PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

Nowotwory lite

u młodych dorosłych

Nietypowe i klasyczne objawy,

nietypowych w tym wieku chorób

Miejsce nowotworów wśród przyczyn

zgonów u dzieci

• Nowotwory są drugą, statystyczną przyczyną

zgonów u dzieci - po wypadkach, urazach,zatruciach

• Nowotwory są pierwszą wśród chorób przyczyną

zgonów u dzieci

Epidemiologia nowotworów

•

•Geny naprawy DNA

- hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2

- ich uszkodzenie uniemożliwia rozpoznawanie oraz naprawę uszkodzeń DNA

- mutacja genu mutatorowego umożliwia powstawanie kolejnych mutacji genomu –

uruchamia kaskadę zdarzeń prowadzących do transformacji nowotworowej

•Geny

•

- CYP, GST

- fenotyp „zły metabolizer” często jest skojarzony z komórką nowotoworową –

większa podatność na oddziaływanie szkodliwych czynników środowiska

Epidemiologia nowotworów

Czynniki predestynujące do powstawania nowotworów:

- zespół Downa – 1 % dzieci zachoruje na białaczkę przed

ukończeniem 10 rż (60% ALL, 40%AML)

- zespół Turnera (mozaika) luz zespół niewrażliwości na androgeny

– 25% ryzyko zachorowania na gonadoblastomę

- zespół WAGR – Tu Wilms + aniridia + zaburzenia ukłądu moczowo-

płciowego + upośledzenie umysłowe – uszkodzenie genu

supresorowego WT1. WT2. 40% przypadków nerczaka występuje

rodzinnie

Epidemiologia nowotworów

cechy przenoszone autosomalnie dominująco: - mutacja jednego allelu genu Rb – retinoblastoma, osteosarcoma, czerniak złośliwy,

najczęściej skojarzona z obustronną lub rozsianą formą nowotworu

- mutacja genu p53 – najczęściej występujące w nowotworach zaburzenie genetyczne – zespół

Li-Fraumeni – zwiększona podatność zachorowania na mięsaki, białaczki, raka sutka, raka

kory nadnerczy, nowotwory OUN

- zespół genów odpowiedzialnych za MEN – multiple endocrine neoplasia – zachorowania na

nowotwory tarczycy, przytarczyc, trzustki, przysadki mózgowej, nadnerczy

- neurofibromatoza typ I – mutacja protoonkogenu ras - nowotwory OUN, osłonek nerwów

obwodowych, AML

- stwardnienie guzowate – hamartoma, opóźnienie umysłowe, angiofibroma, rhabdomyoma w

sercu, astrocytoma, hemartoma siatkówki

- zespół von Hippel-Lindau – uszkodzony gen VHL odpowiedzialny za procesy transkrypcji –

rek nerki, pheochromocytoma, naczyniaki móżdżku i siatkówki

Epidemiologia nowotworów

cechy przenoszone autosomalnie recesywnie:

-Xeroderma Pigmentosum – zaburzenia genów naprawy DNA i regulujących transkrypcję – skłonność do

nowotworów skóry łącznie z czerniakiem złośliwym

- ataxia-teleangiectasia – uszkodzony gen naprawy DNA – ATM. Zespół nadwrażliwości na

promieniowanie – ataxia, teleangiektazja, skłonność do rozwoju chłoniaków

- anemia Fanconiego – wrodzona łamliwość chromosomów, zespół wad wrodzonych i niewydoności

szpiku, nadmierna wrażliwość na działanie środków alkilujących, w patogenezie udział ok 12 genów

stany obniżonej odporności

- ciężki złożony niedobór odporności

- zespół Wiskotta-Aldricha – trombocytopenia, egzema, upośledzenie funkcji limfocytów T – skłonność

do rozwoju chłoniaków

- zespół limfoproliferacyjny indukowany wirusem EBV

- infekcja HIV – mięsak Kaposiego, chłoniaki (szczególnie w OUN), leyomyosarcoma

Epidemiologia nowotworów

Czynniki środowiskowe

-promieniowanie jonizujące – bomba atomowa, diagnostyka RTG u

ciężarnych – dane niepewne!

- promieniowanie elektromagnetyczne?

- toksyny:

dioksyny – ziarnica złośliwa, AML, rak tarczycy

trichloroetan – białaczki

pestycydy – guzy OUN

rozpuszczalniki organiczne – guzy OUN, neuroblastoma,

hepatoblastoma

metale ciężkie – hepatoblastoma, guz Wilmsa, białaczka

produkty ropopochodne - hepatoblastoma, guz Wilmsa, białaczka

chemioterapia - białaczka

Epidemiologia nowotworów

• W Polsce na chorobę nowotworową choruje ok. 118 dzieci/1mln osób, w USA – 125 na 1 mln,

Nigeria – 155 na 1 mln, Fidżi – 40 na 1 mln

• W rejonie obejmującym 50-75tys. dzieci obserwuje się ok 10-15 zachorowań rocznie

• W ogólnej populacji chorych na nowotwory dzieci stanowią 0,5% - 1.0%

•50% wszystkich zachorowań wśród dzieci stanowią białaczki i chłoniaki

• różnice pomiędzy zapadalnością zależą od rasy (u murzynów częściej chłoniaki, sa. Ewing, rak

tarczycy)

• ... wieku:

- dorośli – 80-88% nowotwory nabłonkowe – raki

- młodzież – osteosarcoma, guz Ewing. HD, guzy germinalne

- dzieci – białaczka, u chłopców guzy germinalne - Pierwszy wierzchołek zachorowań (do 4 roku

życia) tłumaczy się przewagą u małych dzieci guzów embrionalnych, rozwijających się w tkankach,

których rozwój nie został całkowicie zakończony.

- niemowlęta- NBL, guz Wilmsa, retinoblastoma

• ... i płci

- przewaga chłopców – chłoniaki, białaczka, NBL, guzy OUN, mięsaki tk miękkich

- przewaga dziewcząt – gonadalne guzy zarodkowe, rak kory nadnerczy, rak tarczycy

