PREZENTARE CAZ

Am examinat pacienta M.C. în vârstă de 46 de ani, din localitatea Craiova, ce s-a prezentat în serviciul de psihiatrie în data de 8.11.2011, în urgenţă.

Pacienta este adusă de un echipaj al ambulanţei şi un echipaj al Poliţiei locale, prezentând următoarea simptomatologie: agitaţie psiho-motorie, crize clastice, acte antisociale distructive, comportament expansiv (delirant-halucinator), decoraţire vestimentară excentrică, cu conţinut „preţios”, logoree cu fugă de idei, interpretări delirante, halucinaţii vizuale şi auditive.

Din antecedente personale ale pacientei reţinem: provine dintr-o familie organizată, condiţii materiale bune. Provine dintr-o sarcină gemelară (sarcină normală, naştere la termen). Este necăsătorită, locuieşte singură într-un apartament cu 2 camere, în mediul urban.

A avut o copilărie fericită (fără evenimente majore, traumatizante), rezultate şcolare excelente (şefă de promoţie la terminarea liceului, şefă de promoţie la facultate) – din afirmaţiile mamei.

A absolvit Facultatea de Electrotehnică, Secţia Calculatoare şi Programare în anul 1989.

A lucrat la Transelectrica în perioada 1989-2009, ca inginer programator. Pacienta a avut relaţii tensionate cu colegii la locul de muncă. Abilităţile socio-familiale diminuate.

Din anul 2009 pacienta este disponibilizată de la locul de muncă din cauza neprezentării la serviciu pt. o perioadă îndelungată.

Pacienta a fost neaderentă la tratamentul cu Olanzapină şi Quetiapină, prescris în ambulatoriu – CSM.

Din AHC ale pacientei reţinem: tatăl decedat prin neoplasm pulmonar, mama – afecţiuni cardiace.

APF: M=11ani, N=0, A=0APP: pacienta neagă prezenţa afecţiunilor somatice. În perioada 07.05 – 13.05.2011 – pacienta a mai fost internată în Clinica I

Psihiatrie Craiova – dg?De asemanea, în perioada 04.07 – 09.07.2011 – pacienta a fost din nou internată,

cu diagnosticul: episod maniacal psihotic.

Istoric psihiatric: Din relatările pacientei şi mamei acesteia, debutul afecţiunii a fost insidios, în

urmă cu aproximativ 2 ani, într-un context psihotraumatizant (suprasolicitare la locul de muncă, apoi disponibilizarea de la acesta datorită absenteismului pacientei timp de 10 zile, din cauza convingerilor delirante, conform cărora calculatorul îi era „sabotat” de către colegi sau că aceştia o persecută, o invidiază, o urăsc).

În această perioadă pacienta prezintă halucinaţii auditive, iritabilitate marcată, irascibilitate, scăderea necesităţii de somn, urmând ca după un timp, să se dezvolte o simptomatologie de tip maniacal, dominată de: implicarea în activităţi cu potenţial nefavorabil pt. pacientă (cheltuieli excesive), logoree, dispoziţie expansivă, tahipsihie, ţinută vestimentară excentrică, viu colorată, machiaj strident.

Evoluţia bolii a fost progredientă, cu accentuarea simptomatologiei, motiv pt. care pacienta se prezintă la insistenţele mamei în serviciul psihiatric (CSM), unde primeşte tratament cu: antipsihotice şi sedative, tratament pe care ulterior pacienta refuză să-l continue.

Simptomatologia s-a accentuat pe parcursul următorului an, motiv pt. care pacienta s-a prezentat, în primăvara anului curent, în Clinica I Psihiatrie Craiova, dar a solicitat externarea după 5 zile.

Datorită neaderenţei la tratament, pacienta este implicată în diverse situaţii conflictuale cu vecinii, motiv pt. care în data 04.07.2011 este adusă în Clinica II Psihiatrie de un echipaj de Poliţie şi ambulanţă pt.: agitaţie psiho-motorie, comportament delirant-halucinatar, dispoziţie expansivă, fugă de idei.

Diagnosticul de internare: episod maniacal. Pacienta a refuzat internarea, solicitând externarea după 2 zile de spitalizare.

Examen psihiatric: Ţinută vestimentară de spital neîngrijită (bluză de pijama murdară, nasturi

desfăcuţi, pantaloni de pijama murdari). Pacienta este desculţă. Decoraţie vestimentară excentrică, cu caracter „preţios”: pacienta este „împodobită” cu bijuterii masive aurii şi argintii (lanţuri multiple la gât, brăţări, ceasuri, inele).

