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Prevenzione di outbreak da Gram negativi in endoscopia digestiva:
ruolo del Reprocessing
Ornella Campanella
Infermiera Specializzata Rischio Infettivo
7 OTTOBRE 2016
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Significato del Reprocessing
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Partiamo da qui: gli endoscopi non sono tutti uguali
FIBROSCOPIO
VIDEO BRONCOSCOPIO
CISTOSCOPIO
LARINGOSCOPIO
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E infine i duodenoscopi
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Per eseguire ERCP
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E’ una procedura ad alto rischio di Cross-Trasmissione?
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L’ ERCP: a cosa serve
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Livello di rischio diverso
La classificazione di Spaulding
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I duodenoscopi
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Quindi per essere «sicuri» per il paziente successivo,
devono essere riprocessati
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Surveillance:
Although routine culturing of endoscopes is not part of current U.S. guidelines,
recent outbreaks associated with duodenoscopes have led some facilities to
consider regular monitoring to assess the adequacy of duodenoscope
reprocessing (see algorithm).
• The optimal frequency of surveillance cultures has not been established.
International guidelines have recommended intervals ranging from every 4
weeks to annually
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Albarran, questo sconosciuto..
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Dal Washington Post al Queensland in
Australia
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JAMA 2016
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E quindi?
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Lo sappiamo anche noi in Italia
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http://www.anmdo.org/wp-content/uploads/Reprocessing-degli endoscopi_doss133.pdf
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Outbreak? Parte l’indagine epidemiologica
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• Grigio chiaro- numero di ERCP eseguite
• Barre grigio scuro � numero ERCP eseguito con il duodenoscopio sospetto
• Linea verde � numero pazienti sottoposti a ERCP positivi alla Ps. aeruginosa VIM 2
• Tratteggiata nera � numero pazienti positivi, sottopost a ERCP con uso di quel
duodenoscopio
• Linea rossa � media pazienti totali portatori di VIM2 prima e dopo outbreak
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Vediamolo dall’interno
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Cosa e’ il BIOFILM?
Il BIOFILM è una pellicola che si crea sulla superficie degli strumenti da parte
dei microorganismi, che ne rende difficile la rimozione e che aumenta la
resistenza all’azione dei comuni detergenti e antibiotici
Il BIOFILM può rimanere attaccato alle superfici interne ed esterne di un
endoscopio.
L’unico strumento a disposizione degli operatori è l’esecuzione di una
profonda ed accurata pulizia e disinfezione manuale degli strumenti, prima
della disinfezione automatica in lavaendoscopi.
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Impariamo dai casi clinici: una Sepsi da CPE
Breve storia anamnestica del paziente:
51 anni, con diagnosi di calcolosi della colecisti e microlitiasi via biliare principale.
Primo accesso in ospedale il 23/03/2015 per eseguire Risonanza magnetica e
visita chirurgica ambulatoriale.
In occasione della visita si dispone esecuzione di ERCP e valutazione per
colecistectomia per via laparoscopica.
In data 10/04/2015 il paziente esegue ERCP in regime di DH, prima della
procedura viene eseguito Tampone rettale (neg per MDR)
Eseguita sfinterotomia, nessuna complicanza post procedura, paziente dimesso
In data 18 Aprile, per la comparsa di dolore addominale e stato subfebbrile, il
paziente si reca al Pronto Soccorso e il giorno seguente viene ricoverato.
Al momento del ricovero si eseguono il tampone rettale (CPE+) e due set di
emocoltura, uno dei quali risultato positivo per Klebsiella pneumoniae CPE.
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Voi cosa avreste fatto?
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Tracing del duodenoscopio ?
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In considerazione della suddetta positività e della recente esecuzione della
manovra invasiva sulle vie biliari, si procede a indagine epidemiologica per
identificare:
• Tipologia di strumento endoscopico (duodenoscopio) utilizzato (TJFQ180V,
dotato di albarran)
• Lista dei pazienti che hanno eseguito ERCP con quello strumento dall’ 01
Aprile 2015 al 23 Aprile 2015
• Tracciabilità del sistema di reprocessing dello strumento con S. nella
seduta precedente e successiva a quella del paziente oggetto della
sorveglianza
• Data ed esito dell’ultimo campionamento microbiologico eseguito sui
canali interni dello strumento da parte di un Biologo interno
• Dopo avere identificato lo strumento utilizzato, lo stesso è stato
nuovamente riprocessato, ri-colturato e posto in “quarantena” sino ad
esito del campionamento microbiologico (ASSENZA DI CRESCITA)
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Tracer duodenoscopio
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L’indagine continua
Prima di essere adoperato sul Sig F.G, lo strumento è stato utilizzato per
eseguire ERCP in data 08/04/2015 alla sig.ra C. C. in regime di DH
Trattasi di una paziente di 84 anni con eteroplasia della testa del pancreas, già
portatrice di endoprotesi alle vie biliari
• Prima di eseguire ERCP, si esegue il tampone rettale, risultato poi positivo per
Klebsiella pneumoniae CPE
• Durante la procedura dell’08/04, la protesi in plastica viene rimossa, si posiziona
nuova endoprotesi metallica. Nessuna complicanza post procedura, paziente
dimessa.
