preventie-pacient varstnic
TRANSCRIPT
Geriatria este specialitatea medicinii care se ocupa cu diagnosticul
si terapia maladiilor celor varstnici.
Gerontologia studiaza si factorii individuali ambientali si psiho-sociali
care intervin in procesul normal de imbatranire si se influenteaza reciproc.
Dupa varsta, Darby si Walsh au clasificat stadiul de imbatranire astfel:
- 65-74 ani- batrani “tineri”
- 75-84 ani-batrani de varsta medie
- Peste 85 ani-batrani
Teorii sociale asupra imbatranirii
In functie de zona sociala in care se afla persoana varstnica, medicul
trebuie sa adopte o strategie diferita pentru educatie sanitara.
1) In cazul persoanelor depresive, care s-au retras din activitatea sociala
odata cu pensionarea, medicul trebuie sa puna accent pe cresterea
autostimei pacientului pentru modificarea imaginii acestuia intr-una
pozitiva.
2) Teoria activitatii afirma ca exista o relati intre nivelul de participare
al individului la activitatea sociala si satisfactiile vietii. Ea presupune
continuare unui stilde viata moderat activ care duce la mentinerea
starii de bine. Pacientul trebuie incurajat sa-si continue activitatea si
trebuie instruit asupra tehnicilor de control al placi bacteriene
verificate prin autoexaminare.
1
3) Teoria continuitatii tine cont de toate abilitatile si atitudinea persoanei
pe tot parcursul vietii. In aceste cazuri, medicul trebuie sa stimuleze
autodeterminarea si responsabilizarea( de exemplu pacienti cu situatii
de invaliditate dobandita la care trebuie adaptate tehnicile de igiena la
noua situatie)
4) Teoria stratificari varstei considera procesul de imbatranire ca un
proces asociat cu un rol nou caruia trebuie sa i se adapteze( de
exemplu pacientii ce devin edentati si trebuie sa accepte ca metoda de
tratament proteza totala ca unica solutie).
MIJLOACE SPECIFICE DE IGIENA ORALA LA PACIENTII VARSTNICI
Tratamentul odontal in cazul pacientilor varstnici
S-a demonstrat ca tesutul parodontal la persoanele varstnice este mai
vulnerabil la inflamatie decat tesutul tanar. Astfel persoanele varstnice sunt
mai predispuse formarii placii bacteriene si manifestarilor severe si rapide
din gingivite.
2
Acumularile mari de placa bacteriana se datoresc diversilor factori:
- radacinile expuse retentioneaza placa bacteriana si sunt dificil de
curatit
- substantele medicamentoase se utilizeaza in tratamentul
afectiunilor generale colaterale pot detrmina o scadere a secretiei
salivare.
- limitarea functionala din artrite sau alte probleme neurologice
creeaza dificultati in executarea manevrelor de igiena.
- dieta formata din alimente moi favorizeaza mentinerea placii
bacteriene prin lipsa efectelor masticatiei
In aceste situatii pacientii in varsta trebuie constientizati de necesitatea
vizitelor mai frecvente la sedinte de profilaxie.
3
Factorii enumerati duc la crestere carioreceptivitatii la aceasta grupa de
varsta.
Fig.15,16,17.Retractia gingivala si lipsa preventiei cresc predispozitia
pentru caria radiculara.
Masuri de igiena orala la pacientul varstnic
Cele mai eficace programari pentru aceasta grupa de pacienti sunt cele
din prima jumatate a zilei cand rezervele energetice sunt conservate dupa
noapte.
4
La prima programare in baza unei anamneza atente si minutioase , se
consemneaza urmatoarele:
-starea generala de sanatate
-starea de sanatate a cavitatii orale
-tipurile de proteze existente
-dintii restanti(numar si implantare)
Trebuie de asemenea sa avem in vedere toate medicamentele sau terapiile
semnalate de pacient; se consemneaza iclusiv datele de cantact ale medicului
curant de medicina generala pentru eventualele neclaritati.
La fiecare sedinta la medicul dentist este bine sa se masoare tensiunea
arteriala ca pim pas in tratamentul preventiv. Examenul oncologic preventiv
trebuie realizat la fiecare sedinta de profilaxie data fiind incidenta
carcinoamelor orale odata cu inainarea in varsta. Se noteaza in fisa indicele
de placa la fiecare edinta de profilaxe. Planul de tratament trebuie
individualizat functie de toate aspectele enumerate.