ZESPOŁY GENETYCZNE Z

RYZYKIEM NOWOTWORU

zespoły przewodu pokarmowego

• Zespół gruczolakowatej polipowatości

rodzinnej – mutacja genu APC – ryzyko raka

jelita grubego i hepatoblastoma

• Dziedziczny rak jelita grubego bez

polipowatości – zespól Lych – mutacje w

obrębie genów naprawy

Zaburzenia związane z dziedziczeniem

autosomalnie dominującym

• Retinoblastoma – mutacja genu Rb. U

nosicieli ryzyko czerniaka i osteosarcoma

• Zespół Li-Fraumeni – mutacja genu p53 – u

nosicieli wzrost ryzyka : RMS, białaczki,

guzów mózgu, guzów kości, raka piersi

Klasyfikacja nowotworów

dziecięcych • I. białaczki

• II chłoniaki

• III. nowotwory CUN

• IV. nowotwory układu współczulnego

• V. retinoblastoma

• VI. nowotwory nerek

• VII. nowotwory wątroby

• VIII. nowotwory kości

• IX. mięsaki tkanek miękkich

• X. nowotwory zarodkowe

• XI. nowotwory nabłonkowe

• XII. inne

Polska Europa

• Białaczki 28,7 33,5

• Guzy mózgu 16,3 22,6

• Chłoniaki 14,3 9,9

• Nowotwory układu nerwowego 6,9 6,8

• Nowotwory tkanek miękkich 6,6 6,0

• Nowotwory nerek 6,5 6,9

• Nowotwory kości 8,2 4,2

• Inne 1,3 0,2

nowotwory zarodkowe 5,8 2,3

retinoblastoma 2,7 3,3

nowotwory wątroby 1,5 0.9

nowotwory nabłonkowe 1,3 1,8

J.Kowalczyk

Rocznie w Polsce rozpoznaje się 1000-1200 nowych zachorowań na nowotwory złośliwe u dzieci.

CZĘSTOŚĆ POSZCZEGÓLNYCH TYPÓW NOWOTWORÓW W % W POLSCE I EUROPIE

Przewiduje się, iż w pierwszej

dekadzie bieżącego stulecia jedna osoba

spośród 900 dorosłych między 18 a 44

rokiem życia jest ozdrowieńcem z choroby

nowotworowej przebytej w dzieciństwie.

Klasyfikacja nowotworów

• Dzieci - od 0 do końca 17 r.ż.

• U dorosłych - narządowa, u dzieci - histologiczna

• Różna częstość występowania poszczególnych nowotworów

• Różna dynamika wzrastania

• Różnice w etiologii?

• Wyniki leczenia

Rzadkość pojawiania się typowych raków z nabłonka

gruczołowego błon śluzowych lub nabłonka wielowarstwowego płaskiego,

w przeciwieństwie do patologii dorosłych:

- Około 92 % wszystkich nowotworów dziecięcych – charakter

nienabłonkowy

- Około 80 – 88 % nowotworów dorosłych – nowotwory nabłonkowe

Zmiana proporcji między 15 a 18 rokiem życia

Cechy charakterystyczne histopatologii nowotworów wieku

dziecięcego

Problemy prewencji nowotworów dziecięcych

DOROŚLI DZIECI

Często długi czas ekspozycji na kancerogeny Zwykle niewyjaśniona etiologia, często we

wczesnym dzieciństwie

Skłonność rodzinna do określonych

nowotworów – możliwość badań przesiewowych

Możliwość występowania na podłożu

wrodzonych deficytów immunologicznych i

innych zespołów chorobowych

Częste występowanie i charakterystyczne

dolegliwości – duża czujność onkologiczna

lekarzy rodzinnych

Rzadsze występowanie, niespecyficzne objawy –

niewystarczająca czujność onkologiczna

Często leczenie lokalne, mały odsetek

wieloletnich obserwacji po wyleczeniu ze

względu na podeszły wiek

Intensywne leczenie systemowe, skojarzona

CHT, RT, BMT – zwiększenie ryzyka wtórnych

nowotworów wiele lat po wyleczeniu

Ogromna rola prewencji oraz badań

przesiewowych

Zapobieganie nowotworom praktycznie

NIEMOŻLIWE !!!

Istotne wczesne wykrywanie, związane z

lepszym rokowaniem

Nowotwory u dzieci

• Czy zwiększa się liczba zachorowań ?

• Jaka jest przyczyna choroby ?

• Czy można ją wcześniej rozpoznać ?

• Czy można ją wyleczyć ?

• Jakie mogą być następstwa?

• Czyn różnią się od nowotworów

dorosłych

Polska populacja w wieku 0 –17 lat

• 1995 r - 10.644.803

• 1996 r - 10.417.517

• 1997 r - 10.165.537

• 1998 r. - 9.888.636

• 1999 r. - 9.613.822

• 2000 r. - 9.305.936

• 2001 r. - 8.971.182

• 2002 r. - 8.704.011

• 2003 r. – 8.474.026

• 2004 r. - 8.219.185

• 2005 r. - 7.863.799

• 2006 r. - 7.761.094 J.Kowalczyk

Populacja polska a populacja

standardowa Europy

• Gr. wiekowa Polska Standardowa

– 0 - 4 lat 1.780.631 8% 3.040.000

– 5 - 9 lat 1.982.614 7% 2.660.000

– 10 -14 lat 2.425.930 7% 2.660.000

– 15 - 17 lat 1.674.930 4,5% 1.710.000

– 0-17 lat 7.863.799 26.5% 10.109.750

J.Kowalczyk

Nowotwory u dzieci

• Czy zwiększa się liczba zachorowań ?

• Jaka jest przyczyna choroby ?

• Czy można je wcześniej rozpoznać ?

• Czy można je wyleczyć ?

• Jakie mogą być następstwa?

Zachorowania na nowotwory

dziecięce

• 110-130 / 1 mln dzieci

• 5-10 nowych przypadków rocznie w rejonie 50-75

tys.dzieci

• ryzyko zachorowania w ciągu 15 l.ż.

Europa 0.0012 (0.12%) 12/10.000

- 0.0017 (0.17%) 17/10.000

Polska 0.16% (ok.1/625)

Zwiększanie się liczby zachorowań:

• guzy mózgu

• nerwiak zarodkowy

• ALL

Polska

• Ok. 1100 – 1200 nowych rozpoznań

nowotworów dziecięcych rocznie

• Ok. 2200 – 2500 dzieci w czasie

intensywnej terapii

• Ok. 12 000 dzieci monitorowanych po

zakończonym leczeniu

Największa częstość zachorowań

• 1 r.ż. -neuroblastoma, retinoblastoma,

hepatoblastoma

• 2 - 4 r.ż. - ALL

• wiek młodzieńczy - ch. Hodgkina, mięsak

kościopochodny, mięsak Ewinga

• wiek niemowlęcy, następnie 10 -14 l. -

fibrosarcoma

Częstość poszczególnych typów

nowotworów

białaczki; 26,4

chłoniaki; 15,8

inne; 0,3nabłonk.; 2zarodkowe; 5,8

mięsaki; 6,6

kości; 8,2

wątroba; 1,5

nerki ; 6,5

retinobl.; 2,9

ukł.wsp.; 6,9

oun; 22,2

Leczenie onkologiczne

CHEMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA +

CHIRURGIA + INTENSYWNA TERAPIA

•W Polsce wszystkie dzieci leczone są w ośrodkach

akademickich zrzeszonych w Polskiej Grupie ds Leczenia

Białaczek i Chłoniaków oraz w Polskiej Grupie ds Leczenia

Guzów Litych, które ustalają wspólny standard postępowania

oparty najczęściej na protokołach europejskich i amerykańskich.

