priapism o

PRIAPISMODr. Nelson Benavides.Residente 1 Urología.

29 de abril de 2015

INTRODUCCIÓN El origen del termino priapismo se atribuye a la figura mitológica griega

y roma Priapus (fertilidad y jardinería), se describía itifalico (genitales desproporcionadamente grandes en comparación al tamaño del cuerpo.

Persistencia durante más de 4 horas, no está relacionada con el interés o la estimulación sexual.1

Se considera un síndrome compartimental,

Incidencia baja (0,5-0,9 casos por 100.000 personas-año).2, 3

1. J Urol 2003 170(4 Pt 1): p. 1318-242. Urology 2001 57(5): p. 970-23. Scand J Urol Nephrol 1995 29(1): p. 93-

6.

Etiología Idiopática Discrasias hematológicas (anemia de células falciformes, talasemia,

leucemia, el mieloma múltiple, embolia grasa durante la hiperalimentación, hemodiálisis).

Infecciones (mediado por toxinas) (picadura de escorpión, picadura de araña, la rabia, la malaria)

Trastornos metabólicos (amiloidosis, enfermedad de Fabry, la gota) Trastornos neurogénicos (sífilis, lesión de la médula espinal, síndrome de

la cola de caballo, hernia de disco lumbar, estenosis espinal, accidente cerebrovascular, tumor cerebral, la anestesia espinal)

Neoplasias (metastásico o infiltración regional) (próstata, uretra, testículos, vejiga, recto, pulmón, riñón)

Etiología Medicamentos o agentes de erección.

Vasoactivas (papaverina, fentolamina, prostaglandina E1 / alprostadil, terapias de intracavernosos)

Alfa-adrenérgicos antagonistas (prazosina, terazosina, doxazosina, tamsulosina) agentes o ansiolíticos (hidroxizina)

Anticoagulantes (heparina, warfarina) Antidepresivos y antipsicóticos (trazodona, bupropión, fluoxetina,

sertralina, litio, clozapina, risperidona, olanzapina, clorpromazina, thiorizadine, fenotiazinas)

Antihipertensivos (hidralazina, guanetidina, propranolol) Hormonas (hormona liberadora de gonadotropina, testosterona) Drogas recreativas (alcohol, marihuana, cocaína crack)

Puntos clave en la toma de la historia del priapismo. 4

Duración de la erección

Presencia y grado de dolor

Episodios previos de priapismo y método de tratamiento

La función eréctil actual, especialmente el uso de cualquier prescripción terapias erectogénico o suplementos nutricionales

Los medicamentos y las drogas recreativas

La enfermedad de células falciformes, hemoglobinopatías, estados de hipercoagulabilidad

Traumatismo en la pelvis, perineo o el pene

4. J Sex Med 2010 7(1 Pt 2): p. 476-500.

EVALUACIÓNLas principales hallazgos de priapismo. 5

Priapismo Isquémico

Priapismo Arterial

Cuerpo Cavernoso totalmete rigido Usualmente Raramente

Dolor Usualmente Raramente

Gasometria del pene PO2 <30mmHg, PCO2 > 60mmHg,pH < 7.25

PO2 >90mmHg, PCO2<40mmHg,pH 7.35

Inyecciones intra cavernosas recientes A veces A vecesTrauma Raramente Usualmente

5. J Sex Med 2010 7(1 Pt 2): p. 476-500.

CLASIFICACIÓN

1. Priapismo Isquémico (Flujo Bajo o Veno-Oclusiva)

2. Priapismo Arterial (Flujo Alto o No Isquémico)

3. Priapismo Recurrente o Intermitente.

PRIAPISMO ISQUÉMICO (FLUJO BAJO O VENO-OCLUSIVA)


Más común, 95%. 6,7

Dolorosa, totalmente rígido, glande es suave

USG flujo arterial intracavernosa ausente o reducida

El tiempo y cambios metabólico, lleva progresivamente a la hipoxia, hipercapnia y acidosis.

6. Int J Impot Res 2001 13 Suppl 5: p. S39-437. J Sex Med 2010 7(1 Pt 2): p. 476-500.


La enfermedad de células falciformes es la causa más común en la infancia, lo que representa el 63% de los casos.

Etiología primaria en el 23% de los casos de adultos.8

El priapismo en los niños es extremadamente rara y es más comúnmente relacionada con malignidad hematológica o de otro modo.

8. J Urol 1977 117(4): p. 455-8.


Es una condición de emergencia.

La intervención rápida es obligatoria.

