Robert WłodarskiOddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapiiim. płk prof. dr med. Stanisława Pokrzywnickiego10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką Bydgoszcz

02

KALORYMETRIA KALORYMETRIA POŚREDNIA POŚREDNIA

w Oddziale Intensywnej Terapiiw Oddziale Intensywnej Terapii

wydatek energetyczny u ciężko chorych leczonych w OIT

wydatek energetyczny u ciężko chorych leczonych w OIT

Realizowanie takiej techniki postępowania medycznego, w której niezbędna jest nam wiedza dotycząca pewnych parametrów dynamiki układu krążenia, jak również wartości parametrów laboratoryjnych,

które można uzyskać tylko dzięki zastosowaniu narzędzi służących do oceny

dynamiki krążenia

03

(EARLY) GOAL (EARLY) GOAL DIRECTED THERAPYDIRECTED THERAPY

cel nadrzędny:

zmniejszenie chorobowości i śmiertelności

(EARLY) GOAL (EARLY) GOAL DIRECTED THERAPYDIRECTED THERAPY

04

„„Goal Directed Goal Directed Nutrition Therapy”Nutrition Therapy”

terapia żywieniowa w oparciu o wydatek energetycznyterapia żywieniowa w oparciu o wydatek energetyczny

05

Liczne badania dowodzą, iż szacunkowa ocena zapotrzebowania energetycznego dla

krytycznie chorych obarczona jest bardzo dużym błędem przeszacowania i wymaga

indywidualnej oceny najlepiej z zastosowaniem kalorymetrii pośredniej.

Maria Auxiliadora Martins, Mayra Gonçalves Meneguet. Energy expenditure in critically ill surgical patients. Comparative analysis of predictive equation and indirect calorimetry.

Acta Cirúrgica Brasileira - Vol. 26 (Suppl. 2) 2011 - 51

IDEALNY BILANS IDEALNY BILANS ENERGETYCZNYENERGETYCZNY

06

POMIARPOMIAR WYDATKU WYDATKU ENERGETYCZNEGOENERGETYCZNEGO

Dostępne metodyDostępne metody

• Kalorymetria bezpośrednia

• Kalorymetria pośrednia

• Równania i formuły wyprowadzone na podstawie tych metod

07

• obecnie klinicznie bez zastosowania• mierzy utratę ciepła• wymaga specjalnych komór• dużych nakładów finansowych• uciążliwa dla pacjenta i dla lekarza• musi brać pod uwagę każdy wzrost

temperatury

KALORYMETRIA KALORYMETRIA BEZPOŚREDNIABEZPOŚREDNIA

08

1980r., kalorymetr „całego ciała”Wydział Medyczny Uniwersytetu w Atlancie, USA

Ocena zapotrzebowania energetycznego pacjentów z chorobą nowotworową.

Ograniczenia: brak miejsca na ruch

9

10

Pokój kalorymetryczny: rozszerzenie badań o pomiar zapotrzebowania podczas pracy, spożywania posiłków itp.

FORMUŁA FORMUŁA HARRISA-BENEDICTAHARRISA-BENEDICTA

ocenia podstawowy wydatek energetyczny

ocenia podstawowy wydatek energetyczny

11

Mężczyźni: BEE (kcal/24 godz.) = 66,47 + 13,74∙W + 5,0∙H – 6,76∙A

OCENA WYDATKU OCENA WYDATKU ENERGETYCZNEGOENERGETYCZNEGO

Podstawowy Wydatek Energetyczny BEE – basal energy expenditure

12

Równanie Harrisa-Benedicta (1918r.)

W – masa ciała w kg, H – wzrost w cm, A – wiek w latach

Równanie Harrisa-Benedicta (1918r.)

W – masa ciała w kg, H – wzrost w cm, A – wiek w latach

Kobiety: BEE (kcal/24 godz.) = 655,10 + 9,56∙W + 1,85∙H – 4,68∙A

13

WARUNKI BADANIA:•136 mężczyzn, 103 kobiety, 94 noworodki•zdrowi fizycznie ochotnicy •chwilę po przebudzeniu się•całkowity spoczynek fizyczny i psychiczny •od 12 do 14 godzin po ostatnim posiłku•temperatura otoczenia: +20 stop. C•prawidłowa temperatura ciała

FORMUŁA FORMUŁA HARRISA-BENEDICTAHARRISA-BENEDICTA

...jak się ma ta grupa zdrowych ochotników do chorych w OIT...?...jak się ma ta grupa zdrowych ochotników do chorych w OIT...?

PRZY CZYM

AKTYWNOŚĆ:1,0-leży; 1,1- chodzi przy łóżku;1,2- pełna aktywność

STAN CHOREGO:1,0-norma; 1,1-średnio ciężki; 1,2-bardzo ciężki

TEMPERATURA:1-37st.C; 1,1-38st.C; 1,2-39st.C; 1,3-40st.C

FORMUŁA HARRISA-BENEDICTA FORMUŁA HARRISA-BENEDICTA W MODYFIKACJI LONGAW MODYFIKACJI LONGA

uwzględnia aktywność chorego, ciężkość jego stanu i temperaturę ciała

wynik równania Harrisa-Benedicta x A x S x T

AA

SS

TT14

CHORY W OIT:•analgosedacja•brak aktywności mięśni•sztucznie wentylowany•różnie odżywiany (wcale, dojelitowo, dożylnie)•różny stan odżywienia przed chorobą•uogólniony odczyn zapalny (SIRS = ↑zapotrzebowania na O2 )

•zaburzenia perfuzji tkankowej i depresja krążenia (↓DO2)

•upośledzenie wydalania •dysfunkcja wątroby

15

CZY MOŻNA SZACOWAĆ CZY MOŻNA SZACOWAĆ WYDATEK ENERGETYCZNY WYDATEK ENERGETYCZNY

KRYTYCZNIE CHOREGO W OIT ?KRYTYCZNIE CHOREGO W OIT ?