Obecnie w Polsce nie ma zasadniczych różnic w terapii, dostępie

do nowoczesnych leków, metod diagnostycznych itp. w

porównaniu z innymi krajami. Wyniki leczenia również nie

odbiegają od danych spotykanych w literaturze światowej.

Chemioterapia

• leczenie przy użyciu środków hamujących podziały lub zabijające komórki

nowotworowe

• ma działanie systemowe

• podstawowym mechanizmem działania cytostatyków jest wprowadzenie

komórki na drogę programowanej śmierci - apoptozy

• Grupy leków przeciwnowotworowych

1.Leki cytotoksyczne (CYTOSTATYKI)

- Leki alkilujące

- Antymetabolity

- Antybiotyki przeciwnowotworowe

- Leki pochodzenia roślinnego

2. Hormony i związki modyfikujące działanie hormonów

3. nasilają przeciwnowotworową odpowiedź immunologiczną gospodarza -

np modulatory odpowiedzi biologicznej.

4. Inne leki przeciwnowotworowe

Chemioterapia

7. Inne leki przeciwnowotworowe - modulatory odpowiedzi

biologicznej na nowotwór oraz najważniejsze nowe i użyteczne

starsze leki przeciwnowotworowe

- interferony

- Il-2

–rituksymab - anty-CD20

- ibritumomab: przeciwciało monoklonalne przeciw CD20 sprzężone z izotopem 90Y

- tositumomab: przeciwciało monoklonalne przeciw CD20 sprzężone z izotopem 131I,

- Gleevec - inhibitor kinazy tyrozynowej BCR-ABL patologicznie

nadaktywnej w komórkach nowotworowych, szczególnie

białaczkowych,

- L-asparaginaza - enzym rozkładający asparaginę, niszczy komórki

białaczkowe, które w przeciwieństwie do zdrowych, nie mogą same

syntetyzować tego aminokwasu

- retinoidy – stymulują dojrzewanie komórek

- hydroksymocznik – użyteczny w leczeniu CML

Chemioterapia

1. Chemioterapia wskazana jest w wypadku procesów uogólnionych i obecności

przerzutów. W przypadku niektórych guzów litych chemioterapia jest leczeniem

z wyboru (np.ziarnica złośliwa). W przypadku procesów umiejscowionych

głównym leczeniem jest leczenie lokalne tj. interwencja chirurgiczna i

radioterapia.

2. Chemioterapia może być jedyną metodą leczenia choroby nowotworowej lub

może być stosowana jako chemioterapia wspomagająca (adjuvant

chemiotherapy, podawanie leków po zabiegu chirurgicznym w celu eliminacji

mikroprzerzutów) oraz chemioterapia wstępnie wspomagająca (neoadjuvant

chemiotherapy, podawanie leków przed interwencją chirurgiczną w celu

zmniejszenia masy guza.

3. Chemioterapia może być stosowana jako leczenie systemowe oraz miejscowo

(podawanie leków do tętnicy zaopatrującej dany obszar np. do tętnicy

wątrobowej w przypadku przerzutów do wątroby).

Ogólne zasady chemioterapii przeciwnowotworowej

Leczenie chirurgiczne

• Wspólnie z chemioterapią i radioterapią część onkologicznego leczenia

skojarzonego

• W wielu nowotworach radykalna resekcja guza jest istotnym warunkiem

pełnego wyleczenia i znacząco poprawia rokowanie

• Rozwój nowych technik chirurgicznych (laser, nóż ultradźwiękowy,

laparoskopia, torakoskopia itp), materiałów (endoprotezy kości), metod

obrazowania (MR, TK), opieki przed- i pooperacyjnej, anestezjologii dziecięcej

pozwolił z jednej strony na usunięcie guzów uważanych do tej pory za

nieoperacyjne z maksymalnym oszczędzeniem tkanek zdrowych i

zminimalizowaniem ryzyka powikłań

• niejednokrotnie postępowanie chirurgiczne jest uzależnione od wyniku oceny

histopatologicznej materiału pobranego na drodze biopsji guza

Leczenie chirurgiczne

I Diagnostyka aspiracyjna biopsja cienkoigłowa (BAC) – nakłucie igłą powierzchniowych

guzów pod kontrolą wzroku, USG, RTG. Zaleta: mała inwazyjność, możliwość

wykonania bez znieczulenia ogólnego. Wada: mała ilość materiału do badania

histopatologicznego, przypadkowość miejsca aspiracji, brak możliwości oceny

pełnej architektoniki histopatologicznej. U dorosłych wykonywana stosunkowo

często, w onkologii dziecięcej niewielkie zastosowanie.

biopsja otwarta – zabieg połączony z częściową (w przypadku niekorzystnej

lokalizacji, dużej rozległości, naciekania życiowo istotnych struktur) lub

całkowitą resekcją guza. Dla diagnostyki histopatologicznej najlepsze fragmenty

obwodowe guza (w centralnych często występuje martwica). Zabieg zgodnie z

zasadami chirurgii onkologicznej tj. bez przerwania ciągłości tkanek guza, z

marginesem zdrowych tkanek. Kanał biopsji powinien być usunięty podczas

zabiegu podstawowego.

Leczenie chirurgiczne

II. Zabieg główny (odroczony)

- resekcja mikroskopowo radykalna – zdrowy brzeg wyciętej tkanki bez komórek

nowotworowej w ocenie histopatologicznej

- resekcja makroskopowo radykalna, mikroskopowo nieradykalna – obecne

komórki npl w marginesie zdrowych tkanek

- resekcja makroskopowo nieradykalna (częściowa)

• dokładna ocena przyległych narządów, tkanek, węzłów chłonnych, w przypadku

podejrzenia zajęcia węzłów – ich usunięcie

• CHT przedoperacyjna pozwala zmniejszyć masę guza i zakres resekcji

chirurgicznej. CHT pooperacyjna i radioterapia lokalna zniszczyć komórki

rezydualne w loży po guzie i tkankach sąsiadujących

III. zabieg second-look

– usunięcie guza resztkowego, rewizja miejscowa obszaru zajmowanego przez

nowotwór

- przypadki wznowy miejscowej

Leczenie chirurgiczne

-Przerzuty odległe – najczęściej płuca, ew. wątroba, kości, OUN

-chirurgia tylko w przypadku opanowania ogniska pierwotnego w wyniku CHT

i/lub radioterapii

- głównie dotyczy zmian w płucach, najczęściej w osteosarcoma, czasami

pojedyncze zmiany w wątrobie, OUN

- redukcja masy guza, odbarczenie tchawicy, przełyku, nerwów, naczyń, jelit itp.

