primary care

Primary Care & Aging พฒนาระบบดแลผสงวย

หวใจอยทชมชนและบรการปฐมภม

journal PCFM.indd 1 6/27/09 7:10:34 PM

คณะผจดทำ คณะทปรกษา รองศาสตราจารยแพทยหญงจนทพงษวะส รองศาสตราจารยนายแพทยสรเกยรตอาชานานภาพ รองศาสตราจารยนายแพทยสลมแจมอลตรตน หวหนาภาควชาเวชศาสตรครอบครวคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด หวหนาภาควชาเวชศาสตรครอบครวคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม หวหนาภาควชาเวชศาสตรชมชนคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน หวหนาภาควชาเวชศาสตรครอบครวคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร หวหนาภาควชาเวชศาสตรครอบครวคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร หวหนาภาควชาเวชศาสตรชมชนครอบครวและอาชวเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยนเรศวร ประธานราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครวแหงประเทศไทย ประธานสมาคมกายภาพบำบดแหงประเทศไทย นายกสภาการพยาบาล นายกทนตแพทยสภา นายกสภาเภสชกรรม นายกสภาเทคนคการแพทย นายกสภากายภาพบำบด ประธานชมรมแพทยชนบท ประธานชมรมทนตสาธารณสขภธร ประธานชมรมพยาบาลชมชนแหงประเทศไทย ประธานชมรมเภสชกรรมชนบท ประธานชมรมสาธารณสขแหงประเทศไทย ประธานชมรมอาจารยแพทยเวชศาสตรครอบครว บรรณาธการ แพทยหญงสพตราศรวณชชากร รองบรรณาธการ แพทยหญงอรวรรณตะเวทพงศ กองบรรณาธการ ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงสายพณหตถรตน ผชวยศาสตราจารยนายแพทยพระศกดเลศตระการนนท ผชวยศาสตราจารยนายแพทยปตพงษเกษสมบรณ นายแพทยไกรสรวรดถ นายแพทยวโรจนวรรณภระ นายแพทยนพธกตตมานนท นายแพทยสรสทธจตรพทกษเลศ นายแพทยพงษเทพวงศวชรไพบลย นายแพทยพณพฒนโตเจรญวานช นายแพทยสภทรฮาสวรรณกจ นายแพทยสวฒนวรยะพงษสกจ นายแพทยกฤษณะสวรรณภม แพทยหญงดารนจตรภทรพร นายแพทยสตางคศภผล นายแพทยจตภมนละศร นายแพทยธรภาพลวลกษณ นายแพทยกองภพสละพฒน นายแพทยโรจนศกดทองคำเจรญ ผแทนสภาการพยาบาล ผแทนสภาเทคนคการแพทย ผแทนชมรมเภสชกรรมชมชน ผแทนชมรมแพทยชนบท นางจรรยาวฒนทบจนทร นางสมนาตณฑเศรษฐ นางสาวสมาลประทมนนท ฝายจดการ นางสาวสายใจวอนขอพร นางทศนยญาณะ นางสาวผการตนฤทธศรบญ นางนงลกษณตรงศลสตย ทพญ.สวรรณาเอออรรถการณ นายสรศกดอธคมานนท สนบสนนการผลตโดย โครงการสนบสนนการปฏรประบบบรการสาธารณสข(Thai-EuropeanHealthCareReformProject) สถานทตดตอ สถาบนวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน อาคาร3ชน7ตกสำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข ถนนตวานนทอำเภอเมองจงหวดนนทบร11000 โทรศพท02-5901851-2โทรสาร02-5901839 ดาวนโหลดเนอหาของวารสารไดท www.thaiichr.org www.hcrp.or.th

วารสารระบบบรการปฐมภมและเวชศาสตรครอบครว The Thai Journal of Primary Care and Family Medicine เปนวารสารราย 4 เดอน จดทำโดยสถาบนวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชนและภาครวมพฒนาบรการปฐมภมและ เวชศาสตรครอบครวเพอเผยแพรผลงานวชาการและงานวจยดานบรการปฐมภมและเวชศาสตรครอบครว


สารบญ

เปดเลม 4–6

‹ มตทตองพจารณาใหมในการจดระบบดแลผสงอาย 4

นพนธตนฉบบ 7–31

‹ การสรางและหาประสทธผลวธสอนเรองรายการอาหารแลกเปลยนไทย 6

หมวดผกสำหรบผปวยเบาหวาน

‹ การพฒนาแนวทางและรปแบบการจดการดแลสขภาพผสงอายทเปนโรคเรอรงเชงรก 13

‹ รปแบบการดแลสขภาพสำหรบผสงอายในระยะยาวโดยชมชน 22

บทความปรทศน 32–40

‹ การประเมนสขภาพผสงอายแบบองครวม 32

กบทศทางการเปลยนแปลงระบบบรการปฐมภมสำหรบผสงอายในปจจบน

‹ การบรการสขภาพสำหรบผสงอายไทยในระดบปฐมภม 37

บทความพเศษ 41–47

‹ จรงหรอไม?ระบบหลกประกนสขภาพของไทยอาจลมละลายจากปญหาผสงอายในอนาคต 41

บทวเคราะหและทางเลอกเพอพฒนาคณภาพชวตของผสงอาย

บทความ 48–52

‹ พฒนาระบบดแลผสงอายคำตอบอยทชมชน 48

‹ RCFPT-reallypromotingfamilymedicine? 52

Case Report 53–61

‹ เวชศาสตรครอบครวกบการดแลผสงอายบทบาทททาทายในงานปฐมภม 53

‹ ประสบการณดแลผปวยเบาหวานแบบคนไขเปนศนยกลาง 57

บานเขาบานเรา 62–69

‹ เรยนรดงานระบบบรการสขภาพประเทศองกฤษ 62

ส…การพฒนาในประเทศไทย(ตอนท2)

เรองเลาจากเครอขาย 70–75

‹ 2แพทยเวชศาสตรไทยควาทนสงสดITS 70

‹ การฝกอบรมเชงปฏบตการดานเวชศาสตรครอบครว 72

(5weekendWorkshopinFamilyMedicine)เวทดๆเพอพฒนาเวชศาสตรครอบครวไทย

‹ ตามไปดผสงอายในญปน 74

มองดวยใจ

ความจำสนแตรกฉนยาว 76

แนะใหอาน 78


เ ป ด เ ล ม

วารสารระบบบรการปฐมภมและเวชศาสตรครอบครว 4

วารสารฉบบนเปนฉบบทสอง หลงจากทออกไปแลวหนงเลมในเรอง partnership ฉบบน มเนอหาหลกคอ ผสงอาย ซงถอวาเปนประเดนสำคญสำหรบสงคมยคปจจบนและสงคมในอนาคต ทไทยมแนวโนมเปนagingsocietyหมายถงสดสวนของผสงอายสงมากกวารอยละ10รวมทงการดแลผสงอายเปนประเดนสำคญสำหรบคนทำงานบรการปฐมภมและเวชศาสตรครอบครว ทจะมบทบาทรวมในการพฒนาระบบการดแลประชากรกลมนใหมคณภาพชวตทด การทำงานกบผสงอายนน มเรองราวทตองทำความเขาใจในหลายประเดน เรมตงแตเรองสำคญคอแนวคด ทนคตการทำงาน ขยายตอไปถงการเขาใจสถานการณจรงของผสงอายในสงคมไทย ทมศกยภาพและปญหาทงทเหมอนและตางจากประเทศกำลงพฒนา รวมทงการมทกษะการดแลเพมเตม

ในดานสงคม ดานการแพทย ดานกายและดานจตใจทมประเดนการดแลแตกตางไปจากการดแลประชากรกลมอน แนวคด มมมองตอผสงอายในปจจบน มทงทเหนวาผสงอายคอกลมทมปญหาสขภาพหลายอยาง มความเสอมทางรางกายมากทตองดแลเปนการเฉพาะ ซงเปนมมมองในลกษณะท

เปนความเสอมทางรางกายของผสงอายและเปนภาระทสงคมตองดแลชวยเหลอในขณะทอกมมมองหนงคอ ผสงอายเปนผทมประสบการณชวตมายาวนานมความรและภมปญญาทสะสมอย ในตนเอง เปนกลมทมคณคาตอครอบครวและสงคม ทงในดานการเปนบคคลทเคารพนบถอ เปนทยด

เหนยวจตใจของลกหลานและเปนบคคลทมความรมฝมอทกษะทตดตว สามารถถายทอดใหแกคนรนใหมได มมมองทตางกนนเปนไดทงมมทผสงอายมองตนเอง และกลมคนอนมองผสงอาย

อนมผลกระทบอยางมากตอแนวทางการพฒนาและการจดระบบทเกยวกบผสงอายบคลากรทางการแพทยมกจะมองผสงอายในสวนทเปนปญหาสขภาพและมองทางดานรางกายทำใหมองแบบเปนกลมบคคลทตองชวยเหลอ โดยละเลยการกระตนศกยภาพทมอยในผสงอายทำใหการดแลขาดมตการเสรมพลงอำนาจของผสงอายทมความสำคญไมนอยกวากน การจดระบบบรการสขภาพและสวสดการทางสงคมสำหรบผสงอายสามารถจดไดทงทใชศกยภาพของผสงอายอยางเตมท เพอการดแลตนเอง ดแลกนเอง และใหคณคา ศกดศรแกผสงอาย แตกไมละเลยทตองคนหาหรอดแลกลม ผสงอายทดแลตนเองไมไดอยางเตมท หากเราเขาใจและมมมมอง ทเหนลกษณะสองดานของผสงอาย กจะทำใหมตการจดการเกยวกบผสงอายมลกษณะทหลากหลาย ไมเหมอนกนหมด ทกคน และมการจดการทมากกวาการสงคราะหชวยเหลอ แตมการเสรมศกยภาพเสรมพลงอำนาจของผสงอายรวมดวย

มตทตองพจารณาใหม

ในการจดระบบดแลผสงอาย


5The Thai Journal of Primary Care and Family Medicine

สถานการณจรงของผสงอายในประเทศไทยคอผสงอายสามารถดแลตนเองไดไมตองมคนดแลมจำนวนรอยละ 88 มคนดแลรอยละ 11 และทตองการคนดแลแตไมม รอยละ 1 (ศรวรรณ ศรบญ2552) ผสงอายไทยสวนใหญยงอยในความดแลของลกหลาน บคคลในครอบครวยงมบทบาทหลกในการดแลทงในดานการเงน และการดแลทางสงคม ระบบอนในสงคมยงมบทบาทนอยซงแตกตางจากประเทศทางตะวนตก ผสงอายมลกษณะทหลากหลายและแตกตางกนในแตละบคคลปจจบนสามารถแบงผสงอายไดหลายลกษณะคอแบงตามอายวยไดแกรนเยาว(60-75ป)รนกลาง(75-85ป)รนใหญ(มากกวา85ป)หรอตามสภาวะสขภาพไดแกกลมทสขภาพดกลมทมโรคเรอรงและ/มภาวะทพพลภาพและกลมทหงอม/งอม/บอบบาง(frailelderly)และตามสภาพการพงพงคอกลมพงตนเองไดดไมตองพงพาเลย กลมทตองพงพาบางสวน กลมทตองพงพาทงหมด และกลมทตดเตยง ผสงอายในแตละกลมยอมตองการการดแลทไมเหมอนกน บทบาทของบคลากรทางดานการแพทยและสาธารณสขยอมตองมบทบาทแตกตางกน อาทเชน กลมทพงตนเองไดด เจาหนาทควรมบทบาทเพยงกระตน เสรมใหดแลตนเองไดอยางเหมาะสมและมบทบาทชวยเหลอคนอนไดสวนกลมทมปญหาสขภาพมากเจาหนาทยอมตองมบทบาทลงไปดแลชวยเหลออยางเตมท แตกไมละเลยทกระตน เสรมพลง หรอศกยภาพทดของ ผสงอายคนนนๆและครอบครวดวย สภาวะของผสงอายมลกษณะทเปลยนไปทงทางดานรางกาย ดานจตใจ และดานสงคมแวดลอมมความซบซอนของปญหาสขภาพทางกายททรดหนกไดงายกวาประชากรทวไป มสภาพจตใจทสะสมและไดรบผลกระทบจากสภาพชวตทเกยวพนมายาวนาน มแนวโนมตอภาวะซมเศราไดมาก และมสภาพแวดลอมทมบทบาทในการทำงาน ในการหาเลยงชวตทเปลยนไป ทำใหความรสกตอคณคาของตนเองเปลยนไป และบคคลรอบขางมมมมองตอผสงอายเปลยนไป ทำใหลกษณะสขภาพโดยรวมของผสงอายมความซบซอนและมความแตกตางกนในแตละบคคลอยางมาก จำเปนทเจาหนาทสขภาพในระดบปฐมภมจะตองมความเขาใจและมความร ทกษะในการประเมนสภาวะและการดแลผสงอายไดอยางเทาทนและเหมาะสม การทปจจยเกยวของกบผสงอายมมากมายหลายมต และซบซอนการจดการพฒนาระบบดแลผสงอายจงไมสามารถจดการไดโดยบคลากรทางดานสาธารณสขแตเพยงสวนเดยว ฉะนนการประสานความรวมมอกบภาคหนวยตางๆ จงเปนเรองทสำคญมากเรองหนงทละเลยไมได เพอเปาหมายคอคณภาพชวตทดของผสงอาย ขณะเดยวกนสงคมไทยทกำลงกาวสสงคมผสงอาย ลกษณะครอบครวกมลกษณะทเปลยนไปเปนสงคมเดยวมากขน วถชวตทางสงคมกเปลยนไป ความสมพนธทางสงคมเปลยนไป ระบบทางสงคมจงตองมการปรบตวและพฒนาเพอรองรบลกษณะประชากรใหมทกำลงเปลยนไปอยางรวดเรวน เนอหาในวารสารฉบบนไดเสนอเนอหาในดานตางๆของผสงอายแตเนนทการจดการผสงอายในเชงระบบเปนหลก โดยเฉพาะทเกยวของกบการดแลในชมชน และการดแลโดยหนวยบรการปฐมภมนำเสนอแนวคด มมมองใหมในการทำงาน การจดระบบผสงอายในชมชน ทางเลอกการจดระบบหลกประกนสขภาพสำหรบผสงอาย การประเมนทางคลนก บทเรยนการดแลผปวยทเปนผสงอาย บทเรยนการจดการผสงอายในตางประเทศไดแกญปนซงหวงวาจะเปนสวนหนงของการกระตนใหมแนวทางการพฒนาระบบดแสผสงอายทเหมาะสมกบสงคมไทยตอไป แตวารสารนกยงมเนอหาสาระอนๆ ทเปนสาระประจำของวารสารไดแกขาวคราวความเคลอนไหวของเพอนสมาชกในเครอขายตางๆ

พญ.สพตราศรวณชชากร



การสรางและหาประสทธผลวธสอนเรองรายการอาหารแลกเปลยนไทย หมวดผกสำหรบผปวยเบาหวาน

The Construction and Efficacy of Educational Method on Thai Vegetable Exchange Lists for Diabetes Patient

นพ.โภคน ศกรนทรกล

พ.บ.,ว.ว.เวชศาสตรครอบครว กลมงานเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลลำพน Pokin Sakarinkhul MD, RCFPT Department of Social Medicine, Lamphun Hospital

บทคดยอ

โรคเบาหวานเปนปจจยหนงททำใหคนไทยเสยชวตจากโรคหวใจและหลอดเลอด แตการปรบพฤตกรรมดานการบรโภคกลบไดรบความสนใจนอยสวนหนงเกดจากการทผใหความรเบาหวานขาดสอทเหมาะสมในการสอนผปวย การวจยนมวตถประสงคเพอสรางและหาประสทธผลวธสอนเรองรายการอาหารแลกเปลยนไทยหมวดผกสำหรบผปวยเบาหวานกลมตวอยางจำนวน59คนซงรบการรกษาในเครอขายศนยแพทยชมชนตำบลมะเขอแจและผานเกณฑการคดเลอกถกสมแบงออกเปน3กลมเพอรบการใหความรขณะมารบยาเบาหวานกบแพทยโดยกลมท1จำนวน20คนเปนกลมควบคมทไดรบการรกษาตามขนตอนปกตกลมท2จำนวน21คนไดรบการสอนโดยผใหความรอานบตรใหความรเรองผกใหฟงและกลมท3จำนวน18คนไดรบการสอนโดยใชจวแจวโมเดล(JiwJawMiniFoodModel)จากนนกลมตวอยางทกคนตองตอบแบบสอบถามและแบบทดสอบทถกสรางขน และผานการหาคาความเชอมนโดยวธหาคาสมประสทธสหสมพนธอลฟาของ Cronbach ไดคาความเชอมนเทากบ 0.88 นำขอมลทไดมาวเคราะหโดยโปรแกรมสถตสำเรจรปพบวา คะแนนจากการทำแบบทดสอบเรองผกใหพลงงานในกลมท 2 ซงสอนโดยใชบตรใหความรเรองผกใหพลงงานมคาสงกวาการรกษาตามขนตอนปกตอยางมนยสำคญทางสถตทระดบ0.05และผลคะแนนจากการทำแบบทดสอบเรองผกใหพลงงานในกลมท3ซงใชจวแจวโมเดลมคาสงกวาการรกษาตามขนตอนปกตอยางมนยสำคญทางสถตทระดบ 0.05 แตคะแนนทไดจากการทำแบบทดสอบเรองผกใหพลงงานในกลมท 3 ซงใชจวแจวโมเดลมคามากกวากลมท 2 ซงสอนโดยใชบตรใหความรเรองผกใหพลงงานอยางไมมนยสำคญทางสถตฉะนนการใชสอทมเนอหาเฉพาะเจาะจงและมความนาสนใจจะทำใหผปวยเบาหวานมความรเพมมากขนได

Abstract Thisstudycomparedefficacyofpaper-assistedvs.model-assistedmethodofvegetableeducation fordiabetes patient in improving dietary knowledge. Fifty-nine persons with noninsulin-dependent diabetes wererandomly divided into 3 groups; routine, paper-assisted and model-assisted educational methods. Self-administratedquestionnaireandtestwerebuiltandusedtocollectpersonaldataandtoevaluateknowledgeabout Thai vegetable exchange lists. Score in paper-assisted and model-assisted educational method weresignificantgreaterthanroutinemethod(p<0.05).Despitethescoreinmodel-assistedgroupweregreaterthanpaper-assisted group, few differences were seen (p= 0.3). Diabetic educator need to have enough properresourcestofulfilldiabeteseducationalprograms.



บทนำ

โรคหวใจและหลอดเลอด1คอโรคเรอรงประจำตวอนดบ1ของคนไทยโดยรอยละ28ของคนไทยปวยดวยโรคดงกลาวและโรคในกลมหวใจหลอดเลอด ไมวาจะเปนโรคหวใจขาดเลอดและโรคสมองขาดเลอดจากหลอดเลอดตบหรอหลอดเลอดแตก1 โรคเหลานไดคราชวตคนไทยรวมปละกวา 65,000คน1 ปจจยเสยงอยางหนงททำใหเกดภาวะดงกลาวคอ เบาหวาน แตจากขอมลการสำรวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทยโดยการตรวจรางกายครงท 3 พ.ศ. 2547 กลบพบวา ผปวยเบาหวานรอยละ1.9 ในเพศชาย รอยละ 1.7 ในเพศหญงไดรบการวนจฉย แตไมไดรบการรกษา2 แตถงแมจะไดรบการรกษาดวยยาลดไขมนหรอยาฉดอนซลนแลวผปวยเบาหวานรอยละ24.1 ในเพศชายและรอยละ33.9ในเพศหญงกยงไมสามารถควบคมระดบนำตาลหลงอดอาหารใหเหมาะสมได2 ซงจากการประเมนระบบการดแลผปวยเบาหวานของเครอขายหนวยบรการปฐมภมซงเปนหนวยทผปวยสามารถเขาถงไดโดยสะดวก พบวาการปฏบตตวของผปวยเบาหวานดานการรกษา การดแลสขภาพทวไปสวนใหญอยในระดบด แตในดานบรโภคกลบมระดบดนอยกวาดานอน3 ทงนแนวเวชปฏบตโครงการบรหารจดการดแลรกษา ผปวยเบาหวานและภาวะทเกยวของกบเบาหวานอยางครบวงจรในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตไดระบวา เนอหาทเกยวของกบโภชนบำบดเปนเนอหาความรทจำเปนและเปนมาตรฐานทตองใหสำหรบ ผปวยเบาหวานในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต4 แตผใหบรการอาจมขอจำกดบางประการทำให ไมสามารถใหความรดงกลาวไดเชนการขาดสอการใหความรทเหมาะสม การทผปวยจะเปลยนพฤตกรรมเพอรกษาสขภาพตนเองไดนน ปจจยหนงคอการมความร ความเขาใจในโรคของตนเอง5 โดยเฉพาะอยางยงความรเกยวกบการบรโภคอาหารใหเหมาะสม แตใน เวชปฏบตประจำวน การใหความรดงกลาวอยางครอบคลมอาจทำไดยาก และบางครงอาจเพยงบอกแกผปวย วาใหรบประทานผกแตไมไดจำเพาะเจาะจงวาเปนผกประเภทใด ซงสำหรบผปวยเบาหวานแลวการเขาใจเรองอาหารโรคเบาหวาน(Diabetesmellitusdiet)คณคาอาหารแลกเปลยนโรคเบาหวานหรอรายการอาหารแลกเปลยนไทย(ThaiFoodExchangeList)6,7เปนสงสำคญทจะชวยใหเกดการปรบปรงสภาวะโภชนาการของผปวย นำหนกตวของผปวยอยในเกณฑทควรจะเปน ระดบนำตาลในเลอดมคาใกลเคยงกบภาวะปกต และปองกนหรอชะลอการเกดโรคแทรกซอน7 การบอกใหผปวยรบประทานผกโดยไมไดชแจงถงประเภทของผกอาจทำใหผปวยหนไปรบประทานผกประเภทข.ทใหพลงงาน25กโลแคลลอรตอสวน6,7เพยงอยางเดยวโดยไมไดตงใจเปนผลใหไมสามารถควบคมระดบนำตาลไดดพอ แมสมาคมนกกำหนดอาหารแหงประเทศไทย (Thai Dietetic Association) ไดจดทำหนจำลองอาหาร (Food Model) เพอใชเปนสอในการสอนแกผปวย แตราคาของสอชดเลก 25 ชน ซงอยท9,000บาทชดกลาง50ชน18,000บาทและชดใหญ75ชน27,000บาทหากรวมกระเปาบรรจโมเดลจะมราคาถง12,500บาท22,500บาทและ35,000บาทตามลำดบ(ราคาสำรวจเมอเดอนมนาคม พ.ศ. 2552) อาจเปนอปสรรคแกสถานบรการปฐมภมทตองการสอชนดนได นอกจากน หนจำลองอาหารดงกลาวไมไดมรายละเอยดตดไวทตวสอจำเปนตองจดทำรายละเอยดเพมเตมเมอวางสอไวใหผปวยและผทสนใจศกษาไดดวยตนเอง การวจยครงนจงไดสราง “จวแจวโมเดล (Jiw Jaw Mini Food Model)”เพอเปนสอทางเลอกในการใหความรเรองรายการอาหารแลกเปลยนไทยพรอมทงดำเนนการหาประสทธผลวธสอนเรองรายการอาหารแลกเปลยนไทยหมวดผกสำหรบผปวยเบาหวานดวย

ประเดนสำคญ Keywords เบาหวาน Diabetes การใหความร Instruction,nutritioneducationmethods รายการอาหารแลกเปลยน Exchangelists

ลำพน Lamphun


ถวฝกยาว ผก (ข) 1 ขด

(70-100กรม)

25 กโลแคลอร()

รปท 1ตวอยางคำบรรยายโมเดล

ประเภท ปรมาณ พลงงาน

ชออาหาร

คณลกษณะของอาหาร


วตถประสงค

1. จดทำสอทางเลอกในการใหความรเรองรายการอาหารแลกเปลยนไทย

2.หาประสทธผลวธสอนเรองรายการอาหารแลกเปลยนไทยหมวดผกสำหรบผปวยเบาหวาน

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1. ไดสอทางเลอกในการใหความรเรองรายการอาหารแลกเปลยนไทยทมราคาถกและผปวยสามารถ

เรยนรไดดวยตนเอง

2.ทราบถงประสทธผลวธสอนเรองรายการอาหารแลกเปลยนไทยหมวดผกสำหรบผปวยเบาหวาน

นยามศพท

ผปวยเบาหวาน คอ ผปวยทไดรบการวนจฉยตามเกณฑของสำนกบรหารจดการโรคเฉพาะ

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต4และไมมขอยกเวนดงตอไปน

1. เจบปวยดวยโรคหรอภาวะทเปนอปสรรคตอการมองเหนการไดยนและการเขาใจภาษา

2.ไมสามารถอานและเขยนหนงสอได

3.ไมสมครใจเขารวมโครงการและหรอไมลงลายมอชอใหความยนยอมเขารวมโครงการ

วธการดำเนนวจย

สรางเครองมอทใชในการสอนประกอบไปดวยเครองมอสองชนดคอ

เครองมอชนดท 1 บตรใหความรเรองผกใหพลงงาน

สมอยางงาย(Simplerandom)เพอเลอกตวอยางผกประเภทก.และผกประเภทข.มาอยาง

ละ5ชนดนำมาพมพเปนบตรทมขอความวา “ผกมหลายชนด ใหพลงงานแตกตางกน จดแบงเปน 2

ประเภท ไดแก ประเภท ก. ผก 1 สวนคอผกดบ 1 ขดหรอ 70-100 กรมใหพลงงานตำมาก ไดแก

กะหลำปล มะเขอเทศ ฟกเขยว ผกกาดสลด ดอกกะหลำ ประเภท ข. ผก 1 สวนคอผกดบ 1 ขดหรอ

70-100 กรม ใหพลงงาน 25 กโลแคลอร ไดแก ฟกทอง แครอท เหดนางรม บรอกโคล ถวฟกยาว”

สำหรบผใหความรอานใหแกผปวยฟง

เครองมอชนดท 2 จวแจวโมเดล (Jiw Jaw Mini Food Model)ประดษฐตามขนตอนดงตอไปน

1. ตดกระดาษแขงเพอทำเปนฐานกวาง10ซม.ยาว10ซม.

2. จดพมพขอมลทจำเปนลงบนกระดาษกาว(รปท1)


รปท 2ตวอยางโมเดลทประกอบเสรจ

ถวฝกยาว ผก (ข)

1 ขด (70-100กรม)

25 กโลแคลอร()

ฐานกระดาษกวาง 10 cm

ฐานกระดาษยาว 10 cm

โมเดลจว

คำบรรยายโมเดล


3.นำโมเดลจวมาตดกบแผนกระดาษแขงและนำกระดาษกาวทมขอมลมาตด(รปท2)

จากนนนำโมเดลทประดษฐเสรจมาประกอบการใหความรโดยกลาวเนอหาใหเหมอนกบทอยในบตรใหความรเรองผกใหพลงงาน คดเลอกประชากรและกลมตวอยาง ไดแก ผปวยเบาหวานตามนยามศพทจำนวน 59 คนททำการรกษาเบาหวานกบแพทยทศนยแพทยชมชนตำบลมะเขอแจอ.เมองจ.ลำพนหรอเครอขายศนยสขภาพชมชนขางเคยง ทำการทดลองและเกบรวบรวมขอมล กลมตวอยางถกแบงออกเปน 3 กลมโดยวธสมอยางงาย (Simple random) และไดรบความรโดยวธแตกตางกน3วธไดแก กลมท 1 กลมควบคมจำนวน20คนไดรบการรกษาตามขนตอนปกต กลมท 2กลมตวอยางทไดรบการสอนโดยใชบตรใหความรเรองผกใหพลงงาน จำนวน 21 คนไดรบการสอนโดยผใหความรอานบตรใหความรเรองผกใหฟง กลมท 3กลมตวอยางทไดรบการสอนโดยใชจวแจวโมเดล (Jiw Jaw Mini Food Model)จำนวน 18 คน ไดรบการสอนโดยผใหความรกลาวเนอหาใหเหมอนกบทอยในบตรใหความรเรองผกใหพลงงาน ประกอบกบชจวแจวโมเดล จำนวน 10 ชน ซงถกแบงออกเปน 2 ดาน ดานละ 5 ชนตามประเภทโดยผกประเภทก.อยทางซายมอของผปวยและผกประเภทข.อยทางขวามอของผปวย ทงสามกลมไดรบการตรวจรกษาโดยแพทยคนเดยวกน และไดรบวธการใหความรตามกลมท ถกเลอก ระหวางรอรบยาจะไดรบการทดสอบความรจากแบบสอบถามแบบกรอกเอง (Self administrated questionnaire)ซงแบงออกเปน2สวนคอ สวนท 1 ขอมลทวไปไดแกชอนามสกลทอยเพศอาย สวนท 2 แบบทดสอบความรเรองผกใหพลงงานจำนวน 10 ขอ ม 2 ตวเลอก (2-choicequestionnaire) ใหผปวยเลอกตอบวา ผกทยกตวอยาง 1 สวนใหพลงงานนอยมากหรอใหพลงงาน 25กโลแคลลอรหากตอบถกคดเปน1คะแนนถาไมตอบหรอตอบผดจะไมไดคะแนน ทำการหาคาความเชอมนโดยวธหาคาสมประสทธสหสมพนธอลฟาของ Cronbach8 ไดคาความเชอมนเทากบ0.88



การวเคราะหขอมล

ผวจยนำขอมลทไดมาประมวลผลและวเคราะหโดยใชโปรแกรมทางสถตสำเรจรป1. วเคราะหขอมลทวไปและคะแนนจากการทำแบบทดสอบโดยสถตเชงพรรณนา คอ การแจกแจง ความถและคำนวณเปนรอยละ2.ทดสอบความแตกตางคาเฉลยของคะแนนระหวางกลมโดยใชสถตt-test8

ผลการวจย

ตารางท 1แสดงขอมลเพศและอายของกลมตวอยาง

กลม กลมท 1 กลมท 2 กลมท 3 รวม

สามกลม สอทใชสอน รกษาตามขนตอนปกต

บตรใหความรเรองผกใหพลงงาน

จวแจวโมเดล

จำนวน(คน) 20 21 18 59

เพศ(คน)

ชาย 6 3 5 14

หญง 14 18 13 45

อาย(ป)

ตำสด 44 41 44 41

สงสด 75 80 71 80

เฉลย 59.0 60.5 57.8 59.2

SD 9.17 9.37 8.61 8.99

จากตารางพบวาผปวยในกลมท1,2และ3มจำนวน20,21และ18คนตามลำดบโดยในแตละกลมมผปวยเพศหญงมากกวาเพศชาย อายเฉลยของแตละกลมอยท 59.0, 60.5 และ 57.8 ป ตามลำดบทงนอายเฉลยของผปวยทเขารวมโครงการทงหมดคอ59.2ป ตารางท 2คาเฉลยและคาความเบยงเบนมาตรฐานของคะแนนทไดจากการทำแบบทดสอบ ของผปวยเบาหวานทสอนดวยวธตางๆ

กลม สอทใชสอน จำนวน N

คาเฉลย X

คาความเบยงเบนมาตรฐาน SD

กลมท1(กลมควบคม)

ไดรบการรกษาตามขนตอนปกต

20 2.90 3.01

กลมท2(กลมทดลอง1)

บตรใหความรเรองผกใหพลงงาน

21 5.90 3.10

กลมท3(กลมทดลอง2)

จวแจวโมเดล(Jiw Jaw Mini Food Model)

18 6.94 3.10

รวม 59 5.20 3.47



จากตารางพบวา กลมตวอยางททำแบบทดสอบความรเรองผกใหพลงงาน มคะแนนเฉลย 5.20และคาความเบยงเบนมาตรฐาน3.47เมอพจารณาแตละกลมจะพบวาผปวยกลมท3ซงไดรบการสอนโดยใชจวแจวโมเดล(JiwJawMiniFoodModel)มคะแนนเฉลยสงกวาผปวยกลมอนๆสวนคาความเบยงเบนมาตรฐานทง3กลมมคาพอๆกน ตารางท 3เปรยบเทยบคะแนนจากการทำแบบทดสอบเรองผกใหพลงงานของผปวยกลมตางๆ

ผล วธการ สอทใชสอน N X SD t หมายเหต

1

กลมท1 ไดรบการรกษาตามขนตอนปกต

20 2.90 3.01

3.15* p<0.05กลมท2 บตรใหความร

เรองผกใหพลงงาน21 5.90 3.10

2

กลมท1 ไดรบการรกษาตามขนตอนปกต

20 2.90 3.014.08* p<0.05

กลมท3 จวแจวโมเดล 18 6.94 3.10

3

กลมท2 บตรใหความรเรองผกใหพลงงาน

21 5.90 3.101.04 p=0.3

กลมท3 จวแจวโมเดล 18 6.94 3.10

จากตารางพบวา คะแนนจากการทำแบบทดสอบเรองผกใหพลงงานทสอนโดยใชบตรใหความรเรองผกใหพลงงาน มคาสงกวาการรกษาตามขนตอนปกตอยางมนยสำคญทางสถตทระดบ 0.05 นอกจากนผลของการสอนเรองผกใหพลงงานทสอนโดยใชจวแจวโมเดล มคาสงกวาการรกษาตามขนตอนปกตอยางมนยสำคญทางสถตทระดบ0.05แตคะแนนจากการทำแบบทดสอบเรองผกใหพลงงานทสอนโดยใชบตรใหความรเรองผกใหพลงงานกบการสอนโดยใชจวแจวโมเดลแตกตางกนอยางไมมนยสำคญทางสถต ในการเลอกสอทจะนำมาใหความรแกผปวยเบาหวานนน จำเปนตองมการเลอกสอใหเหมาะสมกบผปวย โดยเฉพาะสอทเกยวกบการใหความรเรองอาหาร ซงหากมการตดฉลากขอมลทจำเปนจะชวยใหผปวยเรยนร

อภปรายผลการวจย จากการวจยพบวา การใหความรแกผปวยเบาหวานแบบตวตอตวโดยใชสอทมเนอหาถกตอง9 มความจำเพาะเจาะจง10 ดงเชนการใชสอเรองผกใหพลงงานจะสงผลใหผปวยไดคะแนนจากการทำ แบบทดสอบเรองผกใหพลงงานสงกวากลมควบคมทไดรบการรกษาตามกระบวนการปกต ฉะนนจงเปนสงจำเปนทผใหบรการตองจดหาสอทมคณภาพ และปรมาณเพยงพอทจะใหความรแกผปวย10 ซงเมอพจารณาตนทนการจดทำบตรใหความรเรองผกใหพลงงาน 20 สตางคตอบตร และตนทนในการจดทำ จวแจวโมเดล(JiwJawMiniFoodModel)7บาทตอชนจงนบวามความคมคาเปนอยางยง สำหรบการใหความรเรองอาหารโรคเบาหวานแกผปวยเบาหวานบางครง มความจำเปนทจะตองใชการตดฉลากอาหาร (Food label) เพอเพมประสทธภาพการใหความร11 ซงการวจยในครงนพบวากลมตวอยางทไดรบการสอนโดยใชจวแจวโมเดล ซงเปนสอทมการตดฉลากเกยวกบประเภท ปรมาณและพลงงานทไดรบ มคะแนนจากการทำแบบทดสอบสงกวากลมตวอยางทไดรบการสอนโดยใชบตรใหความรเรองผกใหพลงงาน แมจะไมมนยสำคญทางสถต แตหากมจำนวนผปวยในแตละกลมเพมมากขน



อาจจะทำใหเกดความแตกตางทชดเจนกวาน เนองจากการศกษาในปจจบนพบวา12การใชสารสนเทศทมความแปลกใหม (จวแจวโมเดล) จะสามารถกระตนระบบการทำงานของกระแสประสาทการรบรผานAcetylcholineในสมองสวนParahippocampalcortexไดดกวาสงผลใหขอมลทเขาสสมองสามารถอยไดนานมากกวาการใชสารสนเทศทผปวยคนเคย(ผใหความรอานบตรใหความรเรองผกใหฟง) ขอเสนอแนะ

ควรจดใหมการใหความรเรองอาหารแกผปวยเบาหวานในคลนกเบาหวานทกราย ซงจะทำใหผปวยเบาหวานมการเพมพนความรและทกษะในการดแลโรคเบาหวานได12 ทงนควรนำเสนอเนอหาทเฉพาะเจาะจงมากขน ประกอบกบใชสอทสามารถปลกเราความสนใจของผปวยไดด และอาจมการศกษาผลเปรยบเทยบกอนหลงการใชสอในดาน ทกษะ พฤตกรรม รวมถงตวชวดทางการแพทย (ClinicalOutcome)อนๆดวย สรป

การสรางสอและวธสอนเรองรายการอาหารแลกเปลยนไทยหมวดผกสำหรบผปวยเบาหวานสามารถเพมความรใหกบผปวยเบาหวานไดและนบเปนเทคโนโลยการศกษา(Educationaltechnology)อยางหนง13ทมการใชวสด อปกรณ และวธการทหาไดงายเพอการปรบปรงประสทธภาพการใหการศกษาแกผปวยเบาหวานใหประสบผลสำเรจมากยงขน

เอกสารอางอง

1. ชนฤทยกาญจนะจตราและคณะ.สขภาพคนไทย2550.พมพครงท1.นครปฐม:สถาบนวจยประชากรและสงคมมหาวทยาลยมหดลภายใต แผนงานพฒนาระบบขอมลขาวสารสขภาพสนนสนนโดยสำนกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ(สสส.).2550:18-19.2. เยาวรตน ปรปกษขาม และ พรพนธ บณยรตนพนธ, บรรณาธการ. การสำรวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย ครงท3พ.ศ.2546-2547.นนทบร:สถาบนวจยระบบสาธารณสข2549:141.3. สพตรา ศรวณชชากร. การประเมนระบบดแลผปวยเบาหวานของเครอขายหนวยบรการปฐมภม (CUP) ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา. วารสารระบบสาธารณสข2550;1(1):17-34.4. สมพงษสวรรณวลยกร.แนวทางการปฏบตการใหความรผปวยเบาหวานและกลมเสยง(DiabetesEducation).ใน:ชชยศรชำน,บรรณาธการ. แนวเวชปฏบตโครงการบรหารจดการดแลรกษาผปวยเบาหวานและภาวะทเกยวของกบเบาหวานอยางครบวงจรในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต (DiabetesandDiabetesrelated:DiseaseManagementProgram“PracticeGuideline”.นนทบร:บรษทศรเมองการพมพจำกด.2550:64-72. 5. ปทมาโกมทบตร.ตนแบบการดแลโรคเรอรง:นวตกรรมเพอความแขงแกรงของระบบบรการสขภาพปฐมภม.คลนก2551;24(4):1-9.6. รจราสมมะสต.รายการอาหารแลกเปลยนไทย(Thaifoodexchangelist).วารสารโภชนบำบด2547;15(1):33-45.7. รจราสมมะสต.หลกการปฏบตดานโภชนบำบดพมพครงท2.กรงเทพ:ฝายโภชนาการโรงพยาบาลรามาธบด,2547.8. บญม พนธไทย. การวจยในชนเรยน (Classroom Research) พมพครงท 2. กรงเทพ: ภาควชาการประเมนและการวจย คณะศกษาศาสตร มหาวทยาลยรามคำแหง,2542.9. TheNationalDiabetesEducationalProgram.GuidingPrinciplesforDiabetesCare:ForHealthCareProvider.TheNationalInstitutesof HealthandtheCentersfordiseaseControlandPrevention;2004.p.5.10.LovemanE,FramptonGK,CleggAj.TheclinicaleffectivenessofdiabeteseducationmodelsforType2diabetes:asystematicreview. HealthTechnolAssess2008;12(9):ix-x.11. MillerCK,JensenGL,AchterbergCL.Evaluationofafoodlabelnutritioninterventionforwomanwithtype2diabetesmellitus.JAm DietAssoc1999Mar;99(3):323-8.12.MillerCK,EdwardsL,KisslingG,SanvilleL.Evaluationofatheory-basednutritioninterventionforolderadultswithdiabetesmellitus. JAmDietAssoc2002Aug;102(8):1069-81.13.สาโรช โศภรกข. ความแตกตางทดเหมอนคลายกนระหวางเทคโนโลยการศกษากบเทคโนโลยสารสนเทศ. วารสารเทคโนโลยทางปญญา 2549; 1(1):28-34.


