Prevention  Mother  to  Child  Transmission  of  HIV

Assoc.Prof.Pope KosalaraksaDepartment of PediatricsFaculty of MedicineKhon Kaen University

Objectives

• ทราบเปาหมาย หลกการและวธการยตการถายทอดเชอเอชไอว

จากแมสลก

• ทราบแนวทางการดแลหญงตงครรภทตดเชอเอชไอวและการ

ปองกนการตดเชอจากแมสลก

• ทราบแนวปฏบตเพอการวนจฉยการตดเชอในเดกทเกดจากแมทตดเชอเอชไอว

Global  goal มงสการยตการถายทอดเช4อเอชไอวจากแมสลกภายในปพ.ศ. 2558

• Global  Target  #1:  ลดจำนวนเดกตดเชอเอชไอวรายใหมจากเดม 90%

• Global  Target  #2:  ลดจำนวนแมเสยชวตจากเอดสจากเดม 50%

• ลดอตราการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลก

o <5%  ในประชากรทกนนมแม

o <2%  ในประชากรทกนนมผง

-­‐Treatment  as  prevention-­‐Negative  prevention

Family  planning

-­‐Early  ANC  /  Dx-­‐Maternal/baby  

ART-­‐Good  delivery

-­‐No  BF

-­‐Early  infant  Dx and  Rx-­‐Postpartum  ART-­‐Family  planning

-­‐Treatment  as  prevention-­‐Negative  prevention

Family  planning

-­‐Early  ANC  /  Dx-­‐Maternal/baby  

ART-­‐Good  delivery

-­‐No  BF

-­‐Early  infant  Dx and  Rx-­‐Postpartum  ART-­‐Family  planning

การใหยาตานไวรส  สามารถปองกนการตดเช8อแกคนอนได  จงตองรบวนจฉยการตดเช8อในคใหไดเรวท Dสด  และใหการรกษาทนท

Cohen  MS.  NEJM  2011;1-­‐13.

Study  ArmOverallNumber  Infections

LinkedNumber  Infection

s*

Follow-­up  (PY)

Immediate 4 1 1,585

Delayed 35 27 1,567

p  value <0.0001 <0.001

การใหยาตานไวรสทนท สามารถลดการตดเชอแกค

นอนได 96%  เทยบกบการรอรกษาเมอ CD4 ตำแลว

Treatment  As  Prevention

ชาย หญง ทางเลอก

ไมตดเช*อ ตดเช*อ 1. การฉดอสจเขาชองคลอดดวยตนเอง2. การชวยมบตรโดยใชเทคนคในหองปฏบตการ3. เพศสมพนธวนไขตกกรณฝายหญงมระดบ VL<50 cpm อาจใชวธอLนรวมดวย

ไดแก การใชยาตานไวรสปองกนกอนสมผสเช*อ, การขลบหนงหมปลายอวยวะ

เพศชาย

ตดเช*อ ไมตดเช*อ 1. การชวยเจรญพนธโดยใชอสจบรจาค2. การชวยเจรญพนธหลงการลางอสจ3. เพศสมพนธวนไขตกกรณฝายชายมระดบ viral load <50 cpm อาจใชยาตาน

ไวรสปองกนกอนสมผสเช*อรวมดวย

ตดเช*อ ตดเช*อ 1. การชวยเจรญพนธหลงการลางอสจ2. การฉดอสจเขาชองคลอดดวยตนเองในชายทLมระดบ VL <50 cpm