I

-perforacja jelit, niedrożność jelit

- ropnie

- odma płuc

- martwica tkanek

- zabiegi rekonstrukcyjne, plastyczne, usprawniające

- zakładanie gastrostomii, tracheostomii

- wyłanianie jelita, moczowodów

- usunięcie grzybni

Nowotwory - przegląd systematyczny

Guzy OUN

Guzy OUN

• 2-gi pod względem częstości nowotwór u dzieci /po białaczkach/, 1-szy z guzów

litych

• najczęściej 2-7 rż

• stosunkowo często jako guz wtórny po zakończeniu leczenia białaczki

• defekty genetyczne /z. Li-Fraumeni/

• złośliwość histopatologiczna i lokalna guzów CNS – rozsiew drogą płynu m-r,

wzrost ciśnienia śródczaszkowego, ucisk ważnych życiowo struktur mózgowia

• Histologia:

- z zdecydowana większość): Astrocytoma (I, II st.), Astr. Anaplasticum (IIIst),

Glioblastoma multiforme (IV st.), Oligodendroglioma, Ependymoma, PNET-

Medulloblastoma

- guzy zwojów nerwowych

- guzy oponowe

- pierwotne chłoniaki mózgu

- craniopharyngeoma

- guzy naczyniowe

- guzy germinalne

Guzy OUN

• Topografia

- guzy podnamiotowe 50-60% (guzy móżdżku, ok.. IV

komory, pnia mózgu)

- guzy nadnamiotowe 35-40% (guzy półkul mózgowych, ok.

siodła tureckiego, III komory, skrzyżowanie wzrokowe)

- guzy kanału kręgowego 5% (zwenątrz- i wewnątrzoponowe)

zmożone ciśnienie śródczaszkowe

Objawy kliniczne:

• objawy ogólne – wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

1. Zmiana zachowania – apatia i senność → rozdrażnienie i

płaczliwość

2. Wymioty (zwłaszcza rano) i biegunka

3. Wielkie uwypuklone ciemię

4. Obrzęk tarcz nerwu wzrokowego

5. Ból głowy

6. Zwolnienie akcji serca, wzrost RR

7. Objawy wklinowania mózgu – zaburzenia świadomości,

zatrzymanie krążenia i oddychania, odmóżdżeniowe napady

toniczne

Guzy OUN • objawy specyficzne – związane z lokalizacją

1. Móżdżek- zab. równowagi, oczopląs, ataksja, ↓napięcia mięśniowego

2. Pień mózgu – obj. porażenia nn V-XII, niedowłady spastyczne kończyn, zab. czucia

3. Ok. czuciowo-ruchowa – przeciwstronne niedowłady spastyczne, zab. czucia

4. Płaty czołowe – zab. psychiczne, zmiany zachowania

5. Ok. skroniowo-ciemieniowo-potyliczna – zab. mowy, orientacji schematu ciała, agrafia, aleksja

6. Płaty skroniowe – omamu słuchowe, wzrokowe, epi, ubytki pola widzenia

7. Płaty potyliczne - ubytki pola widzenia

8. Ok. analizatora wzrokowego – ślepota korowa

9. Ok. analizatora mowy – afazja

10. Guzy struktur głębokich mózgu – obj. piramidowe, oporny na leczenia ból

11. Guzy komór bocznych – krwawienia dokomorowe

12. Ok. podwzgórza i przysadki – zaburzenia endokrynologiczne

13. Rdzeń kręgowy – odcinek szyjny – porażenie kurczowe czterokończynowe

- o. piersiowy – niedowład i porażenie kk dolnych

- o. lędźwiowy – niedowłady kk dolnych, porażenia zwieraczy

- ból

- zaburzenia czucia – zaniki i przeczulica

Guzy OUN

- RTG czaszki

- TK

- MR

- PET

- badanie okulistyczne (dno oka)

- punkcja lędźwiowa – obecność komórek nowotworowych w

płynie m-r, ↑ poziomu białka przy prawidłowej liczbie elementów

komórkowych

- biopsja, biopsja stereotaktyczna • Leczenie skojarzone

- zabieg operacyjny – podstawa wyleczenia!!!

- radioterapia – duże dawki naświetlań do 55 Gy, <3 rż w

ostateczności

- CHT – medulloblastoma, PNET, astrocytoma III i IV st, , ependymoma

- bariera krew mózg

- CCNU, cisplatyna, karboplatyna, etopozyd, ifosfamid, cyklofosfamid,

adriamycyna, temozolamid

Guzy kości

Guzy kości

Typ histologiczny Łagodne Złośliwe

Hematopoetyczne

Myeloma

Chłoniaki nieziarnicze

Chrzęstnopochodne

Osteochondroma

Chondroma

Chondroblastoma

Chondromyxoid fibroma

Chondrosarcoma

Dedifferentiated

chondrosarcoma

Kostnopochodne Osteoid osteoma

Osteoblastoma

Osteosarcoma

Pochodzenie nieznane Giant cell tumour

Sa Ewing

Giant cell tumour

Histiocytarne

Włóknistopochodne

Naczyniowe

Tłuszczopochodne

Neurogenne

Fibrous histiocytoma

Fibroma

MFH

Fibrosarcoma

Chordoma

• najczęściej występujący złośliwy guz

kości u dzieci

•II dekada życia - skok pokwitaniowy, intensywny wzrost kości na

długość

• przynasada bliższa k. piszczelowej i strzałkowej

przynasada przynasada dalsza k. udowej

przynasada bliższa trzonów k. udowej i ramieniowej

kości płaskie szkieletu osiowego

• przerzuty: → płuca

→ kości

→ szpik kostny

Osteosarcoma /kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/

Osteosarcoma /kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/

Osteosarcoma:

1. osteoblastic

2. fibroblastic

3. chondroblastic

4. telangiectatic

Lepsze rokowanie,

raczej bez meta

-paraosteal

Osteosarcoma /kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/

Osteosarcoma /kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/

• Ból, często spoczynkowy!

• Widoczny guz, powiększenie obrysu kości,

kolana

• złamanie patologiczne kości

• ↑ fosf. alk. ↑ LDH

• RTG kości, klatki piersiowej, TK, scyntygrafia

• biopsja otwarta → histopatologia

Leczenie skojarzone:

CHT przedoperacyjna → zabieg operacyjny /endoproteza, amputacja/

→ CHT pooperacyjna

Guzy kości

OS

sunburst pattern

Guzy kości OS

Guzy kości OS

TK

MR

Guzy kości

OS

Guzy kości OS

Guzy kości OS

Guzy kości OS

Guzy kości

Sa Ewing

-Sa Ewing family – PNET, Tu Askin

-glycoprotein MIC-2 (+) /CD99+/

-t(11;22) – 95% - EWS/FLI1 lub EWS/ERG

-objawy ogólne – gorączka, spadek masy, „maska zapalna”