น พ น ธ ต น ฉ บ บ


พฒนาแนวทางและรปแบบการจดการ ดแลสขภาพผสงอายทเปนโรคเรอรงเชงรก

Development Guideline and Model of Health Management in Elderly and Chronic patients

นพ.พสษฐ พรยาพรรณ ผอำนวยการศนยวทยาศาสตรสขภาพ รองคณบดฝายบรการ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยบรพา

Pisit Piriyapun, MD.DirectorofHealthScienceCenter,Vicedeanofservice,FacultyofMedicine,BuraphaUniversity

บทคดยอ

การศกษาวจยครงนเปนการวจยเพอพฒนาแนวทางและรปแบบการจดการดแลสขภาพผสงอายทเปนโรคเรอรงเชงรก ใชแนวคดบรณาการการบรการสขภาพ (Integrated Care) การมสวนรวมของชมชนในระบบบรการสขภาพ(Communityinvolvementinhealthcaresystem)และนโยบายดานการพฒนาสาธารณสขในแผนพฒนาสขภาพแหงชาตฉบบท10ทนอมนำปรชญาเศรษฐกจพอเพยงเปนแนวทางในการพฒนา วธดำเนนการวจยประกอบดวยการวจยเชงปรมาณและการวจยเชงคณภาพโดยการวจยเชงปรมาณเปนการสำรวจสภาวะสขภาพและความตองการการดแลของผสงอายและผปวยเรอรงโรคเบาหวานและความดนโลหตสง เครองมอทใชเปนแบบสอบถามผสงอายในจงหวดชลบร จำนวน 379 คน จากการสมตวอยางแบบ แบงชนโดยอำเภอทเปนกลมตวอยาง ไดแก อำเภอบอทอง อำเภอพนสนคม และอำเภออาวอดม และการวจยเชงคณภาพ ใชการสมภาษณเชงลก การสงเกตพฤตกรรมการจดการดแลและสงแวดลอมตางๆ ในการดแลสขภาพของผสงอายและผปวยโรคเรอรงการตรวจรางกายภาวะโภชนาการการใหคำปรกษาการสรางแนวทางการจดการรวมกนจากกระบวนการFocusgroupระหวางผสงอายครอบครวและบคลากรทางดานสขภาพ ผลการวจยพบวา รปแบบและแนวทางการจดการดแลสขภาพผสงอายทเปนโรคเรอรง 2 โรค ไดแกโรคเบาหวาน และโรคความดนโลหตสง ประกอบดวยสวนประกอบ 5 ดาน คอ 1) การจดการดแลสขภาพตนเองแบบพอเพยงดานสขภาพจต2)ดานโภชนาการ3)ดานการใชยา4)ดานการออกกำลงกาย5)ดานการรบบรการจากระบบบรการสขภาพและชมชน โดยมผลการสอบถามความคดเหนเกยวกบใชรปแบบการจดการดแลสขภาพตนเองแบบพอเพยงของผสงอายทเปนโรคเรอรง มระดบคณภาพโดยรวมอยในระดบด (คาเฉลย 3.89) และมคาความมประโยชน ความเปนไปได ความเหมาะสม และความถกตอง อยในระดบดมาก(คาเฉลย3.76) ผลการสมภาษณและ Focus group ในกลมผสงอายทมภาวะสขภาพดภายใตการเจบปวยเปนโรคเรอรงทปราศจากโรคแทรกซอน และมการปฏบตตนทเหมาะสมและไดมสวนรวมในการแลกเปลยนความคดเหนจากผลของการปฏบตตนของผสงอายในดานตางๆ พบวา ผสงอายสามารถใชหลกความพอเพยงในการจดการดแลสขภาพตนเองอยางเปนรปธรรมและใหความหมายดงนคอ ความพอประมาณคอการรกษาความสมดลของความมสขภาพดกบความเจบปวยซงหมายความวาการใชชวตตางๆ ไมวาจะเปนการดแลตนเองทางดานจตใจอารมณของผสงวยจะใชหลกความสมดลไมมากไมนอยจนเกนไป ความมเหตผลคอการใชชวตอยางมเหตผลตามความจำเปน ไมใชสงทเกนฐานะและกำลง ใชอยางคมคาประหยด มภมคมกน คอ มการดแลสขภาวะใหอยในสภาพทด สามารถเปนตวอยางแกผอนได สามารถ ชวยเหลอผอนไดบางตามสมควร



มความรคคณธรรม การทผสงอายมโรคประจำตวทเปนโรคเรอรง ทำใหเกดความตระหนกในเรองของการดแลสขภาพของตนเอง ทำใหใฝหาความร เรยนรอยตลอดเวลา ใหความสำคญกบการนำความรไปปฏบตและหมนทบทวนตรวจสอบตนเองวานำไปใชกบตนเองไดจรงหรอไมสวนความรเทาทนโรคภย เปนเรองของสตทตองเรยนรเพอใหเกดความรเทาทน เมอรสตจะทำใหไมเกดความหวนวตก อยกบโรคนนไดอยางมความสขและเกดความสมดลสามารถดแลตนเองไดอยางเทาทนตอการเปลยนแปลงและพงตนเองได สงสำคญยงทผสงอายใหความหมายและความสำคญคอ การอยรวมกลมเพอชวยเหลอซงกนและกนสอดคลองกบแนวคดเรองแรงสนบสนนทางสงคม ทำใหผสงอายรสกมคณคา มกำลงใจในการตอสกบความเปลยนแปลงตางๆทงทางดานรางกายจตใจและจตวญญาณทจะคอยๆเสอมถอยไปตามวยใหมโอกาสใชชวตทอดมไปดวยความสขสมบรณในวยสงอายนอยางพอเพยง

Abstract

Background According to increasingof elderly people inThailand thatwasestimated in2000,2010and2020willberising9.19,11.36and15.28percentageofThai’spopulation.TheimportantofphysicalpsychologicalandsocialproblemsinelderlywererecognizedbythegovernmentforalongtimefrompublicpolicysinceTheNationalEconomicandSocialdevelopmentAct5(1982-1986)tothe currently Act 10(2007-2011). The focusing of the Act 9was promoted “All for Health” bydevelopinghealthsystemandtryingtousethesufficiencyeconomicphilosophyofThaiRoyalKingBhumiphol.InordertoclarifythevisioninAct10is“GreenandHappinessSociety”forreformingthe sufficiency health system. The development guideline and model for health management inelderlyandchronicpatientswerenecessarytocollaborateseriouslyamongthegovernment,privatesector and others, especially for improving the quality of their life in good environment andconductingwithhappiness.

Objective The purpose of this research were designed to develop guideline and model of healthmanagementinelderlyandchronicpatients.

Methods 1. Quantitative:Surveybyusingthehealthstatusandneedsofhealthcareinelderlyandchronicpatients’questionnaires.The379samplesfromstratifiedrandomsamplingolderinChonburiprovince. 2. Qualitative:Focusgroupfordevelopingguidelineandmodelofhealthmanagementinelderlyandchronicpatients. - Theconceptual frameworkof integratedcareandcommunity involvement inhealth caresystemwereusedwiththehealthpolicyofsufficiencyeconomicphilosophyof ThaiRoyalKingBhumiphol. - TheparticipantswerethesamplefromeasternregionofThailand. - Thecollectingdatawereusedbyindept-interview,questionnaireandobservingtheir healthmanagementandbehaviorincludingthegeneralandnutritionalexaminationto considerguidelineandmodelinmultidisciplinarygroupofhealthscience. -The initiative guideline and model of health management in elderly and chronic patientswereconsideredby3expertsbeforeusewiththeparticipants.



Results Itwasfoundthat 1.ThecomponentsofGuidelineandModelofHealthmanagementinElderlyandChronicpatientsare5components;mentalhealth,nutrition,drugusingcompliance,exerciseandchoosinghealthservicesystemincommunity. 2.ThequalityofusingGuidelineandModelofHealthmanagementinElderlyandChronicpatients was in good level (Xbar = 3.89) and the average of the benefit, the feasibility, theappropriationandtheaccuracywere3.76 3. By interviewing the elderly with chronic patients always have the conceptual of themiddlewayforbalancingtheir lifebetweenhealthyandillnessinbody,mind,emotionandspirit.Thekeysuccessofthisbehaviorwas“discipline”.Theeffectivebehavioristhebestbasicofhealthprotector. The concerning of illness is effected to cognitive thinking for learning, practicing andimprovingtheirlife.Themostfactorthathelpthemwasthebondingoftheirgroupforhelpeachothersuchasthesocialsupportivefortherestoftheirlife.

Conclusion ThesufficiencyhealthsystemisappropriateapplyinginThaielderlycontext.Socialsupportwasstillneedfulanddisciplineinselfcareachievetheirhealthy.

บทนำ จากการเพมจำนวนผสงอายพบวาจำนวนผสงอายกำลงเพมสดสวนขนอยางรวดเรวคำนวณไววา ในป2543,2553และ2563จำนวนประชากรผสงอายในประเทศไทยจะเพมเปนรอยละ9.19,11.36และ15.28ของประชากรทงหมด สภาพปญหาของผสงอายทงทางดานความเสอมของรางกาย สภาพจตใจและสงคม ทำใหรฐบาลตระหนกวาควรจะไดเตรยมการชวยเหลอผสงอายในกรณตางๆ จงไดกำหนดเปนนโยบายไวในแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาตมาตงแตฉบบท5(พ.ศ.2525-2529)จนถงฉบบท10(พ.ศ.2550-2554)ซงเปนฉบบปจจบน ในแผนพฒนาสขภาพแหงชาตฉบบท 9 ไดมงเนนการพฒนาสขภาพประชาชนและการระดมพลงทงสงคมเพอสรางคณภาพ (All for Health) โดยการพฒนาระบบสขภาพทงระบบซงเกยวของกบองคกรประชาคม และสถาบนตางๆทงในภาคสาธารณสขและนอกภาคสาธารณสข เปนการปรบทงบทบาทภารกจและโครงสรางองคกร/กลไกของรฐในการพฒนาสขภาพ ซงในการดำเนนการตามแผนพฒนาสขภาพแหงชาตฉบบท9 น ไดกลาวถงการนำแนวคดหลกการปรชญาเศรษฐกจพอเพยงกบสขภาพแลว แตยงไมมการนำมาประยกตอยางเปนรปธรรม เพยงกลาวถงระบบสขภาพพอเพยง สำหรบแผนพฒนาสขภาพแหงชาต ฉบบท 10 ม วสยทศน “สงคมอยเยนเปนสขรวมกนภายใตแนวคดเศรษฐกจพอเพยง” (Green and Happiness Society)โดยมงสระบบสขภาพพอเพยง เพอสรางใหสขภาพด บรการด สงคมด ชวตมความสขอยางพอเพยง ดงนน การพฒนารปแบบการจดการดแลสขภาพทเนนการสงเสรมสขภาพของผสงอาย จงมความจำเปนอยางยงททกฝาย จะตองเขามารวมมอกนอยางจรงจง ทงภาครฐและภาคเอกชน โดยเนนการเตรยมความพรอมของผสงอายครอบครวชมชนและสงคมในเรองของการปองกนสงเสรมฟนฟและรกษาสขภาพของตนเองเพอใหผสงอายเหลานน มสขภาพสมบรณทงทางดานรางกาย จตใจ อารมณ และสงคม สามารถดำรงชวตไดอยางมคณคาและมความสข มคณภาพชวตทด และจากไปอยางสมศกดศร ซงคณะผวจยไดสนใจการศกษารปแบบการดแล ผสงอายโดยนำแนวทางแผนพฒนาสาธารณสข ฉบบท 10 มาใชเปนกรอบในการดำเนนการ และทำการศกษาโดยใชกลมผสงอายทเปนโรคเรอรง 2 โรค คอ โรคเบาหวาน และโรคความดนโลหตสง มาพฒนารปแบบการจดการดแลสขภาพในจงหวดชลบรเปนตนแบบกอนเพอศกษาความเปนไปได และประสทธผลของโปรแกรมการดแลสขภาพทคณะผวจยศกษา



วตถประสงคของการวจย เพอพฒนารปแบบการจดการดแลผสงอายทเปนโรคเรอรง(โรคเบาหวาน,ความดนโลหตสง)

ผลการศกษาวจย 1. การศกษาวเคราะหขอมลจากรายงานผลการศกษาวจย ในแผนงานวจยยอยท 1 เรอง “การสำรวจภาวะสขภาพ การรบรภาวะสขภาพ การดแลตนเองและการสนบสนนทางสงคมของผสงอายทเปนโรคเรอรงในภาคตะวนออก” (เวธกา กลนวชตและคณะ, 2549) และทำการศกษาเอกสารและงานวจยทเกยวของกบ การจดการดแลสขภาพของผสงอายและผปวยโรคเรอรงเพอนำไปใชเปนแนวคดในการพฒนารปแบบ

ผลการวเคราะห ไดศกษาหลกการ/แนวคด/ทฤษฎ ดงตอไปน ไปใชในการพฒนารปแบบ ไดแกแนวคดเกยวกบการจดการสขภาพ นวลกษณ 9 ประการ, แนวคดเกยวกบการดแลตนเองของโอเรม, การดแล ผปวยทมภาวะโรคและการเจบปวยเรอรง โรคเบาหวานและความดนโลหตสง, ผลการวเคราะหสถานการณและการพฒนาคณภาพผสงอายไทย ดานการเจบปวยและโรค ดานพฤตกรรมเสยง ดานการดแลสขภาพ และดานสวสดการคารกษาพยาบาล, ปรชญาเศรษฐกจพอเพยงกบสขภาพ และผลการศกษาวจยในระยะท 1 จากผล การศกษาดงกลาว สามารถนำองคประกอบทคลายคลงกน มาหลอมรวมกน เปนองคประกอบทใชเปนกรอบในการพฒนารปแบบดงตอไปนคอ การนำกรอบแนวคดของ “ระบบสขภาพพอเพยง”มาใชรวมกบการจดการดแลสขภาพตนเองของผปวยทเปนโรคและภาวะความเจบปวยเรอรง โดยพจารณาในกรอบของการจดการสขภาพตนเองแบบพอเพยงดานสขภาพจต ดานโภชนาการ ดานการใชยา ดานการออกกำลงกายและดานการรบบรการจากระบบบรการสขภาพ/ ชมชนโดยเนนตามคณลกษณะของระบบสขภาพพอเพยงดงน(1)มรากฐานทเขมแขงจากการมความพอเพยงทางสขภาพในระดบครอบครวและชมชน (2) มความรอบคอบและรจกความพอประมาณอยางมเหตผลในดานการเงนการคลงเพอสขภาพในทกระดบ (3) มการใชเทคโนโลยทเหมาะสม และใชอยางรเทาทน โดยเนน ภมปญญาไทยและการพงตนเอง (4) มการบรณาการดานการสงเสรมสขภาพ ปองกนโรค รกษาพยาบาล ฟนฟสภาพและคมครองผบรโภค (5) มระบบภมคมกนทใหหลกประกนและคมครองสขภาพของประชาชน (6)มคณธรรมจรยธรรมคอความซอตรงไมโลภมากและรจกพอ 2. การเกบรวบรวมขอมลเชงปรมาณ และเชงคณภาพเกยวกบการการจดการดแลผสงอายทเปน โรคเรอรงผลการศกษาวจยพบวาสวนใหญผสงอายมสภาวะสขภาพและความตองการการดแลในแตละดานดงน

ดาน คะแนนเฉลย, SD รอยละ

ดานสขภาพจต •รสกผดหวง•รสกโกรธกลววตกกงวลไมสามารถควบคมสงตางๆได•รสกไมมความสขและเศราหมอง

3.17 (0.68) 54.8851.1951.08

ดานโภชนาการ •กนอาหารตมนงอบ•กนผกเปนประจำ•กนผลไมทไมหวานจด

3.25 (0.80) 64.3858.3149.97

ดานการใชยา -พฤตกรรมทเหมาะสม

•กนยาตรงตามชนดและปรมาณทแพทยสง

2.43 (0.69)

59.20



ดาน คะแนนเฉลย, SD รอยละ

- พฤตกรรมทไมเหมาะสม • โรคเบาหวาน/กนยาเกนขนาดบางครงเกดอาการแทรกซอน • โรคความดนโลหตสง/การขาดยา กนยาไมตอเนอง ทำใหเกดอาการ ของความดนโลหตสง เชน มนศรษะ ตาลาย ปวด ตนคอ

56.60 48.00

ดานการออกกำลงกาย • ออกกำลงกายสปดาหละ 3-5 ครง • ออกกำลงกายสปดาหละ 1-2 ครง • ไมออกกำลงกายเลย

3.11 (0.94) 50.40 36.41 9.76

ดานการรบบรการจากระบบบรการสขภาพ/ชมชน • ไมเคยเจบปวยจนถงขนเขานอนรกษาตวในโรงพยาบาล • เคยเจบปวยจนถงขนเขานอนรกษาตวในโรงพยาบาล

- โรคระบบทางเดนหายใจ - โรคระบบไหลเวยน - โรคระบบตอมไรทอ

• เคยไดรบอบตเหต • ไมเคยไดรบอบตเหต

- จราจร - การทำงาน - ภายในบาน

• การไดรบคำแนะนำทางสขภาพ - แพทย - พยาบาล - สอวทย โทรทศน และสงพมพตางๆ

• สทธการรกษา - ประกนสขภาพถวนหนา - ชำระเงนเอง - เบกได (ขาราชการ/รฐวสาหกจ/อนๆ)

• เลอกปฏบตอยางไรเมอเจบปวย - ไปโรงพยาบาล - ไปสถานอนามย - ซอยามากนเอง

• ตองการใครดแลเมอเจบปวย - บตร/ธดา - คสาม/ภรรยา - ดแลตนเอง

• การสบบหร - ไมสบเลย - สบเปนครงคราว - สบเปนประจำ

• การดมเครองดมทมแอลกอฮอล - ไมดมเลย - ดมเปนครงคราว - ดมเปนประจำ

3.28 (0.88)

67.81 32.19 39.17 23.68 23.53 62.80 37.20 32.45 13.98 9.50

41.01 29.49 14.29

86.81 7.92 3.96

71.82 13.63 8.31

57.94 24.94 8.06

78.36 14.25 5.02

70.71 25.33 1.32



3. คณะผวจย ไดจดประชมสหสาขาวชาชพ ไดแก วชาชพ แพทย พยาบาล พยาบาลชมชน นกโภชนาการ เภสชกร และนกวจย โดยไดรวมประชม สรปผลการการศกษาวจย จากการสำรวจ สมภาษณ ผสงอายทเปนโรคเรอรงทเปนกลมตวอยาง และศกษาผลการทบทวนแนวคดทฤษฎในการจะนำมาใชเพอพฒนา รปแบบการจดการดแลผสงอาย โดยไดสรปประเดนสำคญ เพอใหสามารถงายตอการนำไปใชและมความสะดวกตอการจดจำเพอนำไปสการปฏบตได 4. ทำการสมภาษณผสงอายทมโรคเรอรง แตมผลการตรวจรางกายและมพฤตกรรมการดแลสขภาพ ทดจำนวน10ทานเพอทำFocusgroup2รอบโดยใชกระบวนการdialogueเพอคนหาและบนทกคำบอกเลาของผสงอายเกยวกบพฤตกรรมการจดการดแลสขภาพตนเองทด และนำผลสรปมาพจารณารวมกนอก เพอ นำมาใชเปนประเดนสำคญในการสรางรปแบบในขนตอนตอไป 5. พฒนารปแบบและแนวทางการจดการการดแลผสงอายทเปนโรคเรอรงในการพฒนารปแบบ การจดการดแลสขภาพผสงอายทเปนโรคเรอรง ใชแนวคดการบรณาการการบรการสขภาพ (Integrated Care)การมสวนรวมของชมชนในระบบบรการสขภาพ (Community involvement in health care system) และนโยบายดานการพฒนาสาธารณสขในแผนพฒนาสขภาพแหงชาตฉบบท 10 ทนอมนำปรชญาเศรษฐกจพอเพยงเปนแนวทางการพฒนาสขภาพโดยนำรปแบบและแนวทางการจดการดแลสขภาพทผานการประชมทมสหสาขาวชาชพและผานการFocusgroup ในกลมผสงอายทเปนโรคเรอรงทมผลการดแลสขภาพตนเองในระดบดมากซงผสงอายกลมนจะเปนผใหคาคะแนนและคานำหนกของการจดการดแลสขภาพของผสงอายทเปนโรคเรอรงโดยทกๆ ดานจะใหคาคะแนนและคานำหนกมากทสด ในสวนของความรคคณธรรม (นำหนก รอยละ 40) ซงตองมสต รเทาทนโรค มความฉลาด รเทาทนอารมณตนเอง มวนยและขยน รวธการปฏบตตนทถกตอง มความสข รคณคาในชวตของตนและผอน สวนดานอนๆ ใหคาคะแนนและคานำหนกเทาๆ กน (รอยละ 20)อนไดแกความพอประมาณความมเหตผลและการสรางภมคมกนรายละเอยดในแตละองคประกอบมดงน

ดาน ความพอประมาณ (20) ความมเหตผล (20) การสรางภมคมกน (20)

สขภาพจต -การยดหลกทางสายกลาง

-การหลกเลยงความเสยง

-การแบงปนและไมเบยดเบยนใคร

-การมเครอขายและเขารวมสงคม

ชมชน

-การสรางและฝกความเขมแขงทาง

จตใจและอารมณอยางสมำเสมอ

-การตรวจสอบภาวะสขภาพจต

และอารมณของตนเองอยตลอด

เวลา

-การมสงยดเหนยวจตใจทำใหม

กำลงใจ

-การใหเวลาในการฟนฟสขภาพจต

และการเหนความสำคญของการ

พกผอนหยอนใจ

-การอาสาสมครชวยงานในชมชน/

ชวยครอบครวลกหลาน

โภชนาการ -การยดหลกทางสายกลาง

-การหลกเลยงความเสยง

ทานอาหารเฉพาะโรคทมประโยชน

ตอรางกาย

-การแบงปนและไมเบยดเบยนใคร

-การมเครอขายและเขารวมสงคม

ชมชน

-การเสาะแสวงหาความรเกยวกบ

การบรโภคอาหารใหเหมาะสมกบ

โรคทเปนอย

-การตรวจสอบภาวะโภชนาการ

ตนเองอยตลอดเวลา

-มทปรกษา/ใหขอมลความร/เปนท

พงทางความรดานโภชนาการ

-การใหความสำคญกบการเลอก

รบประทานอาหาร

-การเลอกปรงอาหารรบประทานเอง

การใชยา -การใชยาตามความจำเปนตอ

ความเจบปวย


การใชยาและยาทไดรบอยางถกตอง

และเหมาะสมกบโรคและอาการท

เปนอย

-การตรวจสอบการใชยาของตนเอง

อยางสมำเสมอ

-มทปรกษา/ใหขอมลความร

เกยวกบการใชยา

-การปองกนความเสยงในการใชยา

โดยใชใหถกตองและศกษาผล

ขางเคยงของการใชยา



ดาน ความพอประมาณ (20) ความมเหตผล (20) การสรางภมคมกน (20)

ออกกำลง

กาย

-การออกกำลงกายและการเลอก

ทำกจกรรมทเหมาะสมกบสขภาพ

ของตนเอง


การออกกำลงกายและการทำ

กจกรรมทเหมาะสมกบโรคและ

อาการทเปนอย

-ความมวนยในการออกกำลงกาย

และการประเมนตนเองอยาง

สมำเสมอ

-มทปรกษา/ใหขอมลความร

เกยวกบการออกกำลงกาย

-การใหความสำคญกบการออก-

กำลงกาย

-การเลอกประเภทการออกกำลงกาย

ทเหมาะสม

การ

รบบรการ

ดานสขภาพ

-เลอกสถานบรการสขภาพ

ทใกลบานและมความนาเชอถอ

-เขาไปมสวนรวมในการจดกจกรรม

เครอขาย

-เขารวมชมรมผสงอายของ

โรงพยาบาล

-การศกษาสอบถามบอกตอ

สถานบรการสขภาพทมคณภาพ

ไดมาตรฐาน

-ศกษาระบบบรการพฤตกรรม

บรการของงานบรการสขภาพ

ประกอบการตดสนใจในการดแล

-สรางความสมพนธทดกบสถาน-

บรการสขภาพ

-การใหเวลาในการเขารวมกจกรรม

ซงลวนเปนกจกรรมทมประโยชน

ตอสขภาพของตนทสถานบรการ

สขภาพจดให

6. ผลการสอบถามความคดเหนเกยวกบการใชรปแบบการจดการดแลสขภาพตนเองแบบพอเพยงของ

ผสงอายทเปนโรคเรอรงพบวา มระดบคณภาพโดยรวมอยในระดบ ด (คาเฉลย 3.89) และมคาความ

มประโยชนความเปนไปไดความเหมาะสมและความถกตองอยในระดบมาก(คาเฉลย3.76)

อภปรายผลการวจย

จากผลการพฒนารปแบบและแนวทางการจดการสขภาพตนเองของผสงอายทเปนโรคเรอรงพบวา พนฐาน

ทสำคญของแตละองคประกอบของการดแลสขภาพตนเอง คอ ความร การรบร และความสามารถในการเลอก

ประเภทและกจกรรมในการปฏบตตนของผสงอายในการปฏบตตนเพอจดการดแลสขภาพของตนเอง ซง

สอดคลองกบแนวคดของโอเรม (Orem, 1991) เกยวกบความสามารถในการดแลตนเอง ซงมระดบการดแล

ตนเอง 3 ระดบ คอ ระดบท 1 ความสามารถและคณสมบตขนพนฐาน (foundation capabilities and

disposition) เปนความสามารถพนฐานของมนษยทจำเปนสำหรบการกระทำอยางจงใจโดยทวๆ ไป ระดบท 2

คอ พลง 10 ประการ (10 power components) เปนความสามารถทเปนตวกลางในการเชอมการรบร และ

การกระทำทจงใจเพอการดแลตนเองของมนษยและระดบท 3คอความสามารถในการปฏบตการเพอการดแล

ตนเอง เปนความสามารถทจำเปนและใกลชดโดยตรงทจะใชในการดแลตนเองในขณะนน เชน การคาดการณ

(estimateoperation)การปรบเปลยน(transitionaloperation)และการลงมอปฏบต(productiveoperation)

สวนองคประกอบทเกยวของกบความตอเนอง สมำเสมอในการปฏบตตว เปนสงทสำคญรองลงมา

ในมมมองของผสงอายทเปนโรคเรอรงใชคำวา“มวนย”ซงปจจยทจะชวยใหผสงอายมวนยในการปฏบตไดอยาง

ถกตองเหมาะสม ไดแก การรบรของตนเอง และแรงสนบสนนจากสงคม ซงสอดคลองกบแนวคดในเกยวกบ

แบบแผนความเชอดานสขภาพของ Rosenstock (1974) ซงไดอธบายพฤตกรรมปองกนของบคคล โดยบคคล

จะกระทำหรอเขาใกลสงทตนพอใจ และคดวาสงนนจะกอใหเกดผลดแกตน และจะหนหางจากสงทตนไมปรารถนา

โดยมองคประกอบของแบบแผนความเชอดานสขภาพ 3 ดาน คอ 1) ดานการรบรของบคคล (Individual

perception)ซงเปนการรบร โอกาสเสยงของการเปนโรคความรนแรงของโรคภาวะคกคาม2) ดานปจจยรวม

(ModifyingFactors)ไดแกปจจยดานลกษณะประชากรจตสงคมและโครงสรางทางความรหรอประสบการณ

เกยวกบโรคนน 3) ดานปจจยทมผลตอความเปนไปไดของการปฏบต ไดแก การรบรประโยชน และการรบร

อปสรรค สวนแรงสนบสนนจากสงคมสวนใหญ เปนแรงสนบสนนในการรวมเปนสมาชกของเครอขายของกลม



บคคลทตดตอกน มกจกรรมรวมกนของผสงอายเพอใหความชวยเหลอ แลกเปลยนขอมล และบางครงมการ

ขยายขอบเขตไปสการสรางความสมพนธกบสถาบนทางสงคมเชนกลมชมรมผสงอายภายในจงหวดกลมชมรม

ผสงอายขององคกรปกครองสวนทองถนหรอของสถานพยาบาลทใกลชดกบผสงอายในชมชนนนๆ ซงผสงอาย

สวนใหญเปนสมาชกมากกวา 1 ชมรม ซงสอดคลองกบแนวคดของกอทตลบ (Gottlieb, 1985:5-12) ซงเปน

นกพฤตกรรมศาสตรทไดแบงระดบของการสนบสนนทางสงคมเปน 3 ระดบ คอ ระดบกวาง (Macro Level)

ทเปนการเขามามสวนรวมในสงคมและสรางความสมพนธกบสถาบนในสงคมดวยความสมครใจ เพอชวยเหลอ

ซงกนและกน ระดบกลมเครอขาย (Mezzo Level) เปนกลมบคคลใกลชดสนทเสมอนญาต และระดบแคบ

(Microlevel)เปนความสมพนธทใกลชดมากทสดเชนสามภรรยาและสมาชกในครอบครว

จะเหนไดวา จากการสมภาษณเชงลก และสอบถามผสงอายทเปนโรคเรอรง เมอไมมภาวะแทรกซอน

และไมมอาการของการเจบปวย ระดบการสรางแรงสนบสนน เปนไปเพอการปองกนตนเอง และเพอสรางเสรม

สขภาพใหอยในสภาวะสขภาพทสมดล แตเมอเขาสภาวการณเจบปวย และหากตองไดรบการรกษาพยาบาล

บคคลทผสงอายตองการแรงสนบสนนในการดแลตนเอง และการใหความชวยเหลอ คอ แรงสนบสนนในระดบ

แคบไดแกบคคลในครอบครวเชนบตรธดาและคสามหรอภรรยาสวนการใหคาคะแนนและคานำหนกของ

การพฒนารปแบบในการสงเสรมสขภาพเปนการใหคะแนนโดยผสงอายเอง ซงถอวาเปน Subjective อาจทำให

ผลการวจยมความลำเอยงได ดงนนหากนำรปแบบนไปใชควรพฒนาแบบประเมนผลในแตละองคประกอบเพอ

วดผลลพธทเกดการนำรปแบบไปใชอยางเปนรปธรรมตอไป

ขอเสนอแนะ

1. รฐบาลควรสนบสนน กลม องคกร เครอขายเพอผสงอายในดานงบประมาณ ชองทางการสอสาร

เพอการแลกเปลยนเรยนร เขาไปมสวนรวมวางแผนชวยเหลอองคกรตางๆ สรางและเชอมตอสงคมฐานความร

พฒนาศกยภาพในการจดการดแลสขภาพในหมมวลสมาชก โดยเฉพาะอยางยงในกลมผสงอายทนบวนจะเพม

ปรมาณมากขนในลกษณะของโครงสรางประชากร

2. ควรสรางเครอขาย ชองทางการสอสารเพอใหผสงอายทเปนโรคเรอรงสามารถเขาถงการรบบรการ

ไดงายเชนการสรางแหลงเรยนรในชมชนการแสวงหาบคคลตนแบบใหกลมผสงอายไดเรยนรจากประสบการณ

และสงเสรมใหสหสาขาวชาชพ มสวนรวมในชมชนเพมพนองคความรทถกตอง และเปนการทวนสอบซงกนและ

กนในการตดสนใจ แลวนำไปสการปฏบตตนทถกตองเหมาะสมตอไป เนองจากผลการวจยพบวา ผสงอายทเปน

โรคเรอรง ตองการใหมทปรกษาใหคำแนะนำทถกตองเหมาะสม เปนการสรางความมนใจ และสามารถเปนทพง

ไดเมอตองการการสนบสนนดานขอมลความรขาวสารตางๆเปนการสรางภมคมกนทดในการดำเนนชวต

3. ควรใหขอมล ขาวสาร คำแนะนำ คำปรกษาแกผสงอายเชงรบและเชงรก ทงภายในสถาน

พยาบาล ชมชน และรวมไปถงบานของผสงอาย เพอใหผสงอายไดรบรขอมลขาวสารอยางทวถง และรวดเรว

มากยงขนการรบรของผสงอายตอการเจบปวยดวยโรคเรอรงทำใหเปนแรงกระตนใหผสงอายเกดความตระหนก

ในการดแลเอาใจใสพฤตกรรมสขภาพเพมมากขน

4. การสนบสนนทางอารมณ เชน การใหการยอมรบนบถอ การแสดงถงความหวงใย เปนปจจยท

ผสงอายตองการมากทสดในดานการสนบสนนทางสงคม ซงจากการสมภาษณเชงลกในกลมผสงอายทเปนโรคเรอรง

ทมสภาวะสขภาพทสมดล สวนใหญจะมแรงสนบสนนจากการดแลซงกนและกน ทำกจกรรมรวมกนในชมรม

และมความเขมแขงขนเมอไดรบการยอมรบนบถอในกลมผสงอายดวยกนและเจาหนาทดานสขภาพ เกด

แรงกระตนทำใหมวนยในการดแลสขภาพของตนเอง ทำใหสภาวะสขภาพดขน ดงนนในดานการปฏบต

ควรสนบสนนทางอารมณใหผสงอายมกำลงใจในการปฏบตตนไดดยงขน




1. เกรกศกด บญญานพงศ,สรย บญญานพงศและสมศกด ฉนทะ. (2533).ชวตคนชราในจงหวดเชยงใหม. สถาบนวจยสงคมมหาวทยาลย เชยงใหม. 2. ไกรสทธ ตนตศรนทรและอรวรรณแยมบรสทธ. (2544). โภชนาการกบสขภาพของผสงอาย.สถาบนวจยโภชนาการมหาวทยาลยมหดล จงหวดนครปฐม. 3. จนทรพลอย สนสขเศรษฐ. (2540). ภาวะสขภาพและการดแลตนเองของผสงอายจงหวดเชยงใหม. วทยานพนธหลกสตรสาธารณสข มหาบณฑตบณฑตวทยาลยมหาวทยาลยเชยงใหม. 4. จนทรเพญชประภาวรรณ.(2538).การสำรวจสขภาพประชากร อายตงแต 50 ปขนไป ในประเทศไทย ป พ.ศ. 2538.กรงเทพฯ.สถาบนวจย สาธารณสขไทยและสถาบนวจยระบบสาธารณสข. 5. ดนยธวนดาและมลลแสนใจ(2544).ศกษาบทบาท ความตองการการสนบสนนของผดแลและความตองการการดแลรกษาสขภาพของ ผสงอายในเขต 7.ศนยสงเสรมสขภาพเขต7:อบลราชธาน. 6. เทพนทรพชรานรกษ.(2537).การเปลยนแปลงโครงสรางครอบครวกบการเลยงดและการดแลผสงอาย.บณฑตวทยาลยคณะสงคมศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. 7. ธนชาตธนานนท.(2540).“ความเขาใจเพอการพฒนาคณภาพชวตผสงอาย”.วารสารการสงเสรมสขภาพและอนามยสงแวดลอม.20(2): เมษายน-มถนายน2540. 8. บรรล ศรพานช. (2543) ชมรมผสงอาย: การศกษารปแบบการดำเนนงานทเหมาะสม 2539. สภาผสงอายแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภสมเดจพระศรนครนทราบรมราชชนน.สถาบนวจยระบบการสาธารณสขกระทรวงสาธารณสข. 9. บรรล ศรพานช. (2540). “งานผสงอายในประเทศไทย”. วารสารการสงเสรมสขภาพและอนามยสงแวดลอม. 20(2): เมษายน–มถนายน 2540.10. บญใจศรสถตยนรากล.(2540).ระเบยบวธวจยทางการพยาบาล.กรงเทพฯ:โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย.11. พทกษศรวฒนเมธานนทและคณะ.(2540).“การดแลสขภาพของผสงอายจงหวดนครนายก”.วารสารวชาการสาธารณสข,6(1):118.12. ประยงค ลมตระกล.(2546). การดแลผสงอายทบาน ชมชนศรวชย อำเภอเมอง จงหวดเชยงใหม. คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลย เชยงใหม.13. วรรณจนทรสวาง.(2533).แบบแผนสขภาพของผสงอาย สงขลา: คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร.14. วรพรรณรงศรวงศ.(2540).“โรคของผสงอายและการดแลรกษา”.วารสารสาธารณสขมลฐานภาคเหนอ,10(9):33.15. เวธกา กลนวชต และคณะ.(2549). การสำรวจภาวะสขภาพ การรบรภาวะสขภาพ การดแลตนเองและการสนบสนนทางสงคมของ ผสงอายทเปนโรคเรอรงในภาคตะวนออก.ศนยวทยาศาสตรสขภาพคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยบรพา.16. ศรจตราบญนาค.(2549).ความตองการดแลของผสงอาย.เอกสารประกอบการประชมพฤฒาวทยาและเวชศาสตรผสงอายปพ.ศ.2549. สมาคมพฤฒาวทยาและเวชศาสตรผสงอายไทย.17. สมบตไชยวฒน.(2542)การสนบสนนทางสงคมโดยเครอญาต ความสามารถในการดแลตนเอง และคณภาพชวตของผสงอายทปวยดวย โรคเรอรง:รายงานการวจย.ภาควชาการพยาบาลผสงอายคณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม.18. สวรรณอนนาภรกษและคณะ.(2548).การสงเคราะหงานวจยเกยวกบคณภาพในผสงอาย ระหวางป พ.ศ. 2533 ถง พ.ศ. 2544.19. สำนกงานสงเสรมและพทกษผสงอาย.(2547).นโยบายและมาตรการคมครองผสงอายไทย.สำนกงานสงเสรมสวสดภาพและพทกษเยาวชน ผดอยโอกาสคนพการและผสงอายกระทรวงพฒนาสงคมละความมนคงของมนษย.20. องอาจสทธเจรญชยและคณะ.(2540).“คณภาพชวตของผสงอายไทย:กรณศกษาจงหวดนครสวรรค”.วารสารสาธารณสขมลฐานภาคเหนอ, 10(10):6.21. Gordon,M.(1987).Manual of Nursing Diagnosis.1986-1987.NewYork.McGrew-Hillbook.22. Miller,C.A.(1995).Nursing care of older adults: Theory and practice.2nded.Philadelphia:J.B.Lippincott.23. Norris,C.M.“Self-Care”.(1979).American Journal of Nursing.(March):486–489.24. Pender.N.J.(1996).Health Promotion in Nursing Practice(3rded).Stanford:AppletanandLange.25. Staab,A.S.,&Hodges,L.C.(1996).Essentials of gerontological nursing: Adaptation to the aging process. Philadelphia: J.B.Lippincott.26. Orem,DE.(1991).Nursing Concepts of Practice (4thed.).St.Louis:MosbyYearBook.

