X Odgovarajuæe oznaète

Ugovaraè osiguranja

Osiguranik

Broj poliseBroj polise (obvezno navesti)

Je li se štetni dogaðaj dogodio na gorenavedenoj adresi?

Kada se šteta dogodila odnosno kada je šteta nastala?

Stan, domaćinstvo

Prezime, ime ili naziv preduzeæa

Opšta pitanja

Postoji li za pokriæe ove štete, osiguranjekod nekog drugog osiguravajuæeg društva?

Je li ošteæena i imovina u vlasništvudrugih osoba?

Kako želite isplatu naknade iz osiguranja?

Ugovaraè osiguranja je:

Stan i domaæinstvo - uopšteno

r

r

r

Ako ne, gdje se dogodio (adresa)?

Datum Vrijeme Pretpostavljena visina štete

Eur

Ako da, kod kojeg (osiguravajuæe društvo i broj polise)?

Ako da, èija (ime i adresa)?

Koji rizici?

osiguraniku (gore navedenom)

ugovaraèu (uz saglasnost osiguranika)

treæoj osobi - uz saglasnost osiguranika (ime, prezime i adresa)

da

ne

da

ne

da

ne

Stambena površina iznosi:

da

ne

Ako da, koje?

Stan obuhvata sljedeæe namještene prostore (molimo navesti broj):

U ukupnom domaæinstvu živi:

Adaptacije: vrijednost cca. Eur (tapete, zidne i podne obloge, armature, mjerni ureðaji, WC školjke, ugraðene kade, itd.)

Jesu li nastale štete na zgradi?

Nakit, tepisi, slike: vrijednost cca. Eur

Zbirke (kovanice, marke): vrijednost cca. Eur

kuhinja dnevna soba

odraslih djece preko 10 godina djece ispod 10 godina

spavaæa soba radna soba

drugi prostori i to:

podstanar vlasnik stana vlasnik zgrade

Radi se o stambenoj kuæi za: jednu dvije više porodica

m2

Naziv banke:

Broj tekuæeg raèuna

Broj žiro raèuna

Matièni broj

PIBZa firme:

Prezime, ime ili naziv preduzeæa

Matièni broj E-mail Broj telefonaObveznik PDV-a

da nePoštanski broj, mjesto, ulica, kuæni broj Broj mobilnog telefona

Prijavaštete

UNIQA neživotno osiguranje a.d.Bulevar Džordža Vašingtona 98/4, 81000 PodgoricaTel: +382 20 444 700; Faks: +382 20 244 340GSM: +382 67 201 449; E-mail: info@uniqa.meInternet: www.uniqa.me

X Odgovarajuæe oznaèite

Stan i domaæinstvo: štete od izliva vode

Detaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi itd. Koji predmeti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip). Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.

sa bez PDV-a

Ostale napomene:

Uzrok štete: smrzavanje lom cijevi pod pritiskom lom odvodne cijevi nemar (npr. nezatvaranje armatura, zaèepljenje)

pucanje crijeva pod pritiskom, armature, mašina za pranje veša ili posuða

Gdje i kad je nastala šteta?

Postoji li za zgradu osiguranje od izlivavode?

da

ne

Ako da, kod kojeg osiguravaèa? (broj polise)

Opis štete

sa bez PDV-a

Ostale napomene:

Stan i domaæinstvo: oluja, grad, pritisak snijega itd.

Detaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi itd. Koji predmeti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip). Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.

Uzrok štete: oluja grad pritisak snijega odron zemlje/kamenja

Detaljan opis uzroka štete:

Opis štete

Opis zgrade/stvari Troškovi ponovne nabavke Troškovi štete/popravka Eur Starost

Opis zgrade/stvari Troškovi ponovne nabavke Troškovi štete/popravka Eur Starost

X Odgovarajuæe oznaèite

Stan i domaæinstvo: požar, udar groma, eksplozija

Detaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi itd. Koji predmenti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip). Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.

sa bez PDV-a

Ostale napomene:

Uzrok štete: požar udar groma

ugovaraè osiguranja vatrogasna brigada Koja?

indirektni udar groma eksplozija nepoznati uzrok

Gdje i kada je nastala šteta?

Ko je gasio požar?

Postoji li za zgradu osiguranje od požara? da

ne

Ako da, kod kojeg osiguravaèa? (broj polise)

Opis štete

Opis zgrade/stvari Troškovi ponovne nabavke Troškovi štete/popravka Eur Starost

X Odgovarajuæe oznaèite

Stan i domaæinstvo: provalna kraða, razbojništvo

Uzrok štete: provalna kraða jednostavna kraða razbojništvo

Jesu li osigurane prostorije u vrijemenastupa štetnog dogaðaja bile propisnozatvorene?

da

ne

Je li ugovaraè osiguranja vlasnik osiguranih i ukradenih stvari?

Ako ne, navesti ime, prezime i adresu vlasnika:da

ne

Jesu li primijenjene ugovorene mjereosiguranja (rešetka, alarm itd.)?

da

ne

Kako je provalnik (provalnici) ušao u prostorije osiguranja?

Iz kojih su prostorija ukradene stvari?

Odakle su stvari ukradene (blagajne, sefovi, namještaj itd.)?

da

ne

Možete li navesti dokaze o vlasništvu ili vrijednosti? raèuni crteži fotografije svjedoci ugovori

Važno: obvezno priložiti potvrdu MUP-a!

vozilo koje je uzrokovalo nezgodu vozilo drugog sudionika u nezgodi

Mejsto i datum Potpis ugovaraèa - osiguranik

Opis šteteDetaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi itd. Koji predmeti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip). Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.

sa bez PDV-a

Ostale napomene:

Osiguranik potvrðuje svojim potpisom, da su svi podaci o ovom štetnom dogaðaju istiniti. Ovlašæujem UNIQA neživotno osiguranje a.d. za sprovoðenjesvih radnji radi utvrðivanja okolnosti vezanih uz štetni dogaðaj i štetu, preuzimanje informacija svake vrste od osoba i nadležnih organa (policija, sudovi itd.), kao i da ima pravo uvida u dokaze i dokumentaciju kojom raspolažu te osobe i službeni organi, te u sve službene spise kod sudova, policije i drugih

Ovim se izrièito odrièem svih daljih zahtjeva za isplatom iz osiguranja iz ovog štetnog dogaðaja.

nadležnih organa.

Ako da, kako?

Ako ne, razlog?

Ako da, kako?

Ako ne, razlog?

Opis zgrade/stvari Troškovi ponovne nabavke Troškovi štete/popravka Eur Starost

Oèekujem isplatu gore navedenog iznosa naknade iz osiguranja od Eur.