Guzy kości Sa Ewing

Guzy kości Sa Ewing

Guzy kości Sa Ewing

Guzy kości

Osteosarcoma Sa Ewing

2 dekada 2 dekada

wszystkie rasy białą dominuje

M/Ż 1.5/1 M/Ż 1.5/1

kom. wrzecionowate prod. osteoid niezróżnicowany,drobnokrągłokomórkowy

prawdopodobnie poch. neuronalne

RB, Li-Fraumeni, ch. Pageta, radioterapia predyspozycje nieznane

przynasady k. długich nasady k. długich, k. płaskie

ból miejscowy i obrzęk

często uraz w wywiadzie

ból miejscowy i obrzęk

gorączka

zmiany sklerotyczne, rzadziej lityczne,

sunburst pattern

zmiany głównie lityczne, reakcja

okostnowa

onion skinning

Guzy kości

Osteosarcoma Sa Ewing Sa Ewing, osteomyelitis osteomyelitis, ziarniniak

kwasochłonny, NHL, NBL, RMS,

LCH

płuca, kości, szpik kostny płuca, kości, szpik kostny

CHT

resekcja guza pierwotnego

CHT, radioterapia

resekcja guza pierwotnego

surv – 70% bez meta

- <20% z meta!!!

surv – 60% bez meta

- 20-30% z meta!!!

MIĘSAKI TKANEK

MIĘKKICH U DZIECI

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH:

• heterogenna grupa nowotworów

• rozwój z embrionalnej tkanki mezenchymalnej i neuroektodermalnej

• wspólne cechy biologiczne, kliniczne, strategia leczenia

• pseudorozprężający wzrost

• ograniczane przez bariery naturalne

• szerzenie się wzdłuż przestrzeni i otworów naturalnych, naciekają

sąsiadującą tkankę

• guzy inwazyjne miejscowo, z tendencją do nawrotu w miejscu

ogniska pierwotnego

• tworzenie przerzutów głównie drogą krwionośną

• w 20% już w chwili rozpoznania rozsiana postać choroby

EPIDEMIOLOGIA:

• 6,5% wszystkich nowotworów dziecięcych

• najczęstsze u dzieci w wieku 2-6 lat oraz u

młodzieży powyżej 12 roku życia

• występują niezależnie od płci

• najczęstszy (70% mięsaków dziecięcych) -

mięsak prążkowanokomórkowy (RMS)

ETIOLOGIA:

• Nieznana

• powstawanie na bazie mutacji germinalnych (10% dziecięcych MTM)

• Zwiększona częstość występowania w wielu zespołach chorobowych (Li-Fraumeni, Beckwith-Wiedmann Gardnera, Wernera, Gorlina, neurofibromatoza, wrodzony zespół alkoholowy)

• częste współwystępowanie RMS z wrodzonymi anomaliami układu moczowo- płciowego lub CNS

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

POSZCZEGÓLNYCH TYPÓW MTM

SS; 10,2%

US; 3

,0%

FS; 4,0%

INN

E; 6

,5%

NF

S; 2

,2%

PNET; 6,1%EES; 3,6%

RMS; 69,0%

RMS – mięsak prążkowanokomórkowy

SS – mięsak maziówkowy

FS – włókniakomięsak

EES – pozakostny mięsak Ewinga

PNET – prymitywny guz neuroektodermalny

US – mięsaki niezóżnicowane

NFS - nerwiakowłókniakomięsak

TRANSLOKACJE

W NOWOTWORACH

TKANEK MIĘKKICH

aktywacja protoonkogenów przez amplifikację lub

aranżację genów

utrata genów supresorowych procesu

nowotworowego przez delecję lub inaktywację

tworzenie białek fuzyjnych poprzez translokacje

chromosomalne

TRANSLOKACJE

W NOWOTWORACH TKANEK MIĘKKICH

Mięsak prążkowanokomórkowy

pęcherzykowy

PAX3-FKHR

PAX7-FKHR

t(2;13)(q35;q14)

t(1;13)(p36;q14)

Guzy rodziny Ewinga EWS-FLI1

EWS-ERG

t(11;22)(q24;q12)

t(21;22)(q22;q12)

Sarcoma synoviale SYT-SSX1

SYT-SSX2

t(X;18)(p11;q11)

t(X;18)(p11;q11)

Desmoplastyczny guz

drobnookrągłokomórkowy

EWS-WT1

t(11;22)(p13;q12)

Fibrosarcoma wrodzona,

Nerczak mezoblastyczny

ETV6-NTRK3 t(12;15)(p13;q25)

Jasnokomórkowy

mięsak tkanek miękkich

EWS-ATF1 t(12;22)(q13;q12)

Myxoid lipocarcoma FUS-CHOP

EWS-CHOP

t(12;16)(q13;p11)

t(12;22)(q13;q12)

Myxoid chondrosarcoma EWS-CHN t(9;22)(q22;q13)

-- 183 bp pax7-fkhr

-- 186 bp pax3-fkhr

Elektroforeza w żelu agarozowym

produktów RT-PCR pacjentów z RMA

obrazowanie metodą FISH

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH

RHABDOMYOSARCOMA NON-RHABDO

SARCOMAS

RHABDOMYOSARCOMA (RMS)

• najczęstszy spośród dziecięcych MTM (do 69%)

• pochodzenie – pierwotne komórki

mezenchymalne, prekursory mięśni poprzecznie prążkowanych

• występowanie 70% dziecięcych RMS przed 10 r.ż.

• szczyty zachorowalności:

– 2 – 5 lat

– okres dojrzewania

TYPY HISTOLOGICZNE RMS

• zarodkowy - oczodół, układ

moczowo–płciowy, głowa i szyja

• groniasty – pęcherz moczowy,

pochwa, nosogardziel

• pęcherzykowy - kończyny

• pleomorficzny – rzadko u dzieci

GRUPY ROKOWNICZE RMS W OPARCIU O BADANIE HISTOLOGICZNE

DOBRE

ROKOWANIE

• typ groniasty

• typ wrzecionowato-

komórkowy

POŚREDNIE

ROKOWANIE

typ zarodkowy

ZŁE

ROKOWANIE

typ pęcherzykowy

LOKALIZACJA GUZA PIERWOTNEGO

• gałka oczna

• głowa i szyja bez manifestacji okołooponowej

• głowa i szyja z zajęciem okołooponowym

• układ moczowo – płciowy • z zajęciem pęcherza moczowego lub gruczołu krokowego

• z zajęciem pochwy, sromu, macicy, okolicy okołojądrowej

• kończyny

• inne

AKTYWNOŚĆ BIOLOGICZNA RMS

• ogromna agresywność guza

• naciekanie okolicy wzdłuż powięzi

• tworzenie przerzutów • droga chłonna i krwionośna

• u 20% dzieci przerzuty obecne w momencie

rozpoznania

• najczęstsza lokalizacja: płuca, węzły chłonne,

kości, szpik

• rzadziej: wątroba, mózg, sutek

OBJAWY KLINICZNE

W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI -

GŁOWA I SZYJA • gałka oczna - zez, zwężenie szpary

powiekowej, wytrzeszcz gałki ocznej, obrzęk spojówki, zaczerwienienie powiek

• nosogardziel – obstrukcja dróg oddechowych, mowa nosowa, lokalny ból, dysfagia, porażenie nerwów czaszkowych

