preventiv kardiologi lipider
DESCRIPTION
Preventiv kardiologi Lipider. Serena Tonstad Oslo universitetssykehus 22.11.12. Preventiv kardiologi- behandlinger. Høyt blodtrykk. Røyking. Diabetes II Metabolsk syndrom Overvekt. Økt LDL kolesterol. Økt LDL kolesterol er ateroskleroses viktigste årsak. Årsaker Gener Kosthold - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/1.jpg)
Preventiv kardiologiLipider
Serena TonstadOslo universitetssykehus
22.11.12
![Page 2: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/2.jpg)
Preventiv kardiologi- behandlinger
RøykingRøykingHøytHøyt
blodtrykkblodtrykk
Diabetes IIDiabetes IIMetabolsk syndromMetabolsk syndrom
OvervektOvervekt
ØktØktLDL kolesterolLDL kolesterol
![Page 3: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/3.jpg)
Økt LDL kolesterol er ateroskleroses viktigste årsak
Årsaker– Gener– Kosthold– Alder
![Page 4: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/5.jpg)
18 år med statin-studier
Andre grupper
• Fokus på andre høyrisiko-grupper– akutt koronarsykdrom, eldre, hypertensjon, DM
• Andre sammenlikninger – mot usual care (ALLIANCE, ALL-HAT)
– Mot annen statin (PROVE IT, A to Z)
First 5 forsøk viste reduksjon i morbiditet og mortalitet
mot placebo
1994
1995
1996
1998
20012002
20032004
TNTIDEAL SPARCLJUPITERSEAS
Intensitet av statinbehandling hos pasienter med CHD
Slag-pasienterPasienter med høy CRP
Pasienter med aorta stenose
4S
WOSCOPS
CARE
AFCAPS/TexCAPSLIPIDMIRACL
HPSPROSPERALL-HAT LLT
ASCOT-LLA
PROVE ITALLIANCECARDSA to Z
2005
20062009-10
![Page 6: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/6.jpg)
Placebo
Rosuvastatin 20 mg
JUPITER – Rosuvastatin vs placebo hos pasienter med høyt CRP
Hazard Ratio 0.56 (95% CI 0.46-0.69) P<0.00001 for endepunkt HKS død, slag, MI, Ustabil angina, revaskularisering
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
Number need to treat 2 år =955 år ekstrapolert=25
*Extrapolated figure based on Altman and Andersen method
0 1 2 3 4
0
.00
0.0
20
.04
0.0
60
.08
Cu
mu
lati
ve
In
cid
en
ce
Follow-up (years)Number at Risk
Rosuvastatin
Placebo
8,901 8,631 8,412 6,540 3,893 1,958 1,353 983 544 157
8,901 8,621 8,353 6,508 3,872 1,963 1,333 955 534 174
![Page 7: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/7.jpg)
Hvilke lesjoner gir hjerteinfarkt?
Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.
100
80
60
40
20
0
14%
18%
68%
All 4studies
50%-70%<50% >70%
100
60
40
20
0Ambrose
1988Little1988
Nobuyoshi1991
Giroud1992
Cor
onar
y st
enos
is b
efor
e M
I (%
)
80
![Page 8: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/8.jpg)
Total kolesterol =
HDL kolesterol (~ 25%)HDL kolesterol (~ 25%)
VLDL kolesterol (~ 10%)VLDL kolesterol (~ 10%)LDL kolesterol (~ 65%)LDL kolesterol (~ 65%)
Friedewalds formel - kun hvis triglyserider < 4 mmol/lFriedewalds formel - kun hvis triglyserider < 4 mmol/lLDL kolesterol = (Total kolesterol) – (Triglyserider/2,2) – (HDL kolesterol)LDL kolesterol = (Total kolesterol) – (Triglyserider/2,2) – (HDL kolesterol)
![Page 9: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/9.jpg)
Lipidtriaden
Kylomikroner,Kylomikroner,VLDL, og deres VLDL, og deres katabolske restpartiklerkatabolske restpartikler(triglyserider)(triglyserider)
LDLLDL HDLHDL
pro-aterogenepro-aterogene anti-aterogeneanti-aterogene
![Page 10: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/10.jpg)
Acetyl CoAAcetyl CoA
HMG CoAHMG CoAStatinStatin
IsoprenoidsIsoprenoids
HMG CoAHMG CoAreductasereductaseMevalonateMevalonate
5-Pyrophosphomevalonate5-Pyrophosphomevalonate
Isopentyl pyrophosphateIsopentyl pyrophosphate