5. การนำรปแบบการจดการดแลสขภาพแบบพอเพยงของผสงอายทเปนโรคเรอรง ไปใชใน

การปฏบต อาจตองมการสรางแนวปฏบตทเปนพฤตกรรมทควรปรากฏเพมเตมขนมา เพอใหสามารถนำไปใชใน

การตรวจสอบประเมนผลไดอยางเปนรปธรรมมากยงขน

ขอเสนอแนะในการทำวจยครงตอไป

ในการทำวจยครงตอไป ควรศกษาผลการนำรปแบบการวจยครงนไปใชในการเพอทดสอบรปแบบ และประเมนผลความยงยนของพฤตกรรมของผสงอายในการจดการดแลตนเองตอไป


น พ น ธ ต น ฉ บ บ


บทคดยอ ประเทศไทยกำลงกาวสสงคมผสงอายเนองจากประชาชนมอายขยเฉลยทยนยาวขนจำนวนและสดสวนของผสงอายจงเพมขนอยางรวดเรว ครวเรอนมขนาดเลกลงมลกษณะเปนครอบครวเดยวมากขน มการเคลอนยายแรงงานจากชนบทสเมอง และ สตรมบทบาทดานเศรษฐกจมากขน การเปลยนแปลงดงกลาวสงผลตอศกยภาพของครวเรอนในการดแลผสงอาย บงชถงความจำเปนตองศกษาและพฒนาระบบการดแลสขภาวะผสงอายใน ชมชนเพอนำไปสการพฒนาคณภาพการดแลผสงอาย การศกษานมวตถประสงคเพอถอดบทเรยนการจดบรการสขภาวะสำหรบผสงอายในชมชนในพนทกรณตวอยาง และพฒนาขอเสนอในการพฒนาระบบบรการสขภาวะผสงอายในระยะยาวโดยชมชน เปนการศกษา เชงคณภาพ เลอกพนททมการจดบรการสขภาวะผสงอาย 4 แหง คอ จงหวดพะเยา จงหวดยโสธร จงหวดสพรรณบร และจงหวดนครศรธรรมราช ผใหขอมลประกอบดวย ผนำชมชน ผบรหารองคการปกครองสวน ทองถน เจาหนาทสาธารณสข พฒนาสงคมจงหวด อาสาสมครสาธารณสขและอาสาสมครดแลผสงอาย กลม ผสงอายและญาตผดแล ผลการศกษาพบวา ครอบครวยงมบทบาทหลกในการดแลผสงอาย ทกพนทมการจดบรการสขภาวะสำหรบผสงอายทงดานสขภาพและสงคม แตความครอบคลมของบรการและความเขมขนตางกน บรบทของชมชน ศกยภาพของทองถนและชมชน รวมถงการเขาถงแหลงทนมบทบาทสำคญในการพฒนา ขณะเดยวกนนโยบายการกระจายอำนาจและหลกประกนสขภาพถวนหนาเออตอการดำเนนงานของชมชนในการพฒนาบรการสขภาวะผสงอาย มการจดบรการสขภาพสำหรบผสงอายทไมมภาวะพงพงคอนขางครอบคลมแตยงคงมปญหาดานคณภาพบรการ สวนบรการดานสงคมยงมลกษณะแบบสงคมสงเคราะหเปนหลก ขาดความเชอมโยงและ ตอเนองอยางเปนระบบ สวนกลมผสงอายทมภาวะพงพงนน บรการทเปนรปธรรมทงดานสขภาพและสงคม ยงมจำกดมากจงมความจำเปนเรงดวนทตองพฒนาใหมบรการสำหรบกลมน

รปแบบการดแลสขภาพ สำหรบผสงอายในระยะยาวโดยชมชน

Community Care Model for Older People in Thailand

สมฤทธ ศรธำรงสวสด1

Samrit Srithamrongsawat กนษฐา บญธรรมเจรญ2

Kanitta Bundhamcharoen ศรพนธ สาสตย3

Siriphan Sasat ขวญใจ อำนาจสตยซอ4

Kwanjai Amnatsatsue

1. นพ.ดร.สำนกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย/MD.PhD.HealthInsuranceSystemResearchOffice

2. ทพญ.ดร.สำนกงานวจยเพอการพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ/ทพญ.PhD.InternationalHealthPolicyProgram,Thailand

3. ผชวยศาสตราจารยร.อ.หญงดร.คณะพยาบาลศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย/AssociateProfessor,PhD.FacultyofNursing,ChulalongkornUniversity

4. ผชวยศาสตราจารยดร.คณะสาธารณสขศาสตรมหาวทยาลยมหดล/FacultyofPublicHealth,MahidolUniversity



Community care model for older people in Thailand

Abstract Thailand has been engaging ageing population,lifeexpectancyofthepopulationsincludingolderpeoplehasbeenincreasing.Thenumbersandproportionoftheelderlyhave rapidly increased. Inaddition, reduction infamily size and increasing of single family has beenobserved.Therehasbeenmigrationoflaborforcesfromrural to urban areas andwomen have been increasingtheir role in economic activities outside their homes.Such changes inevitably deter individual household inproviding care to their older members and reflect theneed forstudyinganddevelopmentofcommunitycareforolderpeople. The study aimed to assess community caremodels for older people in four studied provinces inorder to generate knowledge and propose appropriatecommunitycaremodelforThailand.Thestudyemployedcasesstudyconducted in4sites,Payoa in theNorth,YasothonintheNortheast,SupanburiintheCentralandNakhonsrithammarat in the South. In-depth interviewsandfocusgroupdiscussionswereconductedamongkeyactors inthecommunities includingformaland informalcommunity leaders, health workers, social workers,volunteers,olderpersonsandcaregivers. Results indicated that caring for older peopleremained individuals’ responsibility. Community services,bothhealthandsocial,wereavailableinallthestudiedsites,butwithdifferentcoverageandintensity.Contextsof the community, i.e. culture, social networks,communityeconomy,andcommunitycapacitiesincludingfund raising capacity are crucial in development ofcommunity services. The government policies ondecentralization and universal coverage enabledcommunity financialcapacity inprovidingcareforolderpeople. Coverage of health services for independentelderlywasquiteadequate,butqualityofcareremainedneed special attention. Social carewas not systematically developed and lack of integration and continuity ofservices. Moreover, health and social services fordependentelderlywereverylimitedandurgentneededforimprovement.

ความเปนมาและความสำคญของปญหา ประเทศไทยกำลงกาวเขาสสงคมผสงอายจากปจจยการลดลงของอตราเกดและอายขยเฉลยของประชากรทยนยาวขน ขณะเดยวกนผสงอายกมอายยนยาวขน อตราการเพมของจำนวนผสงอายในปจจบนสงกวาของประชากรโดยรวม ขณะเดยวกนอตราการเพมของจำนวนผสงอายวยปลายกสงกวาอตราการเพมของกลมผสงอายวยตน มผลใหจำนวนและสดสวนประชากรผสงอายของไทยเพมสงขนเรอยๆโดยเฉพาะกลม ผสงอายวยปลาย ในป 2548 มผสงอายคดเปนสดสวนรอยละ10.4 ของประชากรทงประเทศ และคาดวาจะเพมเปนรอยละ13.4 ในป 2558 ปญหาการเพมของจำนวนผสงอายคาดวาจะทวความรนแรงขนในอกสบปขางหนา(สมศกดชณหรศมและคณะ,2551;สำนกงานสถตแหงชาต,2551) การเพมของจำนวนและสดสวนผสงอายมทศทาง ตรงกนขามกบสดสวนคนวยทำงานทมแนวโนมลดลงประกอบกบสภาพดานเศรษฐกจและสงคมทเปลยนจากภาคเกษตรกรรมเปนอตสาหกรรมและบรการมผลใหเกดการเคลอนยายแรงงานจากชนบทสเมอง อกทงสตรซงมบทบาทหลกในการดแล สขภาวะผสงอาย มบทบาทดานเศรษฐกจเพมมากขนจาก การทำงานนอกบาน ทำใหครอบครวสามารถดำเนนบทบาทในการดแลสขภาวะผสงอายไดลำบากขน นอกจากนนยงพบวาสดสวนผสงอายทอยลำพงกบคสมรสเพมขนอยางชดเจน ปญหาสขภาพของผสงอาย สวนใหญเกดจากการถดถอยของสมรรถนะรางกาย และภาวะเจบปวยเรอรงซงเพมขนตามอาย และโดยเฉลยมมากกวาหนงโรค ประมาณรอยละ 5ของผสงอายมภาวะพงพงในกจวตรประจำวนและรอยละ15มภาวะพงพงดานการทำงานบาน ขณะเดยวกนรอยละ 0.8 และ0.2 ของผสงอายตองใชรถเขนและนอนตดเตยงตามลำดบ โดยภาพรวมมผสงอายรอยละ 30 และ 38 สำหรบเพศชายและหญงตามลำดบทตองการและมผดแล ในขณะทรอยละ 6 ของ ผสงอายทตองการแตขาดผดแลในบาน จำเปนตองพงพาเพอนบาน ชมชน หรอสวสดการจากรฐ (เยาวรตน ปรปกษขาม และ พรพนธบญยรตพนธ,2550) การจดบรการดานสขภาวะสำหรบผสงอายในชมชนทผานมานอกจากครอบครวแลวยงมหนวยงานตางๆทเกยวของ ทงสวนกลางและทองถนทมบทบาทในการจดบรการสขภาวะสำหรบผสงอาย อยางไรกตามการศกษาทผานมาพบวา ระบบการดแลสขภาวะผสงอายมลกษณะแยกสวน ขาดความเชอมโยง ตอเนอง และครอบคลม โดยเฉพาะบรการสำหรบผสงอาย ทชวยตนเองไมได ขาดคนดแลรวมถงบรการสำหรบผดแลในครอบครวยงมจำกด สถานการณดงกลาวบงชถงความจำเปนทตองม การศกษาและพฒนารปแบบการดแลสขภาวะของผสงอายในชมชน ใหมคณภาพประสทธภาพตอเนองและยงยนตอไป



การดแลสขภาพสำหรบผสงอาย ในระยะยาวโดยชมชน มศพทสองคำทมกสบสนและใชปนกน คอ บรการชมชน (Community care) และบรการทมชมชนเปนฐาน (Community-based care) ทงน Community care เปนคำเฉพาะทใชในองกฤษเปนสวนใหญ เปนบรการทจดใหสำหรบผทอาศยในบานหรอชมชน ไมใชสถาบน รวมถงการดแลไมเปนทางการ ซงอาจเปนการดแลโดยเพอนสนท ครอบครว และเพอนบาน เพอปองกนหรอชะลอการเขารบการรกษาใน โรงพยาบาล (Walker, 1982) สวนใหญมกหมายถง บรการทเกยวของกบการดแลบคคลทมภาวะพงพงทไมใชบรการทาง การแพทย เพอใหเขาสามารถดำรงชวตอยในชมชนได โดยนยแหงความหมายน บรการชมชนจงเปนบรการทจดกนภายในครอบครวและชมชนภาคไมเปนทางการ สำหรบบรการทมชมชนเปนฐาน (Community-basedcare)องคการอนามยโลกใหความหมายไวคอบรการทใกลบานทผใชบรการสามารถเขาถงได เนนการมสวนรวมของคนในชมชน เปนบรการทตอบสนองความตองการของคนในชมชน สอดคลองกบวถชมชนแบบดงเดม โดยมการกำหนดขอบเขต รบผดชอบทชดเจน ตวอยางเชน (1) การประเมนสขภาพผสงอายโดยทมสหสาขาวชาชพ(2) การพฒนาแผนการรกษา(3) การประเมนความตองการทางดานสขภาพ และสงคมเปนระยะๆ เพอประเมนการเปลยนแปลง การดแลผสงอายแบบนประกอบดวย การใหบรการดานอาหารทบาน การตดตอประสานงานผนำทางศาสนา การใหคำปรกษาดานยาและโภชนาการ การจางงาน การใหคำปรกษาทางโทรศพท การเยยมบานโดยอาสาสมครการตรวจคดกรองโรคและการใหบรการทำความสะอาดบาน โดยนยนการบรการทมชมชนเปนฐานจงหมายถงบรการสขภาวะทมการจดการในระดบชมชน ทงนอาจเปนการจดบรการของหนวยงานในหรอนอกชมชนกได ในทนมไดมเจตนาทจะแบงแยกระหวางบรการชมชนและบรการทมชมชนเปนฐาน หรอความรบผดชอบระหวางภาคไมเปนทางการและทางการ เนองจากแมบรบทสงคมไทยทเปลยนแปลงอยางรวดเรวมผลใหศกยภาพของครอบครวและชมชนในการดแลผสงอายลดลง จากขนาดครอบครวทเลกลงวยแรงงานเคลอนยายเขาสเมอง สตรออกทำงานนอกบานมากขน อยางไรกดวฒนธรรมไทยทยงคงใหความสำคญกบความกตญญกตเวททลกหลานพงมตอบพการ (Knodel et al, 1995; ศศพฒน ยอดเพชร, 2545)ครอบครวจงยงคงเปนผดแลผสงอายเปนหลก (สำนกงานสถตแหงชาต, 2551) ขณะเดยวกน ผสงอายกพงประสงคจะอยกบบตรหลาน(วรรณลกษณเมยนเกด, 2549) ดงนนการพฒนาระบบการดแลสขภาพของผสงอาย จงควรผสานแนวคดในการดำรงไวซงการดแลเกอกลกนใน

ครอบครวและชมชน และเสรมดวยการจดบรการภาคทางการในชมชนเพอหนนเสรมครอบครวในการดแลสขภาวะผสงวย ทงนการดแลสขภาพของผสงอายในชมชนนนควรเปนการดแลทชมชนมสวนรวมดวย โดยเปนความรบผดชอบรวมกนระหวางครอบครวกบหนวยงานของรฐ ซงมเปาหมายคอ การเพมความสามารถในการดแลตนเอง ความเปนอสระในการ

ดำเนนชวต ไมตองเปนภาระหรอพงพงผอน และเพอสงเสรม

คณภาพชวตของผสงอายและผดแล (Department of HumanServices, 1998) โดยอดมคตแลวการดแลแบบชมชน ม ความหมายถงชมชนทมความเอออาทร เปนผลพวงของสถาบนทางสงคมอยางไมเปนทางการทเขมแขง (Goldberg, 1982) มอทธพลจากรากฐานจากความคดวา บคคลควรใหการชวยเหลอซงกนและกน ทงนระบบการจดการภาคทางการควรเขาไปเพยงจดใหมโครงขายการคมครองทางสงคมสำหรบผทไมสามารถไดรบการดแลจากเครอขายตนเองได และมหนาทหลกคอ การทำใหชมชนสามารถใหการดแลสมาชกในชมชนของตนเองไดโดยเกยวของสมพนธกบบทบาทของสถาบนตางๆ ในสงคม คอ(1)รฐทงในระดบชาตและระดบทองถน(2)ชมชนอนประกอบไปดวยบคคลตางๆภายในชมชนและ(3)ครอบครวซงกลาวไดวาเปนหนวยยอยทสดของสงคม ทงสามสวนตองมการจดความสมพนธทเหมาะสม เพอเออใหผสงอายไดรบการดแลทดภายในชมชนทอาศยอย ในตางประเทศ มการพฒนาการดแลระดบชมชนสำหรบผสงอายทมภาวะพงพงทเปนระบบในหลายรปแบบ ตงแตบรการในสถาบน(Institutionalcare)เชนสถานบรบาล(Nursinghome)สถานดแลระยะสดทาย(Endoflifecare)จนถงบรการแบบชมชน(Communitycare)ทมตงแตศนยดแลชวงกลางวน(Daycare)บรการพยาบาลชมชน(Communitynursing) บรการดแลทบาน (Home care) บรการชวยเหลองานบาน (Home help) สถานดแลชวคราว (Respite care)ทงนบทเรยนสำคญทไดจากการทบทวนประสบการณการจดระบบการดแลระยะยาวแบบชมชนสำหรบผสงอายในประเทศตางๆ (สมฤทธ ศรธำรงสวสด และคณะ, 2550) ชใหเหนถงประเดนรวมกนในเรอง (1) การขาดการใหความสำคญกบการดแลชมชนในคณคาทแทจรง ทมขอดมากกวาเปนแคเพยงการชวยลดการเขาสบรการแบบสถาบนเทานน (2) การขาดการ บรณาการของบรการและ(3)ความไมเพยงพอของทรพยากร สำหรบประเทศไทย การดแลผสงอายเปนบทบาทและความรบผดชอบของครอบครวบรการทจดใหแกผสงอายยงคงมลกษณะการสงเคราะหผยากไร แนวนโยบายทเปนรปธรรมของการดแลทครอบคลมมตตางๆ ของสขภาวะของผสงอาย เรมในแผนผสงอายแหงชาต ฉบบท 1 จนถงแผนระยะยาวฉบบท 2ซงมาตรการทสามของแผนระยะยาวกำหนดใหมการพฒนาระบบบรการสขภาพชมชนแบบบรณาการไวอยางชดเจนโดยให


แผนภม 1 กรอบแนวคดการศกษา


ความสำคญกบสขภาวะของผสงอาย จดใหมบรการทหลากหลาย ครอบคลมในเรองของการสงเสรมสขภาพการตรวจสขภาพและคดกรองโรคการรกษาพยาบาลเมอเจบปวยและการฟนฟสภาพการรวมกลมและการนนทนาการการจดทพกอาศยการบรการทางสงคม การชวยเหลอดานรายได อยางไรกดในกรณท ผสงอายทมภาวะพงพงทไมสามารถดแลตนเองไดซงมแนวโนมเพมสงขนนน รฐยงไมมมาตรการทเปนรปธรรมทใหการสนบสนนครอบครวในการดแลผสงอาย นอกจากการลดหยอนภาษรายไดสำหรบบตรทใหการดแลบดามารดา จะเหนไดวา การพฒนาระบบบรการสขภาวะผสงอายทมภาวะพงพงในชมชนแบบบรณาการยงขาดรปธรรมทชดเจน

กรอบแนวคด

การศกษาครงนใชแนวคดการใหการดแลผสงอายของWHO (2001) มาเปนกรอบในการศกษา จากฐานปรามดทมการจดใหมบรการโดยชมชน/ภายในชมชน และในสถานบรการอยางเปนทางการทจดโดยภาครฐ รวมทงมงศกษาบทบาทของชมชน และบทบาทภาครฐ โดยเฉพาะองคกรปกครองทองถน ทควรจะเปนหลกในการสนบสนนการดแลสขภาวะของผสงอายในระยะยาวโดยชมชน หรอปกดานขางของแผนภมท 1 เพอสนบสนนครอบครวในการใหการดแลผสงอาย เพอใหผสงอายสามารถดำรงชวตอยในชมชนของตนไดอยางมศกดศรและคณภาพชวตทด(ดแผนภมท1) การสนบสนนจากองคกรรฐและองคกรปกครองทองถน เปนปจจยสนบสนนทสำคญในการสงเสรมใหชมชนมความ เขมแขงบทบาทการสนบสนนของหนวยงานภาครฐทผานมานนเปนในลกษณะของผจดบรการ อยางไรกตามจากการทประเทศ

ไทยมพระราชบญญตการกระจายอำนาจทำใหมการถายโอนภารกจดานสงคมหลายๆ อยางไปใหหนวยงานทองถนเปน ผดำเนนการ รวมทงมการจดสรรงบประมาณไปผานไปยงองคกรปกครองทองถน จงมความจำเปนอยางยงทตองมการพฒนาบทบาทการดำเนนงานของทองถนและศกยภาพในการสนบสนนใหชมชนสามารถจดบรการทตอบสนองความตองการของชมชนไดอยางยงยน

วตถประสงค เพอศกษารปแบบการดแลสขภาวะผสงอายระยะยาวโดยชมชน

ระเบยบวธการวจย การศกษาใชระเบยบวธวจยเชงคณภาพเปนหลก โดยถอดบทเรยนกรณตวอยาง ศกษาการดำเนนการดแลสขภาวะ ผสงอาย ในพนท 4 จงหวดใน 4 ภมภาค ซงคดเลอกแบบเจาะจงจากพนททมการดำเนนงานดานผสงอายคอนขางมากประกอบดวย 1) จงหวดพะเยา (ต.บานปน, ต.บานถำ, ต.บานถำ,และต.หนองหลมอ.ดอกคำใต)2)จงหวดยโสธร(ต.ศรฐาน อ.ปาตว) 3) จงหวดสพรรณบร (ต.บอกรอ.เดมบางนางบวช)และ4)จงหวดนครศรธรรมราช(เทศบาลนครนครศรธรรมราช และ ต.ปากพน อ.เมองฯ) การเกบรวบรวมขอมลใชวธการสมภาษณเชงลกและสนทนากลม ผทมบทบาทเกยวของ โดยดำเนนการศกษาระหวางเดอนตลาคม –พฤศจกายนพ.ศ.2549



ผใหขอมล ประกอบดวย นายกองคการปกครองสวน

ทองถน ผนำชมชน พฒนาสงคมจงหวด เจาหนาทสาธารณสข

ในพนทตวอยาง อาสาสมครสาธารณสขและอาสาสมครดแล

ผสงอาย กลมผสงอายและผดแลในครอบครว และนกวชาการ

จากหนวยงานทเกยวของ

ประเดนของการถอดบทเรยน ประกอบดวย บรบท

และลกษณะความสมพนธของคนในชมชน แนวคดและความ

เปนมาของการจดบรการสขภาะแกผสงอายในชมชน กจกรรม/

บรการสำหรบผสงอาย รปแบบการบรหารจดการและบทบาท

ของหนวยงานทเกยวของ การสนบสนนงบประมาณ การ

เชอมโยงบรการสขภาพและสงคม ปจจยเงอนไขความสำเรจ

และปญหาอปสรรคในการดำเนนงาน

ขอมลทไดจากกรณศกษาจะนำมาสงเคราะหวเคราะห

เปรยบเทยบลกษณะรปแบบบรการในแตละกรณการศกษาพนท

ตวอยาง ความครอบคลมเชอมโยงของบรการ และจดทำ

ขอเสนอรปแบบการดแลระยะยาวโดยชมชนสำหรบผสงอายใน

ประเทศไทย

ผลการศกษา 1. ลกษณะชมชนทเออตอการจดบรการสขภาวะผสงอาย ลกษณะเดนโดยรวมของพนทศกษาคอ (1) ผนำมบทบาทเชมแขง ไมวาจะเปนผนำภาคไมทางการ (พะเยายโสธร)หรอผนำภาคทางการ(ยโสธรนครศรธรรมราช)(2)การเขาถงแหลงทนสำหรบนำมาพฒนาทองถน กลาวคอ ผนำภาคไมเปนทางการของพะเยาเปนบคคลมชอเสยงเขาถงแหลงทนภายนอกทงในและตางประเทศ และมธนาคารหมบานและกองทนสวสดการชมชน สวนนายกองคการบรหารสวนตำบล(อบต.) ของยโสธรสามารถเขาถงแหลงงบประมาณรฐอนในและนอกจงหวดเพอดงมาพฒนาพนทเนองจากเคยเปนอดตสมาชกสภาจงหวด และมเกจอาจารยดงๆ หลายทานสามารถระดมทนจากภายนอกมาสนบสนนการดำเนนงานของชมชนไดสวนองคการปกครองสวนทองถน(อปท.)ของนครศรธรรมราชทงสองพนทเปน อปท.ขนาดใหญมงบประมาณมาก การเมองทองถนคอนขางเสถยร (3) มตนทนทางสงคม เชน มทรพยากรคนทเขมแขง (พะเยา) มวฒนธรรมชมชนเขมแขง(พะเยายโสธรสพรรณบร)เศรษฐกจชมชนเขมแขง(ยโสธร)รวมถงการเปนสงคมเครอญาตของพนทในชนบท

ตารางท 1 บรบทและทนทางสงคมของพนทกรณศกษา

พะเยา ยโสธร สพรรณบร นครศรธรรมราช

พนทศกษา ต.บานปน,บานถำ,

หนองหลม, และคอเวยง

อ.ดอกคำใต

ต.ศรฐานอ.ปาตว ต.บอกรอ.เดมบางนางบวช เทศบาลนครฯ

และต.ปากพนอ.เมองฯ

ประชากร (คน) 5,525/3,742/4,982/

2,853(ผสงอาย12%)

6,333(ผสงอาย10%) 3,068(ผสงอาย19%) 106,022/40,000

(ผสงอาย12.2%)

ระดบขององคการ

ปกครองสวนทองถน

เทศบาลตำบล(บานถำ)

1แหงทเหลอเปน

อบต.ขนาดเลก

อบต.ขนาดเลกนายก

อบต.ดงเงนจากอบจ.

มาลงในพนทได

มทงเทศบาลตำบล

และอบต.ขนาดเลก

เทศบาลนครฯ

และอบต.ขนาดใหญ

มงบประมาณมาก

ลกษณะชมชน/

ทนทางสงคม

ของชมชน

•ยากจนปญหาเอดส

เดกกำพรา

•สงคมเครอญาต

•มธนาคารหมบานและ

กองทนสวสดการ

•องคกรเอกชนเขมแขงดง

เงนจากภายนอกไดมาก

(ศนยรวมนำใจธนาคาร

หมบาน)

•มกองทนสขภาพตำบล

•เศรษฐกจดหตถกรรม

ครวเรอน“หมอนขด”

•สงคมเครอญาต

•มประเพณทำบญรวมกน

ทกเดอน

• มเกจอาจารยดงหลายทาน

ระดมทนไดมาก

กลมประชาคมเขมแขง

•มกองทนสขภาพตำบล

• เศรษฐกจดทำนาไรออย

•ชาวลาวครงตงถนฐาน

มารอยกวาป

• สงคมชนบทแบบเครอญาต

•การเมองระดบชาตม

อทธพลสง

•พนทเศรษฐกจและ

กงเมองเศรษฐกจด

คนหลากหลาย

•นกการเมองทองถนม

บทบาทสงในการพฒนา

ชมชน

สถานพยาบาล • มสถานอนามย 6 แหง

(บานถำและหนองหลมม

2สอ.)

• มโรงพยาบาลตำบล มเจา

หนาท 13คนเปนพยาบาล

วชาชพ4คน

• สถานอนามย 1 แหง

PCU2แหง

•รพ.คาย/รพ.ทาศาลา/

สถานอนามย2แหง



ตารางท 2กจกรรมบรการทางสขภาพทจดโดยหนวยงานหรอองคกรจำแนกตามจงหวด

กจกรรมบรการทางสขภาพ พะเยา ยโสธร สพรรณบร นครศรธรรมราช

1.กจกรรมสงเสรมสขภาพปองกนโรค

ออกกำลงกาย / / / /

ตรวจคดกรองโรคDMHT / / / /

จดคาย/ชมรมผปวยเบาหวาน - / / /

ออกกำลงกายเพอควบคมปจจยเสยง - - - /

2.บรการรกษาพยาบาลเบองตน / / / /

คลนกเบาหวานความดน / / / /

แพทยแผนไทย - / - /

3.บรการทบาน

เยยมบาน / / / /

ดแลสขภาพทบาน - - - /(เทศบาล)

4.บรการรถฉกเฉนเพอสงตอผปวย - / - /(เทศบาล)

5.สายดวนใหคำปรกษาดานสขภาพ - - - /(เทศบาล)

2. การดแล/จดบรการสขภาวะผสงอายในชมชน ในทกพนทพบวา ครอบครวยงคงมบทบาทหลกใน การดแลสขภาวะผสงอาย อยางไรกดบรบทของชมชนมผลตอการดำเนนบทบาทของครอบครวในการดแล กลาวคอ ชมชนทมการเคลอนยายแรงงานออกนอกชมชนนอย และมเศรษฐกจชมชนเขมแขง (ยโสธร) ยอมเออตอการดแลสขภาวะผสงอายโดยลกหลานในครวเรอน การมประเพณวฒนธรรมชมชนท เขมแขงกสงเสรมบทบาทผสงอาย เออตอการรวมกลม และดำรงสถานภาพของผสงอายในชมชน อยางไรกตามลกษณะ ดงกลาวพบเหนไดในพนทจำกด การมผนำชมชนทงภาคทางการและไมทางการ รวมถงการเขาถงแหลงทนเปนปจจยสำคญอกประการทสงผลเชงบวกตอการดำเนนงานดานสขภาวะสำหรบผสงอายในชมชน สำหรบการดแลสขภาวะทมการจดการในชมชนมอยทกพนท เพยงแตมความครอบคลมและเขมขนในการดำเนนการ

ตางกน กจกรรมดแลดานสงคมประกอบดวย (1) การสงเสรม

อาชพ (2) การบรการสงคมสงเคราะหแกผสงอาย ในลกษณะ

ของการบรจาคสงของ การจดหนวยเคลอนท ซอมแซมบานพก

ททรดโทรมของคนยากจนเกอบทนพนทมการเพมจำนวนคนได

รบเบยยงชพ และบางแหงมการเพมวงเงน มเพยงหนงพนท

ทจดใหตามจำนวนทไดรบจากสวนกลาง (อบต.บอกร) ทงนขน

กบความสามารถดานการเงนของ อปท. และศกยภาพดานขอมล

(พะเยามการขนทะเบยนผสงอายทงหมดทำใหเกอบทงหมดของ

ผสงอายไดรบเบยยงชพ)สำหรบพนททมอปท.มากกวาหนงแหง

และมศกยภาพดานการเงนตางกน (สพรรณบร) สงผลใหเกด

ความเหลอมลำในการเกอหนนผสงอาย (3) การจดสวสดการ

แกประชาชนในชมชน ในรปแบบกองทนสวสดการ หรอ

อปท.อดหนนเงนใหกรณตองไปเฝาไขผปวยทสงตอไปรกษาตว

นอกจงหวด(เทศบาลนครฯ)(4)การเยยมผสงอาย(5)การ

จดกจกรรมตามประเพณวฒนธรรม (6) การจดกจกรรม

สนทนาการและ(7)กองทนณาปนกจศพ

สำหรบกจกรรมดานสขภาพกมทงกจกรรมดานการ สงเสรมสขภาพปองกนโรค บรการรกษาพยาบาล บรการเยยมบาน บรการรกษาพยาบาลทบาน บรการรถฉกเฉนสงตอผปวยและสายดวนใหคำปรกษาดานสขภาพ เมอพจารณาภาพรวมของการจดกจกรรมดานสขภาวะผสงอายจะเหนวา กจกรรมการดแลสขภาวะสำหรบผทสขภาพแขงแรงและผมโรคเรอรงนน คอนขางครอบคลมทงบรการดาน

สขภาพและบรการสงคม แตบรการทจดในชมชนสำหรบกลม ผสงอายทม (ทกลาวมาใชคำวาภาวะพงพง) ภาวะทพพลภาพและตองการความชวยเหลอนนมนอยมาก หากมกมกเปนลกษณะสงคมสงเคราะหเฉพาะเรอง บรการสขภาพสำหรบคนกลมหลงนกมจำกดขาดระบบขอมลทแสดงความครอบคลมและขาดการเชอมโยงของบรการทเกยวของ รวมทงบรการสนบสนนทจดใหสำหรบญาตดแลผสงอายทชวยตนเองไมไดในชมชนกไมมเลย



ตารางท 3สรปการจดบรการสขภาวะผสงอายในพนทศกษาจำแนกตามกลมผสงอาย

กจกรรมดแลสขภาวะ กจกรรมดานสงคม กจกรรมดานสขภาพ

ผสงอายทสขภาพแขงแรง อาชพ/รายได,เบยยงชพ,สวสดการ,

การเยยมผสงอาย,วฒนธรรม/ประเพณ,

สนทนาการ/ศกษาดงาน

สรางเสรมสขภาพปองกนโรค

ผสงอายทมโรคเรอรง สงเสรมปองกนรกษา

ผสงอายทมภาวะทพพลภาพ

-มผดแลในครอบครว

-ไมมผดแลในครอบครว

ไมไดมกจกรรม/บรการจำเพาะสำหรบผดแล

และผมภาวะทพลภาพชดเจน

มจำกดมากไมวาบรการสงเสรม

ปองกนรกษาและฟนฟสภาพทบาน

คณภาพบรการทจดในชมชนสำหรบผสงอาย โดยเฉพาะบรการดานสขภาพเปนอกประเดนทตองมการศกษา ตอไป เนองจากขาดขอมลดานน และบรการทจดในสถานพยาบาลปฐมภมในชมชนมไดจดโดยบคลากรทเชยวชาญในการดแลสขภาพผสงอายโดยตรง

3. การบรหารการจดบรการสขภาวะในชมชน รปแบบการบรการการจดบรการในชมชนในพนทศกษา สามารถจำแนกเปนสามรปแบบหลกๆ คอ (1) การบรหารแยกสวนของแตละหนวยงานสธ.พม.และอปท.(2)การบรหารภายใตอปท.พบทเทศบาลนครนครศรธรรมราชซงเทศบาลรบผดชอบเบดเสรจทงดแลในเรองสขภาพและสงคม(3) การบรหารจดการในรปคณะกรรมการ เชน กองทนสขภาพตำบล กองทนโรงพยาบาลตำบลของยโสธร กองทนสวสดการชมชนทงนรปแบบแรกนนพบเหนทวไป สวนรปแบบทสองนนพบเฉพาะในพนท เทศบาลทมสถานพยาบาลสาธารณสขของตนเอง สวนรปแบบทสามพบในพนททชมชน มความเขมแขงและมศกยภาพ อยางไรกดไมสามารถสรปไดวารปแบบใดมประสทธภาพมากกวา

4. การเงนการคลงสำหรบการจดบรการ แหลงเงนสำหรบการจดบรการมาจากหลายภาคสวนดวยกน เชน กระทรวงสาธารณสข กระทรวงพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยองคการปกครองทองถนและการระดมทนในชมชน ทงนพบวา จากนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนาทมการจดสรรตามรายหวใหแกสถานพยาบาล มผลใหม งบประมาณลงไปทสถานพยาบาลในชมชนมากขน จากนโยบายการกระจายอำนาจและการมองคการปกครองทองถนกระจายไปทว ทำใหชมชนมงบประมาณสำหรบการแกปญหาของตนเองขณะเดยวกนกพบวาทองถนมแนวโนมสนบสนนงบประมาณในการดำเนนงานดานสขภาพเพมขน สำหรบในพนททชมชน เขมแขงและมการระดมทนจากชาวบานกพบวา ความรสก เปนเจาของและสวนรวมในการบรหาร/กำกบ/และรวมในการจดบรการของชมชนมมากขน