• Lo strumento è stato pulito, decontaminato e spazzolato nei suoi canali
interni dall’ Infermiere di Endoscopia secondo protocollo aziendale e inserito
nella macchina lavastrumenti automatica per il processo di alta disinfezione con
acido peracetico.
• Grazie alla tracciabilità del reprocessing degli strumenti endoscopici delle
lavastrumenti , abbiamo verificato il buon esito del ciclo di disinfezione, del
quale si produce documentazione (CICLO OK)28
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Esito ciclo disinfezione
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Pensate che abbia anche dei
risvolti medico-legali?
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Quali e quanti pazienti con quello strumento
Data Nome Tampone rettale Biliocoltura note
01/04/2015 BG NEG per MDR Germi multi sensibili
02/04/2015 B.L. NEG per MDR Germi multisensibili
02/04/2015 S.V. NEG per MDR Non eseguita
03/04/2015 A.M. NEG per MDR Non eseguita
03/04/2015 M.S. NEG per MDR Non eseguita
07/04/2015 G.F. Non eseguito Non eseguita
08/04/2015 C.C. KPC Non eseguita
13/04/2015 A.M. NEG per MDR Non eseguita
14/04/2015 C.R. ESBL+ Non eseguita Ancora ricoverato
15/04/2015 G.A. ESBL+ Germi multisensibili Biliocoltura del 31/03
pos per KPC
15/04/2015 M.M. NEG per MDR Non eseguita
15/04/2015 P.V. NEG per MDR Non eseguita
17/04/2015 V.F. NEG per MDR Germi multi sensibili
20/04/2015 D.C.C. NEG per MDR Non eseguita
20/04/2015 C.F. NEG per MDR Assenza di crescita
21/04/2015 G.C. ESBL+ Non eseguita
22/04/2015 F.A.M. ESBL+ Non eseguito
22/04/2015 B.S. NEG per MDR Non eseguita
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Da questa analisi si evince che un solo paziente era portatore di KPC, non
noto al momento della procedura.
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Contattati tutti i pazienti per conoscere le loro
condizioni di salute dopo la proceduraDATA ERCP NOME PAZIENTE SINTOMI POST
PROCEDURA
NOTE
13/04/2015 A.M. NESSUNO --
14/04/2015 C.R.
(IN PATIENT)
NESSUNO Ancora ricoverato dal 12/04- trapiantato di fegato con rigetto
Paziente colonizzato da ESBL all’ammissione
Tampone rettale eseguito il 19/04 conferma presenza di ESBL
15/04/2015 G.A. SCARICHE DIARREA
15/04/2015 M.M. NESSUNO
15/04/2015 P.V. FEBBRE (38°C) Trapiantato di fegato con biloma epatico e ostruzione dotto
pancreatico biliare
Durante ERCP, posizionati due stent, emobilia
arrestatasi durante procedura)
Visitato ieri in OPC, eseguita Rx addome
Riprogrammata ERCP il 28/04- Coltura biliare e TR NEGATIVO
17/04/2015 V.F. DOLORI ADDOMINALI
20/04/2015 D.C.M NON RISPONDE AL
TELEFONO-
RICONTATTARE
ricontattato, nessun problema clinico
20/04/2015 C.F. NESSUNO
21/04/2015 G.C. NESSUNO
22/04/2015 F.M. NESSUNO Paziente con pseudocisti pancreatica. Dimessa.
Tornerà tra due settimane per eseguire necrosectomia
22/04/2015 B.S.M. NESSUNO
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Questi due ceppi saranno identici?
