INCIDENTI INCIDENTI

IN RISONANZA MAGNETICA: IN RISONANZA MAGNETICA:

PREVENZIONE PREVENZIONE

E GESTIONE OPERATIVAE GESTIONE OPERATIVA

Dr.ssa Roberta Matheoud

SC Fisica Sanitaria

www.ecri.org, Health Devices Novembre 2008

www.ecri.org, Health Devices Novembre 2008

Per evitare gli incidenti bisogna conoscere i rischi …

… e per conoscere i rischi è necessario conoscere la normativa di sicurezza …

di un sito di RM è il documento di riferimento per la gestione delle attività interne al medesimo, alla luce dei rischi specifici in esso presenti.

Il RS è prodromico alla valutazione del rischio (art. 28 D.Lgs. 81/08) ed i contenuti sono determinati in applicazione agli All. I e IV del D.M.2/8/91.

Il Regolamento di Sicurezza (RS)

Devono essere indicate:

Norme di comportamento (pazienti, volontari sani, accompagnatori, visitatori, lavoratori, personale addetto a rabbocco dei criogeni/manutenzioni, addetti alle pulizie, …)

Procedure gestionali dei pazienti

Disposizioni di sorveglianza fisica per minimizzare le esposizioni ai campi elettromagnetici

Procedure di emergenza (quench, mancanza di ossigeno, incendio, black-out elettrico, …)

Consegnata al datore di lavoroConsegnata al datore di lavoro

Consegnata ad ogni lavoratore presente Consegnata ad ogni lavoratore presente

presso il sitopresso il sito

Estratto affisso in sala consolleEstratto affisso in sala consolle

Consegnata a VVFF, responsabile SPP, Consegnata a VVFF, responsabile SPP,

ditte/manutenzione e rabbocco criogeniditte/manutenzione e rabbocco criogeni

Copia del RS deve essere:

NORME GENERALI DI SICUREZZA

Vietato l’ingresso al sito a chi non è autorizzato (specie ZAC) Primo accesso alla ZAC: compilare modulo apposito Vietato l’accesso alla sala magnete e ZAC a: portatori di

pace-maker, impianti con circuiti elettrici, protesi, clips vascolari, schegge metalliche, preparati intracranici ferromagnetici, donne in gravidanza (non si applica ai pz)

Vietato introdurre oggetti ferromagnetici mobili Prima di accedere alla sala magnete depositare ogni oggetto

ferromagnetico e di supporto magnetico (…) Permanere in sala magnete il minimo indispensabile Lavoratori devono conoscere il RS ed uniformarsi alle norme

contenute Zona comandi: elenco recapiti (VVFF, anestesisti, SPP, PS, ER,

MR) Segnalare anomalie Vietato rimuovere segnaletica Vietato premere pulsanti di emergenza … Vietato fumare in sala-magnete

• Vietato l’ingresso al sito a chi non è autorizzato (specie ZAC)

• Vietato l’accesso alla sala magnete e ZAC a: portatori di pace-maker, impianti con circuiti elettrici, protesi, clips vascolari, schegge metalliche, preparati intracranici ferromagnetici, donne in gravidanza (non si applica ai pz)

• Vietato introdurre oggetti ferromagnetici mobili• Prima di accedere alla sala magnete depositare

ogni oggetto ferromagnetico e di supporto magnetico (…)

In evidenza:

NORME DI SICUREZZA PER PAZIENTI

Controindicazioni all’esame

Pace-maker cardiaco Protesi con circuiti elettronici, metalliche e non Preparati metallici intracranici Clips vascolari Schegge ferromagnetiche Dispositivi intrauterini

Posizionamento del paziente No cavi scoperti No cavi a diretto contatto del paziente, no loop No gambe o braccia incrociate (braccia lungo il corpo

non a contatto) No coperte (no sintetiche)

Quench– senza perdite di He nella sala magnete– con perdite di He nella sala magnete

Allarme ossigeno Incendio Black-out elettrico Presenza accidentale di materiale

ferromagnetico nel magnete Emergenze assistenziali mediche e

anestesiologiche Spegnimento pilotato del magnete

NORME DI SICUREZZA IN SITUAZIONI DI EMERGENZA

INCIDENTIINCIDENTI

Possibili cause:

• Campo magnetico statico

• Gradienti di campo

• Radiofrequenze

• Criogeni

La forza dipende da:• massa e forma dell’oggetto• proprietà ferromagnetiche dell’oggetto• allineamento dell’oggetto (torsione)• intensità del campo Courtesy of SimplyPhysics.com

Campo magnetico statico: effetto proiettile

Il campo statico è sempre presente !