5. การเชอมโยงกบบรการสขภาพและสงคม ระบบบรการปฐมภมเปนหวใจสำคญของการจดบรการสขภาพในชมชน เปนแกนหลกสำคญในการใหบรการทเปนทางการและสนบสนนระบบการดแลทไมเปนทางการ บคลากรมทกษะดานชมชนคอนขางด แตศกยภาพดานการรกษาพยาบาลเฉพาะสาขาผสงอายยงมจำกด การสงตอบรการระหวางสถานอนามยและโรงพยาบาลเปนส งจำเปนภายใต เครอขาย บรการปฐมภมระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ปจจบน สถานอนามยไดรบการสนบสนนงบประมาณ เวชภณฑ วชาการ และบคลากรจากโรงพยาบาลแมขาย นอกจากนน อปท. บางแหง(เทศบาลนครฯและอบต.ศรฐาน)มการจดรถรบสงผปวยกรณฉกเฉนและผปวยหนกระหวางสถานอนามยและ โรงพยาบาลการเชอมตอกนของบรการสขภาพจงมระบบรองรบ ความครอบคลมและเชอมตอบรการทยงคอนขางมปญหาคอ การรกษาผปวยเรอรงทมภาวะทพพลภาพไมสามารถมารบบรการทสถานพยาบาลได เทศบาลนครฯ มบรการรกษาพยาบาลทบาน(HomeHealthCare)มทมแพทยและพยาบาลออกไปใหบรการ แตจำกดเฉพาะรายทโรงพยาบาลใหผปวยกลบบานและมใบสงตอใหเจาหนาทไปใหการรกษาพยาบาลตอทบานแตบรการทขาดคอบรการกายภาพบำบด บรการดานสงคมท อปท. จดสวนใหญยงมลกษณะแบบสงคมสงเคราะห และกจกรรมเฉพาะเรอง และไมมทใดจดบรการชวยเหลออยางเปนระบบสำหรบกลมผสงอายทชวยตวเองไมไดและไมมคนดแล เนองจากผสงอายตองการทงบรการสขภาพและสงคมทครอบคลมและเชอมโยง แตการดำเนนงานในพนทสจงหวด ยงพบปญหาการขาดความเชอมโยงบรการระหวางดานสขภาพและสงคมในกลมผสงอายทชวยตวเองไมไดขาดองคกรในการสนบสนนและเชอมโยงการดำเนนงานของอาสาสมครดแลผสงอายในชมชน และไมมหนวยงานให คำปรกษาทชดเจนเมอพบปญหาในการทำงาน



อภปรายผลและขอเสนอแนะ มตดานสขภาพของชมชนกวางกวามตสขภาพของเจาหนาทสาธารณสข ทมกจำกดในบรการทางการแพทยและสาธารณสขมตสขภาพของชมชนเปนเรองของสขภาวะทมปจจยตางๆ เขามาเกยวของมากและเปนสงทชมชนสามารถดำเนนการได เชน เรองการสรางเสรมสขภาพกาย จต สงคม เปนตน มตสขภาพของชมชนเหมาะกบการดแลสขภาวะผสงอายในชมชน เนองจากผสงอายตองการบรการในมตทกวางกวาทบรการทางการแพทยและสาธารณสขจะจดใหไดเชนการดำรงชวตประจำวนการดำรงสถานภาพและใชชวตในชมชนเปนตน องคกรปกครองทองถนเปนหนวยงานทอยใกลชดประชาชนและมภารกจในการดแลสขภาวะของประชาชนรวมทงผสงอาย ประกอบกบมรายไดทงจากงบประมาณอดหนนจากรฐบาล ซงมแนวโนมเพมขนและรายไดจากการจดเกบในชมชน จงมความเหมาะสมทตองพฒนาบทบาทใหสามารถจดบรการสขภาวะผสงอายปจจบนอปท.มบทบาทในการสนบสนนการจดบรการสขภาวะในทองถนระดบหนงอยแลวซงขนกบปจจยหลายประการ ทงขนาดและศกยภาพขององคกรในการสนบสนนงบประมาณ ศกยภาพในการดงทรพยากรจากภายนอก วสยทศนของผนำ อปท. และความพรอมของปจจยพนฐานในชมชน พนททมความพรอมของปจจย พนฐานแลวการพฒนาดานสงคมและคณภาพชวตยอมมความสำคญมากขน ปจจบนสถานพยาบาลในชมชนและ อปท. มบทบาทหลกในการจดบรการสขภาวะผสงอายในชมชนทงนบรการทจดสำหรบผสงอายทมสขภาพแขงแรงและผมโรคเรอรง คอนขางครอบคลมในประเภทกจกรรมทงดานสขภาพและสงคม แตอาจยงคงมปญหาดานคณภาพบรการ แตบรการสำหรบผสงอายทมภาวะทพลภาพ ชวยเหลอตวเองไมไดและผดแลนนยงมจำกดมากทงดานสขภาพและสงคม บทบาทในการดแลหลกยงเปนเรองของครอบครว แมปจจบนจะมอาสาสาสมครดแลผสงอายในบางพนทแตสวนใหญเปนการดแลทวไป และขาดหนวยงานในพนทสนบสนนการทำงานของอาสาสมคร นอกจากนนการจดบรการมลกษณะแยกสวน ขาดการ บรณาการของบรการ การพฒนาระบบบรการสขภาวะผสงอายสำหรบกลมนใหมความครอบคลมและเชอมโยงและบรณาการจงเปนสงจำเปน แหลงเงนสำหรบจดบรการสขภาวะผสงอายในชมชนในปจจบนมาจากหลายแหลง แนวนโยบายรฐทง ในเรองการกระจายอำนาจ และหลกประกนสขภาพถวนหนาทำใหมทรพยากรลงในชมชนเพมมากขน ปญหาอปสรรคดานนจงลดลง ศกยภาพของ อปท. และเจาหนาทสาธารณสข จงเปนปจจยสำคญตอความสำเรจของการพฒนาระบบดแลสขภาวะผสงอายในชมชน รวมถงการระดมสวนรวมของชมชนมาเปนหนสวนและบรหารจดการโครงการ เพอใหบรการทจดตอบสนองตอความคาดหวงของคนในชมชน ขณะเดยวกนกเปนการพฒนาศกยภาพของชมชนใหเขมแขงตอไป



ขอเสนอการดแลสขภาวะผสงอายในระยะยาวโดยชมชน

1. แนวคดในการจดบรการ คอ มงใหผสงอายมสขภาพทดทงกายและจต มครอบครวและสงคมทด

อยในสงแวดลอมทเหมาะสมไดรบสวสดการและการบรการทเหมาะสมอยอยางมคณคามศกดศรพงตนเอง

ไดและมสวนรวมโดยทครอบครวและชมชนเปนสถาบนหลกในการเกอหนนผสงอายรฐบาลและหนวยงานรฐท

เกยวของสงเสรมสนบสนนใหครอบครวและชมชนมศกยภาพในการจดบรการสขภาพและสงคมทเหมาะสม และ

จดบรการเสรมในสวนทเกนความสามารถของชมชน เพอสงเสรมและสนบสนนใหผสงอายไดอยในชมชนอยางม

สขภาวะและไดรบการดแลอยางเหมาะสม

2. หลกการพฒนาระบบการดแลสขภาวะผสงอายระยะยาวโดยชมชนควรประกอบดวย

2.1 สงเสรมและพฒนาศกยภาพของผสงอายในการดำรงชวตในชมชนอยางมศกดศรและมสวนรวม

2.2 สงเสรมและสนบสนนผดแลในครอบครวเปนแกนหลกในการดแลผสงอาย

2.3 บรการสขภาวะผสงอายในชมชนมความครอบคลม และบรณาการทงดานสขภาพและสงคม

ทมคณภาพ

2.4 องคกรปกครองทองถนมศกยภาพในการบรหารระบบบรการสขภาวะในชมชนและภาค

ประชาชนมบทบาทรวมในการบรหารภายใตการสนบสนนของหนวยงานรฐ

2.5 ระบบบรการสขภาวะแกผสงอายในชมชนสามารถพฒนาและดำเนนการไดอยางมความยงยน

3. กจกรรมบรการสขภาวะผสงอายในระยะยาว โดยชมชนควรมความครอบคลมมคณภาพเชอมโยง

และบรณาการสำหรบผสงอายทกกลมทงผสงอายทยงมสขภาพดผสงอายทมภาวะโรคเรอรงและผสงอายทม

ภาวะทพลภาพตองการการดแล บรการดานสขภาพทจำเปนตองพฒนาเพมเตมคอ บรการเวชศาสตรผสงอาย

การรกษาพยาบาลผปวยทบาน และบรการกายภาพบำบดในชมชน สำหรบบรการดานสงคมทจำเปนตองพฒนา

เพมเตมคอบรการเสรมสนบสนนและทดแทนการดแลของครอบครวในชมชน ทงนควรตองมการพฒนาสงเสรม

ความเขมแขงของระบบการดแลทงภาคทไมเปนทางการและภาคทเปนทางการโดยชมชน การพฒนาความ

เขมแขงของครอบครวและชมชน จะเออตอการดแลสขภาวะผสงอายภาคทไมเปนทางการ สวนการพฒนาระบบ

การดแลสขภาวะผสงอายภาคทางการ อาจดำเนนการไดโดยการพฒนาระบบบรการดานสขภาพและสงคม

เพมเตมในชมชน หรอการขยายบทบาทของสถานอนามยใหครอบคลมบรการสขภาวะผสงอายอยางรอบดาน

และเพอใหระบบบรการทจดมธรรมาภบาลและตอบสนองตอความคาดหวงของชมชน การบรหารจดการระบบ

บรการควรมสวนรวมของทกภาคสวนในชมชนในรปคณะกรรมการบรหาร โดยการสนบสนนของหนวยงานรฐท

เกยวของ สวนการคลงของระบบการดแลภาคทางการยงคงมาจากทงหนวยงานในสวนกลาง ทองถน และ

ภาคประชาชน โดยทองถนเปนหนวยงานทมศกยภาพในการบรณาการงบประมาณในระดบชมชน โดยเฉพาะ

อยางยงหากมการถายโอนสถานพยาบาลใหทองถน

4. ในการพฒนาระบบบรการสขภาวะผสงอายในระยะยาวโดยชมชนใหมความยงยน รฐบาลโดย

หนวยงานทเกยวของ สำนกงานคณะกรรมการพฒนาการเศรษฐกจและสงคม ควรมบทบาทในการกำหนด

ทศทาง นโยบาย และยทธศาสตรการพฒนาระบบการดแลสขภาวะผสงอายโดยชมชน รวมกบหนวยงานหลก

ทเกยวของคอ กระทรวงพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยและกระทรวงสาธารณสข และควรตองม

ยทธศาสตรสำคญ4ดานคอ

4.1 พฒนาความเขมแขงของครอบครวและชมชน โดยสงเสรมและสนบสนนความเขมแขงของ

ทนทางสงคมทมในสงคมไทยทงในดาน คนสถาบน (ครอบครว ชมชนศาสนา) วฒนธรรม และภมปญญา

โดยใหมกองทนชมชนในการดแลสขภาวะผสงอายระยะยาว ระดมการมสวนรวมของประชาชนโดยกระบวนการ

ประชาคม สงเสรมการรวมกลมของประชาชนในการดำเนนกจกรรมสาธารณะ โดยมการจดการและบรณาการ

งานอาสาสมคร สงเสรมกระบวนการเรยนรและถายทอดภมปญญาระหวางกน สงเสรมประเพณวฒนธรรมใน

การเกอกลกนในชมชน จดสงแวดลอมใหเออตอการมสขภาวะและสงเสรมการมพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม

และสงเสรมระบบเศรษฐกจชมชน



4.2 พฒนาศกยภาพขององคการปกครองสวนทองถน ในการจดบรการสขภาวะผสงอาย โดย สงเสรมการกระจายอำนาจและกำหนดสดสวนงบประมาณทชดเจนในการน สงเสรมใหมธรรมาภบาลใน การบรหารจดการระบบการดแลสขภาวะผสงอายพฒนาองคความรและศกยภาพองคการปกครองสวนทองถนในการบรหารจดการและจดสงแวดลอมใหเออตอการมสขภาวะของประชาชนในชมชน 4.3 การวางแผนและพฒนากำลงคนทงดานสขภาพและสงคม เพอใหชมชนมศกยภาพในการจดบรการสขภาวะผสงอายไดอยางเหมาะสมและมคณภาพ โดยกำลงคนทสำคญคอ พยาบาลเวชปฏบตชมชน ผชวยนกกายภาพบำบดและผชวยเหลอผดแลผสงอาย 4.4 พฒนารปแบบการจดบรการสขภาวะผสงอายระยะยาวโดยชมชน ใหมความครอบคลม มคณภาพมความเชอมโยงและบรณาการสำหรบผสงอายทกกลมโดยควรดำเนนการในลกษณะของการนำรองทมความหลากหลายของรปแบบ สอดคลองกบความจำเปนดานสขภาพและบรบทของชมชนแตละแหง ทงดานสขภาพสงคมและกลไกในการบรหารจดการบรการทดแทนการดแลของครอบครวในชมชนพรอมทงใหมการประเมนผลอยางเปนระบบกอนจะขยายไปยงพนทอนตอไป เพอใหไดรปแบบการดแลทเหมาะสมและสอดคลองกบสภาพของสงคมไทย

กตตกรรมประกาศ คณะนกวจยตองขอขอบคณ สำนกงานคณะกรรมการพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาต ทสนบสนนงบประมาณสำหรบการศกษาวจยในครงน และขอบคณผใหขอมลในพนทกรณศกษาทงสแหงทใหขอมลทเปนประโยชนในการศกษาครงน สำหรบรายงานฉบบเตมสามารถสบคนไดท http://ihppthaigov.net/publication/publication_research_show.php?id=122


เยาวรตนปรปกษขามและพรพนธบญยรตพนธการสำรวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย ครงท 3 พ.ศ. 2546-

2547สถาบนวจยระบบสาธารณสขและสำนกนโยบายและยทธศาสตรกระทรวงสาธารณสข2550

วรรณลกษณเมยนเกด.(2549).โครงการคานยมความคาดหวงของผสงอายและพหวย ชด โครงการระบบการดแลระยะยาวในครอบครวสำหรบ

ผสงอาย. มลนธสาธารณสขแหงชาตสำนกงานกองทนสนบสนนการวจย(สกว)

ศศพฒนยอดเพชร. (2545).ครอบครวและผสงอาย. ในสทธชย จตะพนธกล,นภาพรชโยวรรณ,ศศพฒนยอดเพชร,สรนทรฉนศรกาณจน,

ประคองอนทรสมบต,มทนาพนานรามย,นงนชสนทรชวกานต,ศรวรรณศรบญ,มาลน วงษสทธ และ เลกสมบต.ผสงอายในประเทศไทย:

รายงานการทบทวนองคความรและสถานการณในปจจบน ตลอดจนขอเสนอแนะทางนโยบายและการวจย. กรงเทพฯ: คณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

สมฤทธศรธำรงสวสด,กนษฐาบญธรรมเจรญ,ศรพนธสาสตย,และขวญใจอำนาจสตยซอ(2550)รปแบบการดแลสขภาพสำหรบผสงอายใน

ระยะยาวโดยชมชนนนทบร:มลนธเพอการพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ

สำนกงานสถตแหงชาต. (2551) รายงานการสำรวจประชากรผสงอายในประเทศไทย พ.ศ.2550. กรงเทพมหานคร : สำนกงานสถตแหงชาต

สำนกนายกรฐมนตร.

Goldberg,EM(1982).The effectiveness of social care for the elderly,HeinemannEducationalBooks.

Knodel,J.,Saengtienchai,C.andSittitrai,W.(1995).LivingArrangementsoftheElderlyinThailand:Viewsofthepopulace.Journal

of Cross-Culture Gerontology,10(1&2):79-111.

Walker,A.(1982)Community care: The family, the state and social policy. Oxford,Blackwell&M.Robertson

WHO(2001)CommunityHealthCareinAgeingSocieties.Proceedings of a WHO international meeting.Shanghai,China,12-14

June2000,Kobe:WHOKobeCentre.


บ ท ค ว า ม ป ร ท ศ น


ปญหาของการใหการบรการทางการแพทยในปจจบนคอ เปนการบรการในเชงตงรบมากกวาเชงรก จงเปนเหตใหเกดขอผดพลาดไดมาก เนองจากจำนวนผปวยสงอายทเพมขนเรอยๆ ซงคาดการณไววาในปพ.ศ.2563 จะมประชากรผสงอายเพมขน 15% ของจำนวนประชากรทงหมดหรอประมาณ 10 ลานคน1 ประกอบกบผปวยสงอายสวนใหญมกมปญหาโรคเรอรงหลายโรค เมอแพทยทดแลรกษามเวลาจำกดในการตรวจผปวยทเพมขนตอวนโดยเฉลยแพทยใชเวลาในการตรวจรกษาผปวย 10-15 นาทตอคน และแพทยหลายคน มปญหาในการจดลำดบความสำคญ (set priority) ของโรคเรอรงหลายโรคในผปวยคนเดยว โดยเฉพาะใน ผสงอายทมการรบประทานยาหลายชนดขอผดพลาดจงเกดขนไดมาก ในตางประเทศการสรางระบบการดแลผสงอายแบบองครวม(ComprehensiveGeriatricAssessment-CGA) มการพฒนามาเรอยๆ เรมตงแตการจดตงทมสำหรบดแลผสงอายทมภาวะเสอมถอยทางสมรรถภาพ(frailelderly)ประกอบดวยแพทยพยาบาลนกสงคมสงเคราะหเภสชกรเพอประเมนผปวยสงอายทนอนในโรงพยาบาลและรวมกนวนจฉยโรคในหลายๆมต ไดแกมตทางการแพทยการชวยเหลอตนเองมตทางสงคมและจตใจรวมถงการวางแผนการรกษาในระยะสนและระยะยาวววฒนาการของCGAไดขยายระบบในหลาย setting และมการศกษาเปรยบเทยบถงประสทธภาพของการม model of care นในระบบการบรการตางๆ มากมาย ซงโดยมากจะชวยเพมคณภาพชวตของผปวยและญาตในดานตางๆ และชวยใหผปวยชวยเหลอตนเองไดมากขน2 การศกษาของ CGA ทพฒนากนมาในแผนกผปวยใน (inpatient) และแผนกผปวยนอก(outpatient) น ไมไดลดอตราการตาย แตชวยลดอตราการนอนโรงพยาบาล และการเขาสถานพกฟน(nursinghomeplacement)จากขอมลทผานมาพบวาการประเมนผสงอายเพยงอยางเดยวหรอการใหการดแลรกษาเปนชวครงชวคราว โดยไมมการตดตามการรกษาหรอการประสานงานกบแพทยเจาของไข (primarycarephysician)นนจะไมเกดประโยชนอยางชดเจน3

การศกษาลาสดทเนนการเชอมตอระบบการบรการCGAรวมกบระบบบรการปฐมภม โดยการสอสารใหขอมลแกแพทยเจาของไขรวมกบการใหกำลงใจผปวยและญาตเพอปฏบตตามคำแนะนำนนเกดประโยชนทงชวยลดภาวการณชวยเหลอตนเองถดถอย (functional decline) การเขาหาสงคมดขน (better social skill)และคมคา(costeffectiveness)มากกวาแบบอนทไดปฏบตมา4อยางไรกตามการกระจายModelofcareนเขาสระบบบรการปฐมภมยงมปญหาอยมากในตางประเทศ5ทสำคญคอคาตอบแทนบคลากรในทมทไมใชแพทยจะจดสรรกนอยางไร ในบางทองทประชากรไมคนเคยและไมยอมรบการประเมนจากบคลากรทไมใชแพทย รวมทงการคนหาวาระบบบรการแบบใดทเหมาะสม สะดวก และคมคามากทสดสำหรบผสงอายทสขภาพดเพราะฉะนน ระบบการประเมนผสงอายแบบองครวมทประกอบดวยทมนน คงตองยดหยนในการปรบใหสอดคลองกบบรบทของแตละทองท

การประเมนสขภาพผสงอายแบบองครวม กบทศทางการเปลยนแปลงระบบการบรการปฐมภม

สำหรบผสงอายในปจจบน Comprehensive Geriatric Assessment (CGA): How to change the system of primary care

พ.ญ.จตตมา บญเกด ภาควชาเวชศาสตรครอบครว คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด



เครองมอทใชในการประเมนผปวยสงอายทมปญหา

ซบซอน หรอมกลมอาการเจบปวยในผสงอาย (Geriatric

syndrome) ไดมการพฒนามาตลอด จากการจดระบบ CGA

ในคลนกผปวยนอกเวชศาสตรครอบครว โรงพยาบาลรามาธบด

ไดจดลำดบกลมอาการทพบบอยทสด 3 อนดบ ไดแก ภาวะ

สมองเสอม (dementia) ภาวะซมเศรา (depression) และ

ภาวะการเดนและการทรงตวผดปกต(gaitdisturbance)

เครองมอทใชในการประเมนคอ

1.Thai-MMSE

2.CDT(ClockDrawingTest)

3.ShortVersionGDS

(GeriatricDepressionScale11items)

4.GetupandGotest

Thai-MMSE และ CDT มการนำมาใชแพรหลายใน

การประเมนภาวะสมองเสอม แตกพบปญหาในการคดกรอง

(screening) พอสมควรโดยเฉพาะในผปวยสงอายมากๆ หรอ

ผปวยทไมไดรบการศกษา จากการศกษาทผานมา6, 7 รวมกบ

ขอมลทเกบจากสถตของคลนกประเมนผสงอายโรงพยาบาล

รามาธบดเอง พบ false positive คอนขางสง เชน ผปวยท

วาดนาฬกาไมไดเลย (score 0) พบไดถง 50% ขณะทพบ

ภาวะสมองเสอมหรอความจำเสอมเลกนอย (Mild Cognitive

Impairment-MCI) อยท 22% แสดงใหเหนถง CDT ม

sensitivityคอนขางสงแตถาใชในการวนจฉยในprimarycare

setting จะมขอผดพลาดของการ over diagnosis ได

การวนจฉยภาวะสมองเสอมทสำคญขนอยกบประวตเปนสำคญ

เครองมอทใชผลเลอดและbrain imagingเปนสวนประกอบ

อยางไรกตาม MMSE และ CDT กยงเปนเครองมอทม

ประสทธภาพดสำหรบการการคดกรอง เพราะ sensitivity สง

และดสำหรบใชชวยตดตามการรกษา หรอตดตามการประเมน

ภาวะของความจำเสอมเลกนอยได(MCI)

ในสวนของGDSไดมการศกษาเรองsensitivityand

specificity ในเมองไทย8 และสามารถนำมาใชไดงายกบงาน

บรการปฐมภม อาจมขอจำกดในกรณผปวยสมองเสอมทเรม

เปนมาก(moderatetoseveredementia)หรอผปวยทไมใช

ภาษาไทยในการสอสาร การแปลผลเชอถอไดนอยลง สำหรบ

get up and go test9 นน เปนการทดสอบททำไดงาย คอ

ใหผปวยลกขนจากทนงและเดนในระยะ3เมตรแลวหมนตว

กลบมานงทเดมซงเปนการทดสอบทนอกจากจะใชการคดกรอง

ผปวยทมปญหาหกลมบอย ถาใชเวลาเกนกวา 20 วนาท

ควรไดรบการประเมนทละเอยดยงขนแบบทดสอบนยงสามารถ

ใชในการสงเกตดวา ผปวยมภาวะออนแรงทกลามเนอตนขา

การทรงตวการเดนการผดรปของขอเทาและขอเขาอกดวย

การประเมนปญหาสขภาพผสงอายในมตอนๆ ซงควรทำเสมอในผปวยทไดรบการประเมนแบบองครวมไดแก 1. มตของการชวยเหลอตนเอง(Functionalstatus)เครองมอทใชในการประเมน Activity Daily Livings (ADLs)และ Instrumental Daily Livings (IADLs) ไดนำเอาแบบบนทกของ Modify Barthel Index ฉบบแปลภาษาไทย10 มาประเมน Activity Daily Living และ ดชนจฬา (ChulaIndex)11 มาใชในการประเมน instrumental daily livingsประโยชนทไดคอชวยในการพจารณา ถงผปวยจะมขอจำกด หรอไมกตามในการเขาสงคม ถาเรมมการบกพรองของ IADLsและภาวะความเครยดหรอภาระของผดแลแปรผนตามการถดถอยของ ADLs เชนกน นอกจากนยงชวยในการตดตามพยากรณโรค ผปวยทมการถดถอยของการชวยเหลอตนเอง(functionaldecline)จะสงผลถงการพยากรณโรคทแยลง 2. มตทางสงคม(Socialdomain)นอกจากโครงสรางทางครอบครวทใหขอมลทเปนประโยชนในการดแลรกษาแลวการประเมนความเครยดของผดแลและการเขาไปใหความ ชวยเหลอ สงผลใหการดแลผปวยสงอายมประสทธภาพเพมขนเสมอ ไมวาจะเปนในเรองการตดตามการรกษาการปฏบตตามขอแนะนำ โดยสรปคอ ความรวมมอของผปวยดขน จากสถตเบองตนพบวาภาวะความเครยดของผดแล20%และสมพนธกบการเกดภาวะelderlyabuse 3. มตในสวนสขภาพเฉพาะในผสงอายทมการเสอมถอยตามธรรมชาต (Aging) ไดแก การมองเหน การไดยนสขภาพฟน ภาวะทางโภชนาการ การใชยา ภาวะถดถอยทางเพศจากสถตของโรงพยาบาลรามาธบดพบปญหาการมองเหนมากทสด 80% ปญหาการใชยา 67.8% และปญหาสขภาพฟน 30.5% นอกจากน เมอประเมนไปถงการใหการบรการในสวนของ health maintenance and prevention พบวาผปวยจำนวนมากถง 90% ไมไดรบการสงตรวจอจจาระเพอคดกรองเรองมะเรงลำไส และไมเคยไดรบการฉดวคซนไขหวดใหญ ซงเปนตวเลขทนาสนใจ บงชใหเหนวาระบบการบรการในเชงรกนนยงมนอยมากในผปวยทมาโรงพยาบาลระดบตตยภม(Tertiary care) ถงแมจะมขอโตแยงวามปจจยหลายเรองใน การพจารณาตรวจคดกรองมะเรงในผสงอาย หรอการฉดวคซนไขหวดใหญในเมองไทย อยางไรกตาม จากตวเลขทสงมากนคงเปนขอบงชไดถงการทยงไมมมาตรฐานหรอนโยบายทแนนอนในการใหการบรการเชงรก เชนเดยวกบการบรการเชงรกในระดบชมชนในทองถนตางๆกยงไมเปนทชดเจนมากนก สรป CGA เปนสงสำคญทนาจะเปนกญแจในการพฒนาระบบการบรการปฐมภมในการดแลผปวยสงอายทมปญหาซบซอนหลายดาน (vulnerable patients) สำหรบ ขอจำกดในแตละทองท ไมวาจะเปนการขาดบคลากรทมความเชยวชาญ ขาดทรพยากร และงบประมาณ คงเปนเรองของ


Geriatric Assessment Collection Form(Date…/…/…)ครงท..........Demographic Information 1. Firstname………………..Lastname………………..2.HN……………..................................…..3.Weight………............................………..4.Age………….................................……..5.Age6.สทธการรกษา (1)จายเอง(2)เบกไดขาราชการ………………..

(3)ประกนสงคม(4)บตรทอง(5)ประกนชวต(6)อนๆ

7. สถานภาพการสมรส (1)สมรส(2)โสด(3)หมาย(4)หยา 8.ระดบการศกษา (1)อานเขยนไมได(2)อานออกเขยนได(3)ตำกวาประถมศกษา

(4)ระดบประถมศกษา(5)ระดบมธยมศกษา(6)ปรญญาตร

(7)สงกวาปรญญาตร(8)สายวชาชพ(9)อนๆ

9. ศาสนา(1)พทธ(2)ครสต(3)อสลาม(4)อนๆ10.สถานภาพการการเงน(1)ไมมปญหา(2)มปญหา11.ทอยปจจบน………………..เบอรโทรศพทตดตอ………………..12.ผดแลหลก(1)คสมรส(2)บตร(3)ญาตใกลชด(4)ผดแลวาจาง13.PrimarycareProvider(1)staff(2)resident(3)otherdepartmentphysician 14.Consultfor……………….. Medical Information • Disease Status (1)Hypertension (7)CVA (13)other…………… (2)DM (8)PVD …………… (3)DLP (9)CRF …………… (4)CAD (10)Osteoporosis …………… (5)CHF (11)ETOHabuse …………… (6)Atrialfibrillation (12)Tobaccoabuse ……………• Functional Status (1)Totaldependence (2)Partiallydependence (3)Totalindependence

(ModifiedBartheilIndex=……….)

Pharmacy Information • Medications ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….. • Drug related problems(DRPs)1.Untreatedconditions2.Inappropriatedrugselection3.Inappropriatedosage4.Potentialdruginteraction5.ADR/Allergy…………..........................…

• Polypharmacy(>_5typeofmedication)(1)yes(0)no

• Self medications (1)correctselfmed(2)incorrectselfmed(3)คนอนจดให Social Information • Elderly mistreatment (1)yes,abuse(1)verbal(2)emotional(3)physical(4)neglect(0)no

• Family conflict(1)yes(0)no

• Caregiver burden(1)yes(0)no

• Financial burden(1)yes(0)no


นโยบายทจะออกมาสนบสนนอยางจรงจง กญแจทสำคญ อกอยางคอ การประสานงาน การตดตาม และการสอสารกนระหวางทมทดแลผสงอายและแพทยเจาของไข (primarycarephysicians) เปนหวใจสำคญทจะทำใหการบรการแบบ CGAประสบความสำเรจ สำหรบเครองมอทใชในการประเมนในระบบบรการปฐมภมมประโยชนคอนขางมาก แตกมขอจำกดเชนเดยวกน ผนำมาใชควรทราบถงขอจำกดและการแปลผลทอาจเปนปญหาได


1. JitapunkulS,BunnagS.Aging inThailand.ThaiSociety

ofGerontologyandGeriatricMedicine.1997.

2. StuckAE,SiuAL,WielandGD,AdamsJ,RubensteinLZ.

Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of

controlledtrials.Lancet.1993Oct23;342(8878):1032-6.

3. Allen CM BP,Mcvey LJ, Saltz C, Feussner JR, Cohen

HJ. A randomized, controlled clinical trial of a geriatric

consultation team:compliancewith recommendationsJAm

GeriatrSoc.1986;255:2617-21.

4. KeelerEB,RobalinoDA,FrankJC,HirschSH,MalyRC,

Reuben DB. Cost-effectiveness of outpatient geriatric

assessment with an intervention to increase adherence.

MedCare.1999Dec;37(12):1199-206.

5. ReubenDB.Organizationalinterventionstoimprovehealth

outcomes of older persons. Med Care. 2002 May;

40(5):416-28.

6. JitapunkulS,LailertC.Mini-MentalStatusExamination:is

itappropriateforscreeninginThaielderly?JMedAssoc

Thai.1997Feb;80(2):116-20.

7. Siri S OK, Chansirikanjana S, Kitiyaporn D, Jorm AF.

Modified informant questionnaire on cognitive decline in

theelderly (IQCODE)asascreening test fordementia

for Thai elderly. Southeast Asian J Trop Med Public

Health.2006;37(3):587-94.

8. Committee TTBF. Thai Geriatric Depression Scale-TGDS.

SirirajHospGaz.1994;46(1):1-9.

9. Moore AA, Siu AL. Screening for common problems in

ambulatory elderly: clinical confirmation of a screening

instrument.AmJMed.1996Apr;100(4):438-43.

10. Daipratham P MR, Juntham P, Pianmanak i j S,

JantharakasamjitS,YuwanA.TheInter-raterReliabilityof

Barthel Index (Thai version) in Stroke Patients. Journal

ofThaiRehabmedicine.2006;1:1-9.

11. Mathuranath PS, George A, Cherian PJ, Mathew R,

SarmaPS.Instrumentalactivitiesofdailylivingscalefor

dementia screening in elderly people. Int Psychogeriatr.

2005Sep;17(3):461-74.


Geriatric evaluation • Geriatric Syndrome (1)Dementia/MCI (9)Insomnia (2)Deprssion (10)Dizziness (3)Delirium (11)Chronicconstipation (4)Disability (12)Polypharmacy (5)Falls (6)Gaitdisturbance (7)Urinaryincontinence• Geriatric Assessment -VA:Righteye……….Lefteye………. -HearingImpairment(1)yes,details………………..(0)no -DentalProblems(1)yes,details………………..(0)no -Nutritionevaluation Significantweightlossin6months(>10%)(1)yes,howmuch……(0)no albuminlevel……….mg/dl(…/…/…) prealbuminlevel……….mg/dl(…/…/…) -Depressionscreening(1)significantlydepressed(2)no/uncertain,GDSscore….. -Cognitiveevaluation MMSE………. clock-drawingtest………. cube-drawingtest(1)correct(2)incorrect Thyroidscreening(TSH)……….(…/…/…) B12level……….mg/dl(…/…/…) VDRL(…/…/…)(1)positive(2)negative CT/MRIimagingresult(…/…/…) ……………………………………………………………………………....….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. -Sexualhealthproblems (1)yes,pleaseclarify………………..(0)no

(2)NA/notasked,because………………..

Geriatric Prevention • Osteoporosis 1stBMD(…/…/…):Tscore………..……at……………….. 2ndBMD(…/…/…):Tscore……………at……………….. 3rdBMD(…/…/…):Tscore………….…at……………….. Highriskforosteoporosisor[Ostaindex{0.2*(BW-age)}<-4] Lowriskor[Ostaindex<-1]• Colorectal cancer Stooloccultblood(1)positive(…/…/…)(2)negative(…/…/…) Colonoscope ครงท1.................................................(…/…/…) ครงท2................................................(…/…/…) ครงท3................................................(…/…/…) Highrisk(1)familyhistoryofcoloncanceroradenomatouspolyps (2)Patients’historyofcolonicpolyps Lowrisk• Breast cancer LastMMG(…/…/…)(1)cat1(2)cat2(3)cat3(4)cat4 Highrisk(1)familyhistoryofbreastcancer Lowrisk• Immunization LastAnnualinfluenzavaccine(…/…/…) Summary Problems and Assessment Problem lists 1.…………………………………………………………………………………….2.…………………………………………………………………………………….3.…………………………………………………………………………………….4.…………………………………………………………………………………….5.…………………………………………………………………………………….6.…………………………………………………………………………………….7.…………………………………………………………………………………….Assessment& Plan/ Intervention ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..