CRKP BILE PAZIENTE CRKP STRUMENTO
IdenticheTranne sensibilità al Cefepime
(pz S<1, Strum R>8)
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Campionamenti sulla lava-endoscopi
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Coltura acque lavastrumenti
Le colture eseguite sulle acque di lavaggio delle
lavastrumenti O. e S. (una sola macchina), secondo
risciacquo sono Negative
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Interventi miglioramento Endoscopia Feb 2015
Intervento Misure Responsabile
Riprocessare tutti i fibroscopi in macchine S., utilizzare la Ol. solo in
caso di necessità/guasto
- Verificare il numero degli strumenti non ancora
compatibili con le S. e sollecitare la S.
Ufficio Tecnico, ISRI , Resp
Endoscopia
Prevedere l’utilizzo di duodenoscopi per eseguire le ERCP in pazienti
portatori noti di KPC, dotati di di Albarran rimovibile
- Valutare acquisto di uno/due strumenti nuovi
che riducono il rischio
Resp endoscopia, Uff
acquisti
Delegare il reprocessing degli strumenti endoscopici al personale
OSS/ausiliario adeguatamente formato . Tale responsabilità a carico
del personale infermieristico del servizio non è più sostenibile
(rischio di errore)
- Verificare Normativa su responsabilità
reprocessing a OSS/ausiliario addestrato Se
necessario OSS, dedicare due risorse al servizio
di endoscopia (uno matt e uno pomeriggio) per
il reprocessing previa accurata formazione e
sotto supervisione personale infermieristico
endoscopia
DS, ISRI, Dir Infermiristica,
Formazione Infermieristica
Prevedere un «pool» di OSS specificamente formati sull’utilizzo delle
S.
- Si propone di identificare il personale OSS del
comparto operatorio per l’attitudine, l’esperienza e
la professionalità acquisita in centrale di
sterilizzazione. Gli OSS di sala operatoria sono
presenti anche il sabato e la domenica
Direzione Infermieristica
Definire gruppo di OSS per procedure notturne e/o feste comandate - Reperibilità per OSS OR?
- Verificare previa detersione dello strumento
dopo l’uso, quanto tempo è possibile attendere
prima del reprocessing
D.Infermieristica, ISRI
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Ulteriori provvedimenti Aprile – Maggio 2015
Intervento Esito Responsabilità
Eseguiti campionamenti
microbiologici i vari punti d’acqua
Facility, DS, ISRI
Prova dispositivo per fase lavaggio
automatica (con tracciabilità)
Dispositivo consegnato, necessaria
formazione e produzione del
manuale operativo
Facility, Resp endoscopia
Adeguata formazione al
reprocessing con S. personale
ausiliario
Predisposto percorso di formazione
con lezioni teoriche e affincamento
pratico. Completato per il personale
di endoscopia. Da avviare per il
personale del comparto
operatoprio
D. Infermieristica, DS, ISRI, Resp
Formazione, Coordinatore
endoscopia
Acquisto duodenoscopi con albaran
rimovibile
Qualità della prestazione valutata
dal Dott. X
Valutazione su opportunità
acquisto da parte di Comitato HTA
DS, Resp endoscopia, HTA
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Rivediamo l’intera procedura
• 1) Esiste una procedura aziendale?
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Sì No
Verificare se
conosciuta e applicata
Predisporre Procedura
insieme al personale del servizio
Andiamo a vedere in reparto
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Il trasporto in sicurezza
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Trasportare lo strumento ed il
materiale multiuso correlato
dall’area di utilizzo al servizio di
endoscopia (area sporca) con
l’ausilio di contenitori in modo tale
da evitare l’eventuale contatto con
il personale e l’ambiente
circostante.
Contenitore per trasporto sporco
Identificato in modo chiaro
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La sicurezza del processo inizia prima della disinfezione!!
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• Prima di effettuare la pulizia dell’endoscopio è opportuno verificare mediante una ispezione visiva e tattile che non abbia subito danni durante l’utilizzo
• E’ necessario utilizzare il tester di tenuta manuale per evidenziare fori non visibili ad occhio nudo
• Connettere la parte terminale del tester al tappo di tenuta dello strumento
• In caso di rottura, lesione o malfunzionamento prepararlo per inviarlo in manutenzione.
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Detersione manuale di un endoscopio
Immergere l’endoscopio nellavello già riempitoprecedentemente con acqua dirubinetto e soluzione detergenteenzimatica la diluizione deveessere pari al 2,5 ml per litro finoal raggiungimento dell’etichettagialla all’interno del lavello
Svitare il portabatterie del fibroscopio e immergerlo nella soluzione di cui sopra.
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Detersione manuale di un endoscopio
• Svuotare la vasca
completamente
• Pulire con garze e soluzione
enzimatica la parte esterna
dell'endoscopio.
