4,5 589 cases Belgium10 69 cases
Germany6 157 cases Swiss11 14 cases
France7 29 cases Denmark12 13 cases
The Netherlands8,9 127 casesCanada1 51 cases
Lebanon13 1 caseTaiwan16 28 cases
Hong Kong17 14 cases
Australia18 27 cases
Japan14 21 cases
Total number of cases reported in the literature from these
countries
Korea15 3 cases
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Hepatite C Aguda
• Anti-HCV não reagente, HCV RNA 14.278.000, GT HCV 1b.
• Optado por iniciar TARV, antes de tratar a
hepatite C, com EFV + TDF + LAM.
• 1/2012 HIV RNA indetectável e LTCD4+ 758 céls./ml.
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Evolução do Tratamento com P+R
• Tratado com Interferon Peguilado e Ribavirina de 2/2011 => 2/2012.
• Durante o curso terapêutico, apresentou moderados a intensos sintomas semelhantes à gripe, depressão e fadiga. Dermatite. Anemia moderada.
• Iniciados sintomáticos, venlafaxina e eritropoetina.
• RVS 24 (8/2012), ALT 18, AST 13, restante sem alterações relevantes.
• HCV RNA indetectável em novembro de 2012 e março de 2014. Manteve, neste período, ALT e AST < 20 UI/ml
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“O Paciente Apresentou Recidiva”
• Passou a ser acompanhado apenas com a colega infectologista, que fazia o seguimento da infecção pelo HIV.
• Em julho de 2015, apresentou ALT 126 UI/ml e AST 56.
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Incidência de HCV sexualmente transmitida em HSH
com HIV-aids: Revisão Sistemática e Metanálise
• A soroconversão do HCV aumentou de 1991: 0.42/100 paciente-anos para 2010: 1.09/100 paciente-anos e 2012: 1.34/100 pessoas-anos
• As infecções foram atribuídas a comportamento de alto risco, incluindo sexo traumático e sexo com uso de metanfetaminas
Hagan et al. AIDS 2015
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Reinfecção pelo HCV em 5 anos porpopulação estudada
Slide credit: clinicaloptions.comSimmons B, et al. Clin Infect Dis. 2016:62:683-694.
43 studies (n = 7969; avg. FU: 3.9 yrs)
14 studies (n = 771;avg. FU: 2.8 yrs)
4 studies (n = 309;avg. FU: 3.3 yrs)
0
10
6
2
16
Low Risk
1
HC
V R
ecurr
ence a
t 5 Y
rs (
%)
10
8
12
4
14
PWID/Prisoner HIV Coinfected
15
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Franco et al. Gastroenterology 2014; Hill et al CROI 2015 (#654)
Resistência Transmitida: Casal HSH HIV+ com Reinfecção com HCV resistente ao telaprevir (V36M)
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Estratégias de Vigilância do HCV em PVHIV
• Vigilância anual para anti-HCV em todos pacientes
• Anti-HCV como exame de rotina basal e depoisanualmente nos susceptíveis
• Rastreamento de reinfecção direcionado (HCV RNA):• Pacientes com elevação de transaminases
• Pacientes com evidências de comportamento de risco(DSTs, uso de drogas injetáveis, “chemsex”…)
http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html
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De novo HCV e Sífilis
• HCV RNA 88.000 UI/ml (mantida mais de 6 meses),
GT HCV 1a, VDRL 1/64
• Elastografia: Rigidez - 5,4 kPa (IQR/mediana = 8%) => compatível com F0; CAP 199 dB/m (IQR/mediana = 12%) => compatível com esteatose hepática grau 0.
• Paciente com hipercolesterolemia ColT 248 mg/dl, cHDL 36 mg/dL, cLDL 141 mg/dl, Triglicerídeos 275 mg/dl. Risco cardiovascular em 10 anos de 21%. Em uso de atorvastatina 20 mg ao dia.
• Quadro depressivo, em uso de venlafaxina 75 mg ao dia.
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Tratamento como Prevenção para Hepatite C com os DAA
• Redução de casos na coorte holandesa, HSH HIV+• Ampla utilização da DAA reduz a incidência de hep. C aguda?• Pré-DAA (2014) versus DAA (2016)
• 2014 – 11,2/1000 PYFU, 95% CI 9,1-13,7• 93 casos em 8290 PYFU
• 2016 – 5,5/1000 PYFU, 95% CI 4,1-7,2• 49 casos em 8691 PYFU
• Redução absoluta de novos casos e reinfecções (52%) p<0,001
• Proporção de reinfecção estável (21/93 em 2014 e 12/49 em 2016, p=0,8)
Boerekamps A et al., CROI 2017, abstract LB137
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Final Feliz! (Por Enquanto...)
• Trocado EFV por LPR/r, 15 dias antes do início dos DAA
• Iniciado tratamento com Sofosbuvir + Daclatasvir (60 mg) 12 semanas entre 1/17 até 4/17
• RVS12 em 7/12
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É POSSÍVEL ELIMINAR A HEPATITE C DO MUNDO E DO BRASIL ?
✓ Há países populosos de médio ou baixo poder econômico onde a transmissão continua mais ativa;
✓ Vacinas ainda muito distantes
✓ Dependerá de esforços governamentais e de agências internacionais para implantação de programas;
✓ Utilização de genéricos e colaboração da indústria farmacêutica
✓ Brasil Situação menos complicada. Precisa definir melhor grupos para screening e expandir tratamento.
![Page 71: Prevenção e Eliminação da Hepatite C em PVHA: Como Fazer? · DE TRATAMENTO. •Devemos excluir as sorologias falso-positivas. •Há pacientes que se curam espontaneamente. •Há](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050220/5f65cb9f16c1886b8171d9cf/html5/thumbnails/71.jpg)
MUITO OBRIGADO!
HEPATOAIDS 2018
14-16 DE JUNHO
HOTEL MAKSOUD PLAZA
SÃO PAULO - SP