สวนท 3:ขอมลเกยวกบภาวะสขภาพ 3.1แบบประเมนความสามารถในการปฏบตกจวตรประจำวนดชนบารเธล(TheModifiedBarthelActivitiesofDailyIndex(MBAI)) คะแนนเตม20คะแนน

กจกรรม คะแนนทได

1.Feeding(รบประทานอาหารเมอเตรยมสำรบไวใหเรยบรอยตอหนา)0.ไมสามารถตกอาหารเขาปากได1.ตกอาหารไดแตตองมคนชวยเชนชวยใชชอนตกอาหารไวใหหรอตดใหเปนชนเลกๆไวลวหนา2.ตกอาหารและชวยตวเองไดเปนปกต

2.Grooming(ลางหนา,หวผม,แปรงฟน,โกนหนวดในระยะ24-48ชวโมง)0.ตองการความชวยเหลอ1.ทำเองได(รวมทงททำเองไดถาเตรยมอปกรณไวให)

3.Transfer(ลกจากทนอนหรอจากเตยงไปเกาอ)0.ไมสามารถนงได(นงแลวจะลมเสมอ)หรอตองใชคน2คนชวยกนยกขน1.ตองการความชวยเหลออยางมากจงจะนงไดเชนตองใชคนทแขงแรงหรอมทกษะ1คน

หรอใชคนทวไป1คนพยงหรอดนขนมาจงจะนงได2.ตองการความชวยเหลอบางเชนบอกใหทำตามหรอชวยพยงเลกนอย3.ทำไดเอง

4.Toiletuse(ใชหองสขา)0.ชวยตวเองไมได1.ทำเองไดบาง(อยางนอยทำความสะอาดตวเองไดหลงจากเสรจธระแตตองการความชวยเหลอในบางสงชวยตวเองไดด)

(ขนนงและลงจากโถสวมไดเอง,ทำความสะอาดไดเรยบรอยหลงเสรจธระ,ถอดใสเสอผาไดเรยบรอย)2.ชวยตวเองไดด(ขนนงและลงจากโถสวมไดเองทำความสะอาดเรยบรอยหลงจากเสรจธระถอดใสเสอผาไดเรยบรอย)




5.Mobility(การเคลอนทภายในหองหรอบาน) 0.เคลอนทไปไหนไมได1.ตองใชรถเขนชวยตวเองใหเคลอนทไดเอง(ไมตองมคนเขนให)และจะตองเขาออกมมหองหรอประตได2.เดนหรอเคลอนทโดยมคนชวยเชนพยงหรอบอกใหทำตามหรอตองใหความสนใจดแลเพอความปลอดภย3.เดนหรอเคลอนทไดเอง

6.Dressing(การสวมใสเสอผา)0.ตองมคนสวมใสใหชวยตวเองแทบไมไดหรอไดนอย1.ชวยตวเองไดรอยละ50ทเหลอตองมคนชวย2.ชวยตวเองไดด(รวมทงการตดกระดมรดซปหรอใชเสอผาทดดแปลงใหเหมาะสมกได)

7.Stairs(การขนลงบนได1ขน)0.ไมสามารถทำเองได1.ตองการคนชวย2.ขนลงไดเอง(ถาตองใชเครองชวยเดนเชนwalkerจะตองเอาขนลงไดเอง)

8.Bathing(การอาบนำ)0.ตองมคนชวยหรอทำให1.อาบนำเองได

9.Bowel(การกลนและการถายอจจาระ)0.กลนไมไดหรอตองสวนอจจาระหรอใชยาระบายอยเสมอ1.กลนไมไดเปนบางครง2.กลนไดเปนปกต

10.Bladder(การกลนปสสาวะ)0.กลนไมไดหรอใสสายสวนปสสาวะหรอตองCIC1.กลนไมไดเปนบางครง2.กลนไดเปนปกต

คะแนนรวม

วนเดอนปทประเมน

3.2แบบประเมนความสามารถในการปฏบตกจวตรประจำวนดชนจฬา(กอนAdmitตามภาวะปกตทบาน)(TheChulaActivitiesof

DailyLivingIndex)

กรณาเลอกขอคำตอบทตรงกบลกษณะของทานมากทสด กจกรรมในทน หมายถงกจกรรมททานทำจรงๆ ไมใชกจกรรมททานสามารถ

ทำไดแตไมทำ


1.Walkingoutdoor(เดนหรอเคลอนทนอกบาน)

0.เดนไมได

1.ใชรถเขนแตชวยตวเองไดหรอตองการคนประคอง2ขาง

2.ตองการคนชวยพยงหรอไปดวยตลอด

3.เดนไดเอง(รวมทงทใชเครองชวยเดนเชนwalker)

2.Cooking(ทำหรอเตรยมอาหาร+หงขาว)

0.ทำไมได

1.ตองการคนชวยในการทำหรอจดเตรยมการบางอยางไวลวงหนาจงจะทำได

2.ทำไดเอง

3.Heavyhousework(เชนทำความสะอาดถบานชกรดเสอผา)

0.ทำไมไดตองมคนชวย1.ทำไดเอง

4.Moneyexchange(ทอนเงน/แลกเงน)

0.ทำไมไดตองมคนชวย1.ทำไดเอง

5.Transportation(เชนใชบรการรถเมลรถสองแถวหรอขบรถเอง)

0.ไมสามารถทำได1.ทำไดแตตองมคนชวยดแลไปดวย2.ไปมาไดเอง

คะแนนรวม

วนเดอนปทประเมน



บ ท ค ว า ม ป ร ท ศ น


ปจจบนผสงอายในสงคมไทยเพมจำนวนขนอยางรวดเรวเมอเปรยบเทยบกบปรากฏการณทเกดขนในประเทศทพฒนาแลวในอดต โดยระยะเวลาทสดสวนของประชากรผสงอายทมอาย 60 ปขนไป เพมขนจาก รอยละ7เปนรอยละ14ของประเทศองกฤษและเวลสจะใชเวลานานถง107ปขณะทประเทศไทยจะใชเวลาเพยง 30 ปเทานน1 ผลคอ ทำใหสดสวนประชากรผสงอายของไทยเพมจากรอยละ 4.8 ในป พ.ศ. 2498 เพมขน เปนรอยละ5.6(ปพ.ศ.2528)รอยละ7.6(ปพ.ศ.2538)รอยละ9.3(ปพ.ศ.2543)และคาดวาจะเปนรอยละ12(ปพ.ศ.2553)2ซงตามเกณฑขององคการสหประชาชาตไดกำหนดวาสงคมใดมสดสวนประชากรผสงอายทมอาย65ปขนไปมากกวารอยละ7ของประชากรทงหมดถอวาสงคมนนเขาสภาวะทเรยกวา“ภาวะประชากรสงอาย” หรอ population ageing3 สาเหตสำคญสองประการททำใหสดสวนผสงอายเพมจำนวนขนอยางรวดเรวไดแกอตราการเกดลดลงขณะทอตราการเสยชวตของประชากรโดยรวมกลดลงดวย สำหรบปญหาสขภาพโดยทวไปของผสงอายไทยพบวารอยละ72-80มโรคประจำตวเรอรงมอาการปวดขอตางๆ (รอยละ 43-48) มโรคความดนเลอดสง (รอยละ 14-27) มโรคเบาหวาน (รอยละ 3-9) มอาการหลงลมงาย (รอยละ 8-12) มปญหาทางการไดยนเสยง (รอยละ 8-15) มปญหาการมองในระยะใกล(รอยละ 50-66) มปญหาการมองในระยะไกล (รอยละ 22-36) จำเปนตองไดยารบประทานเปนประจำ (รอยละ 40-55) สบบหรเปนประจำ (รอยละ 12-26) ดมเครองดมทมแอลกอฮอล (รอยละ 9-21) มปญหาเกยวกบเทาทำใหเดนไมสะดวก(รอยละ16)มปญหาหกลม(รอยละ10)โดยหกลมนอกบานมากกวาในบานและมกเกดจากการสะดดสงกดขวางหรอพนลน4-9 ผลจากการทผสงอายไทยเพมจำนวนมากขนอยางรวดเรว ขณะเดยวกนประชากรกลมนกมปญหาสขภาพเนองจากความเสอมของสภาพรางกายตามอายทเพมมากขน การสงเสรมสขภาพและการปองกนโรคสำหรบผสงอาย (preventive geriatrics) จงมความสำคญอยางมากทบคลากรทางดานการแพทยและการสาธารณสขทงในระดบนโยบายและในระดบผปฏบตเหนแนวโนมทกำลงจะเกดขนในอนาคตอนใกลพรอมทงมมาตรการตางๆ ในการสงเสรมสขภาพและการปองกนโรค เพอใหประชากรผสงอายไทยมคณภาพชวตทด ดวยการใชทรพยากรดานสขภาพอยางมประสทธภาพ มาตรการสงเสรมสขภาพและการปองกนโรค อาจแบงออกไดเปนสามระดบดงน10

1. การปองกนโรคในระดบปฐมภม (primary prevention)

หมายถง การปองกนโรคโดยการสงเสรมสขภาพ ใหผสงอายมสขภาพทดตามควรแกอตภาพ โดยคงระยะเวลาทมสขภาวะทางกาย(physicalwell-being)สขภาวะทางจต(mentalwell-being)สขภาวะทางสงคม(socialwell-being)และสขภาวะทางจตวญญาณ(spiritualwell-being)ใหยาวนานทสดเทาทจะทำไดโดยการปรบเปลยนพฤตกรรมตงแตยงไมมโรคซงมหวขอ7ประการดงตอไปน 1. การหลกเลยงพฤตกรรมเสยงตางๆ 2. การออกกำลงกายสมำเสมอ 3. การมภาวะโภชนาการทเหมาะสม 4. การมสวนรวมในกจกรรมครอบครวและสงคม 5. การมสขภาพจตทดอยเสมอ

การบรการสขภาพสำหรบผสงอายไทยในระดบปฐมภม

รศ.นพ.ประเสรฐ อสสนตชย ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล



6. การหลกเลยงปจจยเสยงเฉพาะโรคทสำคญไดแก 6.1 ภาวะหกลม 6.2 โรคกระดกพรน 6.3 โรคในระบบหวใจและหลอดเลอด 6.4 การหลกเลยงการใชยาทไมจำเปน 6.5 โรคมะเรงทพบบอยในผสงอาย 7. การฉดวคซนปองกนโรคตดเชอทมความสำคญในผสงอาย 2. การปองกนโรคในระดบทตยภม (secondary prevention)

หมายถง การปองกนโรคทเกดขนแลว แตปองกนไมใหพยาธสภาพลกลามมากขนดวยการตรวจ คดกรองสขภาพเปนระยะเพอตรวจหาโรคและใหการดแลรกษาโรคตงแตในระยะแรก 3. การปองกนโรคในระดบตตยภม (tertiary prevention)

หมายถง การปองกนภาวะแทรกซอน การปองกนการเกดโรคซำ ตลอดจนการปองกนความพการภาวะทพพลภาพระยะยาวทอาจจะเกดขนภายหลง ดงนน บทบาทการบรการทางดานสขภาพสำหรบผสงอาย ทบคลากรทางสาธารณสขในระดบปฐมภมสามารถทำได จงควรมงไปทการปองกนโรคในระดบปฐมภมและทตยภม ซงอาจใชความรความชำนาญทมอย มาประยกตใชกบประชากรกลมผสงอาย โดยบคลาการทางสาธารณสขควรเขาใจลกษณะของผปวยสงอายท แตกตางจากผปวยทอายนอยกวาดงคำชวยจำทวาR-A-M-P-S11

R – reduced body reserve ผสงอายมการเปลยนแปลงทงทางกายวภาคและทางสรรวทยาเนองจากความชรา ยอมสงผลใหผปวยสงอายมลกษณะทางเวชกรรมแตกตางจากผปวยวยอน เชนเดยวกบการดแลผปวยวยเดก ทไมควรคดเสมอนวาเปนผใหญทวไปทมขนาดเลก การดแลผปวยสงอายกไมควรคดเสมอนวาเปนผใหญทวไปทมเพยงเสนผมทหงอกขาว การทราบตวอยางการประยกตความรดานนกบการนำมาใชใน เวชปฏบตประจำวนจงมความสำคญอยางยง10,12

A – atypical presentationผลจากการเปลยนแปลงทางสรรวทยาเนองจากความชราทำใหผปวยสงอายอาจมลกษณะทางเวชกรรมทไมจำเพาะทงอาการและอาการแสดงในสองลกษณะดงตอไปน 1. อาการและอาการแสดงทเปนลกษณะจำเพาะของโรคทพบในผปวยทวไป อาจไมพบในผปวย สงอายได เชน อาการปสสาวะบอย ดมนำบอยในผปวยทวไป มกบงถงโรคเบาหวาน ขณะทผปวยสงอายทเปนโรคเบาหวาน อาจไมแจงอาการดงกลาวกบแพทย หรอผปวยสงอายทเปนโรคตอมไทรอยดทำงานมากเกนไป(hyperthyroidism) อาจไมมอาการกระสบกระสาย หงดหงด หรอเหงอออกงายอยางทพบในผปวยทวไป ทเรยกลกษณะแบบนวาapathetichyperthyroidism 2. อาการทพบบอยในผปวยสงอายแตไมจำเพาะตอระบบอวยวะใดชดเจน ทเรยก geriatric giantเนองจากผสงอายทมปญหาเหลาน จะเกดผลกระทบตอสขภาพและคณภาพชวตอยางมาก โดยอาการเหลานอาจเกดจากโรคตางๆ ไดมากมายหลายระบบ ทำใหยากตอการวนจฉยแยกโรค อาการเหลานอาจเรยกวา “bigI’s”13ไดแก 2.1 instabilityหมายถงภาวะหกลม 2.2 immobilityหมายถงการสญเสยความสามารถในการเดน 2.3 incontinenceหมายถงอาการปสสาวะราดหรออจจาระราด 2.4 intellectualimpairmentหมายถงความสามารถทางสตปญญาบกพรองถาเปนในระยะเฉยบพลน จะบงถงภาวะซมสบสนเฉยบพลน (delirium) และถาเปนเรอรงจะบงถงภาวะสมองเสอม (dementia) 2.5iatrogenesis หมายถง โรคทเกดจากการปฏบตทางการแพทย โดยเฉพาะการเกดผล ไมพงประสงคจากยา(adversedrugreaction) 2.6inanitionหมายถงภาวะขาดสารอาหาร



M – multiple pathology นอกจากผสงอายจะมพยาธสภาพหลายชนดในหลายระบบอวยวะในเวลาเดยวกนแลวพยาธสภาพเหลานนยงมความรนแรงเพมขนในเวลาอนรวดเรวถาไมไดรบการรกษาอยางทนทวงท และมความเสยงสงทจะเกดภาวะแทรกซอนทงจากพยาธสภาพเองและจากการดแลรกษา14 โดยทวไปกลมโรคทพบไดบอยในคลนกผสงอายจะม3กลมโรคทสำคญไดแก 1.กลมโรคในระบบกลามเนอกระดกและขอ(muscu-loskeletaldisorder) เชนโรคขอเสอม(osteoarthritis)โรคผลกเกลอสะสมทขอ (crystal-associated arthritis) โรคกระดกพรน(osteoporosis)ภาวะกระดกหกเปนตน 2. กลมโรคทเกยวกบภาวะหลอดเลอดแดงแขงกระดาง(atherosclerosis) เชน โรคความดนเลอดสง โรคเบาหวานภาวะไขมนในเลอดผดปกตโรคในระบบหวใจและหลอดเลอดโรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดแดงสวนปลายอดตน (peripheralarterialdisease)เปนตน 3. กลมโรคทเกดจากความเสอมของระบบประสาท(neurodegenerat ive disease) เชน โรคพารกนสน(Parkinson’s disease) ภาวะสมองเสอม ซงอาจเกดจากโรคชนดตางๆ เชน โรคอลไซเมอร (Alzheimer’s disease)ภาวะสมองเสอมเนองจากโรคหลอดเลอดสมอง (vascular dementia) เปนตนภาวะซมสบสนเฉยบพลน(delirium)และกลมโรคทางจตประสาทเชนภาวะซมเศรา(depression) P – polypharmacy ผลจากการทผปวยสงอายมพยาธสภาพหลายชนดในหลายระบบอวยวะในเวลาเดยวกนทำใหผสงอายมกไดรบยาหลายขนานในเวลาเดยวกนดวยแมวาสาเหตททำใหเกดผลไมพงประสงคจากยาในผสงอายจะเกดจากหลายสาเหตไดแกการใชยาหลายขนานรวมกน(polypharmacy) การเปลยนแปลงทางเภสชจลนศาสตร (pharmacokinetics)และทางเภสชพลศาสตร(pharmacodynamics)เนองจากความชราและความผดพลาดเนองจากมนษย (human error) พบวาการใชยาหลายขนานรวมกนเปนสาเหตทสำคญทสดตอการ เกดผลไมพงประสงคจากยาในผปวยสงอาย สวนสาเหตอนๆ ททำใหผสงอายมการใชยาหลายขนานรวมกนไดแกการไดรบยาโดยไมมขอบงชทางการแพทยทเหมาะสม และระบบการเขาถงยาทประชาชนสามารถซอยาไดเองจากรานขายยาโดยไมจำเปนตองมใบสงยาจากแพทย15

S – social adversityผลจากการเปลยนแปลงทางดานสงคมหลงจากทผสงอายจำเปนตองเกษยณอายจากการทำงาน การแยกบานของลกทเตบโตขน เนองจากการยายบานไปใกลททำงานหรอการออกเรอนไปตงครอบครวของตนเองหรอการจากไปของคครองของผสงอาย ลวนสงผลตอสขภาพโดยรวมของผสงอาย ปจจยทางสงคมทมผลตอสขภาพของ ผสงอายทสำคญทแพทยควรประเมน ไดแก ผดแลผสงอาย(caregiver)เศรษฐฐานะและปจจยดานสงคมและสงแวดลอมรอบตวผสงอายควรครอบคลมประเดนทสำคญตงแตลกษณะ

ทอยอาศย ความสมพนธภายในครอบครว เพอนบาน รวมทงองคกรทองถนเชนชมรมผสงอายบานพกคนชราเปนตน

ผลจากการทผปวยสงอายมลกษณะทแตกตางจาก ผปวยวยอนดงกลาวแลวขางตน รวมทงสขภาพพนฐานในแตละคนกแตกตางกนอยางมากแมจะมอายเทากน(heterogeneity)การดแลผปวยสงอายตามแบบทปฏบตทวไปในผปวยทอายนอยกวาจงมกไมพอเพยงกบการดแลรกษาใหไดผลอยางมประสทธภาพและปลอดภยสำหรบผปวยสงอาย ทำใหมการพฒนาการประเมน ผปวยสงอายใหครบถวนในทกมตดงตอไปน 1. การประเมนสขภาพดานกาย (physical assessment) นอกจากการซกประวตตางๆ ไดแก อาการสำคญประวตปจจบน ประวตอดต ประวตสวนตวแลว ประวตยาเปนสงทแพทยตองไดขอมลโดยละเอยด เพราะอาจเปนสาเหตททำใหผสงอายตองมาพบแพทยในครงนได นอกจากนน ขอมลดานโภชนาการ (เชน นำหนกตว เครองมอ Mini-NutritionalAssessment: MNA) การประเมนทาเดน (เชน get-up-and-go test) ประวตหกลมและอาการในกลม “big’s I” อนๆ การตรวจความคมชดของการมองเหน (visual acuity) การไดยน แผล กดทบลวนมความสำคญทตองไดรบการประเมนเปนระยะเสมอ 2. การประเมนสขภาพดานจต (mental assessment) เนองจากผปวยสงอายมกมพยาธสภาพในระบบจตประสาทรวมกบพยาธสภาพทางกาย แพทยจงควรประเมนสภาวะทางจต(mentalstatus)โดยอาจใชเครองมอทไดมาตรฐานตางๆเชนThaiMentalStateExamination(TMSE),ChulaMental test (CMT)และMini-Mental State Examination-Thai version (MMSE-Thai) เพอตรวจคดกรองสภาวะทางจตถามความผดปกต คอยพจารณาสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลในระดบสงขน เพอใหไดการวนจฉยแยกโรคทจำเพาะตอไปเชน ภาวะซมสบสนเฉยบพลน (ใช Confusion AssessmentMethod: CAM) ภาวะซมเศรา (ใช Geriatric DepressionScale: GDS) หรอภาวะสมองเสอม (เชน clock drawingtest,ModifiedShortBlessedtest,ADAS-cog)เปนตน 3. การประเมนดานสงคมและสงแวดลอม (social assessment)

ประเดนทตองทำการประเมนคอ ผดแลผสงอายเศรษฐฐานะ และสงคมสงแวดลอมรอบตวผสงอาย ดงกลาว



แลวขางตน เนองจากผดแลผสงอายมความสำคญอยางมากโดยเฉพาะผสงอายทมความพการ การประเมนลกษณะของผดแลประจำตวของผสงอาย และการใหผดแลผสงอายมสวนรวมในการดแลรกษายอมเปนการปองกนการทอดทงผปวยสงอาย 4. การประเมนดานความสามารถในการประกอบ กจวตรประจำวน (functional assessment) อาจกลาวไดวาการประเมนความสามารถดานนใน ผสงอาย เปนความกาวหนาอยางสำคญในเวชศาสตรผสงอายเนองจากทำใหบคลากรทางสขภาพสามารถรบรปญหาทแทจรงจนนำไปสการแกปญหาทตรงจด ทำใหผปวยสงอายจำนวนมากสามารถกลบไปใชชวตทบานไดอกครง เพราะแมผปวยสงอายจะเจบปวยจากพยาธสภาพทเปนความเสอมตามอายทรกษาไมหายขาด และยงมหลายพยาธสภาพในเวลาเดยวกน การทำให ผปวยสงอายสามารถกลบมาประกอบกจวตรประจำวนไดทงทมโรคประจำตวเรอรงดงกลาวถอเปนเปาหมายทสำคญทบคลากรทางสขภาพควรตระหนก โดยทวไปอาจแบงระดบความสามารถออกเปนสองระดบไดแก ก. ความสามารถในการทำกจวตรประจำวนพนฐาน (basic activity of daily living, basic ADL)เชนการลกจากทนอนการลางหนาแปรงฟนการเดนเปนตนซงเหมาะทจะใช


1. JitapunkulS,BunnagS.AgeinginThailand1997.Bangkok:ThaiSocietyofGerontologyandGeriatricMedicine;1998.2. TheNationalCommissionontheElderly.SituationoftheThaielderly2005.Bangkok:theNationalBuddhismOffice’sPublisher;2006. 3. UnitedNations. The agingof populations and its economic and social implications (population studiesNo.26).NewYork:United Nations,1956.4. มลนธสถาบนวจยและพฒนาผสงอายไทย.สถานการณผสงอายไทยพ.ศ.2550.กรงเทพฯ:บรษททควพจำกด;2551.5. สถาบนเวชศาสตรผสงอายกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข.โครงการวจยการสำรวจและศกษาภาวะสขภาพของผสงอาย4ภาคของไทย. กรงเทพฯ:ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย;2549.6. ประเสรฐอสสนตชย,ปรยานชแยมวงษ,สมทรง เลขะกล.การสำรวจภาวะโภชนาการในผสงอายในชมชนชนบทภาคกลาง โครงการศกษาวจย ครบวงจรเรองผสงอายในประเทศไทย มหาวทยาลยมหดล เอกสารกองบรหารงานวจย เลขท 026/42 มถนายน. กรงเทพฯ: ศภวนชการพมพ; 2542.7. ประเสรฐอสสนตชย,สมทรงเลขะกล.การสำรวจภาวะโภชนาการในผสงอายในชมชนชนบทภาคเหนอโครงการศกษาวจยครบวงจรเรองผสงอายใน ประเทศไทยมหาวทยาลยมหดลเอกสารกองบรหารงานวจยเลขท029/42ตลาคม.กรงเทพฯ:ศภวนชการพมพ;2542.8. ประเสรฐ อสสนตชย, สมทรง เลขะกล. การสำรวจภาวะโภชนาการในผสงอายในชมชนชนบทภาคใต โครงการศกษาวจยครบวงจรเรองผสงอาย ในประเทศไทยมหาวทยาลยมหดลเอกสารกองบรหารงานวจยเลขท031/42.กรงเทพฯ:ศภวนชการพมพ;2542.9. ประเสรฐ อสสนตชย, สมทรง เลขะกล. การสำรวจภาวะโภชนาการในผสงอายในชมชนภาคตะวนออกเฉยงเหนอ โครงการศกษาวจยครบวงจร เรองผสงอายในประเทศไทยมหาวทยาลยมหดลเอกสารกองบรหารงานวจยเลขท34/43สงหาคม.กรงเทพฯ:ศภวนชการพมพ;2543.10. ประเสรฐ อสสนตชย. หลกพนฐานทางเวชศาสตรผสงอาย. ใน : ประเสรฐ อสสนตชย บรรณาธการ. ปญหาสขภาพทพบบอยในผสงอายและ การปองกน.กรงเทพมหานคร:ยเนยนครเอชน,2552;หนา1–14.11. LivesleyB.Diagnosticdifficultiesinelderlypeople:thevalueofamultidisciplinaryapproach.SpectrumInternational.1992;32:40-2. 12. ประเสรฐอสสนตชย.การเปลยนแปลงทางสรรวทยาเนองจากความชรา.ใน:วนชยวนะชวนาวน,สทนศรอษฎาพร,วนชยเดชสมฤทธฤทย, บรรณาธการ.ตำราอายรศาสตร:โรคตามระบบI.กรงเทพมหานคร:หมอชาวบาน,2552;หนา753-73.13. IsaacsB.TheGiantsofGeriatrics.In:IsaacB,ed.Thechallengeofgeriatricmedicine.Oxford:OxfordUniversityPress,1992;p.1-7. 14. Evans JG. The Clinical achievements of British geriatrics. In: Phillips J, ed. British gerontology and geriatrics: experience and innovation.Middlesex:DSPrint&Redesign,1997;p.5-12.15. ประเสรฐอสสนตชย.Principleandpracticeofdrugprescribingintheelderlypatient.ใน:นพนธพวงวรนทร,บรรณาธการอายรศาสตร ทนยค1.กรงเทพมหานคร:เรอนแกวการพมพ,2537;หนา201-22.

ประเมนผปวยสงอายทตองเขาพกรบการรกษาในโรงพยาบาลเพอใชตดตามผลการรกษาและยงใชเปนเปาหมายของการดแลรกษาผปวยสงอายกอนกลบบานดวย โดยพยายามใหผสงอายสามารถทำกจวตรใหไดเทากบกอนเกดการเจบปวยในครงน ข. ความสามารถในการทำกจวตรประจำวนทตองใชอปกรณ (instrumental ADL) เปนระดบความสามารถใน การดำเนนชวตประจำวนทซบซอนขน เชน การปรงอาหาร รบประทานเอง การไปจายตลาด การใชจายเงน เปนตน ซงเหมาะทจะใชประเมนผปวยสงอายทรบการตดตามทแผนก ผปวยนอก ผลจากการประเมนสขภาพของผสงอายแบบครบถวนทงสดานดงกลาวขางตน ทำใหมการคนพบปญหาตางๆ ทมผลตอสขภาพของสงอาย ไมเพยงปญหาทางสขภาพโดยตรงแตอยางเดยว การแกปญหาตางๆ เหลานจำเปนตองอาศยความรความชำนาญและทกษะจากบคลากรหลายฝายทเกยวของจงจะประสบผลสำเรจ ทำใหเกดรปแบบการดแลผปวยสงอายแบบ สหสาขาวชาชพ(multidisciplinaryteamapproach)บคลากรในกลมสหสาขาวชาชพควรประกอบดวย แพทย ทนตแพทยเภสชกร พยาบาลประจำหอผปวย พยาบาลเยยมบาน เจาหนาทสาธารณสข นกกายภาพบำบด นกกจกรรมบำบด นกอรรถบำบด โภชนากร นกสงคมสงเคราะห ตลอดจนญาตหรอเพอนของผสงอายเอง


บ ท ค ว า ม พ เ ศ ษ


มหลกฐานเชงประจกษอยางชดเจนวามนษยในปจจบนมอายยนยาวขน(Longevity)จากหลายปจจยทงปจจยทางชววทยาภาวะโภชนาการความแขงแรงของรางกายสภาพเศรษฐกจและสงคมเมอศตวรรษกอนมประชากรในยโรปเพยงรอยละ25ทมอายถง65ปแตในปจจบนเกอบรอยละ90ของประชากรมโอกาสมอายยนเกน65ปและมสขภาพดกวาประชากรในวยเดยวกนนเมอหนงรอยปกอน รายงานวจยจำนวนมากแสดงใหเหนวาปจจยสำคญททำใหคาใชจายทางสขภาพเปลยนแปลง คออาย เพศ เทคโนโลย และ ภาวะสขภาพ (Health status) และมขอมลชดเจนวาคาใชจายทางสขภาพเพมสงขนตามอายเปนลกษณะตวอกษร “J” ในภาษาองกฤษ(JCurve)กลาวคอคาใชจายสขภาพจะสงในชวงวยแรกเกดจากนนจะลดตำทสดในชวงหนมสาว จากนนจะกลบสงขนในวยกลางคนและสงทสดในวยชรา และถาการมอายยนยาวเกดขนควบคไปกบการลดลงของอตราเกด จะทำใหเกดภาวะท นกประชากรศาสตรเรยกกนวา “ภาวะประชากรสงอาย” ซงทำใหมผอยในวยแรงงานลดลง ในขณะทผทตองพงพงโดยเฉพาะผชรามจำนวนสงขน อาจทำใหเกดสถานะทางการเงนการคลงสขภาพของประเทศ ไมมนคงได แตเมอศกษาในรายละเอยดเพมเตมพบวา ในแตละกลมอายนนคาใชจายสขภาพของ กลมท เสยชวตตางจากกลมทยงมชวตรอดอยางมนยสำคญทางสถต ทำใหเกดแนวคดวาการทการทคาใชจายทางสขภาพของผชราสงกวากลมอนนน เกดจากประชากรกลมนมโอกาสเสยชวตในชวงอายนนสงกวาไมใชเปนเพราะอายมากกวา นอกจากนนจากการวเคราะหยงพบวา คาใชจายทางสขภาพทเพมสงขนน มาจากความกาวหนาทางเทคโนโลยทางการแพทยมากกวาภาวะชราภาพอยางชดเจน

จรงหรอไม? ระบบหลกประกนสขภาพของไทยอาจลมละลาย

จากปญหาผสงอายในอนาคต

บทวเคราะหและทางเลอกเพอพฒนาคณภาพชวตของผสงอาย

นพ.ถาวร สกลพาณชย ผเชยวชาญพเศษ สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ผอำนวยการ Thai-European Health Care Reform Project


1 อายคาดเฉลยเมอแรกเกด (Life expectancy at birth) คอจำนวนปทคาดวาคนจะมชวตอยนบตงแตเกดจนตาย เปนคาทางสถตทนกประชากรศาสตร นยมใชในการเปรยบเทยบความยนยาวของประชากรของประเทศตางๆ2 จากการคำนวณในรายงานประจำปขององคการอนามยโลกป2546


1. สถานการณในประเทศ สำหรบประเทศไทยนนประชากรไทยกมอายยน ขนอยางชดเจนในชวงสามทศวรรษทผานมา และเมอดจากเกณฑตามนยามขององคกรสหประชาชาตซงกำหนดวาประเทศทอยในภาวะประชากรสงอายจะมสดสวนของประชากรทมอายมาก 65 ปขนไปมากกวารอยละ 7 ขณะนประเทศไทยไดกาวเขาสสงคมผสงอายอยางรวดเรวดวยปจจยทงการมอายยนยาวขน อตราตายลดลง และอตราเกดของประชากรลดลงอยางตอเนอง ตามขอมลทะเบยนราษฎร มผสงอายจำนวนประมาณรอยละ 10.4 ในป พ.ศ. 2548 โดยเปนผหญงรอยละ 55.2 ทงน ผสงอายอยนอกเขตเทศบาลมมากกวาผสงอายในเขตเทศบาลประมาณ 2.5 เทา แตโครงสรางอายคลายคลงกนมากกลาวคอเปน ผสงอายตอนตน (60- 69 ป) ประมาณรอยละ 62.7 ผสงอายตอนกลาง (70-74ป) ประมาณรอยละ 18.4 สำหรบผสงอายมากกวาหรอเทากบ75 ปมประมาณรอยละ 18.9 ผสงอายสวนใหญอาศยอยกบบตรและญาต จากการสำรวจของสำนกงานสถตแหงชาต

ในป พ.ศ. 2545 มเพยงรอยละ 6.3 ทอาศยอยคนเดยวแตพบวาในป พ.ศ. 2548 มสดสวนผสงอายทอยคนเดยวเพมขนเปนรอยละ7.4 อายคาดเฉลยเมอแรกเกด1 (Life expectancy atbirth) ของคนไทยเพมสงขนทงชายและหญง โดยในชวงปพ.ศ.2543-2548ชายมอายคาดเฉลยเมอแรกเกด68.15ป และหญงมอายคาดเฉลยเมอแรกเกด72.39ป

1.1 สถานการณดานสขภาพผสงอาย ในภาพรวมคนไทยปวยนอยลง และแบบแผน การเจบปวยและเสยชวต เปลยนจากโรคตดตอเปนหลก มาเปนโรคไมตดตอแตเมอนำเอาอายคาดเฉลยมาปรบดวยตวแปรภาวะสขภาพซงเรยกวาอายคาดเฉลยของภาวะสขภาพด(Lifeexpectancyatgoodhealth:LEGH)พบวาอายคาดเฉลยของภาวะสขภาพดของคนไทยจะเปนเพยง55.7 ปสำหรบผชาย และผหญงลดเหลอ 62.4 ป2 กลมโรคเรอรงทพบมากเปน 5 อนดบแรกไดแก โรคหวใจและหลอดเลอด โรคระบบตอมไรทอ โรคระบบกลามเนอ เสนเอนกระดก โรคระบบทางเดนอาหาร และโรคระบบ ทางเดนหายใจ ตารางท 1สบอนดบแรกของDALYในผสงอาย60+ป

ลำดบ ชาย หญง

โรค DALY (‘000)

% % DALY (‘000)

โรค

1 เสนเลอดสมองอดตน 171 12.5 13.0 206 เสนเลอดสมองอดตน

2 ถงลมโปงพอง 124 9.1 8.9 141 เบาหวาน

3 มะเรงตบและถงนำด 114 8.4 6.1 97 ขอเสอม

4 หวใจขาดเลอด 94 6.9 6.1 97 หวใจขาดเลอด

5 เบาหวาน 67 4.9 5.3 85 ตอกระจก

6 มะเรงปอด 62 4.6 4.9 78 สมองเสอม

7 หหนวก 49 3.6 4.2 67 มะเรงตบและถงนำด

8 ตอกระจก 46 3.4 3.9 61 หหนวก

9 สมองเสอม 38 2.8 3.8 60 ถงลมโปงพอง

10 ตบแขง 36 2.6 2.8 44 ไตอกเสบ

ทมา:คณะทำงานพฒนาดชนชวดภาระโรคสำนกนโยบายและยทธศาสตรกระทรวงสาธารณสข


ตารางท 2 จำนวนผสงอายทไดรบสวสดการรกษาพยาบาล(หนวยเปนพนคน)

อายหลกประกนสขภาพถวนหนา

ประกนสงคม/กองทน

เงนทดแทน

สวสดการขาราชการ/

บำนาญ/วสาหกจ

ประกนสขภาพเอกชน

สวสดการโดยนายจาง

อนๆ

60-64 1727.5 41.1 403.1 36.7 5.9 6.9

65-69 1430.1 14.8 327.0 32.0 3.4 15.2

70-74 1051.5 3.1 238.4 15.3 4.3 10.1

75+ 1087.9 3.0 330.5 3.8 0.9 9.7

รวม 5297.0 62.0 1299.0 87.8 14.5 41.9

ทมา:สำนกงานสถตแหงชาตการสำรวจอนามยและสวสดการพ.ศ.2549


อตราการสบบหรเปนประจำ และอตราการดมสราของผสงอายลดลงจากการสำรวจครงกอน อยางไรกตามสภาวะสขภาพของผสงอายเปนผลจากการใชชวตทผานมาตลอดชวงชวต เมอพจารณาการสญเสยปสขภาวะ (DisabilityAdjusted Life Year: DALY) พบวาผสงอายสญเสยป สขภาวะถงรอยละ85จากโรคไมตดตอโรคตดตอรอยละ11 ทเหลอเปนอบตเหต (ตารางท 1) ทงนจากการสำรวจอนามยและสวสดการ พ.ศ. 2549 พบวา ผปวยชายม แนวโนมทจะเปนโรคเรอรงมากขนตามอายทมากขน สวน ผสงอายหญงจะสงขนจนถงอาย 74 ป นอกจากนนภาวะสมองเสอมกพบมากขนในคนทมอายมากขน ในสวน โรคเอดสในผสงอายมแนวโนมลดลง ในปพ.ศ.2549รอยละ97.7ของผสงอายไทยใชสวสดการรกษาพยาบาลทงของรฐและเอกชนในการรกษาพยาบาล (ตารางท 2) และผสงอายจำนวนรอยละ12.7 ใชบรการผปวยในซงสงกวาทกกลมอาย และ คาใชจายในการรกษามแนวโนมสงขนในกลมอายทสงขน ไมวาจะดจากจำนวนคารกษาทโรงพยาบาลแจง (Billing) หรอคานำหนกสมพทธของกลมวนจฉยโรครวม (ตารางท 3)เมอวเคราะหขอมลจากการเปรยบเทยบผลการรกษา 2ประเภท คอ ผปวยทกลบบานได และผปวยทเสยชวต กพบวา คาใชจายเฉพาะครงทผปวยเสยชวตสงกวาคาใชจายเฉพาะครงสำหรบการรกษาทผปวยกลบบานไดอยางชดเจนแมวาขอมลยงไมเพยงพอจะคำนวณ Mortality cost ในแตละชวงอาย แตพออนมานไดวา รปแบบคาใชจายในการรกษาพยาบาลผปวยในประเทศไทยกคงคลายคลงกบ

ร าย ง านอ น ในประ เทศ ในกล ม สหภาพย โ รปหร อสหรฐอเมรกา กลาวคอ คาใชจายในการรกษาพยาบาล สงขนตามอายในลกษณะ“JCurve”และคาใชจายสขภาพของกลมทเสยชวตตางจากกลมทยงมชวตรอด

1.2 สถานการณการดแลระยะยาวสำหรบผสงอาย

ระดบความสามารถของผสงอายเรมจากกจกรรม

เพอการดแลตนเอง การทำงานบานดวยตนเอง และ

กจกรรมทางสงคม เครองมอทใชในการประเมนระดบความ

สามารถทนยมใชกนในประเทศตางๆ คอ การวด Activity

Daily Life (ADL) ในหลายประเทศประยกตใช ADL ใน

การประเมนเพอจดความชวยเหลอสำหรบผสงอายทอยใน

ภาวะพงพา ระบบการดแลอาจจำแนกเปน 2 กลม กลม

แรกเปนการดแลดวยผดแลแบบไมเปนทางการ (Informal

care givers) ไดแก ครอบครว ญาตมตร และเครอขาย

กลมทสองเปนการดแลดวยผดแลททำงานเปนอาชพ

(Formal care givers) ซงอาจเปนหนวยงานของรฐหรอ

เอกชนกได ทงนอาจเปนการดแลทบาน (Home care)

หรอดแลในสถานทเฉพาะ(Institution)กได

ประชากรผสงอายในประเทศไทยมจำนวนเพมขน

ทกป ประกอบกบปญหาโรคเรอรงทำใหผสงอายทอยใน

ภาวะพงพามจำนวนมากขน และสดสวนผสงอายทตอง

พงพานมแนวโนมเพมขนในกลมอายทสงขน (ตารางท 4)

ในอดตผสงอายไทยทตองพงพาจะไดรบการดแลโดย

ครอบครวหรอญาตพนอง แต ในปจจบนสงคมไทย

เปลยนแปลงจากสงคมเกษตรกรรมเปนสงคมอตสาหกรรม

ครอบครวเปลยนจากครอบครวขยายเปนครอบครวเดยว


ตารางท 3คาใชจายในการรกษาพยาบาลผปวยในพ.ศ.2549เปรยบเทยบระหวางผปวยทกลบบานไดเสยชวต และผปวยทเสยชวต