3. เพศสมพนธวนไขตกเมLอท*งคมระดบ VL <50 cpm

ทางเลอกในการทาใหเกดการต*งครรภในครอบครวผตดเช*อ

การวางแผนมบตรสำหรบผตดเชอและครอบครว

Timing  and  Rates  of  MTCT

Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000

รอยละของการตดเช*อในรายทLไมไดใหนมแม 15-30 %

รอยละของการตดเช*อในรายทLใหนมแมนาน 6 เดอน 25-30 %

รอยละของการตดเช*อในรายทLใหนมแมนาน 18-24 เดอน 30-45 %

In  utero

During  labor

4% 12%

Post  partum  through  breastfeeding

1%

0-­‐14  wk 14-­‐36  wk36  wk  -­‐labor

Delivery

8% 7%

0-­‐6  month 6-­‐24  month

3%

ปจจยทDเพDมความเสDยงตอการตดเช4อเอชไอวจากแมสลก

ระหวางต4งครรภ

• ในแมท&มระดบไวรสในเลอดสง เชน ตดเช*อระหวางต*งครรภ มระยะภมตานทานบกพรองมาก

• ในแมทLมการตดเช*อแทรกซอน ท* งแบคทเรย ไวรส ปรสต เชนมาลาเรย

• ในแมทLขาดอาหาร

ระหวางคลอด

• ในรายท&หญงต=งครรภมระยะโรคเปนเอดสและถงน=าแตกนานกวา 4 ช&วโมง

• คลอดโดยวธทLมบาดแผลหรอมการสมผสเลอดและสLงคดหลLงมาก• มการตดเช*อของรกหรอถงน*าครL า

ปจจยทDเพDมความเสDยงตอการตดเช4อเอชไอวจากแมสลก

หลงคลอด

• ในแมท&ตดเช=อระหวางใหนมบตรหรอมระดบไวรสในเลอดสง

• ในเดกท&กนนมแม โดยเฉพาะชวง 6 เดอนแรก หรอกนนมแมนาน

• ในเดกทLกนท*งนมแมและนมผสม• ในแมทLเตานมอกเสบ หรอเดกทLมแผลในปาก

• ในแมทLใหนมบตรและมการขาดอาหาร

โอกาสในการถายทอดเช4อเอชไอวจากแมสลกในชวงกอนคลอดและระหวางคลอด โดย

แบงตามสตรยาตานไวรสทDแมไดรบและระดบ CD4  ในแม (The  UNAIDS  reference  group  on  estimates,  modelling  and  projections)

22%

12%

2% 0.5%

37%

27%

4%

15%

2% 2%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

No  prophylaxis sd  NVP Option  A Option  B HAART HAART  (before  pregnancy)

CD4  not  specific CD4<200 CD4  200-­‐350 CD4  >350Rollins  N  et  al.  STI  2012

Incident  peripartum infections  with  no  ARV  prophylaxis  (range  of  reported  transmission  probabilities)  =  30%  (13-­‐30%)

ความเสยงตอการตดเชอเอชไอวจากแมสลกสามารถลดตำกวารอยละ 2  ไดหากใหยาสตร HAART  และกนนม

ผสมแทนนมแม

สถานการณการปองกน HIV  จากแมสลก การวนจฉย

การตดเช*อเอชไอวในทารกและการรกษาทารกทLตดเช*อ

เอชไอวในประเทศไทย

การฝากครรภในหญงไทย

• หญงตงครรภทวไปมอตราฝากครรภ > 95%

– 47% มาฝากครรภกอนอายครรภ 12  สปดาห*

– 99%  ของหญงตงครรภไดรบการฝากครรภอยางนอย 1  ครง และ 80%  ฝากครรภอยางนอย 4  ครง*

• หญงตงครรภทตดเชอเอชไอวมอตราการฝากครรภ 87%**    (No  ANC  10-­‐15%)

– รอยละ 73  รวาตดเชอเอชไอว ในตอนทมาฝากครรภ***– 50%  มาฝากกอนอายครรภ 19  สปดาห**– เกอบ 1  ใน 4  มาฝากครรภหลงอายครรภมากกวา 28  สปดาห– ประมาณครงหนง มระดบ CD4  <350  ตว/ลบ.มม

– ประมาณ 80%ไดตรวจ CD4  กอนคลอด

แหลงขอมล * รายงานแมและเดก กรมอนามย 2553 **การประเมนผลโครงการ

PMTCT 2552 กรมอนามย***Teeraratkul. JAIDS 2005;36:206-12

2543 2546 2547 2550 2553 2557

พฒนาการของนโยบายและแนวทางการปองกนการตดเช8อเอชไอวจากแมสลกในประเทศไทย

ยาตาน

PMTCT  ลก ยาลก AZT x 4 สปดาห

AZT x 4 สปดาห หรอ

AZT/3TC 4-6 สปดาห +NVP 2-4 สปดาห

AZT x 4 สปดาห หรอ

AZT/3TC/NVP 6 สปดาห

ยาตาน

PMTCT  แม

การใหยาสตรสน

(AZT 34 สปดาห)

AZT 28

สปดาห+ NVP 1 ครง

HAARTในหญง

ตงครรภตดเชอทกราย(14 wks) และใหยาตอ

ตามขอบงช

HAART  ทกราย เรมยาทนท

และใหยาตอเนองหลงคลอดทกรายทสมครใจ

AZT 28 สปดาห

+ NVP 1 ครงและ HAART

ตามขอบงช

การใหการปรกษาเพอตรวจหาการตดเชอโดยสมครใจและเปนความลบ(VCT)