Importanta comunicarii medic-pacient varstnic
Comunicarea medic –pacient varstnic are o importanta fundamentala
avand in vedere nevoia pacientului de a expune toate dificultatile si
inconvenientele acestei varste si a bolilor asociate.
5
Medicul trebuie sa abordeze aceste probleme cu diplomatie si sa
dirijeze pacientul spre desprinderea unor obiceiuri de igiena orala fara ca
acesta sa se simta fortat ci adaptat la cea mai eficienta metoda.
Pentru o mai buna intelegere, medicul poate sa ofere scris tratamentul
individulaizat cu metodele de igiena orala zilnice.
Pentru pacientii cu probleme motrice, fie se vor modifica
dimensiunile periutelor de dinti sau se va consilia utilizarea unor perii
electrice.
O mai buna intelegere a metodelor de igiena se obtine prin exersarea
in cabinet in fata unei oglinzi a tehnicilor utilizate sau necesare.
Aplicarea substantelor sub forma pastelor de dinti, gelurilor sau
colutorilor, are un rol semnificativ in prevenrea aparitiei cariilor radiculare
atat de frecvente datorita xerostomiei.
Fluorul, cu actiune sa demineralizanta, suplineste absenta salivei cu
rolul sau antibacterian.
Cele mai mari beneficii se obtin prin aplicarea la domiciliu de mai
multe ori pe zi a produselor fluorurate( de exemplu dupa periaj, aplicarea
unui colutoriu cu fluor inainte de clatirea finala).
Obiceiurile alimentare
Obiceiurile alimentare trebuie discutate cu pacientul pentru ca acesta
sa constientizeze actiunea cariogena a unor alimente, medicamente sau
siropuri.
6
Dieta echilibrata este greu de obtinut in cazul unor persoane
varstnice, datorita unor factori ca:
- limitarea resurselor economice
- singuratate
- pierderea interesului de a gati
- viata sociala deficitara
- capacitatea masticatorie redusa
- reducerea perceptiei olfactive si gustative
- alcoolismul, in anumite cazuri
- tabagismul in anumite cazuri
Vizitele periodice, regulate sunt importante pentru monitorizarea
statusului si a sanatatii orale si pentru prevenirea maladiilor dento-
parodontale la pacientul geriatric.
Intervalul dintre vizite depinde de abilitate pacientului de a controla placa
bacteriana si de factorii de risc la care acesta este expus.
5.1 Igiena orala la pacientii purtatori de proteze
Pacientul purtator de proteza mobilizabila trebuie responsabilizat in
ceea ce priveste mentinerea sanatatii tesuturilor de suport ale protezei.
El trebuie informat asupra faptului ca placa bacteriana se depune pe
toate elementele protezei si nu numai pe dintii naturali.
Placa bacteriana existenta pe sprafata protezelor dentare reprezinta
factol patogenic cel mai important pentru stomatitele protetice. De aceea ,
placa remanenta pe componentele protezei totale sau partiale transfera
7
patogenitatea intilor limitrofi sau adiacenti; pacientul trebuie sa invete sa
igienizeze componentele protezei fara a le distruge sau modifica pozitia,
orientarea sau forma.
-Utilizarea apei calde, peste 150 grade deformeaza proteza;
-Nu se folosesc pulberi abrasive si perii abrasive pentru a nu se crea
microretentivitati;
-Este recomandat sa se indeparteze proteza de pe campul protetic
noaptea astfel incat circulatia sangvina la acest nivel sa fie nestanjenita;
inclusive 2-3 ore/zi, indepartarea protezei este benefica(fig.14).
Fig.14-Zona palatinala inflamata
Indepartarea protezei relaxeaza tesutul palatal. Proteza se pastreaza intr-
un recipient cu apa dupa ce a fost igienizata prin periaj cu detergenti delicati
eficienti cu actiune bactericida inofensiv pentru tesuturi, necorozivi si
neabrazivi. In comert exista perii speciale pentru curatirea protezelor cu
doua tipuri de peri si cu forma cilindrica adaptata necesitatii accesului pe
zona interna a protezei, unde se acumuleaza placa bacteriana.