อาย สวสดการขาราชการ ประกนสงคม หลกประกนสขภาพถวนหนา

ผชาย ผหญง ผชาย ผหญง ผชาย ผหญง

รอด ตาย รอด ตาย รอด ตาย รอด ตาย รอด ตาย รอด ตาย

ราคาทเรยกเกบเฉลยตอครง การนอนโรงพยาบาล (Admission) x 1,000 บาท

20-39 16.2 83.5 11.4 90.5 16.9 63.4 10.6 74.6 10.6 32.6 6.4 34.6

40-49 20.2 66.6 16.7 87.7 18.9 66.6 15.5 64.0 11.3 33.2 9.4 37.0

50-59 25.6 73.8 21.3 87.0 22.0 78.4 17.5 80.1 12.2 39.0 10.2 39.6

60-69 27.6 85.9 23.6 89.4 25.5 100.2 20.1 71.3 12.3 46.6 10.6 47.8

70-79 26.3 101.3 22.9 94.8 26.1 153.7 29.8 131.3 11.6 50.4 10.1 47.9

80-89 25.7 103.2 24.1 106.2 10.7 48.9 10.2 49.0

90+ 25.1 125.5 28.7 114.6 11.6 39.2 10.6 48.1

Adjust RW เฉลยตอครง การนอนโรงพยาบาล (Admission)

20-39 1.10 4.37 0.88 2.78 0.98 2.48 0.67 2.48 1.13 2.42 0.71 2.32

40-49 1.29 3.16 1.16 3.55 1.12 2.51 1.01 2.27 1.22 2.63 1.07 2.62

50-59 1.64 3.67 1.33 4.14 1.29 2.87 1.07 3.26 1.32 2.99 1.13 2.96

60-69 1.72 4.34 1.42 4.30 1.43 3.60 1.11 2.68 1.33 3.43 1.13 3.28

70-79 1.64 4.89 1.42 4.69 1.41 4.98 1.36 4.08 1.25 3.67 1.08 3.41

80-89 1.58 5.42 1.44 5.53 1.18 3.64 1.08 3.67

90+ 1.60 5.58 1.67 5.86 1.19 3.44 1.10 3.57

ทมา:คำนวณจากฐานขอมลผปวยในของกรมบญชกลางสนง.ประกนสงคมและสนง.หลกประกนสขภาพแหงชาต


มการอพยพจากเขตชนบทสเขตเมอง โดยเฉพาะวยแรงงานผหญงทำงานนอกบานมากขน ดงนนศกยภาพของครอบครวในการดแลผสงอายทตองพงพาจงลดลง ทำใหมความตองการการดแลระยะยาวในสถานบรการมากขน โดยเฉพาะในเขตเมอง ในสวนภาครฐนนกระทรวงพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยไดรวมกบหนวยงานสวนทองถนและภาคประชาชนในการสรางความเขมแขงของระบบการดแลดวย ผดแลแบบไมเปนทางการในทองถน โดยมเครอขายทางสงคมของการดแลผสงอาย อาสาสมครดแลผสงอายทบาน (อสผ.)รวมถงโครงการนำรองอกหลายโครงการ เชนการจดตงศนยอเนกประสงคสำหรบผสงอาย แตในสวนของระบบการดแลแบบเปนทางการนนภาครฐยงไมมนโยบายชดเจนในการจดตงสถาบนสำหรบ

ดแลผชราทตองพงพา มแตสถานพยาบาลรกษาโรค เชนโรงพยาบาลซงหนวยงานทงสองประเภทไมไดออกแบบมา รองรบบรการดแลระยะยาว หรอสถานสงเคราะหคนชราซงออกแบบมารบผสงอายทยงชวยตวเองได ดงนนจงพบปญหาเปนประจำวา โรงพยาบาลใหผปวยสงอายกลบบานเนองจากการเจบปวยเฉยบพลนไดรบการบำบดแลว แต ผปวยหรอญาตยงไมพรอมจะรบกลบเนองจากผปวยสงอายมระดบภาวการณพงพาสงกวาทญาตสามารถใหการดแลตอในทำนองกลบกนผสงอายในสถานสงเคราะหบางรายกมภาวะพงพาสงเกนขดความสามารถของสถานสงเคราะห สำหรบการจดบรการดแลระยะยาวโดยภาคเอกชนนน สวนใหญจดทะเบยนในรปสถานพยาบาลเอกชน หรอเลยงไปจดทะเบยนกบหนวยงานอนเชนกระทรวงพาณชยหรอกระทรวงแรงงาน นอกจากนนกลาวไดวา ยงไมม


ตารางท 4ภาวะพงพาในกจวตรประจำวนของผสงอายจำแนกตามเพศและอาย

อาย ชาย หญง

กจวตรพนฐาน การขบถาย งานบาน กจวตรพนฐาน การขบถาย งานบาน

60-69 1.8 3.7 5.4 2.2 5.6 7.0

70-79 3.8 5.8 12.5 5.1 7.3 19.9

80+ 11.7 8.2 36.3 13.2 11.6 46.4

รวม 3.8 4.9 10.2 4.9 7.1 17.5

ทมา:สถาบนวจยระบบสาธารณสขการสำรวจสภาวะสขภาพอนามยของคนไทยโดยการตรวจรางกายครงท3พ.ศ.2548


การกำหนดประเภทสถานบรบาลสำหรบการดแลระยะยาวการควบคมกำกบมาตรฐานการเรยนการสอน มาตรฐานบรการ อตราคาบรการเรมตงแตประมาณ 8,000 บาท ตอเดอน จนถงประมาณ 20,000 บาทตอเดอนในกรณนอนพกในสถานบรบาล ปจจบนยงไมมการศกษาอยางเปนระบบในการประมาณความตองการการพงพาของผสงอายวา มจำนวนเทาใดตองการผดแลทงทเปนแบบไมเปนทางการและทเปนทางการเทาใด ระบบจดบรการในภาพรวมควรเปนอยางไรตองจดระบบการเงนการคลงอยางไร มเพยงการประมาณการคราวๆ ของสถาบนวจยเพอการพฒนาประเทศไทย(2549) วาในป พ.ศ. 2550 มผสงอายทอยคนเดยวและตองการคนดแล22,348คนคดเปนคาใชจาย805ลานบาท หากจายคาตอบแทนอาสาสมครดแลผสงอายทบาน(อสผ.)โดยไดคาตอบแทน3,000บาทตอเดอนโดยอสผ.1คนดแลผสงอาย10คน

แนวโนมในระยะ 10 ป และเหตผลประกอบ แนวโนมในระยะ 10 ปตอไปนประชากรไทยยงคงจะมอายคาดเฉลยยนยาวขน ในขณะเดยวกนอตราการเจรญพนธกคงจะลดลงอยางตอเนอง จากสภาพสงคมทผหญงทำงานมากขน แตงงานชาลง และตงใจมบตรนอยลงซง เปนผลจากการเลยงดบตรในสภาพสงคมปจจบนเปนภาระตอพอแมมาก อยางไรกตามประเทศไทยยงอยในชวงท นกประชากรศาสตร เรยกวา ระยะปนผลประชากร(Population dividend) กลาวคอ เปนชวงเวลาทอตราการพงพง (Dependency ratio) ลดลง ซงเกดจากจำนวนเดกเกดใหมลดลงมากกวาจำนวนประชากรสงอายทเพมขน

และยงมประชากรในวยแรงงานมาก และเปนประชากรทไดรบการศกษาดขนกวาในอดตทำใหสามารถสรางผลผลตทางเศรษฐกจไดมาก ซงนำไปสการขยายตวทางเศรษฐกจและสะสมความมงคงของประเทศ คาดวาในชวง 10 ปน ประชากรไทยจะมอายคาดเฉลยของภาวะสขภาพด (Life expectancy at goodhealth: LEGH) เพมขนในสดสวนทสงขน ในลกษณะทเรยกวาเปน Morbidity/disability compression (รปท 1)ทงนเนองจากผลของการเตบโตทางเศรษฐกจ และการทประชากรมการศกษาโดยเฉลยสงขน ทำใหมรายไดมากขนประกอบกบกระทรวงสาธารณสข สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต กรมบญชกลาง และสำนกงานประกนสงคมมแผนงานทชดเจนในการสรางเสรมสขภาพและรณรงคลดพฤตกรรมเสยงตอภาวะสขภาพ ประกอบกบกระแสสงคมเรมตอบรบกบการดแลสขภาพการออกกำลง-กายการรบประทานอาหารทถกหลกโภชนาการ ผลของการทมอายคาดเฉลยเพมขนแบบ Morbidity/disability compression จะทำใหอตราการเจบปวยลดลงอตราตายในแตละกลมอายลดลง คารกษาพยาบาลตอคนตอปในแตละกลมอายมแนวโนมจะลดลง แตคาใชจาย ในการรกษาพยาบาลรวมอาจเพมขน เนองจากประชากรมากขนอาจมจำนวนการใชบรการสขภาพมากขน ในทำนองกลบกนถาการรณรงคทหนวยงานตางๆทำไมไดผล ประชาชนไทยยงมพฤตกรรมเสยงตอสขภาพมากอยทงดานเพศสมพนธการสบบหรการดมสราภาวะนำหนกเกน รวมถงสภาพสงแวดลอมทเสอมโทรมลง อายคาดเฉลยทเพมขนจะเปนอายคาดเฉลยของภาวะสขภาพ ไมด (Life expectancy at bad health: LEBH) มากขนเปนลกษณะMorbidity/disability expansionpatternซงทำใหคาใชจายทางสขภาพเพมสงอยางรวดเรวได


รปท 1แสดงรปแบบทเปนไปไดของHealthlifeexpectancyของอายคาดเฉลยทเพมขนทง3แบบ

อายคาดเฉลยทเพมขนโดยภาวะสขภาพด(Lifeexpectancyingoodhealth)

อายคาดเฉลยทเพมขนโดยภาวะสขภาพไมด(Lifeexpectancyinbadhealth)

ทมา:ดดแปลงจากEconomicPolicyCommittee(EPC)(2006)

อายคาดเฉลย

ทเพมขน


จากการทเรมมการตนตวในประเทศไทยทงภาครฐและภาคเอกชนเพอรองรบสภาพสงคมผสงอาย มการวเคราะหวจยและทดลองดำเนนการดแลระยะยาวและกลไกการคลงของเรองนอยางเปนระบบ ดงนนจงเชอไดวาระบบหลกประกนสำหรบการดแลระยะยาวเปนสงทนาจะเกดขนภายใน 10 ปน ซงระบบทจะเกดขนจะใชครอบครวและชมชนเปนแกนหลกในการดแลผสงอายทอยในภาวะพงพงโดยมสถานบรบาลภาครฐและภาคเอกชนเสรมในกรณทครอบครวไมสามารถดแลได

ลกษณะผลกระทบ และอทธพลตอระบบหลกประกนสขภาพ สถานพยาบาลตองมการปรบปรงท ง ในดานกายภาพและคณภาพบรการเพอรองรบผปวยสงอายทจะมมากขนเรอยๆ โรคของผสงอายและวธการรกษากจะมความแตกตางจากโรคในวยอนๆ อยบาง รวมทงสถานพยาบาลจะตองเตรยมการรองรบปญหาอนของผสงอายเชน การชวยเหลอตวเองในกจวตรประจำวน ความพการและปญหาทางระบบประสาทและจตเวช จงจำเปนตองมการเตรยมการและฝกอบรมบคลากรสาธารณสขใหรองรบการทประเทศเขาสสงคมผสงอายดวย ในสวนของระบบการดแลระยะยาวนน ตองมการพฒนามาตรฐานและระบบคณภาพสำหรบสถานบรบาลท

รบผสงอายทตองการการดแลระยะยาวและมาตรฐานการดแลผสงอายทบาน และกลไกในการฝกอบรมผดแล ผสงอายกลมทเปนInformalcaregiver การมอายยนขนไมนาจะเปนประเดนหลกททำใหคาใชจายทางสขภาพสงขน เนองจากอายเปนเพยงปจจยทสำคญปจจยหนงในดานอปทาน โดยทวไปคาใชจายทางสขภาพขนกบปจจยหลากหลายทงดานอปทานและอปสงคจากการวเคราะหฐานขอมลการใหบรการและคารกษาพยาบาลของทงกองทนหลกประกนสขภาพถวนหนาประกนสงคมและสวสดการขาราชการพบวาการกระจายของอายสมาชกของแตละกองทน ความรนแรงของโรค(คะแนนรวมของนำหนกสมพทธของกลมวนจฉยโรครวม)อตราการใชบรการ ภาวะเงนเฟอ อตราคาแรงทเพมขนมผลตอการเปลยนแปลงคาใชจายในการรกษาพยาบาลนอยเมอเทยบกบการเปลยนแปลง “เทคโนโลย” (ยาใหม การตรวจวนจฉยแบบใหม การรกษาแบบใหม) ซงสอดคลองกบรายงานวจยในตางประเทศ แตระบบการดแลระยะยาวสำหรบผสงอายจำเปนตองมการออกแบบวธการจดการและกลไกการคลงทด เ พ อ ใ ห บ ร ร ล ว ต ถ ป ร ะ ส งค ท ง ค ว าม เ ท า เ ท ย มท งIntergenerationalequityและIntragenerationalequityและประสทธภาพของระบบ จากการวเคราะหของสถาบนวจยเพอพฒนาประเทศไทยพบวาผสงอายเปนกลมเสยงทจะยากจน โดยเฉพาะผมอายเกน 60 ปทงในเขตเมองและเขตชนบท และครอบครวท ‘แหวง’ กลาง หมายถง



ครอบครวทมเพยงเดกและคนแกแตไมมรนกลางอยเลยนนในเขตเมองมโอกาสสงมาก (2.8 เทา) ทจะเปนครอบครวยากจน ดงนนผสงอายกลมนถามภาวะพงพงและไมสามารถหาผดแลในครอบครวไดจะไมสามารถเขาถงบรการดแลระยะยาว เนองจากไมมกำลงเงนทจะซอบรการจากสถานบรการภาคเอกชนดงนนจงมความจำเปนทรฐตองเขามาจดระบบการดแลระยะยาวในลกษณะการจดระบบประกนเพอเฉลยทกขเฉลยสข และกำกบราคาคาบรการใหสมเหตสมผล จากการทบทวนวรรณกรรมพบวาม รายงานการวจย 2 ฉบบทประมาณการความตองการบรการดแลระยะยาวคอรายงานของสวทยวบลยผลประเสรฐและคณะ(2540) ประมาณวาในป พ.ศ. 2558 จะมผสงอายทชวยตวเอง ไมไดทงสน213,035คนโดยดแลกนเองภายในครอบครว111,843คนและอยในสถานบรบาล101,192คนรายงานฉบบทสองเปนของสถาบนวจยเพอการพฒนาประเทศไทย(2549) ประมาณการจำนวนผสงอายทควรดแลจำนวน448,466 คนในป พ.ศ. 2558 โดยถาใชคาใชจายใน สถานบรบาลเอกชนแบบคางคนทกลาวไวในชวงตนของบทความ งบประมาณทใชนาสำหรบตวเลขประมาณการในบทความของสวทยจะอยในราวสองหมนลานถงสามหมนลานบาทเปนอยางตำ ในขณะทสถาบนวจยเพอการพฒนาประเทศไทยประมาณการจำนวนและคาใชจายในการดแล ผสงอายทบาน โดยคดเฉพาะคาตอบแทนอาสาสมครดแล ผสงอายทบาน (อสผ.) โดยไดคาตอบแทน 3,000 บาท ตอเดอน คดเปนใชคาตอบแทน 2,209 ลานบาท ซงนาจะ ตำกวาความเปนจรงมาก เนองจากจะมผสงอายจำนวน

ไมนอยทตองเขาสถานบรบาลเนองจากผสงอายตองการ การดแลปานกลางหรอดแลมาก ซงเกนกวาขดความสามารถของอสผ.

สรป ประชากรไทยมแนวโนมทมอายยนขน แตในชวง10 ปนประเทศไทยยงอยในชวงปนผลประชากร ซงจะมกำลงแรงงานในสดสวนทสงเมอเทยบกบผสงอาย จงเปนชวงเหมาะทจะเตรยมตวรองรบปญหาสงคมผสงอายทจะตามมา จากการวเคราะหขอมลในปจจบนพบวา คาใชจายดานการรกษาพยาบาลสงขนตามอาย แตกไมมากนกปญหาคาใชจายดานการรกษาพยาบาลอยทคาใชจายกอนมรณกรรมมากกวา และปจจยหลกททำใหคาใชจายดานการรกษาพยาบาลสงขนเปนปจจยการเปลยนแปลงเทคโนโลยดงนนการมอายยนขนไมนาจะสงผลใหคาใชจายดานการรกษาพยาบาลเปลยนไปมากนก แตผสงอายเปน กลมทมโอกาสเปนคนจนสงและจะยงลำบากมากขนถาพงพาตวเองไมได จำเปนตองมการออกแบบวธการระบบประกนสำหรบการดแลระยะยาวทมการจดการและกลไกการคลงทด เพอใหบรรลวตถประสงคทงความเทาเทยมทงIntergenerationalequityและIntragenerationalequityและประสทธภาพของระบบ ซงระบบทจะเกดขนควรใชครอบครวและชมชนเปนแกนหลกในการดแลผสงอายทอยในภาวะพงพง โดยมสถานบรบาลภาครฐและภาคเอกชนเสรมในกรณทครอบครวไมสามารถดแลได


• มลนธสถาบนวจยและพฒนาผสงอายไทย(2550),สถานการณผสงอายไทยพ.ศ.2549มลนธสถาบนวจยและพฒนาผสงอายไทยกรงเทพ• สำนกงานการสำรวจสภาวะสขภาพอนามย(2548),การสำรวจสภาวะสขภาพอนามยของคนไทยโดยการตรวจรางกายครงท3สถาบนวจยระบบ สาธารณสขนนทบร• สมาคมพฤฒาวทยาและเวชศาสตรผสงอาย (2550), การประชมวชาการประจำป พ.ศ. 2550 เรอง การดแลตอเนองและการดแลระยะยาว สำหรบผสงอายไทย,โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย,กรงเทพ.• อมมารสยามวาลา,สมชยจตสชน(2550),แนวทางการแกปญหาความยากจน:เสรนยมประชานยมหรอรฐสวสดการในการสมมนาวชาการ ประจำป 2550 เรอง จะแกปญหาความยากจนกนอยางไร: แขงขน แจกจาย หรอสวสดการ, มลนธชยพฒนาและมลนธสถาบนวจยเพอ การพฒนาประเทศไทย,กรงเทพ• Ahn,N.,R.Genova,J.HerceandJ.Pereira(2003),WP1:Ageing,HealthandRetirementinEurope,Bio-DemographicAspectsof PopulationAgeing,FinalreportofWP1oftheAGIRproject,FEDEA,Madrid,December.• EconomicPolicyCommittee(EPC)(2006),Theimpactofageingonpublicexpenditure:projectionsfortheEU25MemberStates onpensions,healthcare,longtermcare,educationandunemploymenttransfers(2004-2050),SpecialReportn°1/2006,Brussels. • Pellikaan,F.andE.Westerhout(2005),AlternativeScenariosforHealth,LifeExpectancyandSocialExpenditure(paperprepared aspartoftheAGIRWP4project),CPBDocumentNo.85,CPB,TheHague• Westerhout,E.andF.Pellikaan(2005),CanWeAffordtoLiveLongerinBetterHealth?(paperpreparedaspartoftheAGIR WP10project),CPB,TheHague


บ ท ค ว า ม


สงอายเปนเรองธรรมชาต แตสงคมทำใหขาดศกดศร เกด แก เจบ ตาย คอความจรงแทแนนอนของมนษยทกคน เปนกฎธรรมชาตททกคนยอมรบ เมอรางกายเจรญเตบโตเตมทแลว จะเรมถดถอยลงเรอยๆ ในขณะทสงคมซงประกอบดวย บคคล สภาพแวดลอมสภาพภมอากาศกมการเปลยนแปลงเชนกนและเปนปจจยสำคญทรวมกอใหเกดปญหาการดแลผสงอาย การเปลยนแปลงในสงคมทสำคญอยางหนงคอ การทมนษยมอายยนยาวขนจากความกาวหนาทางการแพทย สงผลใหปจจบนอายขยเฉลยของหญงและชายในประเทศไทยประมาณ 81 ป และ 79 ป ตามลำดบ และมแนวโนมทอายขยเฉลยจะสงขนอก(สถานการณผสงอายไทยพ.ศ.2548,คณะกรรมการผสงอายแหงชาต) นนหมายความวาบคคลจะตองใชชวตอยกบรางกายทถดถอยตามธรรมชาตเปนเวลาทยาวนานขนการทรางกายมภาวะถดถอยลงน ทำใหปฏบตภารกจในชวตประจำวนไดนอยลงหรอชาลง ยงเมอมความเจบปวยเขามาเบยดเบยน ยงสงผลใหบคคลขาดอสระทางกายในกรณทรางกายไมเออตอการทำกจกรรมตางๆ และขาดอสระทางใจเพราะตองระวงหรอจำกดกจกรรมในการดำเนนชวตประจำวน การทมนษยมอายยนยาวขนในปจจบน ไมสอดคลองกบการจดการทางสงคม ดงเชน อายทเขาเกณฑเกษยณของสงคมไทยใชเกณฑอาย 60 ป ทำใหบคคลเสมอนถกบงคบใหหยดทำงานทงทสภาพรางกายยงสมบรณอย ซงการหยดทำงานหรอหยดความรบผดชอบตอสงคม ทำใหสงคมอาจมองวาผทมชวตยนยาวไมมประโยชนตอสงคมอกตอไป โครงสรางทางเศรษฐกจแบบทนนยมเสรใหอสระในการดำรงชวต แตทำใหบคคลมหนาทตองรบผดชอบตอการดำรงชพของตนเองและตองแขงขนกนเพอสะสมทน (เงน) นอกจากนการใชเงนเปนสอในการแลกเปลยนทำใหบคคลในสงคมมแนวโนมเหนคณคาของเงนมากกวาสงอน สงเหลานสงผลใหบคคลภายหลงเกษยณมชวตอยอยางขาดความสขและขาดความอสระ เนองจากตองระมดระวงเรองทางการเงน ประกอบกบความไมแนนอนของสขภาพจากภาวะการเสอมถอย ผทมอายยนภายหลงเกษยณอาจประสบภาวะขดสนทางการเงน จนตองพงพาผอนหรอโชครายกวานนคอไมมผทพงพาไดจนกลายเปนผทถกทอดทง วฒนธรรมทสงสมกนมา เปนเรองของการใหความหมายและคณคาของสงตางๆ ในสงคม สงคมไทย ใหคณคาแกผทอายยนวาเปนผทควรแกการเคารพ ผทสภาพรางกายเสอมถอยวาตองไดรบการดแลจากผอน ดงสงเกตไดจากคำเปรยบเปรย เชน ‘ชราภาพ’ ‘ไมใกลฝง’ ‘ผเฒาผแก’ เปนตน ซงการใหความหมายเชนนทำใหผสงวยขาดศกดศร ถงแมสงคมไทยใหความสำคญกบความกตญญและถอเปนบรรทดฐานทางสงคม แตบรรทดฐานนถกสนคลอนดวยมมมองมตทางกายเพยงอยางเดยวรวมกบภาวะบบคนทางเศรษฐกจลกหลานถงแมมความกตญญ แตใหการดแลเพยงเฉพาะมตทางกาย หรอเหลอแตเพยงการชวยเหลอจนเจอดานการเงน(ศศพฒน ยอดเพชร, 2549) ซงเทากบเปนการลดคณคาความเปนมนษยของผสงวย นอกจากนในมมมองเชงทนนยม ผสงวยแทบไมมคณคาใดใดเลย เพราะไมสามารถอยในวงจรการผลตได สงคมจงไมใหความสำคญตอ ผสงวยเทาทควร

พฒนาระบบดแลผสงอาย

คำตอบอยทชมชน

พญ.วชรน สนธวานนท

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย


แนวทางการดแลผสงอายทผานมา

อดมคต: มนษยจะมคณคากตอเมอทำงาน(แรงงานแปลงเปนผลผลตได) ผลผลตจะยอนกลบมาเปนทน(เงน)

บรรทดฐานสงคม:ความกตญญตอบดามารดาความขยนทำงานหาเงน

วฒนธรรม: ตนเปนทพงแหงตน

องคความรทางการแพทย: รางกายเสอมสภาพลงเรอยๆเมอสงวยองคความรทางเศรษฐศาสตร: คาใชจายในการดแลผสงอายสง

การจดการดแลทผานมา: 1.รฐจดใหและเปนตามอดมคตทคาดหวง คอจดหาเงนใหเชนสวสดการผสงอาย2.แยกจดการเฉพาะเรอง:การดแลทางกาย เชนนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา3.ใชภาพลกษณทางลบเปนแนวคดเชน ผสงอายไรความสามารถตองพงพงเปนภาระ4.เนนการขบเคลอนการดแลมากครอบครว

รางกายทางสงคม: เปนหนาทบตรดแลผสงอาย

รางกายทางกายภาพ: เสอมถอย

รางกายทางการเมอง: การถกจดการแบบภาพลกษณเชงลบ

รางกาย ตวตน

ขอด - มการดแลทางสขภาพแบบเชงรบและรก- ไดชวยเหลอใหผทไมมคนดแล พอมเงนประทงชวต- ลดภาระทางการเงนในครอบครวผดแล

ขอเสย - ผลกเปนภาระของลกหลานหากลกหลานทไมพรอมจะเกดปญหา- การดำเนนงานไมตอเนองเนองจากรฐจดการฝายเดยวอาจไมตรง ตามทตองการผสงอายไมใหความรวมมอเจาหนาทเสยขวญกำลงใจ- คณภาพชวตของผสงอายไมดขนถงแมจะดำเนนนโยบายมานาน- ไมเกดความเทาเทยมครอบครวทมทนสงไดรบการดแลทด- ตดอยในกบดกอดมคตทำใหจำกดวธการจดการแบบอน ตวตนของผสงอายดแลในวงครอบครว

‘ตองพงพา’‘ไรสมรรถภาพ’

ตวตนของผสงอายดแลในครอบครว


การดแลผสงวยทผานมา

ประเทศไทยใหความสำคญตอผสงวยมานาน มการ

วางแผนนโยบายผสงอายแหงชาตในระยะยาว ซงในระยะแรก

แผนการดำเนนงานเปนการจดการแบบแยกสวน โดยการดแล

สขภาพและความเจบปวยเปนภาระหนาทของกระทรวง

สาธารณสข การดแลในมตทางสงคมและวฒนธรรมเปนหนาท

ของกระทรวงมหาดไทยททำหนาทจดสวสดการการดแลผสงอาย

ในรปแบบน ยงตอกยำใหสงคมเหนภาพลกษณของผสงวยเปน

ผทตองพงพาและลดทอนศกดศรผสงอาย(ภาพท1)

การดแลในมตสขภาพและความเจบปวย ผานนโยบาย

สาธารณสขแหงชาต เปนสงทกาวหนามากกวาการดแลผสงวย

ในมตอน ซงเปนผลมาจาก ความกงวลของสงคมตอคาใชจาย

ทางดานสขภาพทสงขนของผสงอาย ทมตวอยางมาแลวใน

ประเทศแถบตะวนตก ประกอบกบการประกนสขภาพถวน

หนาทเนนการปองกนและรกษาสขภาพ ผสงอายจงกลายเปน

กลมประชากรเปาหมาย เนองจากความเจบปวยเรอรงทมกเกด

ในผสงวยสามารถดแลปองกนไมใหลกลามได และสามารถเหน

ผลลพธของการดแลไดชดเจน และนนหมายถงการประหยด

คาใชจายของชาตลงไดบางสวน ซงการดำเนนการตามนโยบาย

ดงกลาวเปนสงทดแตหากมองในมมกลบกนอาจทำใหการดแล

ผสงอายถกลดทอนลงเหลอแคเพยงการดแลเพยงการตดตาม

ความเจบปวยเรอรง

นอกจากการดแลความเจบปวยเรอรงในผสงอาย

ยงมนวตกรรมเพอการสงเสรมสขภาพของผสงอายในชมชน

โดยรฐกำหนดนโยบายใหจดตงชมรมตางๆ มรายงานพบวา

เกดปญหาอปสรรคเรองการบรหารจดการไมเปน การขาดการ

ชวยเหลอดานงบประมาณ(สมนกแสงเขยว, 2544;อรวรมยะ

สมต, 2543; วรยาภรณ สวสดรกษา, 2544) การชวยเหลอ

จากภาครฐในการจดสวสดการสงคมทไมตรงตามความตองการ

(กชกรสงขชาต,2545)จะเหนไดวาประเดนปญหาอปสรรค

ดงกลาวสะทอนถงการดำเนนการดแลผสงวย ตองการความคด



คำนงใหครอบคลมทกมตทเกยวของ อกทงตองเปนอาศยมม

มองภายในของผสงวยในวาตองการการดแลอยางไร

นโยบายผสงอายฉบบลาสด มแนวทางสนบสนนใหม

การดแลผสงอายทบาน เปนแนวทางทเขากบบรรทดฐานของ

สงคมไทย แตกมรายงานปญหาการทลกตองเขาเมองเพอ

ทำงาน และทงผสงอายใหดแลตนเองและหลานในบางพนท

(ศศพฒน ยอดเพชร, 2549) ปญหาการทำรายรางกายและ

ทำรายจตใจของผสงอายโดยลกหลาน (พทรน บญเสรม, 2005;

เกศกญญา จรตถตกล, 2548) ปญหาความเครยดของผดแล

ผสงอายทตองพงพา (วรรณภา สมนาวรรณ, 2547) และ

สภาพในเมองใหญทบคคลตองดนรนหารายได จะเปนไปไดมาก

นอยเพยงใดทครอบครวทยากจนจะดแลผสงอายในครอบครวได

รายงานทกลาวอางถงชใหเหนวา การจดการดแลผสงวยเปน

เรองทละเอยดออน ตองคำนงถงบรบทตางๆ อยางลกซง

ไมสามารถใชรปแบบใดรปแบบหนงสำหรบการดแลผสงวยทก

ครวเรอนหรอทกชมชนได

คานยมความกตญญและการพงพาตนเองในบรบท

สงคมไทย อาจเปนอปสรรคตอการจดการดแลผสงอาย

เนองจากครอบครวเหนวาการดแลบดามารดาหรอบคคลอนใน

บานเปนเรองสวนตว ไมควรขอความชวยเหลอจากเพอนบาน

นอกจากนยงเหนวารฐควรใหความชวยเหลอ ดงนนรปแบบของ

การจดการดแลผสงอายทผานจงถกจำกดอยสองรปแบบ คอ การ

ดแลกนเองในครอบครว และการดแลแบบทรฐจดการให โดยท

หากการดแลทรฐจดใหเปนทตองการผสงอายและครอบครวกจะ

รบความชวยเหลอ แตหากไมเปนทตองการกจะไมเขารวม

ประเดนนเปนทมาวาทำไมโครงการทรฐจดใหไมประสบความ

สำเรจเทาทควร นอกจากนโครงการของรฐทไดการตอบรบมก

เปนโครงการในรปแบบสนบสนนทางดานการเงน ทำใหบคลากร

ภาครฐเสยขวญและกำลงใจ ทสำคญอาจตความหมายในเชงลบ

ตอผสงอายและครอบครว ดงนนการจำกดมมมองการดแล

ผสงอายอยทครอบครวและรฐตามอดมคตของสงคม จงควรได

รบการเปลยนแปลงและหารปแบบใหมในการจดการดแล

เตรยมความพรอมของชมชน จดตงตนทสำคญของการพฒนาระบบดแล

จากรายงานการสำรวจสขภาพผสงอายไทย(กระทรวง

สาธารณสข,2547)พบวาโครงสรางของประชากรในสงคมไทย

มการเปลยนแปลงไปคอ มจำนวนผสงอายมากขน ปจจบน

สดสวนประชากรผสงอายเทากบรอยละ 15 ในดานสขภาพ

ผสงอาย (มากกวา 60 ป) รอยละ 40-60 มปญหาขอเสอม

ดานความเจบปวยพบวา ความชกของโรคความดนโลหตสง

รอยละ 14 ความชกของเบาหวานรอยละ 7.9% ดานภาวะ

ทพพลภาพและการพงพา พบวาผสงอายรอยละ 25 ไมสามารถ

ชวยเหลอตนเองไดในกจวตรประจำวนอยางสมบรณ ขอมล

ดงกลาวแสดงใหเหนวา ในอนาคตอนใกลชมชนจะมผสงอาย

มากขนจนอาจกลายเปนกำลงสำคญของชมชน อยางไรกตาม

ผสงอายมกมภาวะเสอมถอยของรางกายมากนอยตามสภาพของ

แตละบคคล ทจำกดการเคลอนไหวหรอกจกรรมของผสงอาย

และความเจบปวยเรอรงทจำเปนตองไดรบการดแลทางการแพทย

หากจนตนาการวาในอนาคตไมมลกหลานชวยจดหาอาหารหรอ

พาไปรบการรกษา (เพราะประชากรวยทำงานนอยลง และตอง

ไปทำงานนอกพนท)ผสงอายในชมชนจะทำอยางไร

ภายหลงการดำเนนนโยบายผส งอายทผ านมา

คณภาพชวตของผสงอายอยในระดบปานกลาง และไมดขนเลย

(กระทรวงสาธารณสข,2549;สญญารกชาต,2548;ศศพฒน

ยอดเพชร, 2549; จระพร อภชาตบตร, 2540; ศรพร

วระเกยรต, 2546; พทกษ ศรวฒนเมธานนท, 2540) หรอ

หากใชการประเมนประเดนยอย ไดแก การวดเครอขายผสงอาย

กพบวาอยในเกณฑตำ (Khwansupa Wongba, 2001)

ผลการศกษาทอางถง อาจแสดงใหเหนวาการดแลผสงอายท

ผานมายงอยในระดบครอบครว ดงนนผลรวมเฉลยคณภาพของ

การดแลจงอยในระดบปานกลาง ทงนเพราะหากครอบครวทม

ความพรอมสงคณภาพชวตของผสงอายยอมสงแตครอบครวท

มความพรอมตำ คณภาพชวตยอมไมด การดแลผสงอายท

ผานมาไมไดแกปญหาความไมเทาเทยมกน

การใหความสำคญแกครอบครวในการดแลผสงอาย ม

ขอดคอ บตรหลานไดแสดงความกตญญ ผสงอายไดรบความ

อบอน แตหากครอบครวทไมพรอมยอมทำใหคณภาพของ

การดแลตำดงกลาวขางตน และยงเกดการกระทำความรนแรง

ตอผสงอายในรปแบบตางๆ และการทอดทงผสงอายเพอไป

ทำงานหาเลยงชพ การแกปญหาดวยการสนบสนนทางการเงน

หรอสงเสรมสขภาพอาจไมไดทดแทนประเดนผดแลทดแลอยาง

มคณภาพอยางแทจรง การชวยเหลอระดบชมชนอาจชวย

แกปญหาได

การจดการสงแวดลอม ทอยอาศย สาธารณปโภค

การสอสารสำหรบผสงวย เปนประเดนทตองมการจดการเพอ

การเตรยมพรอมสงคมผสงอาย ซงนโยบายแหงชาตเปนการ

วางแผนสำหรบผสงอายทงประเทศ แผนการจดการประเดน

ดงกลาวจงอาจไมเหมาะสมกบชมชนตางๆทมความหลากหลาย

ทางภมสภาพ และวฒนธรรม แตละชมชนจงควรตองมการ

รวมกนเคลอนไหว เพอเตรยมพรอมรบสงคมผสงอายอยาง

เปนระบบ(ภาพท2)


แนวทางการดแลผสงอายแบบองครวม โดยชมชน เพอชมชน

อดมคต:เตรยมความพรอมสำหรบสงคมผสงอาย

โครงสรางสงคม:ทำอยางไรทจะทำใหสงคมทมผสงอายจำนวนมากดำรงอยได

การบรโภคทดสขอนามยด

การจดบรการทางการแพทย

บานและสงแวดลอมทด

รางกายทางการเมอง: การถกจดการดวยภาพลกษณเชงบวก

รางกายทางกายภาพ: ชะลอความเสอมสภาพ

รางกายทางสงคม: มปฏสมพนธกบผอนได

รางกายตวตน-มศกดศร-มอสระ-มสมรรถภาพ

บตรหลานครอบครว

ผดแล

เพอนบานคนในชมชน

สถาบนในชมชน:วดโรงเรยนโรงพยาบาลฯลฯ

สภาพหรออปกรณทชวยสงเสรมการมปฏสมพนธเชนถนนรถเครองชวยเดนฯลฯ

ตวตนของผสงอาย

ขอด - เกดความรวมมอทกภาคสวนของชมชน- สรางเสรมศกยภาพของผสงอาย- ชมชนไดผลตอบแทนจากการทผสงอายมสมรถภาพ และชวยตวเองไดในรปแบบอนเชนชวยลดภาระทางการเงน บตรหลานหากไมตองพาไปโรงพยาบาลบอย- เตรยมความพรอมสำหรบสงคมทมผสงอายมากขนในอนาคต

ขอเสย - จดการยากตองใชความรวมแรงรวมใจของชมชนอยางมาก เพราะตองทำอยางเปนระบบ- ใชเวลานานกวาจะเหนผลเพราะตองจดการหลายมต- ตองใชเงนลงทนมากเชนจดการสงแวดลอมและอปกรณเสรม ใหผสงอายดำเนนชวตประจำวนได- ขดกบอดมคตทมมาเชนพงตนเองจงไมเหนดวยและไมรวมมอ กบการชวยเหลอกนแบบกลม

การดแลรวมกนในชมชน


เอกสารอางอง 1. สถานการณผสงอายไทย พ.ศ. 2548 คณะกรรมการผสงอายแหงชาต, สำนกงานสงเสรมสวสดภาพและพทกษเดก เยาวชน ผดอยโอกาส คนพการและผสงอาย,กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย2. กชกรสงขชาต.(2545).ความตองการบรการสวสดการสงคมสำหรบผสงอายจงหวดชลบร.ภาควชาการศกษานอกระบบ.มหาวทยาลยบรพา. 3. เกศกญญา จรตถตกล. (2548). ความชกและปจจยทำนายการถกทารณกรรมของผสงอายไทยในจงหวดนครศรธรรมราช. วทยานพนธ พยาบาลศาสตรมหาบณฑต.มหาวทยาลยบรพา.4. จระพรอภชาตบตร.(2540).Relationshipsbetweenpersonalfactors,familysupport,andcommunityhealthserviceswithquality oflifeoftheelderlyinslumarea,BangkokMetropolis.วทยานพนธมหาบณฑตสาขาพยาบาลศาสตร.5. พทกษศรวฒนเมธานนท.(2540).การดแลสขภาพของผสงอายจงหวดนครนายก.วารสารวชาการสาธารณสข.6(1):115-21.6. วรยาภรณ สวสดรกษา. (2544). การจดสวสดการของผสงอายเพอการพงพาตนเอง : ศกษาเฉพาะกรณชมชนในเขตกรงเทพมหานคร. วทยานพนธพฒนาแรงงานและสวสดการมหาบณฑตคณะสงคมสงเคราะหศาสตร.มหาวทยาลยธรรมศาสตร.7. วรรณภา ศรธญรตน. (2545). การสงเคราะหองคความรเพอจดทำขอเสนอ การปฏรประบบบรการสขภาพและการสรางหลกประกนสขภาพ สำหรบผสงอายไทย.สถาบนวจยพฒนาระบบสาธารณสข.8. ศศพฒนยอดเพชร.(2549).รายงานโครงการระบบการดแลระยะยาวในครอบครวสำหรบผสงอาย.สถาบนวจยสาธารณสข.9. ศรพร พรพทธษา. (2541). ความร ทศนคต และพฤตกรรมในการปองกนการหกลมในผสงอาย. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต. มหาวทยาลยเชยงใหม.10.สญญา รกชาต. (2548). พฤตกรรมการดแลสขภาพตนเองและคณภาพชวตของผสงอายในจงหวดเชยงใหม. วทยานพนธศลปศาสตร มหาบณฑต.มหาวทยาลยราชภฐเชยงใหม.11. สมนกแสงเขยว.(2544).การจดสวสดการสงคมของรฐเกยวกบผสงอาย.(M.Politics).RamkhamhangUniversity.12.อรวย รมยะสมต. (2543). การตดตามผลการปฏบตกจกรรมสงเสรมสขภาพผสงอายในชมชน โดยแกนนำผสงอาย. หนงสอการประชม วชาการประจำปกระทรวงสาธารณสขครงท8.13.KhwansupaWongba.(2001).Personalcharacteristics,healthriskbehaviors,socialsupport,andsocialnetworksrelatedtohealth status of the handicapped elderly in Suphanburi province. Thesis (Master. Science -Public Health Administration). Mahidol University.14.Putcharin Comin. (2005). Experiences of care of dependence elderly by family caregivers. Thesis (M.N.S). Chulalongkorn University.