-การใหการปรกษาแบบคVCT

- นมผง (12 เดอน) - นมผง (18 เดอน)นม

DNA PCR ในทารก

- การตรวจหาการตดเชอเอชไอวในเดกทเกดจากแมตดเชอโดยวธแอนตบอดท 12-18 เดอน

DNA  PCR ตามความเสยงทารกการวนจฉย

ในทารก

2536-­‐2543  VCT  และนมผสมสำหรบเดกทเกดจากแมตดเชอ 12  เดอน

MTCT  Rates  (PCR  positive  &  Weighted  Average)

Analyzed  date  Feb  13,  data  cutoff  Dec  2012

Exposed  Infants 3179 3444 3366 3772 3802PCR+ 122 111 110 91 80

3.8%3.2% 3.2%

2.4% 2.1%

4.6%3.9%

2.9% 2.7%

0.0%

1.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

2008 2009 2010 2011 2012%  Tr  -­‐ PCR-­‐ NAP %Tr  -­‐ weighted  average

HAART  for  All(Boosted  PI-­‐based  HAART �70-­‐80%)

Elimination  of  mother  to  child  HIV  transmission  Target  2016:  <2%

การใหยาตานไวรสเพ9อปองกนการถายทอดเช@อจากแมส ลก  

• หญงต @งครรภท 9ตดเช @อเอชไอวและคท 9ทราบผลเลอดทกรายควรไดรบการใหการปรกษาเร 9องประโยชนของยาตานไวรสผลขางเคยงของยาและความสาคญของการกนยาอยางสม9าเสมอ  

• เร 9มยาไดทนทโดยไมคานงถงระดบ CD4  และอายครรภ  

การใหยาตานไวรสเพ Dอปองกนการถายทอดเช8อจากแมสลก  กรณทD  1:  หญงต 8งครรภทD  ไมเคยไดรบยาตานไวรสกอนเร Dมต 8งครรภ  

กอนคลอด  เรDมยาทนทโดยไมคานงถงระดบ  CD4

ระหวางคลอดหลงคลอด

แม ทารก

สตรแรกทDแนะนา:TDF/FTC+EFV  หรอ  TDF  +  3TC  +  EFVสตรทางเลอก#:AZT  +  3TC  +  LPV/r  หรอ  TDF+3TC+LPV/r    หรอ  TDF/FTC+LPV/r  

ใหยาชนดเดม +  AZT  300  mg  ทก 3  ชม.  หรอ600  mg  คร 8งเดยวจนคลอดเสรจ

(VL<50  cpm งด  AZT  ได)

 ใหยาตอหลงคลอดในหญง  ต 8งครรภทกราย

AZT    syrup  4  mg/kg    ทก 12  ชม.  นาน 4  สปดาห

(เรDมภายใน 1  ชม.  หลงคลอดดทDสด)  

*หมายเหตหากคลอดจากแมทDเสDยงสง  เดกควรไดรบยา  3  ตว  

#  ในกรณท9มอยางนอย  1  ขอตอไปน@:      •  มประวตสามของหญงต @งครรภรบการรกษาดวยยาตานไวรสและสงสยการด @อยา  เชน  กนยาไมสม9าเสมอ    มผล HIV  VL>  50  copies/mL หรอไมมผล HIV  VL      •  หญงต @งครรภเคยรบยาสตรAZT  +  single  dose  NVP  มากอนหรอเคยไดรบยาสตรNNRTIs-­‐based  HAART  มากอนและหยดยาไปกอนต @งครรภ  หรอตรวจพบการด @อยาตานไวรสกลมNNRTIs  มากอน• หากมประวตเสยงขางตน แนะนำใหเรมดวยสตร ทางเลอก TDF/FTC (หรอ TDF+3TC) + LPV/r หรอ AZT + 3TC + LPV/r และ

ตรวจ HIV genotype (RT gene) (โดยไมตองรอผล กอนเรมรกษาดวยยาตานไวรส (สามารถสงตรวจไดทโรงพยาบาลรามาธบด) หาก

ผลการตรวจพบวาไมดอตอยาสตร NNRTI สามารถปรบสตรยาตานไวรสเปนสตรพนฐาน (NNRTI) ไดหลงคลอด สำหรบหญง