Griji corporale parţial întreţinute (tălpi murdare, păr în dezordine, nepieptănat).Mimică hipermobilă. Gestică amplă, hiperkinetică, în concordanţă cu trăirile

delirant-halucinatorii (pacienta se ridică frecvent de pe scaun, merge la fereastră şi inspiră adânc, convinsă că este gazată chiar în momentul interviului). Contact psiho-verbal realizabil cu uşurinţă.

Percepţie: modificările din sfera percepţiilor psihosenzoriale sunt reprezentate de:- halucinaţii auditive comentative: „am auzit eu nişte chestii, am auzul

foarte fin!”, „îi aud pe colegi cum complotează împotriva mea”, „aud cum îmi vorbesc fructele, îmi spun care sunt cele din Spania, cu cancer, care au SIDA, care sunt bune de mâncat”, „aud ADN-ul care îmi vorbeşte mereu! Aud femeile pe stradă cum mă blesteamă şi mă bârfesc” ;

- pseudohalucinaţii auditive: „sunt informată, parcă mi se spune…mă gândesc la o idee…nu e voce, e gând”, „vorbesc în capul meu cu şeful securităţii universale, Bill Gates, Obama, este modalitatea prin care comunic cu ei” - (îi vorbeşte mintea, i se sonorizează gândurile – expresie patologică a fenomenelor din cadrul sdr. de automatism = fenomene de automatism);

- fenomene de automatism: „uneori se vorbeşte prin gura mea”, „extratereştri îmi spun ce trebuie să fac atunci când comunic cu ei” - (pacienta se simte dirijată din exterior de către forţe xenopatice);

- halucinaţii autoscopice: „câteodată îmi văd organele şi unele părţi ale corpului”;

- halucinaţii vizuale: „şi aici parcă ar fi gaz, văd ieşind un fum din parchet”;

- pseudohalucinaţii vizuale: „sunt nişte vrăjitoare în oglindă care îmi fac farmece şi-mi fură foliculina şi ADN-ul, de asta am acoperit oglinzile şi pe una chiar am spart-o… nu le văd , dar simt că sunt acolo”;

- pseudohalucinaţii interoceprive: „sunt nişte pitulici în mine… am avut şi 30 de milioane de pitulici în mine… le simt aşa ca pe o greutate, ca pe o apăsare în burtă… pitulicile îmi fură părul, când îmi trec mâna prin el, şi ADN-ul”.

Atenţia: - distractibilitate marcată - aparentă hiperprosexie spontană datorată hipermobilităţii- hipoprosexie voluntară prin scăderea capacităţii de

concentrare.

Memoria: se remarcă o hipermnezie de evocare a trăirilor delirant-halucinatorii ale pacientei. Totodată se remarcă şi o hipomnezie de fixare.

Conştiinţă orientare: pacientă dezorientată temporospaţial. Prezintă fenomene de depersonalizare şi derealizare („Am sentimentul că mama nu mai este ea, că nu o mai recunosc. Mama mi se pare că vrea să intre noaptea peste mine… dar care mama???”, „În afară de asta, parcă şi lumea s-a schimbat, parcă nu aş mai avea pe nimeni pe lume! M-am supărat şi pe sora mea.”). Pacienta nu are conştiinţa bolii.

Gândire şi limbaj: d.p.d.v. lexical, limbajul abundă în prenume: „colega Păstoia, şeful Ovidiu, Mihaela – sora, Bill Gates, Obama, Regele Mihai, Carol I, Prinţesa Anastasia. Limbajul este alert, logoreic. Tahipsihie până la fugă de idei. Gândirea pacientei este parţial coerentă.

Pacienta prezintă o ideaţie cu conţinut delirant şi caracter nesistematizat polimorf.Se remarcă: idei delirante cu conţinut bizar: pacienta afirmă că i se fură ADN-ul în diverse

moduri: „mi s-a furat ADN-ul prin câmp magnetic, curent electric”, „ADN-ul meu se fură prin laser, curent electric sau mi se scurge prin tălpi”, „mi-au furat nişte vrăjitoare ADN-ul, părul, foliculina”; organele i-au fost furate şi date surorii care avea o inimă foarte rea: „mi-au luat glanda tiroidă, plămânii, inima, ADN-ul meu care era în coloana vertebrală”, „îmi dau SIDA, mă lovesc cu SIDA”, „îmi schimbă aspectul”;