8
Precautii necesare in timpul igienizarii protezelor:
1) Indepartarea protezei din cavitatea orala;
2) Proteza trebuie bine sustinuta dar nu cu forta pentru a nu o
deforma;
3) Perierea protezei se face deasupra unui vas umplut ½ cu apa sau
acoperit cu un prosop pentru a evita fracturarea protezei in cazul caderii;
4) Se periaza toate sprafetele atat interne cat si externe si
concavitatile, cel mai bine folosind ochelarii pentru o mai buna vizualizare;
5) Daca pacientul foloseste paste adezive se indeparteaza in prima
faza pasta atat de pe proteza cat si de pe mucoasa si apoi se spala;
6) Clatire abundenta;
7) Se usuca cu servetel de hartie si se observa eventualele reziduri;
8) Se reiau manevrele de curatire in cazul constatarii resturilor de
tartru, plca bacteriana;
In cazul protezelor rebazate cu materiale reziliente, etoda cea mai
eficace este cea prin imersie pentru a nu modifica rebazarea
tempoarara(Harrison, Smith).
Tipuri de periute pentru proteze totale, partiale si pentru dintii
naturali
-Periute electrice
-Periute manuale( pacientii cu dinti natuali si proteza fixa)
-Periute moi pentru mucoasa
-Periute specifice pentru proteze
9
-Periute conice cu peri duri adaptate la suprafetele interne
Fig.18-Proteza totala si partial acrilica maxilara cu
depunere de tartru si resturi alimentare
10
Fig.19-Periute specifice pentru curatarea protezelor
Curatirea mecanica a mucoasei
Perierea usoara si masaj digital( pentru favorizarea circulatiei):
- policele si indexul, compresiune si relaxare la nivelul crestei
alveolare
- policele pentru masajul palatului
- dupa instructajul medicului pentru relaxarea musculaturii orale.
Zilnic pacientul trebuie sa execute cu rigurozitate igiena mucoasei orale
situate sub proteza mobila. In functie de gradul de igiena si de bolile
sistemice asociate, la nivelul acestei mucoase se pot intalni infectii
fungice, stomatite, hiperplazie papilara, fibroza hiperplastica.
Xerostomia determina uscarea excesiva a mucoasei, limitand astfel
dictia, deglutitia, digestia si retentia produsa la nivelul protezei ; de aceea
este indispensabil ca pacientul sa bea apa frecvent sau sa clateasca gura.
In cazul aparitiei semnelor de inflamatie( roseate, edem, sangerare) sau in
prezenta ulceratiilor, leziunilor de decubit, infectiilor bacteriene, fungice ar
fi sa se utilizeze complementar manoperelor de igiena orala clorhexidina
0,12% pentru mentinerea dezinfectiei si facilitarea vindecarii tesuturilor.
Aceste clatiri cu, clorhexidina trebuie limitata la cure successive pe timp
limitat.
Igiena limbii
11
La pacientul varstnic, limba este maru=ita e volum sau inflamata prin
prezenta glositei= limba rosie, lucioasa su erodata urmare a anemiei
feriprive;
Igienizarea se realizeaza cu multa delicatete, pe fata dorsala a limbii
se poate constata reducerea numarului papilelor cu diminuarea senzatiei
gustative si sensibilitatii ; de asemenea se remarca prezenta varicelor
sublinguale, configuratia naturala a suprafetei linguale prin alternanta de
papile si santuri la care se adauga xerostomia, se creaza conditii perfecte
pentru retentia placii bacteriene al carei metabolism este responsabil de
halitoza. De aceea este indispensabila utilizarii razusei pentru limba.
Solutii dezinfectante
Dezinfectia protezei se obtine prin imersia in solutii chimice ce
respecta timpii, concentratia si frecventa stipulate de producator. Inainte de
reutilizarea protezei trebuie realizata o clatire abundenta, minutioasa.
Solutiile chimice detergente utilizate ca antimicrobiene au la baza:
-acizi anorganici diluati HCl 3-5% singur sau cu acid fosforic
exclusive pentru imersia profesionala cu ultrasunete
-acid acetit
-hipoclorit alcalin5%
-peroxid de hydrogen
-enzime proteolitice
-clorhexidina
In comert se gasesc dezinfectanti pentru proteze ub forma de pulberi
sau pastille continand exclusive peroxizi alcalini care dizolvati in apa produc
12
peroxid de hidrogen. Aceste produse antibacteriene sunt eficace daca
proteza este curatata anterior si fara placa bacteriana sau tartru.
Hipocloritul are proprietati atat detergente cat si antibacteriene, dar
fiind prea agresiv poate distruge portiunile metalice ale protezelor daca este
utilizat necorespunzator( hipcloritul se prepara prin dilutia unui capacel de
hipoclorit 5% la un pahar cu apa-timp de imersie 15minute).