ตงครรภทไมมประวตเสยงตอการดอยาใหพจารณาตรวจการดอยา RT genotype ในสถานททมความพรอม  

การใหยาตานไวรสเพ9อปองกนการถายทอดเช@อจากแมสลก  

กรณทD  2:  หญงต @งครรภท9  เคยไดรบยาตานไวรสกอนเร 9มต @งครรภ    

 กอนคลอด   ระหวางคลอด

หลงคลอดแม ทารก

ใชสตรทDทาใหระดบ  VL  <  50  copies/mLกรณทDใช EFV  แมจะ  อยในชวงไตรมาสแรก    สามารถใชยาสตรเดมตอได  

ใหยาชนดเดม +  AZT  300  mg  ทก 3  ชม.  หรอ 600  mg  คร 8งเดยวจนคลอดเสรจ

(VL<50  cpm งด  AZT  ได)  

 ใหยาสตรเดมกอนเปลDยน  หรอปรบสตรยาตามแนวทางการดแลรกษาผใหญ

AZT  (syr)  4  mg/kg    ทก 12  ชม.  นาน 4  สปดาห

(เร Dมภายใน 1  ชม.    หลงคลอดดท Dสด)  

*หมายเหตหากคลอดจากแมท Dเส Dยงสง  เดกควรไดรบ

ยา  3  ตว  

กรณหญงต @งครรภท9แมจะไดรบยาตานไวรสขณะต @งครรภมานานกวา  12  สปดาหแลว  แตกนยาไมสม9าเสมอหรอมVL  ในชวง  >32  สปดาห >1000 copies/mL  ใหสงเสรมวนยการกนยา  ถาสงสยด@อยาเจาะตรวจหาการด@อยา  และพจารณาเพ9มยา raltegravir (400  มก.)  กนเชา-­‐เยน  เพ9มเตมจากสตรยาปกต  เพ9อลดระดบไวรสไดเรวและอาจชวยลดโอกาสถายทอดเอชไอวจากแมส ลกได  โดยปรกษาผเช9ยวชาญถงสตรยาท9เหมาะสมหลงคลอดตามผลการตรวจด@อยา

กรณทD  3:ไมไดรบการฝากครรภ  (no  ANC)  และไมไดยาตานหรอเสDยงสงเสDยงสง:   VL  >  50  copies/mL  เม Dออายครรภ 34-­‐36  สปดาห  หากไมมผล VL  ใกลคลอด                                            มประวตตอไปน 8:  กน ART  <12  สปดาหกอนคลอด,  poor  adherence        

สถานการณ  No  ANC

 กอนคลอด

 ระหวางคลอด

หลงคลอด เสDยงสงทกราย

 แม

 ทารก

คาดวาจะคลอดใน  2  ชม

-­‐     AZT  600  mg  คร 8งเดยว

ในผปวยทDสมครใจกนยาตอหลงคลอดไดอยางตอเนDองสมDาเสมอ  ใหยาตามแนวทางการดแลรกษาผใหญ

AZT  (syr)  4  mg/kg  ทก 12  ชม.  +                                    3TC  (syr)  2  mg/kg  ทก 12  ชม.+                                            NVP  (syr)  4  mg/kg  ทก 24  ชม.    นาน 6  สปดาห  

คาดวาไมนาจะคลอดภายใน  2  ชม.

-­‐  

AZT  300  mg  ทก 3  ชม.  หรอ  600  mg  คร 8งเดยว  +  NVP  200  mg  ชวงเจบครรภคลอด (SD  NVP)

การใหยาตานไวรสเพ9อปองกนการถายทอดเช @อจากแมสลก  

เนนความสาคญของการตรวจคดกรองเอชไอว   ซฟลส  และตบอกเสบบ  ในแมทDไมไดรบการฝากครรภ  

การหยดยาหลงคลอด  

• เฉพาะกรณทDผปวยไมสามารถกนยาไดตอเนDองสมDาเสมอ  หากจาเปนตองหยดยา  หลงคลอด  ใหปฏบตดงน8  – หากไดยา LVP/r-­‐based  HAART  กอนคลอดสามารถหยดยาทกชนดพรอมกนไดเลย  

– หากไดยา TDF/FTC/EFV  หรอ TDF+3TC+EFV  กอนคลอดใหหยด EFV  กอน  โดยใหTDF/FTC  หรอ TDF+3TC  ตออก 14  วน

