prezentacija_doc dr m. simatović

J.I. Arcelus

Efikasna tromboprofilaksa

Doc. Dr Milan Simatović16.12.2014., Banjaluka

This presentation is sponsored by sanofi

J.I. Arcelus

Prevencija DVT: Važan cilj u hirurgiji

“ Prevencija DVT =

najvažnija intrahospitalna sigurnosna praksa”

AHRQ (US Agency for Healthcare Research and Quality)

1Oger E. Thromb Haemost. 2000;83:657-60. 2Nördstrom M, et al. J Intern Med. 1992;232:155-60. 3Arcelus JI, et al. J Vasc Surg. 2003;38:916-22.

J.I. Arcelus

Virhovljeva trijada

Postoperativnahiperkoaguabilnost

Karcinom Infekcije Trombofilija

Hirurgija zdjelice

Trauma Artroplastika Enteralni kateter

Veliki ortopedski zahvati Ograničen mobilitet Tumoralna vaskularna kompresija

Cirkulatorna staza

Sta

nje

hipe

rkoa

guab

ilnos

ti

Ozljeda endotela

J.I. Arcelus

INCIDENCA DVT PO HIRURŠKIM SPECIJALNOSTIMA (podaci-International Consensus Statement 1997/2002)

SPECIJALNOSTSPECIJALNOST DVT%DVT%

OpOpššta hirurgijata hirurgija 2525

Ortopedska hirugijaOrtopedska hirugija 5050

UrologijaUrologija 9-329-32

Ginekološka operacijaGinekološka operacija 14-2214-22

Neurohiurgija uključujući Neurohiurgija uključujući moždani udarmoždani udar

22-5622-56

Višestruka traumaVišestruka trauma 5050

Opšta medicinaOpšta medicina 1717

J.I. Arcelus

VTE: prevalenca prema tipu operacije

Procenat pacijenata s najmanje tri faktora rizika

Anderson FA, et al. Arch Intern Med 1992;152:1660–4

Svi hospitalizirani

Svi veliki hirurški zahvati

Abdominal na hirurgija

Vaskularna hirurgija

Neurohirurgija

Urologija

Kardiohirurgija

19% hospitaliziranih pacijenata ima najmanje tri faktora rizika

Pacijenti sa najmanje tri riziko faktora (%)

0 10 20 30 40 50 60 70 80

This can be up to 70% in some wards

J.I. Arcelus

Operacije na donjim ekstremitetima: visoki rizik za nastanak DVT

1 Geerts WH, et al. Chest 2001;119 Suppl 1:132–75S2 Gallus AS. Blood Coagulation Fibrinolysis 1999;10 Suppl 2:S53–61

Totalna zamjena kuka

Totalna zamjena koljena

Fraktira kuka

45–57

40–84

36–60

% DVT % PE

ukupna PE fatalna PE

0.7–30

1.8–7.0

4.3–24

0.1–0.4

0.2–0.7

3.6–12.9

%DVT bez profilakse

J.I. Arcelus

Planes A, et al. J Bone Joint Surg. 1990;72B:9-13.

Femoralni krvni sudovi tokom totalne zamjene kuka: studija na kadaveru

J.I. Arcelus

Prolongirana hiperkoaguabilnost nakon tretmana frakture kuka

Wilson D, et al. Injury. 2001;32:765-70.

0.0

0.2

0.40.6

0.8

1.0

1.2

1.41.6

1.8

2.0

0 1 3 5 7 14 21 28 35 42

Dani nakon operacije

TE

G c

oag

ula

tio

n i

nd

ex

6-sedmica observacije

TEG = thromboelastografija.

J.I. Arcelus

VTE se može razviti nakon otpusta iz bolnice

Artroplastika kuka: VTE nakon otpusta iz bolnice u 76% slučajevaArtroplastika koljena: VTE nakon otpusta iz bolnice u 47% slučajeva

days

White et al. Arch Intern Med. 1998; 158:1525-1531

J.I. Arcelus

Incidenca PE u općoj hirurgiji

0 0,5 1 1,5 2

Anus

Appendix

Hernias

Biliary

Varices

Laparotomies

Small bowel

Stomach

Liver, pancreas

Colon, rectum

Fatalna PE (n = 19)

Intrahospitalna PE (n = 80)

Nakon otpusta PE (n = 24)

0.54% (isprekidana linija) predstavlja srednju incidencu među operiranim pacijentima

Huber O, et al. Arch Surg. 1992;127:310-3.