• zatoki przynosowe – obrzęk, ból, sinusitis, obstrukcja, porażenie nerwów czaszkowych

• ucho środkowe – polipowaty twór, przewlekłe zapalenie ucha, wyciek krwi, porażenie nerwów czaszkowych

• krtań – chrypka, męczący kaszel

• szyja – dysfagia, dusznośc, zespół Hornera

OBJAWY KLINICZNE

W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI –

UKŁAD MOCZOWO - PŁCIOWY

• pochwa – gronowate masy, „wypadające” z jej światła

• trzon macicy – śluzowokrwista wydzielina z pochwy

• pęcherz moczowy - polipowaty guz pobliża trójkąta, nawracające ZUM, krwiomocz, krwinkomocz, uniemożliwienie odpływu moczu

• prostata – rozległy guz miednicy małej, zaparcia, dysuria

• jądro – guz długo bezobjawowy

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/imagenes_ap/fotos882-887/887.jpg

OBJAWY KLINICZNE

W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI –

KOŃCZYNY

• głęboko wewnątrz masy mięśniowej

• długo bezobjawowe

• zmianie może towarzyszyć siniaczenie

• szybkie zajęcie węzłów chłonnych i rozsiew

OBJAWY KLINICZNE

W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI –

INNE • okolica przykręgosłupowa –

jednostronne, asymetryczne

zgrubienie, objawy korzeniowe

• przestrzeń zaotrzewnowa

drogi żółciowe, powłoki

brzusznej i ściany klatki

piersiowej – objawy zależne

zniszczenia/ucisku pobliskich

struktur

• śródpiersie – duszność, zespół

żyły czczej górnej

DIAGNOSTYKA STADIUM

• dokładne badanie fizykalne:

• ocena umiejscowienia i rozmiarów guza

• ocena węzłów chłonnych

• badania laboratoryjne:

• morfologia,

• biochemia (ocena wątroby i nerek)

• poziom elektolitów

• badania obrazowe:

• NMR, TK, USG

• punkcja szpiku kostnego

(+ dwie trepanobiopsje w przypadku przerzutów i w typie pęcherzykowym)

• scyntygrafia kośćca z użyciem technetu

• RTG / TK klatki piersiowej

• biopsja podejrzanych węzłów chłonnych

http://images.google.pl/imgres?imgurl=http://web.sapmed.ac.jp/radiol/guideline/rhabdomyosarcoma1.jpg&imgrefurl=http://web.sapmed.ac.jp/radiol/guideline/rhabdomyosarcoma.html&h=240&w=339&sz=9&tbnid=_9ScR5u7VyYJ:&tbnh=81&tbnw=114&start=61&prev=/images%3Fq%3Drhabdomyosarcoma%26start%3D60%26hl%3Dpl%26lr%3D%26sa%3DN

ROZSZERZONA DIAGNOSTYKA

ZALEŻNA OD LOKALIZACJI

• guzy okołooponowe: • TK/NMR głowy

• badanie PMR

• układ moczowo-płciowy • TK/NMR +/- USG przestrzeni pozaotrzewnowej

• cystouretroskopia z biopsją pęcherza moczowego

• kończyny • TK +/- USG przestrzeni pozaotrzewnowej i węzłów chłonnych (przy zajęciu

kończyny dolnej)

• TK głowy (częste przerzuty do mózgu)

• biopsja regionalnych węzłów chłonnych

• tułów • TK rdzenia kręgowego

• mielografia (przy obecności objawów kompresji rdzenia)

• jama brzuszna • TK +/- USG wątroby

OCENA KLINICZNEGO

STADIUM ZAAWANSOWANIA

• systemy IRS oraz TNM (z oceną przed i pooperacyjną)

• rozwój CHT mniejsza liczba ograniczenie

pierwotnych resekcji znaczenia w/w systemów

• próba klasyfikacji pacjentów do leczenia w oparciu o nowe

czynniki prognostyczne

STADIUM KLINICZNE W OCENIE POOPERACYJNEJ

STADIUM

IRS

OKREŚLENIE

STADIUM

pT

I

I A

I B

Guz usunięty doszczętnie makroskopowo i mikroskopowo,

bez zajęcia węzłów chłonnych

- ograniczony do narządu

- wychodzący poza narząd

pT1

pT2

II

II A

II B

II C

Guz usunięty makroskopowo, lecz niedoszczętnie mikroskopowo i

- regionalne węzły chłonne nie zajęte

- regionalne węzły chłonne zajęte, ale usunięte

- regionalne węzły chłonne zajęte i nie usunięte

pT3a

III Niedoszczętna resekcja z pozostawieniem resztek guza

lub tylko biopsja z rozsiewem komórek nowotworowych do

okolicznych tkanek i jam ciała

pT3b

pT3c

IV Wyjściowo przerzuty odległe lub wyjściowe zajęcie

pozaregionalnych węzłów chłonnych

pT4

M

N

T

STADIUM KLINICZNE WG SYSTEMU TNM

T0: nie stwierdza się obecności guza pierwotnego

T1: guz ograniczony wyjściowo do jednego narządu lub tkanki :

T1a : największa średnica guza =< 5 cm

T1b : największa średnica guza > 5 cm

T2: guz wyjściowo wychodzący poza narząd lub tkankę:

T2a : największa średnica guza =< 5 cm

T2b : największa średnica guza > 5 cm

TX: brak adekwatnych danych o wyjściowych rozmiarach guza

(oceniać jak T2).

N0: nie stwierdza się zajęcia regionalnych węzłów chłonnych

N1: zajęcie regionalnych węzłów chłonnych

NX: brak adekwatnych danych o stanie węzłów chłonnych

(oceniać jak N0).

REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE :

głowa/szyja - szyjne i nadobojczykowe;

brzuch/miednica - podprzeponowe i biodrowo-

pachwinowe;

kończyna górna - pachowe i łokciowe;

kończyna dolna - podkolanowe i pachwinowe.

M0: nie stwierdza się przerzutów odległych ani zajęcia

pozaregionalnych węzłów chłonnych

M1: przerzuty odległe lub zajęcie pozaregionalnych węzłów

chłonnych

MX: brak adekwatnych danych o obecności przerzutów

(oceniać jak M0).