1

Incidente avvenuto nella sala diagnostica di una risonanza magnetica di un ospedale nelle vicinanze di New York.

Un paziente è stato ucciso da una bombola di ossigeno accidentalmente introdotta nella sala-magnete

Non sono noti i dettagli.

2

Si decide di sospendere l’esame e far uscire il paziente dal gantry.

Un paziente ricoverato effettua un esame di RM. Per le sue condizioni necessita di un monitoraggio con ossimetro ad impulsi.

Il livello di saturazione dell’ossigeno nel sangue scende da 78% a 68% durante l’esame.

Nell’istante in cui la bombola giunge ai piedi del lettino, viene attratta verso il magnete …

Nel frattempo, il medico del paziente porta una bombola di ossigeno (Ø=22.8 cm, h=130cm, P=81kg) nella sala magnete.

A stento il tecnico vicino al lettino riesce a schivare il ‘proiettile’ rimediando 10cm di abrasioni superficiali e contusioni al braccio sinistro.

Il regolatore di flusso ‘salta via’ dalla bombola e la manopola si frammenta nell’impatto con il gantry che si rompe …

… il paziente è ancora sul lettino all’interno del gantry !

La bombola oscilla pericolosamente attaccata all’esterno del gantry

La bombola viene fissata sul gantry e si decide di fare un quench pilotato per estrarre il paziente illeso ma ipossico.

In 2 minuti si effettua il quench, si rimuove la bombola e si estrae il paziente che risponde prontamente alla somministrazione di ossigeno.

Costo dell’incidente:

- Riparazione del ‘buco’ nel gantry

- Sostituzione del lettino ($8000)

- Rabbocco con 600l di elio ($10000)

- Servizio tecnico in emergenza ($93000)

Totale:$111000

3

Incidente avvenuto presso il sito RM della Radiologia dell’Ospedale di Cremona

www.radiologiacremona.it

Una bombola di ossigeno introdotta accidentalmente nella sala-magnete, parte e si incolla al tomografo

5 persone insieme non riescono a staccarla.

Sarebbe necessario spegnere il magnete e riattivarlo (Euro 25.000 e 4 giorni di fermo macchina)

Si decide allora di imbragare la bombola e di proteggere l’ ingresso del gantry

La bombola imbragata viene collegata ad una carrucola saldamente ancorata e viene rimossa dal gantry

4

Un sacchetto contenente sabbia ferromagnetica viene introdotto nella sala-magnete di una RM da 1,5T e posizionato vicino all’inguine per comprimere e limitare il sanguinamento.

Il paziente viene coperto ed il sacchetto nascosto.

All’inserimento del paziente nel gantry del tomografo, il sacchetto si sposta velocemente e finisce sulle pareti interne del tomografo.

Sebbene il tomografo non venga danneggiato, sono state necessarie due persone per rimuovere il sacchetto dal gantry.

Il paziente mostra contusioni alla testa e al torace.

Raccomandazioni

• Alcune sacche contengono anche pellet ferromagnetici inseriti per aumentare il peso senza aumentarne il volume.

• In casi analoghi, questi sacchetti hanno provocato danni al magnete, al gantry e alle bobine.

• Si raccomanda solo l’uso di sacche di sabbia con etichetta di compatibilità con l’ambiente MRI.

• In caso di sacche di provenienza dubbia, è raccomandabile impedirne l’ingresso alla sala-magnete e chiedere informazioni al fornitore.

Sono campi magnetici variabili nello spazio (6-8 mT/m 25-30 mT/m) e nel tempo.

Si accendono e si spengono molto velocemente durante e tra l’emissione delle RF.

Causano correnti indotte maggiori nei tessuti periferici in quanto i gradienti aumentano dal centro alla periferia del magnete.

Gradienti

Radiofrequenze

Generano il segnale che verrà misurato.

Solo una piccola parte dell’energia trasmessa è assorbita dai nuclei di H, una parte viene trasformata in calore all’interno del corpo del paziente.

Le correnti indotte ed il riscaldamento

provocano bruciature sul paziente in

corrispondenza di sensori, cavi o altri

accessori situati a contatto del paziente.