3,3-dimethyl pyrophosphate3,3-dimethyl pyrophosphate
Geranyl pyrophosphateGeranyl pyrophosphate
Farnesyl pyrophosphateFarnesyl pyrophosphate
SqualeneSqualene
LanosterolLanosterol
CholesterolCholesterol
Increased LDL receptorIncreased LDL receptorexpressionexpression
Cholesterol (reg. pool)Cholesterol (reg. pool)
ProteaseProtease
LDLR-geneLDLR-gene
SREBPSREBPSRESRE
![Page 11: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/11.jpg)
OxLDLOxLDL
OxHDLOxHDL
HDLHDL
LDLLDL HDLHDL
LDLLDL VLDLVLDL
VLDLVLDL
PlasminogenPlasminogen
PlasminPlasmin
PlasmaPlasma
VesselVesselWallWall
Foam CellFoam Cell
Smooth MuscleSmooth MuscleCellsCells
ChemotacticChemotacticFactorsFactors
CholesterolCholesterol
MacrophageMacrophage
AtherscleroticAtherscleroticLesionLesion
Lp(a)Lp(a)
Lp(a)Lp(a)
OxidationOxidation
![Page 12: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/12.jpg)
2020
1515
1010
55
00
2255
1,291,29 2,842,84 3,363,36 3,883,88 4,404,40 4,914,91 5,435,43
LDL kolesterol, mmol/LLDL kolesterol, mmol/L
Pro
sen
t av
pas
ien
ter
med
Pro
sen
t av
pas
ien
ter
med
koro
nar
hen
del
seko
ron
ar h
end
else
2,332,331,811,81
4S-Placebo4S-Placebo
4S-Simvastatin4S-Simvastatin
CARE-PravastatinCARE-PravastatinHPS-SimvastatinHPS-Simvastatin
LIPID-PravastatinLIPID-PravastatinHPS-PlaceboHPS-Placebo
CARE-PlaceboCARE-Placebo
LIPID-PlaceboLIPID-Placebo
AFCAPS-LovastatinAFCAPS-Lovastatin
WOS-PravastatinWOS-PravastatinWOS-PlaceboWOS-Placebo
AFCAPS-PlaceboAFCAPS-Placebo
Primær prevensjonPrimær prevensjon
Sekundær prevensjonSekundær prevensjon
Relativ risikoreduksjon for HKS 22% per 1 mmol/L reduksjon i LDL C
![Page 13: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/13.jpg)
Lipider: risikoverdier
Totalkolesterol eller total/HDL kolesterol > 4 - 5 LDL kolesterol > 3 mmol/l (hvis veldig høy risiko, > 2) HDL kolesterol
< 1,0 mmol/l (menn)
< 1,2 mmol/l (kvinner) Triglyserider >1,7 mmol/l
Andre prøver: apo B, apo A1, Lp(a)
![Page 14: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/14.jpg)
Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32:1769-1818
SCOREMenn
10-års risiko for død av HKS
![Page 15: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/15.jpg)
Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32:1769-1818
SCOREKvinner
10-års risiko for død av HKS
![Page 16: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/16.jpg)
Relative risk chart.
Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32:1769-1818
![Page 17: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/17.jpg)
Lipidforstyrrelser: diagnoser
Familiær hyperkolesterolemi (1/300) Familiær kombinert hyperlipidemi (2-3%) Dyslipidemi relatert til metabolsk syndrom og til
diabetes type 2 (svært hyppig)
– Lavt HDL kolesterol, høye triglyserider Polygenetisk og postmenopausal hyperkolesterolemi
(med alder) Hyper-lipoprotein (a)
![Page 18: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/18.jpg)
Familiær kombinert hyperlipidemi
Klinisk
Mekanisme
Biokjemi
Genetikk
Økt risiko for koronar og perifer aterosklerose Assosiert med høyt blodtrykk og insulinresistens
Hepatisk overproduksjon av VLDL Nedsatt opptak av fettsyrer i fettceller
Moderat forhøyet LDL kolesterol og/eller triglyserider Lavt HDL kolesterol Høy apo B og små tette LDL Fenotypen endrer seg over tid hos samme individ Familiemedlemmer har ulike fenotyper
Autosomal dominant med utsatt ekspresjon Ulike genetiske årsaker
![Page 19: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/19.jpg)
Familiær kombinert hyperlipidemi
kol.
kol.
kol. kol.
trig.
trig.
trig.10 år
?