idei delirante expansive: idei delirante de grandoare, cu supraevaluarea eu-lui: „ADN-ul

meu este unic în lume, e foarte, foarte bun, pe el scrie ADN-C.M.(numele pacientei) – lider universal”, „eu sunt chiar prinţesă”; pacienta declară că ţine legătura cu persoane influente: „comunic cu Obama, Bill Gates prin intermediul SR-ului”, „cu Bill Clinton comunic prin internet, şi cu Regele Mihai”, „ei toţi au venit la mine pt. că le plăcea de mine”; că posedă calităţi deosebite: „părul meu este furat pt. că valorează miliarde”, „ADN-ul meu este unic în

lume”; supraestimare: „sunt cea mai deosebită”, „sunt cel mai bun şofer din lume”.

Idei delirante de invenţie: „făceam mereu invenţii prin casă”, „toată ziua fac multe pe calculator”, „fac nişte invenţii pe calculator şi vor să mă omoare pt. ele”, „am inventat programe: AUTO 21, Center Exen, Bănci, Stocuri, salarizare, schimb valutar şi pt. inflaţie”, „am inventat mai multe planete: Terra 2, Terra 3, Arihtimer – cea populată de extratereştrii pe care eu îi ajut să se dezvolte”, „am inventat o aeronavă care merge fără combustibil, merge doar cu surse autoregeneratoare de energie, merge pe bază de câmp electromagnetic şi are motor de aur… face doar o zi până la Arihtimer”;

Idei delirante de filiaţie: „e sunt Prinţesa Anastasia, fiica lui Carol I....eu chiar sunt prinţesă”.

Idei delirante cu conţinut negativ:o Idei delirante de urmărire, persecuţie, prejudiciu: „colegii mi-au

sabotat calculatorul”, „mi se fură programele, invenţiile”, „vor să mă omoare pt. ele cei invidioşi pe mine”, „toţi îmi vor invenţiile”, „femeile de pe stradă mă blesteamă, sunt pe urmele mele”, „mi-au furat viaţa… îmi fură identitatea şi buletinul, cheile de la maşină, vor să-mi ia apartamentul”, „au vrut să mă calce, în piaţă, cu maşina”, „parcă mă urmăresc pe mine”, „vecinii sunt împotriva mea”;

o Idei delirante de otrăvire: „m-au gazat prin bombe de hidrogen, gaze…mă simt rău, slăbită din cauza asta, nu mai pot să dorm deloc”, „vine un fum din parchet… şi aici parcă ar fi gaz. Mă urmăresc pe mine”;

o Idei delirante de relaţie: „m-au dat afară de la serviciu fără ajutor de şomaj, că mă invidiază”, „le aud pe femei pe stradă cum mă vorbesc”, „Păstoaie, colega, e osedată de mine”, „femeile sunt geloase pe mine, parcă toată lumea mă urăşte, are ceva cu mine, mă vorbeşte de rău”;

o Idei delirante de influenţă: „uneori se vorbeşte prin gura mea”, „extratereştrii îmi spun ce să fac…acum nu mă mai caută, s-au dus pe altă Planetă”, „extratereştrii au comunicat cu mine, dar acum nu mai dau de ei, aş fi vrut să mă ia şi pe mine pe planetele lor”.

Discordanţă în sfera gândirii, cu caracter magic: „şeful meu îmi face farmece de moarte, prostie, urâţenie”, „mi s-au făcut farmece să le iubească pe colege şi să mă urască pe mine”, „femeile mă blesteamă”, „mama mă blesteamă”, „aveam nişte lucruri cu farmece şi le-am aruncat… am auzit că e bine să arunci cu o lămâie afară, dacă cineva îţi face rău”, „pe stradă trec femei cu copii bv. care mă impurifică”, „după ce am plecat de la serviciu au început vrăjile”.

Afectivitate şi instincte: comportament delirant halucinator, bizar, însoţit de acte antisociale, distructive, tensiune intrapsihică, suspiciozitate, depersonalizare, derealizare, hiperdinamism, ambivalenţă afectivă faţă de mama şi soră, hiperpragmatism, apetit alimentar crescut.

Agitaţie psihomotorie.

Noiembrie 2011

Prezentare caz – continuare

M. C. 46 ani, Craiova

Pentru diagnosticarea corectă a pacientei solicit în continuare Comisiei examinatoare urmatoarele investigatii: ex. de laborator, ex. psihologic (ex. neurologic și CT craniu).