 

หลกในการดแลทารก

ทเกดจากแมทตดเชอเอชไอว

1. ปองกนการตดเชอใหดทสด

2. ทำใหเดกมสขภาพแขงแรง

3. รบวนจฉยโรคใหเรวทสด เพอเรมยาตานไวรส

โดยเรว จะไดมรางกายแขงแรง สตปญญาปกต

และมโอกาสหาย

การใหนมลก ทำใหทารกตดเชอได 7-10%

• ไมเลยงลกดวยนมแม

• ใหใชนมผงทดแทนนมแม (กระทรวงใหฟร)

• และหามใหนมแมสลบกบนมผง

การตรวจวนจฉยการตดเชอในทารก ตองทำใหเรวทสด

และเรมรกษาเดกทตดเชอดวย AZT/3TC/LPV/r ใหเรวทสด

0 1 mo 2 mo 4 mo .................12-18 mo age

ความเสยงทวไป AZT

PCR 1 PCR 2 HIV antibody

เรม AZT+3TC+LPV/r

เรม AZT+3TC+LPV/r

เรม AZT+3TC+LPV/r

PCR+ at 1 mo

PCR+ at 2 mo

PCR+ at 4 mo

ความเสยงสง: No

ANC, ARV<4wk, poor adherence,

VL>50 at delivery

+/- PCR 1 PCR 2 PCR 3 HIV antibody

AZT/3TC/NVP

– ถาเสยงสง ใหเกบเลอดใสกระดาษกรองไว สงเหมอน ตรวจไทรอยดเมอแรกเกด

– หากผล PCR เปนบวก ควรรบตรวจซำทนท

PCR- at 1 mo หยดยา AZT/3TC/NVP ได

การเรมใหยาตานไวรสทกระยะมประโยชน จนถงอาย 48 ชม.Transmission Rate in NY State, 1995-97

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

No AZT Rx

Babies <48 hr-old

Antepartum

Transmission Rate

n=237

n=38

n=86

n=423

Timing of AZT Initiation

Wade, et al. NEJM 1998

Babies >48 hr-old

6%

9%

18%

20%

ควรใหยาในทารกทอายนอยกวา 48 ชม.เสมอ ไมวามารดาจะไดรบ

ยามากอนหรอไมกตาม

Aim  for  ART  in  different  age  groups

• Newborn  babies:

– Able  to  stop  treatment:  functional  CURE

– Preserve  brain  and  growth

– Prevent  OI

• Children:

– Preserve  growth  and  quality  of  life

– Prevent  long-­term  complications  and  prognosis

• Adolescents:

– Preserve  normal  life:  life-­style,  education,  career,  sex,  family,  self-­esteem

– Prevent  long-­term  complications  and  prognosis

– Contribution   to  society/country/no  spreading  of  HIV

ทาไมตองรบวนจฉย และเรDมการรกษาในทารกเรวทDสด

หวงตอไปหยดยาได อาจหาย หวงผลรอดชวตและสขภาพด ฉลาด

VISCONTI  14  pts

Mississippi  baby

CHER  รกษาท 6-­‐12  week  ตายลดลง 76%    

รกษาเรวม neurodevelopment  ดกวา

รายงานเดกในรฐMississippi:   Functional  Cure  of  HIV

Persaud  D,  2013  CROI,  Abstract  48LB

Mississippi  Baby

Persaud  D,  2013  CROI,  Abstract  48LB

At  46  month  VL  16,  750  copies/ml

UndetectableVLfor  28  months  after  off  Rx

แตการทสามารถหยดยาไดถง 2  ป เปน

เรองทนาทง และอาจนานกวานได ถา

รกษาเรวขน

Prognosis

• มโอกาสทDจะมอายยนยาวใกลเคยงคนท Dวไป  หากไดรบการดแลรกษาทDเหมาะสม  

• They  can  live    normal  life  but  at  a  higher  risk  

of  some  chronic/degenerative  diseases

BMJ  2011;343:d6016   doi:  10.1136/bmj.d6016

การรกษาตงแตระดบ CD4 ยงสง ทำใหมอายยนยาวใกลคนปกต (เดกนาจะคลายผใหญ) การรกษาลาชาทำใหอายสนลงUK Collaborative HIV Cohort Study

อายขยของผทมอาย 20-65

ปทไดเรมยาตานไวรสในป2000-8 ตามจำนวน CD4

cell ณ เมอเรมยาตานไวรส

เทยบกบประชากรของ UK

(2000-6 หญงและชาย)