Wartość wydatku energetycznego u krytycznie chorych z powodu niewydolności dwóch lub więcej narządów,

wentylowanych mechanicznie i poddanych sedacji jest trudna do szacowania na podstawie klasycznie stosowanych wzorów określających wydatek

energetyczny.

Czynniki wpływające na wartość wydatku energetycznego w tej grupy chorych:

•unieruchomienie chorego

•brak aktywności mięśni poprzecznie prążkowanych (w tym oddechowych)

•sedacja

•patofizjologia ciężkiej sepsy i wstrząsu (zaburzenia na poziomie mikrokrążenia wszystkich narządów doprowadzające do upośledzenia dostawy i ekstrakcji tlenu)

•niewydolność wielonarządowa (dysfunkcja nerek, wątroby, układu oddechowego i układu krążenia)

16

równanie Weira (1948r.)

KALORYMETRIA KALORYMETRIA POŚREDNIA POŚREDNIA

ODDECHOWAODDECHOWAWydatek energetyczny człowieka ustala się pośrednio,

mierząc zużycie tlenu (VO2) i wytwarzanie dwutlenku węgla (VCO2) przez organizm w jednostce czasu podczas oddechu

w obiegu zamkniętym.

EE [kcal/d] = (3,941 · zużycie O2[g]) + (1,106 · produkcja CO2[g])EE [kcal/d] = (3,941 · zużycie O2[g]) + (1,106 · produkcja CO2[g])

17

Standardowy system monitorujący tzw. panel metaboliczny

przeznaczony jest do pomiarów spirometrycznych.

Standardowy system monitorujący tzw. panel metaboliczny

przeznaczony jest do pomiarów spirometrycznych.

Możliwości pomiarowe metaboliczne to:• VO2- zużycie tlenu

• VCO2- wydalanie dwutlenku węgla• EE- wydatek energetyczny• RQ - wskaźnik oddechowy

18

19

KALORYMETRIA KALORYMETRIA POŚREDNIAPOŚREDNIA

O2, VO2O2, VO2

CO2, VCO2CO2, VCO2

• źródłem jest jedynie otaczające nas powietrze(mieszanina gazów wentylujących płuca chorego)

• powstaje w drodze metabolizmu tlenowego i przemian metabolicznych

• jest wydalany nie tylko przez płuca (skóra, wydzieliny)

• jest buforowany przez osocze

• duża różnica w czasie między ↓ lub ↑ stężenia CO2 w komórkach a odzwierciedleniem w osoczu i VCO2

• wzrost strumienia tlenu w grupie krytycznie chorych zmniejsza ryzyko śmierci z 33% do 4%

• ta grupa chorych, która nie potrafi „zwiększyć” w odpowiedzi na „stres” dostawy tlenu jest dotknięta jego deficytem pomimo tego, że fizjologicznie DO2 jest 4x większe od VO2

1992 SHOEMAKER1992 SHOEMAKER

20

Patofizjologia wstrząsu łączy wszystkie możliwe zaburzenia w dostarczaniu tlenu do tkanek, który zależy od funkcji płuc i układu krążenia, a także

wszystkich innych zaburzeń związanych z wykorzystaniem tlenu przez tkanki i komórki.

?

stopień ciężkości stanu chorego we wstrząsie może być wyrażany poprzez wydatek

energetyczny chorego, a nie poprzez jego zapotrzebowanie energetyczne.

stopień ciężkości stanu chorego we wstrząsie może być wyrażany poprzez wydatek

energetyczny chorego, a nie poprzez jego zapotrzebowanie energetyczne.

W związku z powyższym

21

Kristinsson B, Sigvaldason K, Kárason S. Laeknabladid. Energy expenditure and nutritional support in intensive care patients. 2009 Jul-Aug;95(7-8):487.

D Frankenfield, JS Smith and RN Cooney. Validation of 2 approaches to predicting resting metabolic rate in critically ill patients. JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition. 2004 Jul-Aug;28(4):259-64.

Reid CL. Poor agreement between continuous measurements of energy expenditure and routinely used prediction equations in intensive care unit patients. Clinical nutrition. 2007 Oct;26(5):649-57. Epub 2007 Apr 6.

Brak aktywności mięśni oddechowych, a także sedacja powodują niewątpliwie

obniżenie poziomu metabolizmu poniżej wartości podstawowej

przemiany materii, tak jak ją rozumieli Hariss i Benedict.

22

Rozwój zespołu niewydolności wielonarządowej (MODS) u krytycznie chorych doprowadza do zmniejszenia

tempa przemian metabolicznych (DO2↓, VO2↓ lub obie)

pomimo prawdopodobnie dużego zapotrzebowania energetycznego.

Rozwój zespołu niewydolności wielonarządowej (MODS) u krytycznie chorych doprowadza do zmniejszenia

tempa przemian metabolicznych (DO2↓, VO2↓ lub obie)

pomimo prawdopodobnie dużego zapotrzebowania energetycznego.

23

...może prowadzić do niedopuszczalnie dużego błędu...

24