Incidenca (%)

0.54%

J.I. Arcelus

Laparoskopska operacija:potencijalni faktor rizika za DVT

Duže trajanje same procedure

Pneumoperitoneum– Smanjeni venski povrat iz nogu– Kompresija v. cave

Reverzni Trendelenburgov položaj– Venska staza u nogama

Aktivacija procesa koagulacije

J.I. Arcelus

VTE i mortalitet pacijenata oboljelih od karcinoma

7.98

10.59

8.67

14.85 16.13 16.41

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Svi (n = 66,016)

Bez metastaza (n = 20,591)

Metastatski karcinom(n = 17,360)

Mo

rta

lite

t (%

)

Bez VTE

VTE

Khorana AA, et al. J Clin Oncol. 2006;24:484–90.

J.I. Arcelus

Tromboprofilaksa:kada početi...

J.I. Arcelus

Simptomatski tromboembolijski

događaj

Morbiditet usljed krvarenja

Rizik i benefit

J.I. Arcelus

Želimo prevenirati ovo…

J.I. Arcelus

A izbjeći ovo…

J.I. Arcelus

Balans rizika i benefita

J.I. Arcelus

… proces stvaranja tromba počinje već za vrijeme operacije

J.I. Arcelus

Rizik od krvarenja

Činjenica– Nema lijeka = nema krvarenja

Lijekovi mogu biti sigurni – Dati lijek u sigurnom intrvalu u odnosu od

operativnog zahvata i epiduralne anestezije– Izbjeći interakcije– Koristiti lijek sa dokazanim sigurnosnim profilom– Slijediti preporuke vodiča

J.I. Arcelus

Tromboprofilaksa: trajanje

“Evidence Based Medicine” pristup

J.I. Arcelus

Koji su hirurški pacijenti u riziku i zahtjevaju obaveznu profilaksu?

Stratifikacija pacijenata prema– Tipu hirurške operacije

– Dodatnim faktorima rizika (životna dob, karcinom, predhodna DVT, stanje hiperkoaguabilnosti)

– VTE je multifaktorijalni poremećaj; što je više faktora rizika veći je o rizik od DVT

Odrediti najoptimalniju VTE profilaksu– Kontraindikacije za farmakološku profilaksu?

– Preporuka bazirane na vodičima

A.K. Kakkar

RR (95% CI)

RRR 64%, p < 0.001

U prilog profilaksi 4–5 sedmica LMWH

U prilog profilaksi1–2 sedmica LMWH

1.000.10 10.0

Bergqvist, 1996

Planes, 1996

Dahl, 1997

Lassen, 1998

Hull, 2000

Comp, 2001

Total 4–5 sedmica LMWH 1.4% DVT

1–2 sedmica LMWH 4.2% DVT

RR 0.36

Hull RD, et al. Ann Intern Med. 2001;135:858-69.

Metanaliza: Produžena vanbolinička profilaksa DVT kod pacijenata nakon artroplasike kuka

RRR = relativna redukcija rizika;

p = 0.035

p = 0.2

p > 0.2

p > 0.2

p > 0.2

p = 0.058

0.010.001

A.K. Kakkar

Potreba za profilaksom i nakon izlaska iz bolnice

7th ACCP1

Preporučuje da pacijenti podvrgnuti TA kuka, TA koljena ili hirurškom tretmanu frakture kuka primaju tromboprofilasu najmanje 10 dana (Grade 1A)

Preporučuje da pacijenti podvrgnuti TA kuka i hirurškom tretmanu frakture kuka primaju produženu profilaksu od 28–35 dana nakon operacije (Grade 1A)

ICS2

7–14 days Za TA kuka, profilaksa bi se trebala nastaviti još 4-6 sedmica sa LMWH (Grade A)

1Geerts WH, et al. Chest. 2004;126(3 Suppl):338S-400S.2Nicolaides AN, et al. Int Angiol. 2006;25:101-61.

ACCP = American College of Chest Physicians;HFS = hip fracture surgery; ICS = International Consensus Statement.

A.K. Kakkar

Potreba za profilaksom i nakon izlaska iz bolnice

7th ACCP1 , ICS

Za TA kuka, profilaksa bi se trebala trajati 4-6 sedmica sa

LMWH (Grade 1A)

1Geerts WH, et al. Chest. 2004;126(3 Suppl):338S-400S.2Nicolaides AN, et al. Int Angiol. 2006;25:101-61.

ACCP = American College of Chest Physicians;ICS = International Consensus Statement.