Sfaturi pentru noii purtatori de proteze totale:
- vorbiti lent;
- vorbiti cu voce tare in fata oglinzii;
- adaptati-va la noul flux salivar;
- gustul poate suferi modificari;
- evitati miscarile ce utilizeaza exclusive incisivii;
- evitati mancarurile lipicioase, fibroase;
- fiti atenti la stranut, tuse –evitati-le;
- nu utilizati adezivi pentru proteza fara a fi prescrisi de medic;
- luati in calcul o rebazare intre 3-6 luni de la efectuarea protezei;
- semnalati medicului aparitia instabilitatii protezei, durerii,
leziunilor de decubit, roseate, lipsa aderentei.
5.2 Igiena orala la pacientii reabilitati prin lucrari protetice
conjuncte
In cazul pacientilor cu reabilitare orala prin protezare fixa partiala sau
totala trebuie urmarite din punct de vedere al igienei urmatoarel situatii
clinice:
13
1)Indepartarea placii bacteriene situate la nivelul protezei fixe realizate
pe dintii naturali fara leziuni parodontale;
2) Indepartarea placii bacteriene situate la nivelul protezei fixe realizate
pe dintii cu afectiuni parodontale;
3) Indepartarea placii bacteriene in zonele particulare situate la nivelul
protezelor fixe;
1) Metodele alese trebuie adaptate situatiei clinice specifice fiecarui
pacient tinand cont de forma , pozitia, tipul de preparatie si vechimea
lucrarilor protetice.
Wise si Rarish au constatat prezenta placii mai abundente la nivelul
protezarii cu nmetalo-ceramica comparative cu suprafetele de aur.Pentru
indepartarea placii bacteriene de pe suparfetele vestibulara si linguala se
folosesc periute cu fire de nylon cu varful rotunjit , de consistenta medie prin
tehnica di Bass si tehnica Stilmann. Manoperele gresite sau periile incorecte
duc la aparitia ulceratiilor, zonelor de uzura, radacinilor, modificarea
conturului gingival cu expunerea marginilor protezei, foarte inestetic.
Periutele monotufa se folosesc in zonele cu acces dificil, pentru peretii
distali ai ultimelor elemente protetice, in zonele cu concavitati maxime,
accentuate.
Periile din cauciuc sunt recomandate pentru indepartarea placii
subgingivale in specialin zonele linguale si palatinale dar sunt mai putin
eficiente.
14
2) Reabilitarea completa indica un tratament protetic si parodontal
efectuat pentru rezultate optime de functionalitate si estetica. Tratamentul
parodontal si cel protetic sunt interdependente, in sensul ca durata
tratamentului protetic depinde de sanatatea tesutului parodontal dar si tesutul
parodontal este influentat de structura constructiei protetice.
In aceste situatii trebuie urmarita integrarea dentitiei restante in noua
structura dentara mixta, fiind nevoie de:
-stabilirea unei ocluzii fiziologice;
-controlul obiceiurilor pacientului;
-obtinerea si mentinerea sanatatii structurii parodontale;
-inlocuirea elementelor dentare lipsa;
-executia unei lucrari protetice corecte cu spatii interproximale si puncte de
contact ce permit controlul placii bacteriene;
-obtinerea conditiilor optime de estetica si fonatie;
Etape de tratament:
A) Indepartarea factorilor etiologici, motivarea pacientului;
B) Eliminarea contactelor premature;
C) Stabilirea planului de tratament, functie de abilitatile pacientului de a
respecta metodele de igienizare;
In timpul tratmentului parodonto-protetic este necesara uneori folosirea
unor variate metode de igienizare pentru adaptare la variatiile anatomice
aparute pe parcurs.
Eficacitatea indepartarii placii bacteriene trebuie controlata mai des in
zonele dificile ca acces pentru a evita inflamatia gingivala.. Sedintele de
igienizare se fac la intervale diferite dupa stadializarea tratamentului.
15
Dupa tratament , tehnicile de igiena recomandate trebuie sa corespunda
cu manualitatea pacientului si adaptabilitatea la specificitatea cazului.
