Podaci o osiguraniku

Podaci o oštećeniku

Podaci o šteti

U dana potpis osiguranika / oštećenika

Naziv - Ime i prezime osiguranika

Naziv - Ime i prezime oštećenika

Da li su na mesto nezgode izlazili nadležni organi MUP-a?

Datum nastanka štete

Mesto nastanka štete

Uzrok nastanka štete

Koji su predmeti oštećeni - uništeni?

Zahtevani iznos odštete

Koje su telesne povrede nastupile?

Adresa (mesto, ulica i broj)

Adresa (mesto, ulica i broj)

E-mail

Broj telefona i kontakt osoba

E-mail

Tekući račun za uplatu naknade iz osiguranja

Broj telefona i kontakt osoba

PRIJAVA ŠTETE iz osnova osiguranjaod odgovornosti iz delatnostiŠteta broj: OD -

Vaš znak: po polisi broj

»SAVA NEŽIVOTNO OSIGURANJE« a.d.o. Beograd, Bul. vojvode Mišića 51, 11000 Beograd, član SAVA RE GRUPE, www.sava-osiguranje.rsSektor za likvidaciju šteta tel: +381 11 36 44 839 fax: +381 11 36 44 841 info@sava-osiguranje.rs 01

/201

7

Dostaviti osiguravaču:

a) zapisnik o uviđaju nadležnog organa, ako je štetni događaj prouzrokovan rizikom za koji je po važećim propisima obavezan uviđaj nadležnog organa;

b) komisijski zapisnik ugovarača osiguranja, odnosno osiguranika za štetni događaj prouzrokovan rizikom za koji se ne zahteva uviđaj nadležnog državnog organa;

c) izjavu o štetnom događaju odgovornog lica, overenu potpisom i pečatom ugovarača osiguranja, odnosno osiguranika;

d) drugu dokumentaciju (fotografije, račun sa radnim nalogom I sl.)