PRZERZUTY ODLEGŁE

- zajęcie węzłów chłonnych pozaregionalnych,

(czyli drugiego piętra po stronie guza)

- zajęcia węzłów chłonnych po stronie

przeciwnej, nawet jeśli odpowiadały węzłom

regionalnym

ISTOTNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

• status T – istotny we wszystkich lokalizacjach poza zajęciem gałki ocznej

• typ histopatologiczny • zarodkowy – lepsze rokowanie

• pęcherzykowy – złe rokowanie

• wiek w momencie diagnozy (najlepsze rokowanie 1-9 lat)

• stadium zaawansowania

• odpowiedź na leczenie

• czynniki biologiczne

OKALECZAJĄCE: •Enukleacja

•Operacje twarzoczaszki

•prowadzące do kosmetycznych defektów

•Amputacje kończyn

•Wyłonienie jelita

•Totalna cystektomia

•Trwałe nadpęcherzowe

•odprowadzenie moczu

•Usunięcie pochwy / macicy

•Wycięcie gruczołu krokowego

•pneumonektomia

•Amputacja kończyny

•Lokalna resekcja powodująca

•poważne uposledzenie funkcji kończyny

ZABIEGI CHIRURGICZNE

NIEOKALECZAJĄCE:

• lobektomia płuca

• częściowa resekcja jelita / wątroby

• nefrektomia

• częściowa cystektomia

• jednostronna

orchidektomia/ovariektomia

• amputacja palca

RADYKALNOŚĆ ZABIEGU

PIERWOTNEGO

• resekcja R0 – resekcja całkowita,

margines mikroskopowo wolny od

komórek nowotworowych

• resekcja R1 – resekcja makroskopowo całkowita

z pozostawieniem marginesu

z obecnością komórek nowotworowych

• resekcja R2 - resekcja z pozostawieniem

makroskopowych resztek guza

RADIOTERAPIA

• niezbędna metoda miejscowej kontroli nowotworu u pacjentów z

mikro/makroskopową chorobą resztkową po resekcji chirurgicznej

lub CHT wstępnej

• wskazania do napromieniania i wybór dawki zależą od:

• pierwotnej lokalizacji i wielkości guza

• wieku chorego

• rozpoznania histopatologicznego

• rodzaju resekcji pierwotnej

• ogólnie rekomendowana dawka – 32 – 54 Gy

• różny czas napromieniania (między 7 a 20 tygodniem terapii)

• unikanie RT u dzieci < 3 roku życia

NOWE TECHNIKI RADIOTERAPII:

• FRAKCJONOWANIE (zwiększenie całkowitej dawki napromieniania podawanej w krótszym czasie,

działanie protekcyjne względem zdrowych tkanek)

• konwencjonalne – 1.8 Gy 1 x dziennie (CFRT)

• hiperfrakcjonowanie – 1.2 Gy 2x dziennie (HFRT)

• AKCELERACJA (HART) (napromienianie z użyciem przyspieszaczy)

• BRACHYTERAPIA (LDR, HDR) • u pacjentów po niedoszczętnej resekcji z lokalizacją umożliwiającą

założenie aplikatora (otrzewna, pęcherz, prostata, układ rozrodczy)

• zmniejszenie ryzyka późnych powikłań

CHEMIOTERAPIA

CELE CHEMIOTERAPII:

• eliminacja makro- lub mikroprzerzutów

• zmniejszenie masy guza pierwotnego w celu umożliwienia lokalnej

radioterapii i radykalnej operacji

• POSZUKIWANIA OPTYMALNEJ STRATEGII TERAPEUTYCZNEJ: • zastosowanie CHT z udziałem: winkrystyny, doxorubicyny, aktynomycyny i cyklofosfamidu • badania nad rolą ifosfamidu w CHT • etoposid – wzmocnienie CHT w grupie wysokiego ryzyka

• LECZENIE ZALEŻNE OD CZYNNIKÓW RYZYKA:

• charakter naciekania i wielkość guza

• kliniczne stadium zaawansowania choroby

• rodzaj resekcji pierwotnej

• podtyp histopatologiczny

NAJCZĘSTSZE PROTOKOŁY CHT

Wyniki

Stadium III, grupa RMS

Zabieg radykalny

n=27

Zabieg nieradykalny

n=10

EFS w zależności od radykalności zabiegu wtórnego

Kompletne Ucięte

Log rank test: p=0,02

Czas (miesiące)

Ku

mu

low

an

a p

rop

. prz

eży

wa

jąc

yc

h

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 20 40 60 80 100 120 140

Aktywność proliferacyjna

Ki-67<20%

n=62

Ki-67 >20%

n=51

Przeżycie całkowite

Kompletne Ucięte

Test log rank: p=0,03

Czas obserwacji (miesiące)

Ku

mu

low

an

a p

rop

. p

rze

ży

wa

jąc

yc

h

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 20 40 60 80 100 120 140 160

STRATEGIA LECZENIA NIEKTÓRYCH

LOKALIZACJI RMS

• GAŁKA OCZNA » CHT (VA/IVA) +RT

» chirurgia – ograniczona do biopsji i oceny węzłów chłonnych

» z powodu bardzo dobrej prognozy dążymy do zredukowania RT

• LOKALIZACJA OKOŁOOPONOWA » bez pierwotnej a zwykle również wtórnej resekcji

» RT stosuje się najszybciej jak to możliwe

» naświetlanie całego mózgu ograniczone do lokalizacji wewnątrzczaszkowych

» w innej sytuacji – naświetlanie podstawy czaszki i okolicy guza z marginesem

• ZAJĘCIE PĘCHERZA / PROSTATY » unikanie cystektomii

» radioterapia ograniczona do pęcherza moczowego

» dalsze postępowanie zależy od odpowiedzi na leczenie

• LOKALIZACJA OKOŁOJĄDROWA » bardzo dobra prognoza

» podstawa to orchidektomia, laparotomię wykonujemy jedynie w przypadku stwierdzenia „niepewnych” węzłów chłonnych

» zwykle wystarcza mało intensywna CHT

NON-RHABDO SARCOMA

• różne pochodzenie

• indywidualna charakterystyka histologiczna

• częstsze występowanie u dorosłych niż u dzieci

• szczyty zachorowalności: • < 5 roku życia

• wczesny okres dojrzewania

SZCZEGÓLNA BIOLOGIA NIEKTÓRYCH MTM

• TENDENCJA DO WZNOWY LOKALNEJ • giant cell fibrosarcoma

• fibrous plexiform histiocytoma

• fibrous angiomatoid histiocytoma

• AGRESYWNE, PRZERZUTUJĄCE GUZY,

ZŁA PROGNOZA • extrarenal rhabdoid tumour

• intraabdominal desmoplastic small-cell tumour

OBJAWY KLINICZNE

• niebolesny guz, najczęściej szybko rosnący

• objawy wynikające z ucisku nerwów, naczyń

• mechaniczna niedrożność jelit

• powiększenie regionalnych węzłów chłonnych

• odległe przerzuty przy rozpoznaniu (10-12%)

WRAŻLIWOŚĆ NA CHT

GRUPA A

(guzy chemiowrażliwe)

leczone jak RMS

• pPNET

• EOE

• undiferentiated

sarcoma

GRUPA B (guzy o możliwej

chemiowrażliwości)

leczenie w zależności

od oceny po

zabiegu chirurgicznym

• SS

• MFH

• infantile FS

GRUPA C (niewykazujące

chemiowrażliwości)

leczenie chirurgiczne –

podstawa terapii

•juvenile FS

•MPNST

NAJCZĘSTSZE MTM

TYP MTM WIEK UMIEJSCOWIENIE LECZENIE/PROGNOZA

pPNET / EOE młodzież klatka piersiowa

głowa

kończyny

Agresywne leczenie systemowe.