5

Riportate bruciature di 2° e 3° grado in pazienti che effettuano studi RM in cui sono stati utilizzati cavi o sensori di monitoraggio (elettrodi o cavi ECG, ossimetro con sensore a impulsi) o accessori RM come bobine di superficie.

Sebbene alcune bruciature abbiano richiesto punti di sutura, nessun incidente mortale è mai stato riportato.

Raccomandazioni

1. Essere consapevoli della potenzialità delle bruciature quando si utilizzino sensori o cavi

2.Non formare loop con i cavi

3.Posizionare i sensori lontano dalle bobine

4.Controllare che i cavi siano isolati e che nessuna superficie metallica sia in contatto con il paziente.

5.Posizionare i cavi lontani dal paziente e comunque usare un lenzuolo da interporre tra cavi e cute.

6.Istruire il paziente affinchè dia segnalazione se avverta calore, soprattutto se vicino ai sensori.

7.Nel caso di pazienti incoscienti, verificare la cute del paziente.

7

Deep Brain Stimulation (DBS) o ‘brain pacemaker’ (usata nel morbo di Parkinson)

6

6

Un paziente con DBS bilaterale mostra un movimento distonico della gamba sinistra subito dopo aver effettuato un esame RM della testa (Siemens Expert, 1.0 T, head coil, derivazioni DBS non connesse al generatore di impulsi).

Nei mesi successivi, la patologia si risolve completamente.

7 Paziente con DBS bilaterale e derivazioni in regione addominale effettua esame RM della colonna lombare (Siemens Expert, 1.0 T, body coil, stato generatore/impulsi non noto)

Deficit neurologico importante: afasia, emiplegia destra, risposta plantare bilaterale alterata, …

TC/RM-encefalo: emorragia (elettrodo sx)

7 mesi dopo: severa disartria, emiparesi destra, tremore e bradicinesia.

Riviste le sequenze RM della colonna lombare e fatta una stima del SAR:

0.57 – 1.26 W/kg, max: 3.92 W/kg

Perché è successo ?

Criogeni

I sistemi RM superconduttivi utilizzano elio liquido o azoto liquido per mantenere la condizione di superconduttività.

I gas criogeni sono:• Nocivi• Inodori• Non infiammabili

Il gas ed il magnete sono mantenuti sottovuoto.La perdita della condizione di vuoto o un aumento della temperatura, provocano una evaporazione del gas criogeno.

Pericoli

• Danni da gelo: ustioni (occhi molto vulnerabili)

• Soffocamento: una concentrazione di O2 <

17–18% non è sufficiente alla respirazione

• Condensazione dell’ossigeno: La bassa temperatura del contenitore di N o He può condensare l’ossigeno con rischio di incendio.

Boil-off

lenta evaporazione, qualche decina di litri all’ora

Quench

evaporazione molto rapida, in poche decine di secondi tutto l’elio liquido passa allo stato gassoso

Due possibili effetti:

Per ogni litro di He o N liquido si producono circa 700 litri di gas !!!

Per l’aumento della pressione interna alla sala magnete, potrebbe non aprirsi la porta: rompere la visiva !

In caso di quench …

L’impianto presente consente l’eliminazione dell’elio dalla sala-magnete

In caso di guasto, è necessario azionare l’estrazione forzata dell’aria

Entrare nella sala-magnete e liberare il paziente eventualmente presente

Evacuare l’area per 20 minuti

Agire sempre in due !!!

In caso di quench …

VIDEO

http://www.mrisafetyvideo.com

Le forbici …

http://www.mrisafetyvideo.com

Il quench visto dall’esterno …

http://www.mrisafetyvideo.com

Una bombola di ossigeno …

Per evitare le bruciature dovute agli elettrodi …

Bibliografia

• Health Devices Novembre 2008, www.ecri.org,• Decreto del Ministero della Sanità 02/08/1991 • D.Lgs. 81/08

• www.simplephysics.com• Journal of magnetic resonance imaging 2004, 19:141-143• www.radiologiacremona.it• Health Devices 1998, 27(7):266-267• Health Devices 1991;20(9):362-363• Journal of Neurosurgery. 2004, 101(4):719, author reply 719• Neurosurgery 2005,57:1063• www.mrisafety.com• www.mrisafetyvideo.com• www.fda.gov