• Risciacquare sotto acqua
corrente le parti esterne ed
interne (canale).
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Detersione manuale di un endoscopio
• Inserire lo scovolino nel canale di aspirazione, spazzolare e risciacquare l’estremità dello stesso prima di ritrarlo evitando contaminazioni retrograde. Ripetere l’operazione con il canale bioptico (se presente)
• Si consiglia di pulire l’interno del canale almeno tre volte e comunque fino a quando lo scovolino non fuoriesce macroscopicamente pulito.
• Risciacquare sotto acqua corrente leparti esterne ed interne (canale).
• Rimuovere lo strumento dal lavello e riporlo nella macchina lavaendoscopi insieme ai suoi accessori.
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Disinfezione automatica con un tipo di lava-endoscopi
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Disinfezione automatica con un tipo di lava-endoscopi
Olympus
• collegare il cavo per il tester di
tenuta sul connettore posto sul
tappo
• selezionare il PROGRAMMA 1 e
premere START
START
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Disinfezione automatica con un tipo di lava-endoscopi
Olympus
• Al termine del programma di lavaggio, prima di aprire lo sportello, è necessario che compaia sul display la scritto
DISINFETTATO
• Dopo avere aperto lo sportello, è importante verificare che lo strumento sia ancora collegato ai raccordi di lavaggio se i collegamenti sono disconnessi, lo strumento DEVE essere nuovamente riprocessato.
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La conservazione dello strumento riprocessato: dove?
Valigetta?
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Armadi chiusi e
ventilati con aria
Sterile. Tracciabilità
Armadietti standard?
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Armadi ventilati
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Aria filtrata e
controllata.
Tracciabilità
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Lavastrumenti passanti di nuova generazione
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Zona sporca
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Zona pulita
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Cosa fare?
• Ripetere la formazione al personale ausiliario e
osservarli ripetutamente durante la fase di pulizia e
detersione
• Reperire scovolino specifico per duodenoscopio
indicato dalla ditta
• Ricampionare strumenti ancora positivi fino a colture
negative
• Modificare programma di campionamenti
microbiologici � intensificare
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La formazione del personale specializzato: la nostra esperienza
Programma del training teorico-pratico sulle procedure di riprocessazione
degli endoscopi in uso presso il servizio di Endoscopia (mediante dispositivi
elettromedicali STEELCO) rivolto al personale ausiliario/OSS operante nei
servizi di Endoscopia, Emodinamica e Complesso Operatorio
Per il training di cui sopra è prevista la partecipazione di 13 discenti tra cui:
• 2 aus/OSS endoscopia
• 1 aus/OSS emodinamica
• 10 aus/OSS sala operatoria
• I primi a completare il training saranno i 2 aus/oss del servizio di
endoscopia, seguiti da tre gruppi formati da tre/quattro discenti ciascuno.
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Il training articolato in 5 step formativi:
• Lezione frontale della durata di 1h
• Dimostrazione pratica del
reprocessing (coordinatore)
• Affiancamento del discente con
l’infermiere di endoscopia (tutor)
(compilazione di check list)
• Valutazione teorico-pratica dell’intero
processo di training mediante
- Test scritto (test superato con almeno
80% risposte corrette)
- Prova pratica
- Formulazione del giudizio di idoneità
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Albarran rimovibile: una promessa o una realtà?
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Take home messages
1. Il Reprocessing appropriato
mette al sicuro i pazienti
2. Occorrono una linea-guida e un
protocollo aziendale approvati e
condivisi
3. Il ruolo dell’ ISRI e del CIO sono
elementi cruciali
4. Lavoro di gruppo
5. Deve esistere un sistema di
sorveglianza
6. Se siamo in difficoltà � ricerca
della letteratura
7. Ci sono lava-endoscopi più
affidabili di altre
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E ancora….
1. La tracciabilità aiuta l’ ISRI, permette
di evidenziare un problema, mette al
sicuro i pazienti, ha implicazioni di
carattere medico-legale
2. Progetto di formazione del personale
con dimostrazione delle competenze
acquisite (pool specializzato?)
3. Apertura alle innovazioni
tecnologiche in ambito endoscopico
4. Documentazione scritta di tutti gli
eventi
5, Condivisione con lo staff
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Imparare dagli errori, incentivare no blame colture
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La prevenzione è l’unico strumento che ci rimane
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Spero che vi sia rimasto qualcosa……
Grazie…ma non sullo stomaco!!