Prognoza zależna od stadium

choroby.

Infantile

fibrosarcoma

< 2 lat kończyny

(dystalnie)

Bardzo dobre rokowanie.

W leczeniu – tylko doszczętna

resekcja.

Adolescent

fibrosarcoma

10 -15 lat kończyny

(proksymalnie)

Agresywny wzrost.

Zła odpowiedź na CHT / RT.

Złe rokowanie.

MPNST dzieci,

młodzież

kończyny

lokalizacja

pozaotrzewnowa

Agresywne leczenie chirurgiczne.

Zła odpowiedź na CHT / RT

Sarcoma synoviale młodzi

dorośli

kończyny dolne

(kolano, stopa)

Resekcja. Niepewna odpowiedź na

CHT / RT.

Rokowanie zależne od stadium.

Haemangiosarcoma rzadko u

dzieci

wątroba,

głowa i szyja

Leczenie systemowe. Wysoka

złośliwość.

Niekorzystne rokowanie.

pPNET / EOE

• słabo zróżnicowana klasa guzów pozaczaszkowych i

pozardzeniowych, z okrągłych, charakterystycznych

komórek

• dzieci i młodzi dorośli (mediana 12-15 lat)

• przerzutuje do węzłów chłonnych, płuc i kości

• czynniki złego rokowania: • rozsiana choroba przy rozpoznaniu

• w zlokalizowanych postaciach choroby : wielkość guza, lokalizacja

(najgorsza – miednica, najlepsza – dystalny odcinek kończyn)

• duży guz, często zajmuje sąsiadujące kości

• po leczeniu chirurgicznym pacjenci często wymagają

rekonstrukcji, protez

FIBROSARCOMA

• CONGENITAL (INFANTILE) FIBROSARCOMA

• JUVENILE („ADULT TYPE”) FIBROSARCOMA

TYP DOROSŁYCH TYP DZIECIĘCY

• proksymalne odcinki kończyn,

tułów

• złe rokowanie

• radykalna resekcja

• w razie dużego stopnia choroby

resztkowej - dodatkowo RT

•dystalne odcinki kończyn

• szybko rosnący guz

• tylko leczenie chirurgiczne

• w guzach nieoperacyjnych CHT

• wznowy lokalne mogą wystąpić,

• odległe przerzuty – bardzo rzadko

SARCOMA SYNOWIALE (SS)

• MONOFAZOWY

• DWUFAZOWY (z domieszką tkanki nabłonkowo – gruczołowej)

• duże stawy – kolana, inne stawy kończyny dolnej

• istotna jest radykalna resekcja

• w nieoperacyjnych guzach – CHT + kontrola lokalna CHT/RT

• obecność odległych przerzutów – złe rokowanie

ODLEGŁE NASTĘPSTWA TERAPII

• leczenie chirurgiczne poważne ubytki funkcji

lub defekty kosmetyczne

• naświetlanie głowy zaćma, zespół suchego oka,

hipoplazja gałki ocznej,

niedoczynność przysadki

• lokalizacja pęcherzowa całkowity brak pęcherza,

upośledzenie funkcji

• następstwa CHT zaburzenia wzrostu i dojrzewania,

bezpłodność, kardiomiopatia, defekty

neurologiczne, uszkodzenie słuchu,

zwłóknienie płuc

• wzrost ryzyka rozwoju wtórnych nowotworów

GUZ JAMY BRZUSZNEJ

• Pomyśl o nim!

– Ból

– Powiększenie obwodu brzucha

– Objawy z ucisku (niedrożność mechaniczna, zanerkowa niewydolność nerek, zespół żyły czczej dolnej)

– Naprzemienne zaparcia i biegunki

– Nietrzymanie moczu

• Inne objawy

– Krwiomocz (guz Wilmsa)

– Objawy wyrzutu katecholamin, nadciśnienie (Neuroblastoma)

– Sekrecyjna biegunka (Neuroblastoma)

GUZY JAMY BRZUSZNEJ

• NEUROBLASTOMA

• GUZ WILMSA

• MIĘSAKI

• HEPATOBLASTOMA

• GUZY GERMINALNE

• POZAKOSTNY MIĘSAK EWINGA

GUZ ŚRÓDPIERSIA

• Pomyśl o nim!

– Duszność, kaszel, niewydolność oddechowa

– Zespół żyły głównej górnej

– poszerzenie żył szyjnych

– cechy krążenia obocznego

– obrzęk i sinica twarzy i przedniej części klatki piersiowej

– osłabienie

– Nawracające zapalenia oskrzeli i płuc

• Inne objawy:

– Zespół Hornera i ubytki neurologiczne

– Objawy zespołu lizy guza (szybko proliferujące NHL)

GUZ ŚRÓDPIERSIA • Badania dodatkowe

– RTG klatki piersiowej (AP i boczne)!

– TK klatki piersiowej

– USG (płyn w jamie opłucnowej)

– Morfologia krwi obwodowej

• Skierowanie do specjalisty

– Onkolog dziecięcy

– Bez pierwotnych interwencji chirurgicznych!

GUZY KLATKI PIERSIOWEJ

ŚRÓDPIERSIE

PRZEDNIE ŚRODKOWE TYLNE

chłoniaki

grasiczaki

potworniaki

białaczki

chłoniaki

mięsaki

przerzuty

neuroblastoma

PNET

neurofibro -

sarcoma

Wyleczalność nowotworów u dzieci

jest wysoka i wynosi ok. 70 – 80%

• ALL - 80-%

• AML - 60%

• HD - 98%

• Guz Wilmsa - 80%

• Osteosarcoma - 60%

Prz

eżyci

e

Czas przeżycia

Nieziarniczy chłoniak złośliwy B leczony wg LMB 89 EFS w zależności od

stadium zaawansowania

1

2

3

4

Stadium I

Stadium II

StadiumIII

Stadium IV

RMS. Prawdopodobieństwo przeżycia zależne od stadium

Prz

eżyci

e

Lata

Guz rozległy nieresekowalny

całkowicie

Guz całkowicie usunięty

Lata

Prz

eży

cie

Osteosarcoma (COSS) EFS w zależności od zaawansowania i możliwości

wykonania pierwotnego radykalnego zabiegu chirurgicznego

Wczesne podejrzenie

sformułowane przez lekarza

I-go kontaktu jest

najistotniejszym czynnikiem

rokowniczym w chorobie

nowotworowej