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SINCOPE
Raquel Pérez Luján.Servicio de Medicina Interna.Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixac a, Murcia.
Raquel Pérez Luján.Servicio de Medicina Interna.Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixac a, Murcia.
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Definición
� Pérdida de conciencia
� transitoria� autolimitada� inicio +/- súbito� recuperación completa y +/-rápida
� Mecanismo: hipoperfusión cerebral
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Epidemiología
� Entidad muy prevalente -> hasta un 35%de la población sufre un episodio en su vida
� Recurrente en un 15%
� Edad: Bimodal 20 y 80 años
Circulation.2013;127: 1330-1339
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Episodios “pseudosincopales”
� Crisis comiciales� Accidentes isquémicos transitorios� Cuadros psiquiátricos � Alteraciones metabólicas� Caídas
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Diagnóstico
� Evaluación diagnóstica inicial
� Historia clínica
� Exploración física
� ECG
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Historia clínica
• Antecedentes familiares
• Antecedentes personales
– Episodios previos– Enfermedad cardíaca / neurológica– Diabetes– Consumo de fármacos/alcohol
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Historia clínica• Episodio actual:
� Situación clínica actual y los días previos� Posibles factores predisponentes o precipitantes� Pródromos / síntomas previos� Actividad / Posición� Recuperación
� Testigos
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� Datos que sugieren síncope vasovagal:
� Miedo, dolor, emociones...� Ortostatismo prolongado� En la 1ª hora después de la comida� Tras ejercicio� Asociado con náuseas y vómitos� Pródromos
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� Datos que sugieren origen cardíaco:
� Acostado� Durante ejercicio� Precedido de palpitaciones� Enfermedad cardíaca grave� Historia familiar de muerte súbita
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Exploración física
� Tomar TA en decúbito y bipedestación
� Auscultación cardíaca
� Auscultación carotídea -> MSC
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ECG� Normal
� Anormal:� Diagnóstico� Sospecha de bradiarritmia
� Trastorno de conducción intraventricular
� Sospecha de taquiarritmia� Datos de cardiopatía estructural� TVNS� WPW� Canalopatías (QT largo, Brugada…)
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Estratificación del riesgo
� Riesgo bajo: sin evaluación adicional
� Riesgo bajo pero síncopes recurrentes:– Pruebas cardiacas o neurológicas
� Riesgo alto: evaluación precoz y tratamiento
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Criterios de ingreso
– Sospecha de origen cardíaco/riesgo alto– Traumatismo grave– Episodios muy frecuentes
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Exploraciones Complementarias
� Tomar TA acostado y de pie.
� Masaje del seno carotídeo («hipersensibilidad»)
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� Mesa basculante (Tilt test)
� Sensibilidad y Especificidad limitadas� Tendencia a presentar síncopes vasovagales � El tipo de respuesta (vasodepresora
/cardioinhibidora) puede no reproducirse en el evento espontáneo
Exploraciones Complementarias
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Exploraciones Complementarias
� Monitorización ECG
� Holter 24 horas� Monitorización durante ingreso� Holter de eventos: grabación automática y
activación del paciente, 3 semanas.
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Exploraciones Complementarias
� Otras pruebas
� Ecocardiografía� Prueba de esfuerzo� Cateterismo cardiaco� Examen psiquiátrico� Examen neurológico
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Exploraciones Complementarias
� Estudio electrofisiológico:
� Sospecha de Bradiarritmia: � trastorno de conducción en ECG basal -> sospecha de BAV
paroxístico.
� Sospecha de Taquiarritmia:• Sospecha de TSV (palpitaciones, WPW,…)• Sospecha de TV (cardiopatía estructural,
detección de TVNS en holter,…)
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Exploraciones Complementarias
� Holter implantable
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Exploraciones Complementarias
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INDICACIONES DE HOLTER IMPLANTABLE
� EEF negativo y:� Bloqueo de rama -> sospecha de BAV paroxístico.� Cardiopatía estructural -> sospecha de taquiarritmia
ventricular.
� Síncope de causa desconocida. � Sospecha de Síncope neuromediado recurrente
para enfoque terapéutico.� Sospecha de epilepsia con tto ineficaz o caídas
sin causa.
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TRATAMIENTO
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Síncope vaso-vagal
� Medidas no farmacológicas
– Informar -> tranquilizar– Evitar desencadenantes– Reconocer pródromos ->
• adoptar decúbito• Maniobras de contrapresión
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� Tratamiento farmacológico:� No hay ningún fármaco eficaz
� Estimulación cardíaca:� Eficaz en un subgrupo muy seleccionado de
pacientes
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ISSUE 3
� Estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego
� 511 pacientes (>40 años y ≥3 síncopes/2 años)
� Holter implantable � 185 síncopes, de ellos 72 con pausa >3 sg � 17 Pausa >6 sg no sincopales
� 77 pacientes se les coloca un MarcapasosBicameral y se aleatorizan ON/OFF
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� PROS: primer estudio bien diseñado que demuestra que el tratamiento con marcapasos es beneficioso en un subgrupo muy seleccionado de pacientes con síncope VV.
� CONTRAS: Tratamiento invasivo / Coste -> se evitan muy pocos episodios sincopales a 2 años, sin consecuencias
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Estimulación cardíaca en el síncope vasovagal
• En resumen, el marcapasos puede ser útil en pacientes:– > 40 años– Síncope recurrente– Causa desconocida, sospecha neuromediado– Tilt negativo– Asistolia en Holter implantable
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TRATAMIENTO SINCOPE ORTOSTATICO
� Medidas no farmacológicas� Fármacos:
– Midodrina– Fludrocortisona– Otros: desmopresina, EPO…
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Tratamiento síncope origen cardíaco
• Específico de la causa (estenosis aórtica…)
• Si es arrítmico:– Marcapasos– Desfibrilador automático implantable– Ablación con catéter– Fármacos
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Síncope en el anciano
– Hipotensión ortostatica > 75 años hospitalización 30%. No es fácil de reproducir: repetir.
– El sd del seno carotídeo cardioihnibitorio causa hasta el 20% de los síncopes
– Medicación– Testigo: paso vacilante, inestabilidad y reflejos
protectores lentos– Holter de PA: sospecha de inestabilidad de PA– Holter implantable : alta frecuencia de arritmias
en ancianos.
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GRACIAS