El objetivo de cualquier tratamiento es restaurar la flacidez del pene, sin dolor, con el fin de evitar daños en los cuerpos cavernosos.

Tratamientos de primera se recomiendan antes de cualquier tratamiento quirúrgico.

PRIAPISMO ISQUÉMICO PRIMERA LÍNEA

Históricamente: ejercicio, eyaculación, hielo, baños de agua fría, enemas de agua fría. 9

Anestesia Pene / Analgesia sistémica.

Aspiración ± irrigación con SSN; 30% de éxito.

Aspiración ± irrigación con SSN + inyección intracavernosa de agentes farmacológicos (fenilefrina, Etilefrina, azul de metileno, Adrenalina, Terbutalina).

9. J Sex Med 2010 7(1 Pt 2): p. 476-500.

Medicamentos Dosificación / Instrucciones para el uso

Fenilefrina - 200 mcg cada 3-5 minutos.- Dosis máxima es de 1 mg dentro de 1 hora.- Las dosis más bajas se recomiendan en niños y pacientes con severa enfermedad cardiovascular.

Etilephrine - Concentración de 2,5 mg en 1-2 ml de solución salina normal.

azul de metileno

- 50 a 100 mg, durante 5 minutos. - Se aspiró a continuación y el pene comprimido

durante otros 5 minutos.

Adrenalina50% a 90% éxito

- 2 ml de solución de 1 / 100.000 de adrenalina hasta cinco veces durante un período de 20 minutos.

Terbutalina - La administración oral de 5 mg de erecciones prolongadas que duran más de 2,5 horas,

- Se usa después de la inyección intracavernosa de agentes vasoactivos.

PRIAPISMO ISQUÉMICO SEGUNDA LÍNEA: DERIVACIÓN QUIRÚRGICA. Objetivo producir una salida de sangre isquémica de los cuerpos

cavernosos permitiendo así la restauración de la circulación normal en estas estructuras.

Derivación crea una abertura en la albugínea, que puede comunicarse con cualquiera de los glande, el cuerpo esponjoso o una vena de drenaje. 10,11,12

Biopsia cavernoso ha sido utilizado para identificar necrosis muscular, aunque este tiene principalmente un papel médico-legal.

10. J Sex Med 2010 7(1 Pt 2): p. 476-500.

11.J Sex Med 2013 10(1): p. 180-9412.CJEM 2006 8(2): p. 119-22.

PRIAPISMO ISQUÉMICO SEGUNDA LÍNEA: DERIVACIÓN QUIRÚRGICA.

Después de 36 horas parece dañar irreversiblemente tejido eréctil tanto estructural como funcionalmente.13

Sólo puede servir para limitar el dolor sin ningún beneficio para la función eréctil.

13.J Sex Med 2008 5(5): p. 1244-50


1. Derivaciones percutáneas distales (corpora-glanular)

2. Derivaciones Abiertas Distales (corpora-glanular)

3. Derivaciones Abiertas Proximales (corporo-sponjoso)


DERIVACIONES PERCUTÁNEAS DISTALES

Procedimiento de Winter’s.

Aguja de biopsia Trucut para crear una fístula entre el glande y cada cuerpo cavernosos.(GCC: 3). 14, 15,

16, 17, 18

14.J Urol 2003 170(4 Pt 1): p. 1318-24.15.J Sex Med 2010 7(1 Pt 2): p. 476-500.16. J Urol 1977 117(4): p. 455-817.J Sex Med 2006 3(4): p. 749-52.18.Winter CC, Urology 1976 8(4): p. 389-91


DERIVACIONES PERCUTÁNEAS DISTALES La técnica de Ebbehoj: Ejecución de varias ventanas de incisión de túnica entre el glande y cada punta del cuerpo cavernoso, por medio de un bisturí hoja tamaño 11 pase varias veces por vía percutánea. (LE: 3 ). 19, 20, 21, 22, 23, 24

19.J Urol 2003 170(4 Pt 1): p. 1318-24.20.J Sex Med 2010 7(1 Pt 2): p. 476-500.21. J Sex Med 2006 3(4): p. 749-5222.Scand J Plast Reconstr Surg 1974 8(3): p. 241-2.23.Scand J Plast Reconstr Surg 24.1980 14(3): p. 269-72


DERIVACIONES PERCUTÁNEAS DISTALEST-Shunt: Esta técnica implica la realización de un procedimiento bilateral utilizando un bisturí tamaño de la hoja 10 se coloca verticalmente a través del glande hasta que esté completamente dentro del cuerpo cavernoso. La hoja se gira entonces 90 grados (LE: 3). 25, 26, 27, 28

25.J Urol 2003 170(4 Pt 1): p. 1318-24. 26.J Sex Med 2010 7(1 Pt 2): p. 476-500.27.J Sex Med 2006 3(4): p. 749-52.28.J Urol 2009 181(4): p. 1699-705.