บ ท ค ว า ม


OverthelasttwoyearstheRoyalCollegeofFamilyPhysiciansofThailandhasundertakenanumberofseriousreviewsofitsprogrammes,andsomeofitscommitteemembershavebecomeincreasingly involved in influencing decisionmaking about the future of primary care and familymedicine. Some of these reforms include curriculum development for the post graduate familymedicineinternprogramme,revisionandimprovementtointernationalstandardsoftheexaminationsprocedureforthepostgraduatequalification,developmentandsigningofanumberofMemorandaofUnderstandingwithcentralorganisations includingThaiNursingandMidwiferyCouncil,NationalHealthSecurityOffice,MinistryofPublicHealth,and,separately,withtheRoyalCollegeofGeneralPractitionersUK.TheCollegehasbeeninvolvedinthepromotionofsecondmentsoffamilydoctorstoUKfamilymedicinepracticestogainexperienceofothersystems.Alloftheseinitiativesareverypositive.AndsomeseniorCollegemembersarekeentofurtherreformtheCollegeanditsactivities. BUT, is the RCFPT really promoting the values and professionalism of the specialty offamilymedicineinThailand?Mostofitsmembersarenotqualifiedasfamilydoctors.TheCollegedoeslittletoencourageyoungqualifiedfamilymedicinedoctorstojoinandfullyparticipateintherole and function of the College committees and the College does nothing to promote familymedicineasaseparateprofessionalclinicalspecialty. The specialty of familymedicine needs leadership and drive to ensure that patients areprovidedwith high quality, clinically professional, community based primary care. Those doctorswho are qualified as family physicians are not getting appropriate support from the College topromotethespecialty,andtheCollegeisnotplayingtheroleofprofessionaladvocate.Rather,theCollege is investing itsenergy inprotecting thestatusquo,protecting itsmemberswhoarenotfamilymedicinequalified,andrefusingtoparticipate inproactiveandinnovativewaysofensuringthe establishment of primary care and familymedicine as a fully accepted specialty in the Thaihealthsector. Certainly, the specialty of family medicine requires a professionally qualified base.Certainly,thespecialtyrequiresleadershipandproactiveinvolvementinpromotingboththespecialtyandqualifiedfamilyphysicianswithinthehealthsector.Unfortunatelyneitheroftheseareapparentin the make-up of the College currently. The label of Royal College of Family Physicians ofThailandiscurrentlyamisnomer. TheonlyhopefortheCollegeisforallofthequalifiedfamilydoctorsinThailandtojoinandtoproactivelypursueexecutivepositionswithintheCollegeanditscommittees.OnlythenwilltheRoyalCollegeofFamilyPhysiciansofThailandtrulyreflectthe interestsofthespecialtyandtheprofessionalfamilyphysicianmembers.

Monica M Burns European Team Leader Health Care Reform Project

RCFPT really promoting family medicine?


C a s e R e p o r t


บทนำ ประชากรผสงอายในประเทศไทยมแนวโนมเพมขนอยางตอเนอง เนองมาจากอายขยเฉลยของประชากรเพมสงขน สถตขอมลจากการคาดประมาณประชากรแสดงใหเหนวา ในป พ.ศ. 2543 มประชากร สงอาย5.7ลานคนหรอรอยละ9.19ในปพ.ศ.2548เพมเปน6.6ลานคนหรอรอยละ10.2และแนวโนมในปพ.ศ.2553ประชากรสงอายของประเทศไทยจะเพมเปน7.6ลานคนหรอรอยละ11.4ของประชากรทงหมดตวเลขผสงอายทเพมมากขนกวา10%นชใหเหนวาสงคมไทยไดกาวเขาสสงคมผสงอาย(agingsociety)แลวประชากรสงวยเหลานตางเจบปวยดวยโรคเรอรงตางๆ ทจำเปนตองไดรบการดแลทตอเนอง บทบาทของระบบบรการปฐมภมทงในปจจบนและในอนาคตจงควรมงเนนการดแลประชากรกลมนเปนพเศษ กรณศกษานแสดงใหเหนถงการทำงานของทมงานปฐมภมในการดแลผสงอายโดยใชหลกการเวชศาสตรครอบครวมาประยกตใช รายงานผปวย ผปวยชายไทยมายอาย 81 ป ภมลำเนา อำเภอแมสอด จงหวดตาก สทธการรกษา เบกได (จากลกสาวทเปนคร) ประวตเจบปวยปจจบน 1 ปทผานมา ลกสาวมารบยาแทนบอยครง ทมศนยสขภาพชมชนจงวางแผนเยยมบานเพอประเมนครอบครวและสภาพแวดลอมเพอใหเขาใจผปวยไดรอบดานและวางแผนในการดแลไดอยางเหมาะสมมากขน ประวตเจบปวยในอดต รกษาโรคความดนโลหตสงและไตเสอมอยางตอเนองทศนยสขภาพชมชนแมสอดมาตงแตป พ.ศ. 2546 ไดยาHCTZ½เมดวนละ1ครงและAtenolol(50)1เมดวนละ1ครงป พ.ศ.2549เรมมอาการขออกเสบบอยครงขน(หวแมเทา,เขา2-3ครงในชวง1ป)รกษาโดยเพมยาColchicine(0.6)1เมดวนละ1ครงและหยดยาHCTZปพ.ศ.2550ตรวจพบAtrialFibrillationwithCardiomegalyเรมไดรบASA80mg.1เมดวนละ1ครง มกราคมพ.ศ.2551ผปวยปญหาปสสาวะไมออกตองเบง เวลาปวดปสสาวะตองรบไปเขาหองนำมปสสาวะเลด เรมยา Prazosin (1) 1 เมดวนละ 1 ครงอาการดขน แตไมหายสนท ปจจบนรบประทานยาPrazosin(1)1เมดวนละ1ครง,Atenolol(50)1เมดวนละ1ครง,Colchicine(0.6)1เมดวนละ1ครง,ASA80mg2เมดวนละ1ครงและCaCO3(600)1เมดวนละ1ครง ประวตสวนตว สบบหรไสโย1มวน/วนมา40ปเลกสบมาไดประมาณ20ปไมดมแอลกอฮอลใชยานตถจมกเปนประจำไมเคยแพยาและปฏเสธการใชสมนไพร

เวชศาสตรครอบครวกบการดแลผสงอาย

บทบาทททาทายในงานปฐมภม

นพ.โรจนศกด ทองคำเจรญ แผนกเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลแมสอด อำเภอแมสอด จงหวดตาก


อาย85ป,HTwithcardiomegalyandAF,Renalinsufficiency,gout,BPH.Dementia

30ปกอน

รบจางรายวน(นวดแผนโบราณ)อาย60ป,HT

รบจางโรงงานทอผาอาย30ป ป.1อาย7ป

ครอาย56ปA


ประวตครอบครว ผปวยอยกบลกสาวอาย 61 ปและหลานชาย อาย 7 ป ลกสาวเปนโรคความดนโลหตสงรกษาทศนยสขภาพชมชนแมสอดเชนกนลกสาว(Caregiver)เปนคนทำหนาทพาผปวยไปโรงพยาบาล หรอรบยาแทนผปวย ดแลเรองทำอาหารโดย ทำเองวนละครงตอนเชาและใชกนตลอดทงวนผปวยมภรรยา2คนภรรยาคนแรก(แมของcaregiver)เลกกนแลวประมาณ30 ป หลงจากภรรยาคนทสองตายกกลบมาอยกบลกสาวลกสาวเปนโสดและรบลกบญธรรมมาเลยง ปจจบนมหลานทเกดจากลกเลยงทตองดแล(รายละเอยดตามGenogram)

Family Genogram

เยยมบาน ผปวยเปนผสงอายทอารมณดมเพอนบานรนราวคราวเดยวกนมาเยยมบอยๆ (ระหวางเยยมบานมเพอนผสงอายมารวมพดคย) เหตทผปวยตองใหลกสาวรบยาแทนบอยๆ เพราะ ผปวยอายมากขน เดนทางลำบาก และนงรอตรวจไดไมนานและทกครงทตองไปโรงพยาบาลจะตองเสยคาจางรถสามลอประมาณ200บาท/ครงจงเปนอปสรรคในการมาโรงพยาบาล(1ปกอนหนานผปวยสามารถปนจกรยานไปเองได) ทมเยยมบานพบปญหาใหมจากการสงเกตวา ผปวยพดซำเรองเดมหลายครง ลกสาวเลาวา 1 ปมานผปวยมอาการหลงลม เชน ลมวากนขาวแลว บางครงซอนเงนแลวหาไมเจอแลวกโทษลกสาววาเอาเงนไป (ทจรงเอาไปซกไวใตทนง) มอยครงหนงผปวยเดนไปบานเพอนในตอนกลางวนแลวลมทางกลบบานตวเองจนเพอนตองพามาสงผปวยมอาการมากขนแตเปนไปอยางชาๆ แตไมมอาการสบสนในตอนกลางคน ผปวยเองกรตววาตนเองหลงลมงายและในบางครงกรสกหงดหงดบาง

สภาพบาน(ดงรป) เปนบานไมใตถนสง มระเบยงทเปนไมระแนง หองนำเปนทางลงชนไมมราวบนไดจบ หองนำเปนคอหาน ลกสาวผปวยแกปญหาโดยใหพอเขาหองนำโดยใชเกาอสำหรบขบถาย การเดนผปวยมไมเทา 2 อนทงแบบทำเอง (ไมพลองทไมม ยางรองเสยงตอการลนและตกรองระแนง) และแบบทไดจาก โรงพยาบาลผปวยชอบใชแบบทำเองทบาน แตพอจะไปโรงพยาบาล คอยใชของโรงพยาบาล ดวยเหตผลวาเสยดายกลวจะเกาเรวสภาพแสงไฟในบานคอนขางไมสวางแสงไมเพยงพอ ภาวะทางเศรษฐกจ ลกเลยงของลกสาวสงเสยเรองเงนบาง200-500บาทแตไมสมำเสมอ ลกสาวตางแมของผปวยอกคนเปนครใหเงน ผปวยเปนบางครงไวใชสวนตว รายไดตอนนไดจากเงนผสงอาย2 คน รวม 1,000 บาท และรายไดจากลกสาวรบจางรายวนหรอมคนมาใหนวดแผนไทย 100-200 บาท บางชวงหาไมไดกมเงนเกบบาง ขอยมเพอนบานบาง รายจายตอวนประมาณ200บาท/วน ประเมนความสามารถในการดำเนนชวตพนฐาน (Basic ADL) ลกนงจากทนอน/ใชหองนำ/อาบนำ/แตงตว/กนขาว-ทำไดเองหมดสวนเดนไปมาในบาน-ตองใชไมเทา

ประเมนความสามารถในการดำเนนชวตทซบซอน (Instrumental ADL) •Mealpreparation:ลกสาวทำให •Housework:ลกสาวทำให •Laundry:ลกสาวทำให •Medicationmanagement:ตองมลกสาวจดยาให •Telephone:ทำไดเอง •Shopping:ทำไมได •Transportation:ตองมคนพาไปนอนบานถงจะไปได •Money management: หลงลมวาเกบเงนไวทไหน เปนประจำ



การตรวจรางกาย AThaielderlyman,goodorientation,notpale,noicterusBP=110/70mmHg(นง), 120/75 mmHg(นอน),P=90/min(totallyirregular)BMI=25.1kg/m2 HEENT:dentalcarriesandpoordentalhygiene,cataractbotheye,hearingloss RS:normalbreathsound,noadventitioussound CVS:normals1s2,nomurmur,apexat5thlateraltoMCL2cm,fullpulseeveryextremities Skin:dryandsenilepurpura Musculoskeletal:crepitusbothknee,quadricepsmusclesatrophy NS:DTR2+all,motorpower4+all PR:enlargeprostatewithsmoothrectalmucosa

ผลตรวจหองปฏบตการ CBC: Hct=38% WBC=5200 plt=220,000,serumTSH=0.54(ปกต) Uric: acid=8.3 mg% BUN/Cr=15/1.3 mg%(ก.พ.49)ลาสดCr=1.6(ต.ค.51) FBS=79mg%Chol=185TG=58mg%HDL=49mg%LDL=124mg% EKG:AFrate=90/min,CXR-cardiomegaly

วจารณ ผปวยรายนมปญหาการเจบปวยทางกายทซบซอนหลายอยาง ไดแก gout, BPH และ HT ทม target organdamage เปน Renal insufficiency และ cardiomegaly จนเกดchronicAFและทซบซอนมากขนคอชวง1ปทผานมา

ผปวยเรมมอาการหลงลมชวยเหลอตวเองไดนอยลง อาการเรมเปนมากขนอยางชาๆ นาจะเกดภาวะ vascular dementia (มHT)มากกวาโรคdelirium (อาการมกเปลยนแปลงเรวระหวางวน) หรอ depression และผปวยไมมภาวะ hypothyroidismซงอาจทำใหมอาการคลาย dementia ได เปนผลใหผปวยสามารถดแลตวเองไดนอยลงไปดวย ผปวยมาโรงพยาบาลเอง ไมไดการประเมน functional statusของผปวยม InstrumentalADLทตองพงพง care giverมาก เมอตองทำกจกรรมทซบซอนหรอออกนอกบาน สภาวะทางจตสงคมและเศรษฐกจ ผปวยไมมปญหาทางอารมณมากนกมเพอนผสงอายมาเยยมเยยนเปนประจำ แตกพบวาผดแล (care giver) มภาระทตองหารายไดมโรคประจำตวและยงตองดแลหลาน (ลกของลกเลยง) จนกอใหเกดความเครยดจากภาระทมากและมปญหาทางการเงนสวนการประเมนสภาพบาน ผปวยมความเสยงในการเกดพลดตกหกลม(Falling) จากการประเมนทงหมด ผปวยรายนมปญหาทตองดแลทพบบอยในผสงอาย(GeriatricGiants)ไดแกImmobility, Intellectual impairment, Incontinence เสยงตอ Instability(Fall) และเสยงตอไดรบยาหลายตว จงเสยงตอ side effectและDrug interaction (Iatrogenesis) ดงนนทมเยยมบานจงวางแผนการดแลผปวยตอเนองดงน 1. Dementia การรกษาโดยไมใชยา (non-pharmacological) เปนสงทสาคญและจาเปนมาก ตองนามาใชควบค กบการใชยา(pharmacological)เพอใหไดผลดทสดการรกษา

โรคสมองเสอมโดยไมใชยามอยหลายรปแบบ จำเปนตองเลอก

ใหเหมาะสมกบภาวะความรนแรงของอาการสมองเสอม ไดมการ

ปรบเพอใหผปวยสามารถดำเนนชวตไดงายและไมซบซอน โดย

จดยาใหกนวนละหนงครง และแนะนำให care giver เขาใจถง

อาการของโรคสมองเสอมวา ผปวยไมไดแกลง การพดคยกบ

ผปวยใหเนนประโยคสนๆ เพอใหผปวยมปฏสมพนธกบเพอน

เปนการชะลอความเสอม รวมทงวางแผนสงผปวยไปตรวจตา




1. วทยาลยประชากรศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย. ขอมลผสงอายในประเทศไทย [Online]. 2008 [cited 2008 Jul 4]; Available from:

URL:http://www.cps.chula.ac.th/pop_info/thai/nop7/n78.html

2. สถาบนวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน.การดแลผสงอายในชมชนระบบหลกการและแนวทางปฏบต.มกราคม2552

3. AkhtarW,ReevesWC,andMovahedA.IndicationsforAnticoagulationinAtrialFibrillation.AAFPJuly,1997-98.

4. สมาคมอายรแพทยแหงประเทศไทย.แนวทางการรกษาภาวะสมองเสอม (Clinical PracticeGuideline forDementia),ฉบบท 1พ.ศ. 2546.

[cited2009Mar12];Availablefrom:URL:http://www.rcpt.org/rcpt_boffice/images_upload/news/115/files/soneuroclinic.pdf

5. สถาบนเวชศาสตรผสงอาย.กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข.การดแลรกษาโรคผสงอายแบบสหสาขาวชา.พมพครงท1:กรกฎาคม2548.

และการไดยนเพอแกไข cataract และแกไขภาวะไดยนใหดขน

ซงจะทำใหผปวยสบสนนอยลง และสามารถควบคมโรคความ

ดนโลหตใหด 2. Falling precautionอยางทกลาวไปขางตนวามจดเสยงหลายจดจงปรกษาทมกายภาพบำบด เพอใหคำปรกษาเรองปรบปรงสภาพแวดลอม เชน เพมแสงสวาง จดระเบยบของในบานไมใหรก ตดตงราวบนไดหองนำ (แตมขอจำกดเรองการเงน)ครอบครวไดแกปญหาไปบางสวนโดยซอทนงอจจาระลดความเสยงกบผปวย และใหผปวยอาบนำกลางแจงหนาบานแตผดแลกมภาวะเสยงเชนกนเนองจากอายเรมมากขน 3. Polyphamacy พยายามใชยานอยทสด และจดมอยาทกนงายเพอเพมcomplianceผปวยรายนมยาทเสยงตอorthostatichypotensionคอprazosinทเปนalphablockerแตจากการวดความดนโลหตทานง ทานอนแลว ผลออกมา ปกตด สำหรบยานอนหลบใหใชเมอจำเปน สวน atenolol กมโอกาสเกดsymptomaticbradycardiaแตผปวยกนยานแลวยงไมมปญหาดงกลาว อกทงยานยงจำเปนในการควบคมอตรา การเตนหวใจเพราะมAF

4. Stroke and ischemic heart disease prophylaxis รายนม AF ทเกดจาก long standing HT มความเสยงในการเกด throboembolic stroke อายเกน 75 ปและมHTแตไมไดประเมนEFรายนเปนcandidateการใหwarfarinแตผปวยมDementiaและมโอกาสไมมาตามนดจงใชASAแทน 5. Care giver support ผดแลมความเครยดจากหลายปจจย ไดให supportive psychotherapy วางแผนเยยมบานตดตามอาการทก 1 เดอน เพอใหคำปรกษาผปวย(ตดตาม instrumental ADL) และประเมนการชวยเปนระยะอยางตอเนองตอไป

สรป การดแลผสงอายมความจำเปนทจะตองมการประเมนอยางครอบคลมทกมต (comprehens ive ger iat r icassessment) ดแลอยางตอเนอง และตองทำงานเปนทม(multidisciplinary team) ถงแมวาในบรบทความเปนจรงเปนเรองยาก เนองจากขอจำกดดานเวลาและบคลากร จดสำคญทจะทำใหเกดความสำเรจดงกลาว ตองปรบทศนคตการดแล ผสงอายจากการสงเคราะหชวยเหลอเพยงอยางเดยว เปน การสรางศกยภาพในการดแลตวเอง (รวมถงกลมเพอนชวยเพอน, ชมรมผสงอาย) ใหการสงเคราะหในรายทขาดโอกาสในการเขาถงบรการ จดระบบการดแลทบาน โดยทกกระบวนจะประสบความสำเรจตองใหชมชนมสวนรวมสนบสนนอยางแทจรง เพอคงความมสขภาพด คนพบโรค (กาย/ใจ) ในระยะแรกรกษาถกตองทนเวลา ฟนฟสภาพอยางเหมาะสม ใหสามารถพงพาตนเองไดมากทสดโดยมคณภาพชวตทดแมจะมโรคเรอรงใหการดแลระยะสดทายเพอการจากไปอยางสมศกดศร


C a s e R e p o r t


บทคดยอ ผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงเพศหญงอาย60ปรกษาตวทกลมงานผปวยนอก โรงพยาบาลราชบร เปนเวลา 2 ปแตระดบความดนโลหตและนำตาลในเลอดยงสงเกนกวาเกณฑมาตรฐานมาโดยตลอด มขอมลวาผปวยไมคอยมาตามนด และมกไมรบประทานยาตามแพทยสง จงไดรบการสงตอมารกษา ณ ศนยสขภาพชมชน1โรงพยาบาลราชบรโดยแพทยเวชศาสตรครอบครวภายใตแนวคดการดแลโดยใชผปวยเปนศนยกลาง (Patient-centeredmedicine)รวมกบการเยยมบานภายในระยะเวลา2ปความดนโลหตและระดบนำตาลในเลอดของผปวยลดลงจนอยในเกณฑมาตรฐาน ตรวจไมพบอาการขางเคยงจากตวโรค ยงไปกวานน ผปวยมทศนคตทดตอโรค ตอตนเอง และตอทมผรกษาดขนรวมทงปฏสมพนธระหวางผปวยและแพทยกดขนไปดวย

Abstract A case report of 60 years old single womandiagnosed with hypertension and Diabetes Mellitus type II,she was treated as an ambulatory patient at outpatientdepartment of Ratchaburi Hospital for 2 years. Her bloodpressure and fasting blood sugarwere not under controlledsinceherfirstdiagnosis.Shewasreferredtoaprimarycareunit (PCU) which responsible for patients in Na-Muaengdistrictwhereshelives.Afamilyphysicianandteamprovidedpatient-centeredcareandhomevisit to thispatient inordertomaintainqualityoflifetothisparticularpatient.Twoyearslater, the patient health condition has been improved withcontrolled blood pressure and fasting blood sugar. No targetorgan damaged found. Moreover, she has have betterunderstanding about her diseases, her own health, and thehealthcareteam.Patient-doctorrelationshipiswellestablishedaswell.

ประสบการณดแลผปวยเบาหวาน

แบบคนไขเปนศนยกลาง

พญ. อรวรรณ ตะเวทพงศ

กลมงานเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลราชบร

บทนำ ปจจบนผปวยทมาโรงพยาบาลดวยอาการอยางหนง แตกลบไดรบการวนจฉยโรคอนเพมเตม มจำนวนเพมขนเรอยๆเนองจากความกาวหนาดานการตรวจวนจฉยโรคทางหองปฏบตการและเครองมอทชวยในการวนจฉยทำไดละเอยดมากขน การตรวจพบโรคอนๆนาจะเปนเรองดททำใหผปวยไดรบการรกษาเรวขนผลการรกษาในระยะยาวกนาจะดขนแตในความเปนจรงกลบพบวาผปวยทไดรบการวนจฉยโรคแบบ “บงเอญ” เชนน สวนหนงมผลการรกษาไมด หลายคนกลายเปนผปวยทถกตตราวา poor compliance ไปจนถง non-compliance คอ เปนผปวยทไมคอยมาตามนด รบประทานยาไมครบหรอไมมททาวาจะควบคมโรคทเปนอยไดและดเหมอนจะไมสนใจผลการรกษา ผปวยโรคเรอรงจำนวนหนงทตรวจพบโรคโดยบงเอญจากการเขารบการรกษาทโรงพยาบาลและไมไดมการเตรยมตวเตรยมใจทจะรบการรกษา หรอมความจำเปนในการดำรงชวตดานอนๆ มกกลายเปนกลมผปวยยงยาก ไมคอยรวมมอในการรกษา ผลการรกษาไมดตามมาตรฐานสากล และอาจจะเกดผลเสยแกผปวยในระยะยาว

กรณศกษา ผปวยหญงไทย อาย 60 ป สถานภาพโสด ภมลำเนาอำเภอเมองจงหวดราชบร 7 ปกอน(พ.ศ.2545)ผปวยมอาการปวดศรษะมากจงมาตรวจทโรงพยาบาล พบวา ความดนโลหตสง (BP-200/104mmHg) ไดรบยากลบไปรบประทาน (Atenolol (50 mg) 1X1 opc) และนดใหมาตรวจตดตามภายใน2สปดาห แตผปวยไมไดมาตามนด ผปวยคนนมาตรวจรกษาทโรงพยาบาลอยเรอยๆ ดวย อาการอนๆทกครงจะพบวาความดนโลหตสงแตไมเคยมาพบแพทยตามนด 4 ปกอน ผปวยหกลม แลวมอาการชาบรเวณซกขวา ของรางกาย เมอมาตรวจทโรงพยาบาลพบวา ม Spinal Cord


นายก(88) CA

นายจ(47) ตายตงแตเดกนส.ค(60)

นางข(52)

นายง(33)

รบจาง

นส.ฉ(21) นายช(20)

แผนภมครอบครว


Compression ระดบ C3-C4 ไดรบการรกษาโดยการผาตด (ไมทราบรายละเอยดวาผาอะไรไปบาง คนประวตไมเจอ) และนอนรกษาทโรงพยาบาลเปนเวลา 20 วน หลงผาตดอาการชาดขนบางเดนได แตยงปวดและชาบรเวณซกขวา ทำใหเดนไมถนด ตองใชWalker และทำกายภาพบำบด แตเมอออกจากโรงพยาบาลแลว ผปวยไมไดทำกายภาพบำบดตอเนอง และไมไดมารบยาเองตามการนดตรวจตดตามกบแผนกศลยกรรมประสาท และ lost follow upไปในทสด 3 ปกอน ผปวยมาขอใบรบรองความพการ เนองจากตองการนำไปใชประกอบการยนขอขนทะเบยนผพการ จงไดรบการตรวจอกครงพบวา BP–201/111 mmHg. จงไดรบยาลดความดนโลหตสงไปอกครง พรอมกบสงปรกษา PM&R เพอออกใบรบรองความพการให และสอนเรองการฟนฟ เนองจากผปวยมอาการแขนซายออนแรงเลกนอย แตสามารถเดนสามารถเดนไดโดยใชไมเทาเมอครบวนนดตรวจอกครงผปวยกไมมาตามนดอกเชนเดม 2 ปกอน ผปวยเปนแผลอกเสบทเทาซายมาประมาณ 1สปดาห ลกษณะเปนแผลเนอตาย ไมมอาการปวด จงสงพบศลยแพทย วนจฉยเปน Infected Wound Lt lower leg with necrotizingfasciitis และตองอยโรงพยาบาลเพอทำ debridement และใหยาปฏชวนะ จากการตรวจพบวา ผปวยมนำตาลในเลอดสง 349 mg/dLและHbA1C15.3จงไดรบHumulin70/30สำหรบฉดเชา20uและเยน15uรวมกบยาลดความดนEnalapril(20mg)1X1pcจนกระทงแผลหายดและกลบไปบานไปพรอมยาฉดดงกลาว ในระยะแรกทเรมยาฉด หลานสาวทเปนพยาบาลมาชวยฉดยาใหทงชวงเชาและเยน โดยฉดยาจำนวน 20 u ตอนเชา และ15uตอนเยนแตในวนทหลานสาวไมวางผปวยรายนจะไมไดฉดยาเนองจากไมยอมฉดยาดวยตนเอง แพทยนดใหผปวยมารบยาประมาณ1ครงตอเดอนโดยทผปวยมาโรงพยาบาลเองไมสะดวก เนองจากมอาการชาซกขวาและออนแรงทซกซาย ถงจะเดนไดโดยใช Walker กตาม แตกขนลงรถไมสะดวกประกอบกบผปวยมรปรางอวนนำหนกตวถง90กโลกรม(สวนสง 143.9 เซนตเมตร) จงยงไมสะดวกเวลาเดนทาง ญาตทอยดวยกนไมมเวลาพามาโรงพยาบาล เนองจากตองทำงานประจำ ในทสดผปวยก lost follow up ไปอกครง จงมการสงเรองตดตามเยยมบานผปวยมาทศนยสขภาพชมชน ตำบลหนาเมอง เมอเดอน

มนาคม 2550 ประกอบกบในบานหลงนมผปวยทเปนคนไขประจำของศนยสขภาพชมชนอยแลว ในการเยยมบานจงทำทเหมอนไปเยยมผปวยคนอนแตวตถประสงคหลกเพอไปประเมนผปวยรายน

ประวตครอบครว ผปวยมพนองทงหมด7คนตนเองเปนคนท2ปจจบนมพนองทมชวตอย3คนผปวยไมไดแตงงานไมมบตร บดาของผปวยแยกไปมครอบครวใหม ปจจบนแขงแรงดแตไมคอยไดพบกน มารดาเสยชวตตอนอาย 50 ป หลงจากดมยาสลบเพอผาตดตอมไทรอยดแลวไมฟน ผปวยใหประวตเพมเตมวา แพทย ผใหการรกษามายอมรบผดวา เกดจากความผดพลาดของแพทย แตผปวยไมไดตดใจเอาความอะไร พชายคนโตเสยชวตจากการถกไฟฟาชอตผปวยจงตองชวยอปการะหลานชายคนโตตงแตเดกผปวยรกและภมใจหลานคนนมาก นองชายคนทหกตดสรามอาการปวดทองเปนประจำไปพบแพทยแลวไดยาแกปวดกลบมา และเสยชวตหลงจากกลบจาก โรงพยาบาล ความสมพนธของพนองทยงมชวตอยและรกใครกนด ไปมาหาสกนเปนประจำนองชายคนทหาเปนโรคเบาหวาน

ผลการตรวจรางกาย (เดอนมนาคม2550) Vital signs:T–ไมไดตรวจ,Pulse84/min,RR20/min, BP–179/106mmHg General appearance: a Thai elderly female, wellappearing, obese (BMI–39), alert and cooperative, noanemia,nojaundice,nocyanosis,nodyspnea,noedema Nervous system: Motor–normal muscle tone, motor power grade IV/Vatleftupperextremity Sensory–decrease pain sensation at tip of fingers ofbothhandsandbothfeet



ประวตเพมเตมจากทมเยยมบาน

ผปวยปลกบานอยในบรเวณเดยวกบญาตพนองคนอนๆ

ทงหมด 11 คน แตไมไดอยในบานเดยวกน ตวบานของผปวย

แยกออกมาอยตางหาก มหลานมาดแลตอนชวงเชาและเยน โดยนำ

อาหารมาใหและชวยดแลความสะอาดในบานบาง

ผปวยมสหนายมแยม ตอนรบเจาหนาทอยางเตมใจและ

ยนดทจะใหประวต โดยผปวยเองมความทรงจำแมนยำ สามารถ

ลำดบเหตการณไดถกตองชดเจน

ระหวางพดคยเพอเรมตนสรางความสมพนธ สงเกตวา

ผปวยมอาการอดอดเมอพดถงเรองการใชยา เรองโรค และเรอง

การดแลตนเองแมไมไดมการพดถงเรองทผปวยไมคอยไปตามนดหรอ

ไมคอยรบประทานยาตอเนอง จงชวนคยเรองความเปนอยทวๆ ไป

เรองชวตประจำวนอยสกพกจงกลบมาทเรองโรคของผปวย

จนกระทงสอบถามผปวยวา “ตอนนปารสกยงไงกบโรคท

เปนอย”

ผปวยตอบวา “ปาไมรสกวาตวเองปวย” ทกครงทไป

โรงพยาบาล หมอใหยา แตปาไมสนใจไปรบยาตอเนองเพราะไมม

อาการอะไรพอหายจากอาการปวดศรษะกไมไดคดอะไรมากจนกระทง

มาหกลมและมอาการปวดชาบรเวณซกขวาและตองผาตด รสกเปน

ทกขกบอาการปวดและชาเพราะทำใหชวยเหลอตวเองไดไมดเหมอน

เดม และยงตองมาฉดยาเบาหวาน (Insulin) ทงท “ปาเปนคนกลว

เขมมาก ถาหลานสาวไมฉดใหกจะไมอยากฉด ทำยงไงกได ไมตอง

ฉดยาไดไหมหมอ”

ทางทมจงถามตอวา “เพราะอยางนเลยไมคอยยอมไป

รกษาตามนดหรอเปลา”

ผปวยตอบวา“กไปทไรโดนตอวาเรองทไมยอมฉดยา ทงท

ปาพดความจรงวาไมอยากฉดยาเลย และกไมเคยฉดตามทหมอสง

แตหมอกยงบงคบใหฉดและสงยากลบมาทกครง ปาไมเหนจำเปน

ตองใชยาฉด โดยเฉพาะชวงหลงๆ เนย ปาไปซอขาวเชากนเองไมได

จงใชวธอดอาหารมอเชา เคยลองฉดยาแลวมอาการใจสนเหมอนจะ

เปนลม จะปรบยาเองกไมกลา จงใชวธไมฉดเลยดกวา เวลาหมอ

สงยาใหมา กเอาเกบไวอยางนนแหละ ทงทใจจรงไมอยากรบยามา

ดวยซำ เพราะเสยดายทไมไดใช”

ทางทมจงถามวา “ถาหยดยาฉด และสามารถดแลเรอง

อาการปวดและชาไดดกวาน จะยนดไปตามนดหรอเปลา”

ผปวยตอบวา “ไมแนใจ เพราะจรงๆ ปากไมมอาการอะไร

อยากไปรกษาเปนเรองอาการปวดและชามากกวา เพราะทำใหเดน

ไมถนด ชวยเหลอตวเองไมคอยได”

เมอถามวา “ตองการใหชวยอะไรมากทสด” ผปวยบอกวา

“อยากหายจากอาการชาและปวดทเปนอย”

ทางทมจงรบปากวา จะประสานกบทางแพทยผรกษาเรอง

กระดกสนหลงใหวา จะมการรกษาอะไรเพมเตมหรอไม ทงในสวน

เรองการฟนฟและกายภาพบำบดดวยผปวยมสหนาสดชนขน

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ BUN–7mg/dL Creatinine–0.6mg/dL FBS–134mg/dL HbA1C–9.2mg/dL

การวนจฉยโรค

1. DM with Hypertension patient with poor

compliance

2.CSpineCompressions/psurgery

โรงพยาบาลราชบรสงตวผปวยรายนมาเพอการรกษา

ตอเนองทศนยสขภาพชมชน 1 ซงเปนศนยฯ ทรบผดชอบผปวย

ตำบลหนาเมอง อำเภอเมอง จงหวดราชบร เนองจากผปวยไมคอย

ใหความรวมมอในการรกษาทโรงพยาบาลเทาทควร

เมอมารกษาทศนยสขภาพชมชนในระยะ 1 ปแรก ผปวย

รายนกไมสนใจการรกษาเหมอนเดม มาตามนดบาง ไมมาบาง แต

เมอสงทมไปเยยมบาน ผปวยยอมใหตรวจ แตยงขาดนดอยเรอยๆ

เมอซกถามเรองความเขาใจเกยวกบโรคกลบตอบไดทกอยางเพราะ

มผใหสขศกษาแกผปวยมานานตงแตรกษาทโรงพยาบาล

เมอเขาสปท2ของการรกษาทศนยฯผปวยไมมทาทวาจะ

รวมมอในการรกษาเทาไหรทางทมจงดประวตเกาอกครงพบผลการ

เจาะระดบนำตาลในเลอดกอนอาหารเปนดงน

FBS HbA1C

Blood

Pressure

มนาคม50 134 9.2 179/106

กรกฎาคม50 137 194/100

ตลาคม50 227 8.5 188/111

ธนวาคม50 232 (ไปตรวจทบานตอนเชา

เพราะผปวยไมมา

ตามนด)