A) Cele mai indicate metode de igiena pentru lucrarile protetice situate
la nivelul furcatiei radiculare sunt:
* la nivelul PM superior- concavitatea accentuata de pe peretele mezial
si distal se igienizeaza cu periute interdentare. , intrucat firul interdentar nu
se poate adapta la zona profunda a concavitatii;
16
Daca nu exista alte elemente protetic distale, se poate folosi o prie
monotufa in centrul concavitatii;
* la nivelul molarilor inferiori, concavitatea de la nivelul peretilor
vestibular si lingual se igienizeaza cu o perie monotufa adaptata la o
perie electrica( se executa o miscare vibratorie);
*la nivelul molarilor superiori- forma de trifoi cu concavitatea
accentuate in zona vestibular, perie monotufa iar mezial si distal cu ajutorul
periutelor interdentare;
B) Metode de igiena in cazul amputatiei radiculare, premolarizarii si
separatiei radiculare:
Forma particulara a bonturilor protetice rezultate in urma acestor
tipuri de tratament necesita metode de igiena speciale intrucat festonul
gingival este modificat atat ca form cat si ca volum.
Din punct de vedere protetic trebuie remodelata suprafata din 1/3
apicala pentru a facilita controlul placii bacteriene.
Exista mai multe situatii clinice in cazul molarului superior :
* amputatia unei radacini vestibulare duce la aparitia unui bont sub
forma unei semilune. Firul interdentar nu este indicat pentru ca nu se poate
adapta concavitatii centrale. Din motive estetice se poate crea o falsa
radacina si in acest caz igienizarea se efectueaza cu super floss sau cu
ajutorul periutelor interdentare;
*amputatia ambelor radacini vestibulare meziala si distala, are ca
rezultat o radacina palatinala ovoida, zona din care placa bacteriana se
17
indeparteaza cu o perie monotufa cu peri moi sau cu o periuta interdentara
de dimensiune adaptata spatiului interdentar corespunzator.
Daca din motive estetice se creeaza o radacina vestibulara, placa
bacteriana se indeparteaza cu super floss.
*amputatia unei radacini si separatia celor 2 radacini restante- in acestt
caz rezulta doua bonturi mici, ovoide cu inclinatii si directii diferite.
Indepartarea placii bacteriene se efectueaza utilizand o perie
interdentara cu diametrul corespunzator spatiului existent si inaltimii
radiculare. Accesul se realizeaza atat dinspre vestibuar cat si dinspre
palatinal.
In cazul molarului inferior- separatia radiculara duce la obtinerea a doua
bonturi mici cu sectiune ovoida. Pentru igienizare se pot folosi periute
interdentare, cu Super Floss sau cu un fir de lana.
* premolarizare- radacina restanta se igienizeaza cu Super Floss sau cu
fir interdentar;
Dupa chirurgia parodontala, cicatrizarea tesutului moale modifica forma
si consistenta initiala a acestuia. Daca noua proteza nu se adapteaza la noua
forma a tesutului, exista dupa Weisgold, doua situatii clinice:
* un parodontiu subtire, fara variatii dimensionale asupra caruia actioneaza
o proteza foarte intim adaptata va produce o retractie gingivala; igienizarea
se realizeaza cu periute monotufa cu peri fini si moi activate usor si circular.
* un parodontiu plat, cu o proteza situata la distanta de acesta va
produce aparitia unu tesut hipertrofic inflamat cronic.
18
Fig.20 ata dentara- periuta dentara
Fig.21- Situatie clinica-utilizarea periutei monotufa
in zone cu acces dificil
CONCLUZII
Comunicarea medic –pacient varstnic are o importanta fundamentala
avand in vedere nevoia pacientului de a expune toate dificultatile si
inconvenientele acestei varste si a bolilor asociate.
19
Medicul trebuie sa abordeze aceste probleme cu diplomatie si sa
dirijeze pacientul spre desprinderea unor obiceiuri de igiena orala fara ca
acesta sa se simta fortat, ci adaptat la cea mai eficienta metoda.
Pentru o mai buna intelegere, medicul poate sa-I ofere scris,
tratamentul individulaizat cu metodele de igiena orala zilnice.
Xerostomia determina uscarea excesiva a mucoasei, limitand astfel
dictia, deglutitia, digestia si retentia produsa la nivelul protezei; de aceea
este indispensabil ca pacientul sa bea apa frecvent sau sa clateasca gura.
Vizitele periodice, regulate sunt importante pentru monitorizarea
statusului si a sanatatii orale si pentru prevenirea maladiilor dento-
parodontale la pacientul geriatric.
Intervalul dintre vizite depinde de abilitate pacientului de a controla
placa bacteriana si de factorii de risc la care acesta este expus.