DERIVACIONES ABIERTAS DISTALES

Procedimiento de Al-Ghorab.

Escisión bilateral abierta de los segmentos de cono circular de la túnica albugínea distal a través del glande del pene, junto con un cierre glande posteriores por medio de una sutura continua con material absorbible. (GCC: 3) 29, 30, 31, 32, 33

29.J Urol 2003 170(4 Pt 1): p. 1318-24. 30.J Sex Med 2010 7(1 Pt 2): p. 476-500.31.J Sex Med 2006 3(4): p. 749-52.32. J Urol 1981 125(2): p. 210-1.33. Urology 1974 4(1): p. 114-20


DERIVACIONES ABIERTAS DISTALES

Técnica de Burnett: (modificación Al-Ghorab)

Implica la inserción retrógrada de un dilatador Hegar 7/8 en el extremo distal de cada cuerpo cavernoso a través de la escisión del glande Al-Ghorab originales. La evacuación de la sangre se ve facilitada por la compresión manual de la secuencialmente pene de una dirección proximal a distal.


DERIVACIONES ABIERTAS PROXIMALES

Técnica de Quackles.

Enfoque trans-escrotal o perineal, crea una comunicación entre el cavenosum corpus y el cuerpo esponjoso.

Las complicaciones: fístula uretra cavernosa, estenosis uretral o el desarrollo de cavernositis. 34,

35, 36, 37

34.J Urol 2003 170(4 Pt 1): p. 1318-24. 35.J Sex Med 2010 7(1 Pt 2): p. 476-500.36.J Sex Med 2012 9(1): p. 114-20.37.J Sex Med 2006 3(4): p. 749-52.


DERIVACIONES ABIERTAS PROXIMALES

Anastomosis Venosa / derivaciones.

Procedimiento de Grayhack: Moviliza la vena safena por debajo de la unión de la vena femoral y anastomosis del extremo a lado de la vena en el cuerpo cavernoso.

Derivaciones venosas pueden complicar por la formación de trombos safenofemoral y por embolia pulmonar (GCC: 3). 38, 39, 40, 41

38.J Urol 2003 170(4 Pt 1): p. 1318-24. 39.J Sex Med 2010 7(1 Pt 2): p. 476-500.40.Invest Urol 1964 1: p. 509-13.41.Scand J Urol Nephrol 1980 14(1): p. 1-5.


DERIVACIONES ABIERTAS PROXIMALESImplantación de una prótesis quirúrgica inmediata .

Intratable, resistente a la terapia, priapismo o episodios de isquemia aguda que dura más de 48 a 72 horas por lo general resultan en disfunción eréctil completa, posiblemente junto con gran deformidad del pene.

En estos casos, la cirugía de prótesis de pene inmediata ha sugerido (LE:3).42, 43

42.Eur Urol 2009 56(6): p. 1033-843.J Urol 2010 183(6): p. 2300-3.


DERIVACIONES ABIERTAS PROXIMALESNo hay indicación de absoluta de una prótesis en priapismo isquémico agudo. 44

Mientras que las relativas (GCC: 4):45 46

• isquemia que se ha presentado durante más de 36 horas.• Fallo de la aspiración y las inyecciones intra-cavernosas simpaticomiméticos.• Fallo de la derivación distal y proximal (aunque en casos con retraso, la implantación puede ser considerado antes de la cirugía de derivación).• Pruebas de biopsias de cuerpo de la necrosis del músculo liso corporal.

44.J Sex Med 2013 10(1): p. 180-94.45.Eur Urol 2009 56(6): p. 1033-8.46.Urology 1998 51(4): 638-9.

PRIAPISMO ARTERIAL (FLUJO ALTO O NO ISQUÉMICO)


La causa más frecuente: trauma perineal romo o del pene. 47

Los lesión resulta en una laceración de la arteria cavernosa que conduce a una fístula de alto flujo entre la arteria y los espacios lagunares del tejido sinusoidal. 48

A menudo hay un retraso entre la lesión y el desarrollo del priapismo que pueden ser de hasta 2-3 semanas. 49

47.Int J Impot Res 2005 17(2): p. 109-1348. J Urol 1990 143(1): p. 129-32.49.J Urol 1993 149(1): p. 119-21.


