prijava nesretnog slučaja
DESCRIPTION
PrijivaTRANSCRIPT
PRIJAVA NESTRETNOG SLUAJA UENIKA/STUDENATA
01. UGOVARATELJ OSIGURANJA
1.1. NAZIV KOLE FAKULTETA
1.2. ADRESA I TELEFON
1.3. POLICA OSIGURANJA (broj i period vaenja)
02. OSIGURANIK
2.1. PREZIME I IME
2.2. JMBG
2.3. ADRESA I TELEFON
03. PODACI O NESRETNOM SLUAJU
3.1. Datum i sat nesretnog sluaja
3.2. Opis dogaaja
3.3. Da li je zbog zadobijenih ozljeda ozlijeeni umro ili postoji opasnost po njegov ivot?
3.4. Ime i adresa oevidaca nesretnog sluaja
3.5. Koje je povrede nesretni sluaj prouzrokovao?
3.6. Koja je zdravstvena ustanova ozlijeenom pruila prvu pomo?
3.7. U kojoj se zdravstvenoj ustanovi nalazi zdravstveni karton osiguranika?
3.8. Da li je osiguranik ranije pretrpio tjelesnu povredu i kada?
3.9. Da li je ta ranija ozljeda imala za posljedicu trajni invaliditet i u kojem stepenu?
3.10. Da li je po prijevljenom sluaju voena istraga i ko je vodio istragu?
04. PODACI O RODITELJU/STARATELJU
4.1. Ime i prezime (jednog roditelja ili staratelja)
4.2. Adresa i telefon
4.3. Broj line karte
4.4. Broj iro rauna i naziv banke
U ________________dana,_________god. (potpis osiguranika odnosno korisnika osiguranja)POTVRDA KOLE / FAKULTETA
Potvruje se da je _________________________________________ uenik - student ove(og) kole / fakulteta
Osiguran (a) od posljedica nesretnog sluaja uenika / studenata policom osiguranja broj _________________
________________________________________________________________________________________
Premija po toj polici plaena je za razdoblje od _____________________do___________________________
Zbog ozljeda koje je imao u svezi s navedenim nesretnim sluajem izostao je sa nastave u vremenu od ______
do _________
U _________________________20________godine ___________________________________ (peat i potpis odgovorne osobe)
Ovim izjavljujem da sam na sva pitanja odgovorio ispravno (tano, istinito i potpuno). Ovlaujem ljekare koji me lijee i one kojisu me ranije lijeili da mogu pruiti sva odjanjenja koja BOSNA-SUNCE osiguranje dd Sarajevo u vezi sa prijavljenim sluajemtete bude od njih zatraila.