Având toate aceste date la dispoziție susțin diagnosticul de TULBURARE SCHIZO-AFECTIVĂ TIP BIPOLAR. EPISOD MANIACAL PSIHOTIC conform criteriilor DSM, prin:

Criteriul A: O perioadă neîntreruptă de maladie, în cursul căreia, la un moment dat, există un episod maniacal concomitent, cu satisfacerea criteriului A de schizofrenie.

Criteriul A de schizofrenie – este satisfăcut prin prezența delirului bizar, pacienta relatând: „mi s-au furat organele, inima, plămânii şi tiroida şi au fost date surorii mele gemene”, „mi s-a furat ADN-ul, deoarece este cel mai bun”. Acest argument ar fi suficient pentru satisfacerea criteriului A pentru schizofrenie, dar pacienta mai prezintă şi halucinaţii auditive, o parte dintre ele comentative: „aud cum colegii de serviciu complotează împotriva mea, vor să-mi facă rău, am auzul foarte fin”.

Criteriul B: În cursul aceleiaşi perioade de maladie, au existat idei delirante sau halucinaţii timp de cel puţin 2 săptămâni, în absenţa unor simptome afective proeminente. Consider acest criteriu satisfăcut, obţinând acest lucru prin relatările mamei pacientei şi ale pacientei, ce susţin o perioadă de cel puţin o lună în care pacienta a prezentat idei delirante de prejudiciu.

Criteriul C: simptomele ce satisfac criteriul pt. un episod afectiv, în cazul nostru, maniacal, sunt prezente o perioadă substanţială din durata totală a perioadelor activă şi reziduală a maladiei.

Criteriul D: perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ( ex. un drog de abuz, medicament).

Criteriile pt. un episod maniacal psihotic: Criteriul A: o perioadă distinctă de dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă (în

cazul nostru) anormală şi persistentă, durând cel puţin o săptămână (sau orice durată dacă este necesară spitalizarea).

Criteriul B: în timpul perioadei de perturbare a dispoziţiei, 3 sau mai multe dintre următoarele simptome au persistat (4 dacă dispoziţia este numai iritabilă) şi au fost prezente într-un grad semnificativ:

- stimă de sine exagerată sau grandoare – prezente: „sunt cel mai bun şofer din lume” , „ ADN-ul meu este cel mai bun, pe el scrie: C. M. ADN – lider universal”, „ cunosc multe persoane influente”, etc. ;

- scăderea necesităţilor de somn;- se simte presată să vorbească continuu;

- fugă de idei sau experienţa subiectivă că gândurile sunt accelerate;- distractibilitate (atenţia fiindu-i atrasă foarte uşor de stimuli externi

irelevanţi);- creşterea activităţii orientată spre un scop („acasă stau mult la calculator şi

inventez multe programe pt. a uşura munca oamenilor) sau agitaţie psihomotorie;

- implicare excesivă în activităţi plăcute, dar cu un înalt potenţial de consecinţe nedorite (ex: cumpărături excesive);

Criteriul C: simptomele nu satisfac criteriile pt. un episod mixt. Criteriul D: perturbarea dispoziţiei este suficient de severă pt. a cauza o

deteriorare semnificativă în funcţionarea profesională sau activităţile sociale uzuale, ori în relaţiile cu alţii, ori să necesite spitalizare pt. a preveni vătămarea altora, ori există elemente psihotice.

Criteriul E: simptomele nu se datorează efectelor fiziologice ale unei substanţe (drog, medicament, alt tratament) ori ale unei condiţii medicale generale (hepertiroidism).

Pe baza motivelor internării, a anamnezei, a examenului psihiatric şi datelor aferente, susţin diagnosticul multiaxial conform DSM IV:

AXA I: TULBURARE SCHIZO-AFECTIVĂ TIP BIPOLAR. EPISOD MANIACAL PSIHOTIC

AXA II: trăsături de personalitate de tip schizotipalăAXA II: fără condiţii medicale generale (cunoscute)AXA IV:

- necăsătorită, suport familial deficitar (relaţii familiale conflictuale inversiune afectivă faţă de soră, ambivalenţă afectivă faţă de mama);

- suport social inadecvat – locuieşte singură;- probleme profesionale – lipsa locului de muncă; - probleme legate de locuinţă – neînţelegerea, relaţii conflictuale cu vecinii;- probleme legale – acte antisociale, interacţiune cu sistemul penal.