Metodele alese trebuie adaptate situatiei clinice specifice fiecarui
pacient tinand cont de forma , pozitia, tipul de preparatie si vechimea
lucrarilor protetice.
In urma studiului efectuat, am constatat eficienta crescuta a utilizarii
periutelor interdentare comparativ cu cea a utilizarii dusului bucal la
pacientii din aceeasi grupa de varsta.
Evidentierea eficientei acestor mijloace a fost consemnata prin
modificarea valorii I.OL evaluat initial si la o luna dupa utilizarea schemei
de tratament atat la lotul martor cat si la cele 2 loturi de pacienti luate in
studiu.
Rezultatul igienizarii cavitatii bucale cu ajutorul dusului bucal indica
scaderea I.OL sub nivelul constatat initial, dar superior I.OL normal
respectiv I.OL obtinut in urma igienizarii cu periute interdentare.
20
BIBLIOGRAFIE
Amsterdam M.- Technique of hemisection of multirooted teeth.
Alpha megan 54:4, 1960.
Banting D.W.: Special Restorative needs of older adults spec. care
dent. 7,15 jan-Feb.1987.
Beaudreau D.E-Periodontal consideration in restorative dentistry, in :
Goldman H.M. , Cohen D.W., Periodontal therapy, 6-th ed. Mosby, St.-
Louis, 1980.
21
Bergman B. et al.: Cross-sectional study of the periodontal status of
removable partial denture patients. J. Prosthet. Dent.208/11, Feb.1998.
Bower: Furcation morphology related to dental treatment. J.
Calandriello M., Carnevale G.F., Ricci G.: Parodontologia, pagg. 590-660.
Cides odonto, Bologna, 1986.
Carnevale G.F. Pontoriero R., Dr. Febo G.F- Long term effect of root-
resective therapy in furcation involved molars. A ten years longitudinal
study. J.Clin. Periodontol. 25:209, 1998
Copps D., Lacy A. Et al.: Effects of topical fluoride therapy on five
low fussing dental porcelains. J.Prost. Dent.52:340, 1984.
Darry M.L. Walsh M.: Dental hygiene theory and practice, pag.873,
911. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 2005.
De Sanctis M., Murphy K.G.: The role of resective periodontal
surgery in the treatment of furcation defects. Periodontology 2000 22:154,
2000.
Di Febo G.F.:La protesi nelle malattia parodontale , in: Calandriello
M., Carnavale G.F., Ricci G., Parodontologia, pag. 590-660. Cides Odonto,
Bologna, 1986.
Dummer P.M., Harrison K.A.: In vitro plaque formation on
commonly used dental materials. J. Oral Rehabil 9:52-63, 1985.
Harisson A. Basker R.M. Smith I.S.: Compatibilita di materiale
provvisori resilienti con I detergenti da immersione per protesi. Int.
J.Prosthodont. 2:254-258, 1989.
Hamp S.E.: Periodontalconsiderations in prosthetic dentistry.
Periodontology 2000 9:118, 1995.
Kitamura M., Kiyak H.A., Mulligan K.: Predictors of root caries in
the elderly community. Dent. Oral epidemiol. 14, 34 Feb. 1996.
22
Levenson A.J.: Psychiatric implications in the treatment of the
geriatric dental patient. Spec care dentist. 3,4 Jan.-Feb.1983.
Odrich J., Levine J.: Dental health knowledge in a group of inner city
older adults. Spec. care dentist. 3, 4 Nov.-Dec. 1997.
Rarish F., Hofman M.: Dental labor XXVII, helft 10, 1715, 1979,
Silness J.: Periodontal conditions in patients treated with dental
bridges. II. The relationship between the location of the crown margin and
periodontal condition. J. Periodont. Res. 5:225, 1970.
Waerhaug J. The interdental brush and its place in operative and
crown and bridge dentistry. J. Oral Rehabil. 3:107, 1976.
Weisgold A.S.: Contours of full crown restaurations. Alpha Omegan,
December 1997.
Wise M.D., Dykema R.W.: The plaque retaining capacity of four
dental materials. J. Prosthet. Dent.33:178, 1997
Wilkins E.: La practica clinica dell’igienista dentale, pag.458. Piccin,
Padova, 2000.
Wilkins E.M.: Clinical practice of the dental hygienist, pagg.337-357,
561-572. Lea& Fabiger, St.- Louis, 2004
23