Es una erección que no es totalmente rígida y no está asociada con el dolor aunque totalmente erecciones rígidas pueden ocurrir con la estimulación sexual.

La aspiración de sangre de los cuerpos cavernosos muestra de sangre arterial de color rojo brillante en el priapismo arterial, mientras que la sangre es oscura en priapismo isquémico (LE: 2b).


USGNos mostrará el flujo turbulento en la fístula, que ayuda a localizar el sitio del trauma.

Arteriografía pudenda selectiva.Puede revelar un rubor característica en el sitio de la lesión de la arteria cavernosa en el priapismo arterial. 50, 51

50.Clin Radiol 1998 53(11): p. 830-4.51.Scand J Urol Nephrol Suppl 1996 179: p. 143-6.


No es una emergencia.

El tratamiento definitivo puede ser considerado y se debe discutir con el paciente para que entiendan los riesgos y complicaciones del tratamiento (GCC: 3). 52, 53

52.J Sex Med 2010 7(1 Pt 2): p. 476-500.53.Urol Clin North Am 2011 38(2): p. 185-94


El manejo conservador. 54, 55, 56,57,

Aplicación de hielo en el perineo o por compresión sitio específico perineal

La fístula de vez en cuando se cierra espontáneamente.

La respuesta a un estímulo sexual sí permite el coito.

La deprivación androgénica (leuprolida, bicalutamida y ketoconazol).

54.J Urol 1996 155(2): p. 541-8.55.Eur Urol 1996 30(1): p. 54-9.56.Int J Impot Res 1999 11(2): p. 115-757.Urology 1995 46(3): p. 419-24


Embolización arterial selectiva.Puede llevarse a cabo utilizando ya sea un coágulo autólogo 58, espuma de gel o una esponja 59, o sustancias más permanentes, como pegamento acrílico 60(LE : 3).

éxito de hasta un 89% 61

Complicaciones potenciales incluyen la gangrena del pene, isquemia glútea, y cavernositis absceso perineal 62

58.Int J Impot Res 2006 18(2): p. 141-559.J Vasc Interv Radiol 2007 18(10): p. 1222-660.J Sex Med 2008 5(1): p. 173-9.61.J Endovasc Ther 2002 9(5): p. 614-762.Cardiovasc Intervent Radiol 1996 19(4): p. 278-80.

PRIAPISMO ARTERIAL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La ligadura selectiva de la fístula a través de un enfoque transcorpóreo bajo la guía de color dúplex de Estados Unidos es posible 63, 63, 65

Técnicamente difícil y puede presentar riesgos significativos, principalmente ED debido a la ligadura accidental de la arteria cavernosa en lugar de la fístula.

63.J Urol 2003 170(4 Pt 1): p. 1318-24.64.J Sex Med 2012 9(1): p. 88-103.65.Urology 1997 49(4): p. 638-43.

PRIAPISMO RECURRENTE O INTERMITENTE

La etiología es similar a la de priapismo isquémico.

Los episodios de priapismo recurrentes en la enfermedad de células falciformes (42-64%) 66, 67

Priápismo isquémico agudo, (más de 4 horas) están en riesgo de desarrollar priapismo tartamudez. 68

66. J Urol 1991 145(1): p. 65-867.J Pediatr Hematol Oncol 1999 21(6): p. 518-22.68.Int J Impot Res 1994 6(1): p. 9-16.

PRIAPISMO RECURRENTE O INTERMITENTE

Episodios repetidos y dolorosos de erecciones prolongadas.

La duración de los episodios de erección es generalmente más corto que en el priapismo isquémico. 69

Ocurre durante el sueño y la detumescencia no se produce al despertar. Son dolorosas y pueden ser la razón de que el paciente busca ayuda

médica.69.J Urol 2003 170(4 Pt 1): p. 1318-24.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD

El objetivo principal en el tratamiento de pacientes con crisis de priapismo es la prevención de futuros episodios, que por lo general se pueden conseguir farmacológicamente.

Agonistas alfa-adrenérgicos Manipulaciones hormonales de testosterona circulante. Digoxina Terbutalina Inyecciones intracavernosa

SEGUIMIENTO

Historia y examen clínico para evaluar la eficacia de los tratamientos para prevenir o aliviar los eventos de erección, así como la evaluación de la función eréctil y la fibrosis del pene.

Feliz Noche…….

priapism o

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