MI 55
![Page 20: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/20.jpg)
8800
Mea
n va
lues
(m
g/dl
)M
ean
valu
es (
mg/
dl)
6060
00
2020
4040
15-1
915
-19
101000
121200
141400
161600
181800
20-2
420
-24
25-2
925
-29
30-3
430
-34
35-3
935
-39
40-4
440
-44
45-4
945
-49
50-5
450
-54
55-5
955
-59
60-6
460
-64
65-6
965
-69
70-7
470
-74
75-7
975
-79
AgeAge
LDL-KolesterolLDL-Kolesterol
HDL-KolesterolHDL-Kolesterol
VLDL-KolesterolVLDL-Kolesterol
KvinnerKvinner
MennMenn
Polygenetisk og postmenopausal hyperkolesterolemi
![Page 21: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/21.jpg)
Behandlingsmål
Veldig høy risiko Etablert HKS, diabetes
type 2, diabetes type 1 med målorganskade, kronisk nyresykdom, multiple risikofaktorer som gir SCORE 10%
Tilstrebe LDL C < 1,8 mmol/l
Høy - vanlig risiko Tilstrebe LDL C < 2,5
mmol/l hvis SCORE 5-10%
eller LDL C 3,0 mmol/l hvis SCORE <1-5%
![Page 22: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/22.jpg)
Lipidsenkende legemidler
Kolesterolsyntesehemmere (statiner - flere)
– Simvastatin (toppdose: 40 mg)
– Atorvastatin (toppdose: 80 mg)
– Rosuvastatin (toppdose: 40 mg)
– Pravastatin (toppdose: 40 mg) Gallesyrebindede resiner (Questran, Lestid, Cholestagel) Kolesterolabsorpsjonshemmere (ezetimibe-Ezetrol) Nikotinsyre (Niaspan, Treadaptiv) Fiskeolje (Omacor og andre) Fibrater (ikke registrert i Norge)
![Page 23: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/23.jpg)
Hvilken medisin til hvilken profil?
Triglyseridnivå bestemmer: Obs sekundære årsaker til økte triglyserider (alkohol, fedme, diabetes type 2, noen medikamenter)
Tg < 5 -bruk statin, evt. ezetimibe
Tg >5-10 - fibrat, nikotinsyre, fiskeolje (oftest henvises)
![Page 24: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/24.jpg)
Endringer i LDL C ved dobling av statin-doser
Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498–509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C–57C.
0 10 30 50 80
Statin (mg)
Red
uks
jon
i L
DL
-C (
%)
20 40 7060
6% nedgang
6% nedgang6% nedgang
![Page 25: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/25.jpg)
Mindre enn forventet eller fallende effekt av statiner
Tar pasienten medisinen? Til riktig tidspunkt? Sekundær hyperlipidemi?
– Hypothyreose– Leversykdom– Nyresykdom, spes. proteinuri– Diabetes type 2
Økning i vekt? Forandring i kostholdet? Andre medisiner? Bivirkninger (libido, muskel, psykiske plager)?
![Page 26: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/26.jpg)
Bivirkninger av statiner
Myopati– Doseavhengig– Ikke forskjell mellom ulike
statiner i prinsippet– Vær på vakt hos elder, folk
med lav muskelmasse, ved utstrakt fysisk aktivitet, hypotyreose, diabetes, brukere av medikamenter som metaboliseres ved CYP3A4
– Trenger ikke å ha økning i CK
– Kan føre til rhabdomyolyse (svært sjeldent)
Økning i leverenzymer– Doseavhengig– Tilstrekkelig å følge ALAT – Reversibelt ved seponering– Mange med overvekt/fedme
har økning i ALAT på forhånd – blir ikke verre ved statiner, heller bedre
– FDA har bestemt at leverenzymer trenger ikke å følges opp hvis OK 6-8 uker etter behandlingsstart
![Page 27: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/27.jpg)
Muskelsymptomer relatert til statiner
Vanderberg & RobinsonCurr Atheroscler Rep 2010
![Page 28: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/28.jpg)
Spesielle pasientgrupper
Fertile kvinner Gravide og ammende Nyresvikt Transplanterte HIV
![Page 29: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/29.jpg)
Kvinne f. 1984
Budsjettansvarlig, gift, 1 barn. Far døde 90, mor døde 54 av cancer, 2 av mors 3 søstre
hadde hjerteproblemer men døde sent. 2 brødre av mor døde 60, ukjent årsak. Mormor hjertedød 54, morfar døde 73
Ingen sykdommer/ medikamenter, normal mens Kolesterolverdier over 8 i 3 år, nå 8,3. HDL kolesterol 1,4,
triglyserider 1,0 Høyde 177, vekt 72, BT 120/70 Røyker 10/dag Flere prøver? Diagnose? Risiko?
![Page 30: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/30.jpg)
Kvinne 67 år
Gift sekretær, BMI 33 BT 125/85 (på blodtrykksenkende medisiner) Røyker ikke og lite alkohol Tålte ikke atorvastatin Blodprøver
– Kolesterol 8,3, HDL kolesterol 1,4, triglyserider 3,5, LDL kolesterol 5,5
– HbA1c 7,0
![Page 31: Preventiv kardiologi Lipider](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/56812a46550346895d8d80e5/html5/thumbnails/31.jpg)
Selvstendig næringsdrivende mann 48 år
Gift, datter 6 år. Mor døde 56 år gammel av hjerneblød. (Brufen). Ingen tidlig HKS eller hyperkolesterolemi i familien.
Røyker 20; alkohol: moderat. Høyde 168, vekt 83, BT 135/85, høy liv/hofte ratio (1,1) Total kolesterol 12, triglyserider 22 (før kol 10-11, trig. 13-
17). Lipiddiagnose og CVD risiko Han tenker på røykeslutt. Gi ham råd.