Thank  you

11.2% 10.2%

4.5%5.3%

3.9%3.1%

2.3% 1.9%

8.6% 8.1%

2.8% 3.0% 3.2%2.4%

1.7% 1.6%0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Mothe

r-­‐to-­‐child  HIV  

tran

smission  rate

Adjusted  MTCT  rate* MTCT  rate  by  DNA  PCR

PHOMS  sentinel  provincial  data,  2001-­‐2007  (2001  =  4  provinces;  2004  =  14  provinces)

National  AIDS  Program  data2008-­‐2015,  all  provinces

Short-­‐course  AZT  implemented

WHO  option  A(AZT+singledose  NVP)

WHO  option  B(HAART)

WHO  option  B+(lifelong  HAART)

*2001-­‐2007:  estimates  of  MTCT  transmission  for  women  not  reported  in  PHOMS;  2008-­‐2012:  global  AIDS   response  report  2008-­‐2012;  2013-­‐2015:  SPECTRUM  version  5.4

Rate of MTCT of HIV and timeline for introduction of MTCT prevention regimens, Thailand 2001–2015

(Lolekha r et al, MMWR 2016)

MTCT  rate  >20%  in  mid  1990

สาเหตหลกของการตดเช8อเอชไอวจากแมสลก                                                                          รายใหมในไทย  ปพ.ศ.  2558  

• หญงต 8งครรภทDตดเช8อเอชไอวมาฝากครรภชา  คามธยฐานของอายครรภทDมาฝากครรภอยท D19  สปดาห    

• รอยละ 8  ของหญงต 8งครรภทDตดเช8อเอชไอวไมไดรบบรการฝากครรภ  

34

27

1513

7

2 1 10

5

10

15

20

25

30

35

40

Late  presenter/no  

ANC

poor  adherence+/-­‐resistance

incidence service  delivery

stigma  lost  F/U  

Breast  feeding ARV  side  effect

invasive  delivery  

PROM  and  BBA

%

ACC  database,  case  investigation   form,  MOPH  as  of  Jan  10,  2016

Thai  Guidelines  2014:  วธคลอดวธคลอด ขอพจารณา

การคลอดทางชองคลอด

� หลกเลยงการเจาะถงนำครำ (artificial rupture of membranes)

� หลกเลยงภาวะนำเดนเกน 4 ชวโมงกอนคลอด

� หลกเลยงการทำหตถการทอาจจะทำใหเดกไดรบบาดเจบหรอเสยงตอการสมผสเลอดแม

การผาทองคลอด

ผาทองคลอดกอนการ

เจบครรภคลอด (elective

caesarean section) หรอ

การผาทองคลอดเมอปาก

มดลกเปดนอยกวา 4 ซม.

พจารณาทอายครรภ 38 สปดาห เพอลดความเสยงภาวะเจ บครรภ และน ำเดนก อนคลอด ในกรณ

ดงตอไปนโดยตองมอายครรภทเชอถอไดและในสถานททมความพรอมในการทำการผาตดคลอด

� มอายครรภ 38 สปดาหแลวและมระดบ VL ขณะอายครรภ 36 สปดาห >1,000 copies/mL

� ในรายทรบประทานยาไมสมาเสมอ หรอมาฝากครรภชา ทำใหไดร บยาตานไวร สน อยกว า 4-12

สปดาห โดยไมรระดบ VL

� ผปวยทไมเคยไดรบการฝากครรภมากอน

� ผมความเสยงทจะตองไดรบการผาตดคลอดบตรตามขอบงชทางสตกรรม

การผาตดคลอดบตรแบบ

เรงดวน (emergencyC/S)

� ในหญงตงครรภทเรมมอาการเจบครรภและมนำเดนแลวสามารถทำไดตามข อบ งช ทางสตกรรม

กรณนการตดเชอเอชไอว จากแมสลกยงไมชดเจนวาแตกตางจาก การคลอดทางชองคลอด

1. หามใหยา methergin ในผปวยทไดรบสตรยาตานไวรสทมยา Protease inhibitor หรอ EFV

2. ผปวยทกรายทDจะผาตดคลอดแนะนาใหยา AZT 600 mg คร4งเดยว (และยา NVP 200 mg คร4 งเดยว ในกรณครรภเสDยงสง)

อยางนอย 4 ชDวโมงกอนเรDมผาตด