FORMULARI O DE CONOCI MI ENTO DEL CLI ENTE No.FORMULARI O-SUCURSAL_ FECHA PREVISORAS E G U R O : Enel event oqw ei pot encialclient e no cuent e conla l CLASEDE. VI NCULACI N: icinsulicit adaen est e f or mular io,deber consignardichacir cunst anciaen el espadocor r eapondient o. T O M A DO RO ASEGURADOQ AFI ANZADOQ BENEF i gARI OQ l OTERMEDI ARl OQ PROVEEDORQ OTRA.CUAL: I NDI QUELOSVNCULOS EXI STENTESENTRETOMADOR,ASEGURADO,AFI ANZADOVBENEnOAMO:{ndivldgaliiacion del Producto) FAMI AB COMERCI ALLABORALQ OTRA (CUAL) TOMADOR-ASEGURADOOOO TOMADOR-BENEFI OARI OOOO ASEGURADO-BENEFI CI ARI OQ Q QPRI MERAPEL UDOSEGUNDOAPEaiDONOMBRES .I I MFNF7TAPI A,SFlI RFR.J OHNNV ASALARIADO0 I NDEPENDI ENTEQESTUDIANTEQRENTISTAQSOCIOQPEWSIOMADOQAMA DE CASA ce.CE.OT.I .NMEROLUGAR Y FECHA DE E XPE Di aNFECHA DE NACIMIENTOLUGAR DE NACIMIENTO 70136972BARBOSA29-05-72aARBOSA NACIONALIDADOCUPACION / OFICIOPROFESIN COLOMBI ANADI RECTI VODOCENTEUCENCADO NOMBREnp !A FMPRFRA DOPJ DFTRABAJ ASEDUCA-I .EGOMEZ PLATAEDUCACI ON CARfifi RECTOR auoAoDI RECaNTELFONOFAXGOMEZ PLATACL48N"51- 258828083 DI RECCI NRESI DENCI ACI UDAD TELFONO / CELULAR CL15 N 06-47BARBOSA3127843735 PORSUCARGOO A Cnvl OA D MANEJ A RECURSOSPBUCOS? S I NO PORSUCARGOO ACTI VI DAD 63ERCEALGNGRADODE PODERP8UC0?PORSUACTI VI DAD U GHCI O,GOZA USTED DE RECONOCI MI ENTOPBLI COGENERAL? S! NO EXI STEALGNV NCULOENTTEUSTED Y UNA PERSONA CONSI DERADA PSUCAMENTEEXPUESTA? SI NO I NDI QUE: ESUSTED SUJ ETODEOBLI ACtOHESTRI BUTARI ASEN OTROPA SO GRUPODE PA SES7 SI NO I NDI QUE; SI NO RAZNO DENOMI NACI NS O aA LNI T. REPRESENTANTELEGAL:PRI MERAPEL UDOSEGUNDOAPELLI DONOMBRES c e .O C E . NMEROLUGARY FECHADE E XPE Dl aN DIRECCION SUCURSAL O AGENCIA TELEFONO TELFONO TI PODE EMPRESA | ACnVI DAO ECONMI CA' ~" O PBUCAO MI XTAO I NDUSTRI AL COME ROAL TRANSPORTE CONSTRUCON A GR COU CI VI L SERVI OOSFI NAMaERDS O PRI VADAO OTRA,CUAL:CI I U: I DENTI F I CACI NDE L OSACCI ONI STASQASOCI ADOSQUETENGANDI RECTAO I NDI RECTAMENTEMS DEL 5%DELCAPI TALSOCI AL,APORTEO PARTI CI ACI N( ENCASODE REQUERI RMASESPACI ODEBEANEXARSELARE L AgN) : TI POI D NMERONOMBRAf^rsucargo0 actividadmanej a recursospblicos?Porsucargooactividad, ej erce atgn grado depoder pblico Porsuactividadu oficio, goza usted dereconocimientopblico Este usted obligadoadeclaracin tributaria enQtpop>s Qgpj ps depasesV I ndique cualI NGRESOSANUALES * 27.000.000 ACT VOS EGRESOSANUALES 18.000.000 $35.000.000 18.000.000 PASI VOS $OTROSI NGRESOS( ANUALES) $PASI VOS $35.000.00035.000.000 CONCEPTOOTROSI NGRESOS REALI ZA TRANSACCI ONESEMMONEDA EXTRANJ ERA?S I NO CULI NDI QU OTRASOPERACI ONES POSEEPRODUCTOSFI NANCI EROSEN EL EXTERI OR? SI N O POSEECUENTASEN MONEDA EXTRANJ ERA? SI NO TI POOePRODUCTO J DENT F CACI N0 NHERODE PRODUCTO Ef^TDAD, , . . , C UOftO HA MONEDADOCUMENTOSM NI MOSR EQUER I DOSPER SONANATURAL : 1.Fotocopia del documentodeidEntflcscinampl i ada ai 1S0%,2. Fotocopia RUT,3.Fotocopia dededaradn derenta del ltimoperiodogravabledisponibley/ oconstancia deingresos; Honorarios taboraes,certificadodeingresos y retenciones o el documentoque corresponda{tos requisitos del numeral3 cuandolo reqtuera lLompai aj ,4. I nventariogeneraldelosbienes obj etodel segtirosalvocuandosetrate deplizas automti cas oflotantes. DOCUMENTOSM NI MOSR EQUER I DOSPER SONAJ UR DI CA: 1.Fotocopia del documentodeidentificacin ampliada ai 150%detrepresentante tegal,2,copia del RUT,cmara y comerci ono menora 30das,3, Fotocopia dedeclaracin derentadel urnoperiodogravabj dispriibie y/o tsta-iSnnBnc srt^ I triiui;rti:Dfitat46; (usrequisitos del TTera! 3cuanduSoreqofsm sCripafe),4. I nventarioscfi srald tbia"esobj etodelsegurosalvocuandosetrate deplizas 3utomb: cas oflotantes. HA PRSfcVTADO R E C L A MA C I O N E SO HA Rf Ci B DO NDEMNI ZACI ONESEMSEGUROSEN LOSDOSLTI MOSAOS?S.Q NO-QRELACI ONESA CONTI NUACJ NLASRECLAMACI ONESPRESENTADASE I NDEi ^MI ZAOONESRECI l DASSOBRESEGUROSEN LOSULTI MOSDOSAOS: Afi ORAMOCOMPA A VALORRECLAMAaNI NDEMNI ZACI N _1SARLAFT-QOl-4