AXA V: Scor GAF între 30-20 – comportament considerabil influenţat de idei delirante şi halucinaţii, existenţa deteriorării judecăţii, incapacitatea de a funcţiona în aproape toate domeniile (social, profesional, familial).

Diagnosticul diferenţial: 1. În primul rând consider că este necesar a se face diagnosticul cu TULBURARE

AFECTIVĂ BIPOLARĂ TIP I – cel mai recent episod maniacal cu simptome psihotice.În primul rând sunt îndeplinite condiţiile pt. episod maniacal cu simptome

psihotice, dar prezenţa unei perioade de cel puţin 2 săptămâni de idei delirante, posibil şi a halucinaţiilor, apariţiei simptomatologiei afective de tip maniacal, criteriile pt. TAB I nu sunt satisfăcute.

2. În al doilea rând intră în discuţie ca şi diagnostic diferenţial SCHIZOFRENIA.Consider că sunt îndeplinite astfel criteriile: A, B, C, E, F. Criteriul D pt. schizofrenie nu este îndeplinit deoarece condiţia pacientei este

explicat mai bine de tulburarea schizo-afectivă. Argumentez această afirmaţie tocmai prin prezenţa perioadei de idei delirante polimorfe anterior apariţiei simptomatologiei afective

maniacale, iar în episodul de faţă prin durata semnificativă a episodului maniacal şi din durata episodului psihotic.

Managementul terapeutic în tulburarea schizo-afectivă

Obiective: 1. tratamentul episodului acut;2. prevalenţa recăderilor şi scăderea semnificativă reacutizărilor;3. reabilitarea şi creşterea calităţii vieţii pacientei.

Obiective pe termen scurt: 1. reducerea simptomelor afective pozitive – în condiţii de neuroprotecţie2. ameliorarea comportamentală;3. obţinerea aderenţei şi complianţei terapeutice.

Obiective pe termen lung şi mediu:1. prevenirea recăderilor şi reacutizărilor;2. menţinerea ameliorării cogniţiei la parametri optimi;3. mobilizarea şi creşterea calităţii vieţii4. controlul eventualelor efecte secundare medicamentoase, complicaţiilor bolii

şi implicaţii medico-legale – luând astfel în calcul situaţia actuală a pacientei.

Obiective propuse se pot realiza prin:1. mijloace farmacologice2. mijloace nonfarmacologice

Tratamentul fazei acute

1. Optez pt. spitalizarea pacientei, asigurând astfel protejarea atât a pacientei, cât şi a anturajului.

Am ales tratamentul ţinând cont de particularităţile cazului: - prezenţa trăsăturilor de personalitate schizotipală;- lipsa aderenţei la tratament a pacientei în antecedente;- predominanţa simptomatologiei pozitive.

De asemenea iau în calcul şi faptul că iniţial pacienta a fost diagnosticată cu TAB, însă datele ulterioare furnizate de examenul clinic psihiatric al pacientei, cât şi antecedentele psihiatrice furnizate de familie, m-au orientat către o Tulburare schizo-afectivă, apreciez acest lucru ca o evoluţie nefavorabilă a pacientei în timp, existând astfel posibilitatea evoluţiei progrediente, în continuare către o schizofrenie, neexclutând posibilitatea ca pe viitor durata episodului afectiv să fie nesemnificativ comparativ cu durata totală a maladiei.

Optez astfel pt. un antipsihotic atipic, deoarece:- oferă neuroprotecţie, împiedică displasticizarea sinapsei;- au eficienţă dovedită pe simptomatologia afectivă (pozitivă, negativă);

- oferă siguranţă şi tolerabilitate superioară antipsihoticelor de primă generaţie;

- asigură un profil bun al efectelor secundare (risc scăzut de apariţie al efectelor extrapiramidale).

Am ales OLANZAPINĂ , care pe lângă cele enumerate, mai prezintă următoarele propietăţi: profil multireceptural: 5HT2 , 5HT3 , D1 , D2 , D3 , D4 , X1 , X2 β , M1 , H, previne recurenţa pe termen lung a schizofreniei.

Are avantajul că prezintă forma injectabilă im. , cpr. filmate, orodispersabile, dar şi formă cu eliberare prelungită în mai multe concentraţii.

Aleg astfel să administrez Olanzapină Raim f 10 mg + Apă distilată 1f timp de 3 zile, apoi propun continuarea terapiei cu comprimate orodispersabile în concentraţie de 20 mg până la eliminarea simptomatologiei afective şi psihotice.