A.K. Kakkar

Tromboprofilaksa elektivne artroplastike kuka i koljena

Rutinska upotreba : Enoksaparin 40mg/1dnevno ( započeti 12 sati

prije operacije, nastaviti 6 nedjelja) 1A

NISU dovoljni: aspirin, dextran, standarni heparin, kompresijske čarape, pneumatska kompresija, ili stopalna pumpa kao jedine metode tromboprofilakse 1A

A.K. Kakkar

Sigurnost primjene produžene profilakse s LMWH (vs placebo): nema povećanog rizika od krvarenja

Placebo, n/N (%) LMWH, n/N (%)

Velika krvarenja 1/862 (0.11) 0/1,091 (0.0)

Mala krvarenja 21/862 (2.44) 29/1,091 (2.66)

Trombocitopenija 3/862 (0.34) 5/1,091 (0.46)

Hematom rane 8/510 (1.57) 12/727 (1.65)

Mortalitet 3/862 (0.34) 1/1,091 (0.09)

Hull RD, et al. Ann Intern Med. 2001;135:858-69.

J.I. Arcelus

LMWH – standard njege hirurških pacijenata

J.I. Arcelus

Bioraspoloživost (%)Plasma poluživotEfekt na trombociteEfekt na hemostazuOsteoporozaTrombocitopenija

UFH

25–30Kratak

++++++++

LMWH

90–95Dugačak

+/–+/–+/–+

Prednosti LMWH nad UFH

J.I. Arcelus

Meta-analiza AVK vs LMWH u ortopedskoj hirurgiji

Mismetti P, et al. J Thromb Haemost. 2004;2:1058-70.

Incidenca ukupne DVT

Hull 1993RD Heparin 1994Hamulyak 1994Leclerc 1966Francis 1997Heit 1997Colwell 1999Hull 2000Fitzgerald 2001SACRE study 2001

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3

RR

Bolji AVK Bolji LMWH

p > 0.05

p < 0.05

J.I. Arcelus

Warfarin

Prednosti– Tabletarni oblik– Može se krostiti u ambulantnoj primjeni– Pri pravilnom doziranju fatalna PE je veoma

rijetka Mane

– Zahtjeva monitoring– Interakcije s drugim lijekovima– Krvarenje– Spor početak djelovanja– Dugačak poluživot– Uzak terapeutski prozor– Nije efikasan kao LMWH

Holbrook A, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1095-106.

J.I. Arcelus

25,115

Opća hirurgija

ENOXACAN

Eriksson

Caiafa*Turpie

Ortopedska hirurgijaOrtopedska + opća hirurgija

*Registry.

1988 1991 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2002 2003 2004 20052000 2001 2006 2007 2008

All previous studies Planes

All previous studies


Hull

SpiroGazzaniga

Colwell

124

674

1,770









2,735

BergqvistLeClerc

4,700 Eriksson

6,048

Colwell

Nurmo-hammed

3,913





LeClerc

8,032 PlanesColwell

10,047 HeitHull

Egger

12,218

CompBauer

14,687Fitzgerald

TurpieEriksson

SamamaLassen

21,755Navarro-

Quilis

Cowell

24,300

Eriksson

Gold- haber*

Monreal*RosencherErikssonAgnelli

33,393Simon-neau

34,481

ErikssonErikssonEriksson

KakkarLassen

Cohen*

DanishLevine All

previous studies

55,63856,101

Više od 20 godina iskustva sa LMWH kod hirurških pacijenata

Objavljena istraživanja i registri– 55,000 pacijenata

Broj = zbir pacijenata uključenih u istraživanje.

Warwick

J.A. Caprini

Zaključak (1) DVT je najčešći uzročnik smrti hirurških

pacijenata

Potrebno je:1. Identificirati pacijente u riziku2. Primjenjivati prevenciju DVT prema važećim

vodičima (“evidence based medicine”)

Tretman sa LMWH bi trebao trajati cijeli period koliko je pacijent u riziku, koji često obuhvaća i period nakon otpusta iz bolnice

KOJI SE MOŽE IZBJEĆI

J.A. Caprini

VTE je zdravstveniproblem širom svijeta Kontribuira značajnom morbiditetu i mortalitetu 1,2

Često ostaje neprepoznata

Tihi ubica 80 % slučajeva pE je povezano sa nesuspektnom PE 3,4

Kod hirurških pacijenata zrizik od DVT perzistira i nakon otpusta iz bolnice 5

VTE je zdravstveniproblem širom svijeta Kontribuira značajnom morbiditetu i mortalitetu 1,2

Često ostaje neprepoznata

Tihi ubica 80 % slučajeva pE je povezano sa nesuspektnom PE 3,4

Kod hirurških pacijenata zrizik od DVT perzistira i nakon otpusta iz bolnice 5

ZaključakOd registara do kliničke prakse

3. Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—54. Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81

5. Geerts WH et al. Chest 2004;126(3 Suppl):338S—400S

1Hirsh J, Hoak J. Circulation 1996;93:2212—45

2Cohen AT et al. VITAE EFIM abstract 2005

BUDITE SVJESNI BUDITE PROAKTIVNI

PREVENTIRAJTE

J.A. Caprini

Hvala na pažnji

prezentacija_doc dr m. simatović

Documents