De-asemenea pt. …………….. agitaţiei psiho-motorii a pacientei asociez o benzodiazepină de tipul Diazepamului forma injectabilă, fiole de 10mg – 101 – pt. 10 zile, apoi continuarea terapiei cu comprimate 10mg.

Aleg, de-asemenea, şi un timostabilizator de tipul valproatului deoarece: stabilizează ……..…………hipertime pozitive preîntâmpină accesul maniacal, de-semenea asigură echilibrarea GABA-ergică.

Administrarea Acidului valproic + săruri 500mg se face 101.În ceea ce priveşte continuarea tratamentului după faza acută a bolii, propun 2

variante terapeutice în cazul pacientei ambele variante de tratament cu forme farmaceutice cu eliberare prelungită luând în calcul faptul că pacienta a fost neaderentă la tratament în antecedente.

Prima variantă ar fi cu Olanzapină forma depot. Şi avem astfel la dispoziţie diferite concentraţii 210mg, 300mg, 405mg, cu intervale diferite de administrare – formele de 300mg şi 210mg se administrează la 2 săptămâni, cea de 405 la 4 săptămâni.

În cazul de faţă aş alege forma de 300mg cu administrare la 2 săptămâni, tinând cont de concentraţia cpr. orodispersabile administrate în momentul de faţă (20mg). Aleg această variantă deoarece adm. de 300mg la 2 săptămâni oferă concentraţii sup. adm. celei de 405mg la 4 săpt.

A doua variantă este RISPERIDONA forma depot.Risperidona are următoarele propietăţi:

- acţiune multireceptuale: este antagonist 5HT/DA/α1 , nu acţioneazăe M1 ;- are afinitate mare pt. receptorii 5HT, D2 , α1 ,α2 şi scăzută pt. β adr.;- profil bun al efectelor extrapiramidale;- asigură eficacitate şi siguranţă în administrarea pe termen scurt.

Prezintă avantajul formei cu eliberare prelungită:- acumulare şi eliberare ………prelungită – forma consta de 25mg, 37,5mg,

50mg, adm, la 2 săpt;- poate asigura complianţă pe termen lung;- risc scăzut de apariţie al afectelor adverse comparativ cu medicaţia orală;- nu există riscul de apariţie a sindromului postinjectabil.

Alegerea în momentul de faţă este pt. Olanzapină cu eliberare prelungită consider astfel că în cazul non-aderenţă terapeutici dozele de Olanzapină sunt mai accesibile de restabilit, comparativ cu risperidona.

În timpul tratamentului se urmăreşte :

- responsivitatea simptomatologică;- potenţialele efecte adverse: sedare excesivă, efecte anticolinergice,

posibilele EPS , creştere în greutate, modificarea profilului glucidic şi lipidic.

Pt. aceasta propun evaluarea clinică a pacientei lunar, evaluarea paraclinică la 3-6 luni, cu efectuarea profilului lipidic, glucidic, monitorizarea EKG.

Reabilitarea şi reinserţia socio-profisională a pacientului presupune: ergoterapie, terapie ocupaţională, şi au drept scop final creşterea calităţii vieţii şi reinserţia sa socială.

Evoluţia pe termen scurt a pacientei o apreciez ca fiind favorabilă cu reducerea simptomatologiei afective, psihotice.

Evoluţia pe termen lung o apreciez ca fiind rezervată, datorită aderenţei scăzute la tratamentul anterior, prin prisma statului socio-familial al pacientei, faptul că păstrează legătura doar cu mama, lipsa unui venit, implicaţiile medico-legale, şi posibilelor complicaţii date de boală şi de ale medicaţiei adm. pe termen lung (incluzând aici: creşterea în greutate, modificările profilului lipidic şi glucidic, diabet zaharat).

Posibile comorbidităţi somatice date de consumul în exces de tutun şi cafea (cunoscut fiind faptul că tatăl său a decedat ca urmare a patologiei neoplazice pulmonare).

Observaţii generale:

trebuie aflată apartenenţa pacientului la un anumit cult, religie formarea profesională prezentarea trebuie făcută ca un istoric al pacientului agitaţia psihomotorie = un simptom care nu durează zile în şir atenţie agitaţia p-m poate fi dată de un hematom (se recomandă CT craniu) dg în psihiatrie cel mai bine se stabileşte retrospectiv, nu secvenţial particularitatea cazului (debutul foarte tardiv al afecţiunii, împodobirea excesivă,

întră-o familie organizată, fără psihotraume majore în antecedente)