167/94

จากตารางพบวา ผปวยมภาวะนำตาลขนสงในชวงเดอน

ตลาคม 2550–ธนวาคม 2550 และไมมาตามนดอกในเดอน

มกราคม2551จงสงทมไปเยยมบานอกครง โดยครงนตงเปาหมาย

วา จะทำความเขาใจผปวยใหมากขน ปรบวธการพดคยกบผปวย

โดยไมพยายามสอนเรองสขศกษาหรอสงการรกษาใดๆเพมอก



การประเมน IN-HOME-SSS เฉพาะสวนทมปญหา I–immobilityผปวยลกจากทนอนอาบนำเขาหองนำเองไดแตตองมคนคอยประคองหรอมเกาอชวยพยงตวทำงานบานเองไมไดนองสาวมาทำใหทกวนไมไดจายตลาดหรอทำอาหารเองมคนมาจดหาอาหารใหทกมอขนลงบนไดเองไมไดตองมคนชวยประคอง N-Nutrition อาหารทรบประทานนองสาวเปนผจดเตรยมใหในบางครงกฝากเพอนบานซออาหารปรงสำเรจจากตลาดมอเชามกดมแคนมเทานน ชอบกนขนมหวานแตตอนนงดกนแลว ชอบกน แกวมงกรกนวนละหนงลก H-Housing ตองขนลงบนไดบานหลายขนซงไมมราวเกาะ O-Other peopleผปวยอาศยอยบานเพยงคนเดยวไมไดมความกลวหรอกงวลอะไร ทกวนมนองสาวและหลานชายมาดแลโดยผปวยรกและสนทสนมกบสองคนนมาก ทกคนเตมใจทจะดแล ผปวย M-Medication ผปวยจดยากนเอง ฉด Insulin เชาเยนแตบางวนผปวยฉดเฉพาะตอนเยนเทานน วธการฉดถกตองด แต ผปวยกฉดบางไมฉดบาง E-ExaminationโดยทวไปปกตดยกเวนแขนซายMotorpowergradeIV/Vและมdecreasepainsensationทแขนขวา S-Safetyระดบพนบานแตละสวนแตกตางกนถาไมระวงเวลาเดนอาจสะดดได และตองใชเกาอชวยในการทรงตว ทำใหเดนไมถนดนกอาจหกลมหรอหงายได S-Spiritual มหลานชายเปนสงยดเหนยวทางใจ เพราะตนเองเปนคนเลยงดมาแตเดก หลานชายเปนเดกด ไมเคยทำใหเดอดรอนใจทกวนนถาไมทำงานกมาพดคยเปนเพอนและหาของมาฝากประจำ S-Service ศนยสขภาพชมชนประชานเคราะห โรงพยาบาลราชบร หลงจากเยยมบานแลว เมอนำปญหาท ไดกลบมา

แลกเปลยนกบทมแพทยและพยาบาลสรปปญหาไดดงน

สรปปญหาสขภาพองครวม

1. C-Spine Compression s/p surgery with peripheral

neuropathyandpain

2. Poor-compliance metabolic syndrome: โรค

เบาหวานโรคความดนโลหตสงและโรคอวนทไมมาตามนด

3.Riskoffallinelderlyโดยอาจจะเกดจากนำหนกและ

เขาเสอม หรอเกดจาก peripheral neuropathy จากโรคเบาหวาน

และสภาพบานทตองขนลงบนได

4. Lack of care giver มญาตอยใกล แตทกคนตอง

ทำงานผปวยจงอยบานคนเดยวตลอดเวลา

การดแลสขภาพ แบบองครวมชนดผปวยเปนศนยกลาง

1.จะเหนไดวาChiefconcernของผปวยรายนไมใชเรอง

เบาหวานและความดนโลหตสง แตกลบเปนเรองทผปวยไมสามารถ

ทำกจกรรมในชวตประจำวนไดเทาเดม ทงทเมอกอนเคยเปนคน

active ออกไปไหนมาไหนไดเอง แตหลงจากหกลมทำใหผปวยเกด

limitationofactivityและไมไดรบการฟนฟอยางตอเนองประกอบ

กบโรคเบาหวานและความดนทควบคมไดไมดพอ ทำใหผปวยเกด

ความเบอหนายกบการฉดยา จงไมอยากมาพบแพทยตามนด

ไมอยากรกษา ทางทมจงจดลำดบความสำคญในการดแลผปวยใหม

ดวยการเนนเรองทจะใหผปวยสามารถชวยเหลอตวเองไดมากขน

สงทมกายภาพบำบดลงไปชวยเหลอ และเพมยากลม NSAIDs ให

ผปวยเพอบรรเทาอาการปวด รวมทงจดหาไมเทาอนใหมทผปวย

ใชงานไดถนดกวาWalker

2. ในสวนเรองยาฉด Insulin เมอแพทยพจารณาดแลว

เหนวา ผปวยไมตองการฉดยา และเปนสาเหตททำใหผปวยไมยอม

มาตามนด แตจากการตรวจตดตามมาตลอดนน ผปวยซงฉดยาบาง

ไมฉดยาบางกไมไดมระดบนำตาลในเลอดสงผดปกต และผลการ

ตรวจการทำงานของไตกอยในเกณฑปกต จงทดลองปรบเปลยนเปน

ยากนให โดยมเงอนไขวา ผปวยตองรวมมอในการควบคมอาหาร

ดวย โดยมนกโภชนาการไปใหความรเรองอาหาร และแนะนำหลาน

ทเปนผซอกบขาวมาใหผปวยไดเขาใจดวย และถาหากตรวจพบวา

ระดบนำตาลไมลดลงอาจจะตองกลบไปใชยาฉดอกครงผปวยตกลง

ทำตามทแพทยแนะนำ

หลงจากจดการเรองอาการปวดใหผปวยและจดการเรอง

สภาพแวดลอมในบานใหเหมาะสม ผปวยใหความรวมมอในการ

รกษาดขนมาก มารบยาตามนดโดยทไมจำเปนตองใชยาฉด Insulin

โดยมระดบนำตาลในเลอดดงตอไปน


บรรณานกรม

McWhinnyIR:A Textbook of Family Medicine.NewYork:OxfordUniversityPress,1989,p.7.

Kibbe DC, Bentz E, McLaunhlin CP:Continuous quality improvement for continuity of care. Journal of Family Medicine

Practice.36:304-308,2003.

สายพณหตถรตน:คมอหมอครอบครวฉบบสมบรณ,พมพครงท2.กรงเทพฯ:สำนกพมพหมอชาวบาน,2549.


FBS HbA1C BP

ก.พ.51 154 147/80

เม.ย.51 165 7 146/95

ม.ย.51 171 133/92

ส.ค.51 133 126/81

ต.ค.51 135 132/84

พ.ย.51 107 117/79

ก.พ.52 122 6.5 133/94

นอกจากควบคมเรองเบาหวานไดแลว จะเหนวาความดน

โลหตของผปวยอยในระดบทดขนนำหนกทเคยหนกถง90kg ปจจบน

ลดลงเหลอเพยง65kgและไมมอาการออนเพลยหนามดเปนลมอก

นอกจากน ผปวยยงมาตรวจจอประสาทตาตามโครงการ

ตรวจจอประสาทตาทศนยสขภาพชมชนจด ผลการตรวจไมพบ

DiabeticRetinopathy

ในสวนการตรวจหาTargetorgandamageอนๆในเวลา

นไดวางแผนวา จะตรวจ urine micro albumin เมอนดครงตอไป

และตองประเมนอาการปวดและอาการชาของผปวยเพมเตม

3. เรองความเสยงตอการลม มการปรบเปลยนหาไมเทา

ใหผปวยชนดปรบระดบได และแนะนำเรองแสงสวางในบาน การทำ

พนบานใหเสมอกน และการทำราวบนไดเพมเตม นอกจากน เรอง

เทาชากควรไดรบการประเมนเพมเตม เพราะเปนอกสาเหตททำให

ผปวยหกลมไดเชนกน

4. เรองผดแลทยงไมพรอมเตมท แตกนบวามญาตทรก

และใสใจสขภาพของผปวยอยถงสองคน ซงเปนญาตทสนทและ

ผปวยไวใจ ในเวลานนาจะมงประเดนไปทการทำใหผปวยสามารถ

ชวยเหลอตนเองไดมากทสดเทาทจะมากได เพราะถงอยางไรญาตก

คงไมมเวลามาดแลมากกวาน ทสำคญผปวยไมไดมปญหาเรอง

การเดนหรอการมองเหนจนกระทงดแลตนเองไมได

สรป

ผปวยโรคเรอรงแตละรายแมจะเปนโรคเดยวกน แตการ

รกษาอาจแตกตางกนในรายละเอยด ทงนขนกบความตระหนก

ในเรองโรคของผปวยและการใหความสำคญตออาการของโรค

ในผปวยรายน ไมไดมความตระหนกถงโรคทเปนเนองจาก

มาตรวจพบโดยบงเอญทงสองโรคและมทาทเหมอนไมรวมมอในการ

รกษา แตในความเปนจรงแลวการสอสารทผดพลาดตงแตตน โดย

ไมไดตงใจรบฟงความ“เจบปวย”ทแทจรงการขาดการประสานงาน

กนระหวางทมงาน และการตตราวาผปวยไมใหความรวมมอในการ

รกษา กลบเปนตวการทำใหผปวยยงไมรวมมอในการรกษาตวเอง

มากขน

ทกวนนมผปวยโรคเรอรงจำนวนมากทไมมแพทยประจำตว

ทำใหขาดความตอเนองในการรกษา แพทยเจาของไขแตละโรคจะ

ใหการรกษาเปนครงๆ ไป แตไมไดประเมนภาพรวมของผปวย และ

ไมไดตดตามผลการรกษาอยางตอเนอง ทงนเพราะงานประจำกม

มากมายอยแลว

ดงนน การใชหลกการดแลผปวยแบบเปนศนยกลาง

(Patient-centered medicine) ในการดแลผปวยเฉพาะบคคล จง

เปนอกวธหนงทจะชวยใหผปวยไดรบการดแลอยางเหมาะสมเฉพาะ

ตว ไมใชการรกษาแบบเหมาโหลเหมอนกนทกรายซงอาจจะใหผลด

ในผปวยทเตรยมตวเตรยมใจเพอมาตรวจโรคและรบการรกษา แตใช

ไมไดกบผปวยทตรวจพบโรคดวยความบงเอญซงนบวนจะมมากขน

เรอยๆ


บ า น เ ข า บ า น เ ร า


ในฉบบทแลวเปนการใหขอมลเกยวกบพฒนาการและโครงสรางเพอการบรหารจดการของระบบบรการสาธารณสขของประเทศองกฤษ ในฉบบนเปนเรองเกยวกบการจดบรการและคณภาพบรการ

1. บรการปฐมภม (Primary care) บรการปฐมภมในทนหมายถงบรการทงหมดทมอยในชมชนซงอยภายใตการดแลของNHS(NationalHealthService-NHS)หรอระบบบรการสขภาพแหงชาต

1.1 เวชปฏบตทวไป (GP Practices) ประเทศองกฤษมประชากรประมาณ 50 ลานคน มบคลากรททำงานอยใน GP Practices ในลกษณะของเอกชน(มฐานของการเปนผใหบรการและสถานบรการทเปนเอกชน)ทเปนคสญญากบรฐในป2005ประกอบดวย • แพทยเวชปฏบตทวไป(GeneralPractitioners)35,302คน • พยาบาล(Practicenurses)22,904คน • บคลากรอนๆ (Other practice staff) อก 89,190 คน ประกอบดวย practice managers, receptionists, IT support and notes summarizers, physiotherapists, podiatrists, counselors, phlebotomists andhealthcareassistants GP practices มฐานของการเปนคลนกเอกชน เดมแพทยเทานนเปนผทำสญญากบรฐและเปนผจางบคลากรตางๆ รวมทงอาจเปนผลงทนสรางตวอาคารทใชเปนสถานทใหบรการดวยตนเอง แตในปจจบนการทำสญญาเปนไปในลกษณะเครอขายในลกษณะของรฐทำสญญากบเครอขายของแพทย-พยาบาล-และPracticemanagerทงนในเครอขายนนอยางนอยตองมแพทยรวมอยดวย นอกจากน รฐบาลยงสงเสรมให PCTs สรางตวอาคาร (Health centers) ทมขนาดเหมาะสม ในการทำใหบคลากร เครองมอ และอปกรณตางๆ มาอยภายในตวอาคารเดยวกน เชน GP practices (แพทย, Practice nurses,และบคลากรอนๆ) พยาบาลชมชน (Districts nurses, Midwives, Health visitors) ทนตแพทย เภสชกร X-ray เครองมอการตรวจทางหวใจเครองมอการตรวจทางตาเปนตนโดยเรยกตวอาคารทมคณสมบตในลกษณะนวาOne-stophealthcentresซงคาดหมายวาในป2008นจะมประมาณ750แหง ยงไปกวานนรฐบาลยงมแผนทจะใหPCTsทำสญญากบภาคเอกชน(บรษทเอกชน เชนTesco,Bootsซงมการยนประมลเขามาแลว) ในลกษณะทตองการเพมการแขงขนระหวางผใหบรการปฐมภมดวยกน โดยคาดหวงใหภาคเอกชนนเขามาชวยบรหารผใหบรการปฐมภมทงหมด ครอบคลมประชากรประมาณ 2-3 หมนคน (หวงเพมประสทธภาพ)โดยเรยกคสญญาของรฐในลกษณะนวาPractice-Based-Commissioningแตการทำใหมคสญญาแบบใหมน ยงคงมกระแสของการตอตานจากแพทยเวชปฏบตทวไป เนองจากเกรงวาจะบนทอนความสมพนธทมพฒนาการมายาวนานระหวางแพทยเวชปฏบตทวไปกบผรบบรการและประชาชนทวไปทอยในชมชน บรการทใหผปวยสามารถเขาถงบรการไดตลอด 24 ชวโมง กรณทเปนการนด (ไมฉกเฉน) จะพบแพทย ไมเกน 48 ชวโมง และพยาบาลเวชปฏบตไมเกน 24 ชวโมง หลงจากทมการนด โดยในชวง 8.30-11.30 และ

เรยนรดงานระบบบรการสขภาพประเทศองกฤษ

ส… การพฒนาในประเทศไทย (ตอนท 2)

นพ.ยงยทธ พงษสภาพ

Primary Care Component Manager, Thai-European Health Care Reform Project ผเชยวชาญ สำนกนโยบายและแผน สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต



15.00-18.00 เปนการใหบรการในสถานบรการ ในชวงเวลา 11.30-15.00 เปนการเยยมบานหรอใหบรการทบาน และในชวง18.00-08.30เปนการใหบรการนอกเวลา(OutofHour)

การใหบรการนอกเวลา (Out of Hour: OOH) การใหบรการนอกเวลาในชวงเวลา18.00น.ถง08.30ของวนถดไปผรบบรการหรอญาตสามารถเจรจาเพอขอใหแพทยไปใหบรการทบานตามความจำเปนซงNHSเปนผรบผดชอบคาใชจายโดยมการแบงพนทรบผดชอบตามพนทของแตละ Practice แพทยทอยใน Practice เดยวกนจะหมนเวยนเพอสลบกนอยเวร ถาPracticeใดมแพทยคนเดยวแพทยคนนนตองอยเวรทกวน ตอมามการจดระบบการรบจางอยเวร ซงมพฒนาการจนกระทงมการรวมตวกนอยางเปนทางการ ผทเปนผรบจางอยเวร สวนใหญม 2 ลกษณะคอ 1) เปน GPs ทำงาน Part-time; และ 2)ทยงเปนTraineesอย (จบแพทยแลวแตกำลงเรยนเพอเปนGP) หรอเปน GP ทจบแลวแตยงไมไดรบขนทะเบยนประชาชนอยางเปนทางการ ถงแมในระบบน NHS ใหการยอมรบ แตความรบผดชอบยงคงเปนของ GP ทรบขนทะเบยนกบประชาชนอยางเปนทางการโดยจายคาบรการใหกบผทรบจางอยเวรตามภาระงานการรวมตวกนเพอจดบรการนอกเวลาอยางเปนทางการนเรยกวา GP-OOH Co-Operatives GP-OOHCo-Operativesมการแบงพนทรบผดชอบและบรหารจดการเองทงหมดโดยไมมงหวงผลกำไร คาบรการถกกวาจางแพทยเอกชนทวไป เนนการทำตามมาตรฐาน มการตรวจสอบและควบคมกนเองอยางเปนทางการ อยางไรกตามมประชาชนบางสวนยงคงตองการพบแพทยGPของตนเองแมแตในชวงนอกเวลาทงนสวนใหญยอมรบการใหบรการนอกเวลาวาไมจำเปนตองเปนแพทยทตนเองขนทะเบยนดวย

1.2 ศนยการใหบรการทไมตองมการนดหมายลวงหนา (NHS Walk-in Centres) Walk-inCentreเรมดำเนนการในปพ.ศ.1999ลกษณะเดนคอไมจำเปนตองมการนดหมาย สามารถเดนเขามาใชบรการไดเลย สงผลใหผปวยสะดวกและเขาถงบรการไดมากขน ปจจบน ทวประเทศองกฤษมอย89แหงสวนใหญใหบรการโดยพยาบาลทมประสบการณ ม 7 แหงทม GP อยในทมงาน เปดใหบรการตงแตเชาถงเยน เปนการใหบรการทงการรกษา สงเสรมสขภาพ และปองกนโรค หลงการรบบรการ ขอมลของการใหบรการทงหมดจะ ถกสงไปยงGPทผรบบรการขนทะเบยนอย

1.3 การใหบรการทางโทรศพท และ Interactive Websites โดยไมผาน GP (NHS direct) การใหบรการทางโทรศพทเปดบรการตลอด 24 ชวโมงเปนการใหบรการโดยพยาบาล มการลงทะเบยน สอบถามอาการซกประวตและใหคำแนะนำในกรณทจำเปนตองปรกษาแพทยจะขอเบอรโทรศพทตดตอกลบ และลง Record ไวในระบบคอมพวเตอรหลงจากนนแพทยทอยเวรหรอแพทยผรบผดชอบจะดงขอมลจากคอมพวเตอรออกมาด และโทรกลบไปหาผรบบรการ เมอใหคำแนะนำแลวทงโดยแพทยหรอพยาบาล จะสงขอมลกลบไปหา GP ท

เปนแพทยประจำของผรบบรการ ถามอาการหนกจะโทรศพทเรยกรถพยาบาลฉกเฉน ในบางรายเมอพดคยแลวจำเปนตองการดอาการจะขอใหผรบบรการมาหาท Walk-in Centre หรอบางรายตองมการจายยาแพทยจะเขยนใบสงยาฝากไวใหกบพยาบาล หรอฝากไวทแผนกตอนรบ ในกรณทมการนดจะนดใหไปพบ GP เพอตดตามผรบบรการรายนนตอไป อาการ 10 อนดบแรกทมาใชบรการทางโทรศพทประกอบดวย ไข ปวดทอง อาเจยน เปนผน ไอ ทองเสยปวดหวเปนหวดปวดฟนและเจบหนาอก สำหรบ Website NHS ไดเปด Interactive Websiteเพอใหประชาชนเขาไปใชบรการไดท www.nhsdirect.nhs.uk ซงมบรการสำคญทอยในWebsiteดงน • แนวทางการดแลตนเองสำหรบปญหาทพบบอยทบาน • แนวทางการคนพบปญหาโดยดจากอาการ • ศนยรวมความรดานสขภาพมการรวบรวมไวมาก กวา400เรอง • การตอบคำถามทมการถามเขามา โดยตอบเปนราย คำถามของแตละบคคล • ระบบการคนหาขอมลของ โรงพยาบาล การให บรการในชมชน GP-practices ทนตแพทย การให บรการตรวจตาและรานยา

1.4 บรการในชมชน (Community services) ผใหบรการปฐมภมในชมชน ในทนเนนในสวนทเดมเปนขาราชการ ซงมมาตงแตกอนม NHS ดงทกลาวแลวขางตน ซงในปจจบนมผใหบรการทหลากหลาย และรบเงนเดอนจาก PCTsประกอบดวย Community หรอ District nursesคอพยาบาลวชาชพ(Registerednurses:เรยน3ป)ทตองเรยนตออกประมาณปครงอาจมพยาบาลวชาชพหรอผชวยพยาบาลเปนผชวย ใหการดแลดานการพยาบาล (Nursing care) แกผรบบรการตามบานซงสวนใหญเปนผปวยทมอายมากกวา75ปประมาณครงหนงเปนการดแลรวมกบแพทยเวชปฏบตทวไป (แพทยเวชปฏบตทวไปสงมาใหชวยดแล)ประมาณหนงในสเปนการสงตอมาจากโรงพยาบาล (ดแลตอจาก โรงพยาบาลรวมกบแพทยเวชปฏบตทวไป)และอกประมาณหนงในสเปนการใหบรการทเกดจากเรยกรองจากผปวยหรอญาตโดยตรง Community matrons คอพยาบาลชมชนทมประสบการณของการใหบรการมายาวนาน สามารถใชเทคนคดานการบรหารจดการและการพยาบาล ในการทำใหผปวยสามารถรบบรการทบานไดมากขน Health visitors คอพยาบาลวชาชพหรอผดงครรภทเรยนเพมทางดาน Child health, Health promotion, และ Educationอกประมาณ 1.5-2 ป มหนาทหลกในการดแลสขภาพแมและเดกทบานหลงคลอดจนกระทงเดกอาย 5 ป โดยใชหลกการของ Child-centredและFamilyfocusapproachเปนหลก Midwives คอผดงครรภมหนาดแลหญงมครรภในชวงระยะกอนคลอดทงทบาน และสถานบรการทอยในชมชน เปนผทำคลอดทโรงพยบาล ในกรณทเปนการคลอดปกต (Normallabour)



Specialist nurses คอพยาบาลเฉพาะทางทใหบรการในชมชนทพบบอยจะเปนผทมความเชยวชาญทางดาน การใหอาหาร(Stomacare)การควบคมการปสสาวะและการขบถาย(Continence services)และดแลผปวยในระยะสดทายของชวต (Palliative care)ซงตองการการดแลในระยะยาว นกสงคมสงเคราะห (Social workers)คอผทมหนาทหลกในการดแล ผพการ ผปญหาเรองบาน ผมปญหาดานการเงนเดกเกเรเดกหนโรงเรยนรวมไปถงUnwantedpregnanciesซงถอเปนสวนหนงของทมผใหบรการปฐมภม สำหรบบรการปฐมภมอนๆ ทมในชมชน ทนอกเหนอไปจากทกลาวแลวขางตน(แตมการเชอมโยงกน)ซงอยภายใตการดแลของNHSทสำคญประกอบดวย School nursing(การพยาบาลหรออนามยโรงเรยน)ใหบรการโดยHealthvisitorsและบคลากรดานทนตนามย(Community dentistryanddentalpublichealth) Podiatry (การดแลเทา) สวนใหญเปนการดแลผสงอายทเปนเบาหวานทมอายมากกวา 65 ป นอกจากบรการทมอยแลวใน ภาครฐ ยงมการทำสญญากบผใหบรการทอยในภาคเอกชน ในลกษณะเปนIndependentcontractorsใหเขามาชวยใหบรการในNHSดวย Occupational therapy (การใหการดแลความผดปกตทเกดจากอาชพ) สวนใหญเกดจากความรวมมอระหวางรฐบาลทองถนกบNHS Speech and language therapy(การใหการดแลผทมความผดปกตทางการพดและการใชภาษา) เปนการใหบรการทงเดกและผใหญทมปญหาในเรองของการสอสารการดมหรอการกลน Community rehabilitation (การใหบรการดานกายภาพบำบดในชมชน) สวนใหญเปนการใหบรการผปวยทเปนอมพฤกษหรออมพาตและผปวยโรคหวใจ ทงนการใหบรการสวนใหญเปนการผสมผสานทงการใหบรการทบานและในชมชน

1.5 บรการทนตกรรม (Dental services) การใหบรการดานทนตกรรม ถอวาลาหลงเมอเทยบกบการใหบรการอนๆทอยในNHSดวยกนประชาชนจำนวนมากยงคงตองไปใชบรการทนตกรรมกบทนตแพทยทอยในภาคเอกชน และ มคลนกทนตกรรมจำนวนมาก ทใหบรการทงในลกษณะเปนคลนกสวนตวโดยรบเงนโดยตรงจากผรบบรการบางสวน พรอมกบใหบรการภายใตหรอรบคาตอบแทนผาน NHS อกบางสวน ทำใหยง มปญหาในลกษณะคนจนยงเขาไมถงบรการ การมารบบรการดานทนตกรรมของประชาชน ประมาณ 2 ใน 3 มารบบรการกตอเมอมปญหาแลว การใหบรการดานสงเสรมและปองกนยงไมสามารถใหบรการไดอยางทวถง อยางไรกตามในปจจบนมจำนวนทนตแพทยททำงานในระดบบรการปฐมภมมากขน(ในป2005มPrimarycaredentistsจำนวน 20,890 คน) โดยมความพยายามทขยายกรอบการใหบรการดวยการระบในสญญาทำระหวางNHS (ผานPCT)กบทนตแพทยและทมงานทใหบรการดานทนตกรรมดวยกน ใหบรการนนครอบคลมการใหบรการทงดานการรกษา ปองกน และสงเสรมสขภาพฟนตลอดจนมเวลาใหกบผรบบรการมากยงขน

1.6 บรการเภสชกรรมชมชน (Community Pharmacy) เภสชกรรมหรอรานยาชมชนนน ตองมเภสชกรชมชนเปนหลกในฐานะคสญญากบ NHS อาจแบงบรการไดเปน 2 ลกษณะใหญๆ คอ • บรการตามความจำเปน (Essential services) ซงเปนการ ใหบรการโดยเภสชกรชมชนมานาน ประกอบดวย การ จายยาตามใบสงยาของแพทย การขายยาตามกรอบ ภายใตขอกำหนดของกฎหมาย และการสนบสนนการ ดแลตนเองของประชาชน ทงนรวมถงการใหบรการท เปนการจายยาเดม (Repeat-prescribing) ไดถง 1 ป โดยทผปวยไมจำเปนตองพบแพทยในการขอใบสงยา เพอมารบยา •บรการกาวหนา(Advanceorenhanceservices)เปน บรการอยในรานยาทตวอาคารและลกษณะของการให บรการผานการตรวจสอบ พรอมกบมเภสชกรชมชนท ผานการรบรอง (Accreditation) มาแลว ซงมบรการ เพมจากบรการตามความจำเปน เชน สามารถใหบรการ ผปวยทมอาการเจบปวยเพยงเลก (Minor ailment schemes) บรการเพอการเลกสบบหร (Smoking- cessation) เปนตน รายละเอยดของคาตอบแทนและ การดำเนนการขออยกบขอตกลงทอยในสญญาททำกบ PCT ในปจจบนภายใตการดแลของ NHS มจำนวนและการกระจายของรานยาชมชน จนทำใหประชาชนเขาถงไดภายในเวลา ไมเกน20นาททงนรานยาชมชนบางแหงอยภายในตวอาคารเดยวกบสถานทปฏบตงานของแพทยเวชปฏบตทวไป และทมผใหบรการปฐมภมอนๆรวมไปถงทนตแพทย

1.7 บรการตรวจตาและวดสายตา (Optical services) บคคลากรทขนทะเบยนเพอใหบรการทางตาและเปน คสญญากบ PCT เรยกวา Registered Opticians (คนตรวจและดแลตา)ทใหบรการอยในชมชนม2ชนด • Optometrists-or ophthalmic opticians (นกตรวจ วดสายตาและดแลตา)จะตองผานการเรยน3-4ปดาน การวดสายตา (Optometry) พรอมกบมประสบการณ ในทางปฏบตภายใตการนเทศงานอก1ปและสอบเพอ เปนสมาชกของ General Optical Council จงจะ ประกอบอาชพเปนOptometrist ได ซงมหนาทในการ ตรวจวดสายตาเพอใหเหมาะสมกบการใชแวนและ Contact lensพรอมกบสามารถตรวจหาอาการ(Signs) ทบงบอกถงการโรคทางตาโดยทำงานรวมกบแพทย เวชปฏบตทวไป หรอแพทยเฉพาะทางทางตา (Ophthal- mologists)ซงใหบรการอยทโรงพยาบาลได • Dispensing opticians (ผประกอบแวน) คอผประกอบ และขายแวน หลงจากท ไดรบการตรวจมาจาก Optometrist แลว ไมสามารถตรวจตาได บางคน สามารถใหบรการการใชContactlensไดภายใตการ ดแลของOptometrists



หมายเหตมแพทยบางคนทมความชำนาญดานการวดและการดแลตาและเปนสมาชกของGeneralOpticalCouncilจะเรยกวา Ophthalmic medical practitioners ซงจะใหบรการในลกษณะเดยวกบOptometrists

2 บรการทตยภม (Secondary care) 2.1 NHS Trusts NHS Trusts ทเปนโครงสรางหลกทสรางขนมารองรบการบรหารจดการโรงพยาบาลใหมความเปนอสระมากขนมอกชอหนงเรยกวา Acute Trust เปนโครงสรางรองรบตงแตมนโยบายPurchaser-provider split ในป 1990ตอมาในปค.ศ. 1997 ไดมการพฒนากลไกทางการเงนใน NHS ขนมาใหมเรยกวา PrivateFinance Initiative (PFI) โดยรฐสงเสรมใหสถาบนการเงนปลอยกเพอการลงทนใหกบสถานบรการทอยภายใน NHS โดยเฉพาะอยางยงโรงพยาบาล(NHSTrusts)โดยตรงโดยใหมการใชหนคนใหกบสถาบนการเงนดวยการผอนสงในระยะยาว เพอสงเสรมความอสระทางดานการลงทนใหกบสถานบรการมากขน ปจจบนรายไดหลกของ NHS Trust มาจากการใหบรการดวยการรบเงนผานการทำขอตกลงกบ PCT และ Practice-based-commissioners รฐบาลมเปาหมายให NHS Trusts ทงหมดกลายเปน Foundation Trusts (องคกรอสระ NHS) ในป 2008 ทงนรฐบาลมนโยบายทจะพฒนาบรการ ทเดมเคยอยทโรงพยาบาลไปสการจดบรการใกลบานหรอในชมชนมากขน

Foundation Trusts Foundation Trusts เปนโครงสรางใหมทพฒนาขนมารองรบ โครงสรางเดมภายใน NHS ใหมอสระเตมท (Full autonomy)โดยทไมตองอยภายใตการควบคมในกรอบของ NHS โดยมวตถประสงคใหเปนองคกรทไมหวงผลกำไร (Non-profit makingorganization) ทจะเขาไปมสวนรวมบรหารระบบบรการในพนทโดยทSecretaryofStateforHealthไมมอำนาจสงการและไมมอำนาจในการแตงตงคณะกรรมการ (Board members) ซงคณะกรรมการม 2 ระดบคอ คณะกรรมการปกครอง (Board ofGovernor) ซงมาจากการเลอกตงของสมาชก (ประชาชนในพนท)และกรรมการบรหาร (Board ofManagement) ซงมโครงสรางในลกษณะเดยวกบคณะกรรมการบรหารของ Trust อนๆ โดยทBoard of Governor จะไมเขาดในรายละเอยด แตจะเปนผใหนโยบายและกำหนดยทธศาสตรโดยมIndependentregulatorซงขนตรงตอรฐสาภา (House of Parliament) ออกใบอนญาตใหFoundation Trust ทำหนาทไดตามกฎหมาย โครงสรางทไดรบการคาดหมายใหเปนFoundationtrustsทงหมดคอNHStrusts

2.2 Ambulance Trusts การใหบรการรถพยาบาลฉกเฉนทวเกาะองกฤษมประมาณ250,000 ครงตอป เดมม Ambulance Trusts ทงหมด 32 แหงปจจบน(ตงแต2006)รวมตวเชอมโยงกนเปน11องคกรการใหบรการรถพยาบาลฉกเฉนมมาตรฐานการใหบรการดงน

• กรณฉกเฉนทมผลตอชวต (Life threatening: CategoryA)รถพยาบาลจะไปถงภายใน8นาท • กรณฉกเฉนทไมอนตรายถงชวต (Non-life threatening: Category B) รถพยาบาลจะไปถงในเขตเมองภายใน 14นาทสวนเขตชนบทภายใน19นาท • กรณทเรยกโดยแพทยเวชปฏบตทวไป รถจะไปถง โรงพยาบาลภายใน 15 นาทหลงจากไดรบการดแล จากแพทยเวชปฏบตทวไป ทงนขนอยกบดลยพนจ ของแพทยเวชปฏบตทวไป • การบรการเพอละลายลมเลอด (Thrombolysis: clot- bustingdrugs)บรการทไปกบรถพยาบาลจะไปถงภายใน 60นาท ในปจจบนมEmergencyCarePractitionerทสามารถใหบรการกรณฉกฌฉนไดถงทเกดเหต ทำใหลดอตราการใชบรการทหองฉกเฉน (A&E department) และลดจำนวนการใชรถพยาบาลอกทงยงชวยใหบรการรวมกบแพทยเวชปฏบตทวไป ในชวงนอกเวลาไดอกดวย

2.3 Mental Health Trusts สขภาพจตเปนสงทรฐบาลองกฤษใหความสำคญ การใหบรการดานสขภาพจตผสมผสานอยในทงบรการปฐมภม ทตยภมและบรการเชงสงคม ทงน PCTs มหนาทหลกในการเปนนายหนาจดหาบรการดานสขภาพจตเหลานมาใหประชาชน อยางไรกตามรฐบาลองกฤษไดแยกศนยการใหบรการดานสขภาพจตออกมา ตางหากเรยกวาMentalHealthTrustsซงมทงหมด39แหงซงมการใหบรการทงในโรงพยาบาล สนบสนน และรวมใหบรการกบทม ผใหบรการปฐมภมในชมชน

3. คณภาพบรการ 3.1 ธรรมาภบาลทางคลนก (Clinical governance) กลไกคณภาพปจจบนใชหลกการ “ธรรมมาภบาลทางคลนก (Clinical governance)” เปนแนวทางสำคญ ทงเพอกำหนดมาตรฐาน ประกนคณภาพ และพฒนาคณภาพบรการ โดยใชควบคมสถานบรการทงหมดทงทรบเงนผานและไมรบเงนผาน NHSโดยมการตงหนวยงานขนมาใหมเพอควบคมดแล และกระตนใหเกดการพฒนาคณภาพหนวยงานนมชอวา Health Care Commissionและมทมสนบสนนใหเกดกระบวนการ Clinical governance เรยกวาClinicalgovernancesupportteam การนำแนวคดเรอง Clinical governance มาใช ถอเปนปฏกรยาทตอบสนองตอเสยงสะทอนของสาธารณะ ทตงคำถามมาอยางตอเนองถงคณภาพเชงคลนก (Clinical quality) หลงจากทมและทำการพฒนา NHS มากวา 50 ป ซงดเหมอนวาคณภาพเชงคลนกคอยๆ ถกบอนเซาะจนกระทงมผลกระทบตอความเชอมนของสาธารณะ เหตผลสำคญทเปนประเดนททำใหเกดการวพากษวจารณมากทสดคอ การเกดขนของความรสกทวา เงนเปนเรองเดนทมการพดถงหรอใหความสำคญมากกวาเรองใดๆ มาตลอด จงจำเปนท NHS ตองสรางสมดลดวยการพฒนาและเพมคณภาพบรการใหเหนจนเปนทประจกษ



กจกรรมสำคญทเปนกลไกทำใหเกดClinical governanceพฒนาขนมาจากกระบวนการทเปนกลไกพนฐานเพอการพฒนาคณภาพบรการทมอยแลว (ดงภาพ) เชน การตรวจสอบเชงคลนก(Clinicalaudit),การบรหารจดการความเสยง (Riskmanagement) และผสมผสานกบกลไกอนๆ เชน เสยงสะทอนและการรองเรยน จากผปวยหรอผรบบรการ (Patient feedback and complaints)การตรวจสอบภายในองคกร(Organisationalaudit)การนำตวชวดทเปนตวอยางของความสำเรจของบางองคกรมาใชเปรยบเทยบระหวางองคกร (Benchmarking) เปนตน ถอเปนการพฒนากลไกคณภาพเชงกวาง เพอเพมการมสวนรวมพฒนาและรวมรบรของบคลากรหรอผใหบรการทอยในระบบและประชาชนทวไป ทงน การกำหนดเปาหมายโดยรฐการพฒนาและกำหนดมาตรฐานบรการเปนเพยงสวนหนงของการกระตนเพอใหเกดการพฒนาคณภาพบรการ

3.2 กรอบการเชอมผลลพธทางคณภาพกบการจาย คาตอบแทน (Quality Outcome Framework: QOF) QOF คอโปรแกรมทพยายามเชอมคณภาพบรการทางคลนก กบคาตอบแทนของแพทยเวชปฏบตครอบครว (เวชปฏบตทวไป) เรมตนแบบสมครใจตงแตป 2004 ดวยการวดคณภาพออกมาเปนคะแนน มคะแนนเตม 1,000 คะแนน โดยใหคาตอบแทนคะแนนละ 124.60 ปอนด ม 135 ตวชวดทเปนการวดผลการปฏบตงานโดยตรง และอก 1 ตวชวดเปนการวดผลรวมของบรการซงสามารถแบงออกเปนหมวด(Domains)ไดดงน • หมวดท เปนการวดจากการใหบรการทางคลนก (Clinicaldomain)คดเปน655คะแนน • หมวดท เ ป นก า ร ว ด จ ากการจ ดก า ร ในอ งค ก ร (Organizationaldomain)คดเปน181คะแนน • หมวดทเปนการวดจากประสบการณของผรบบรการ (Patientexperiencedomain)คดเปน108คะแนน • หมวดท เ ป นการว ดจากการ ใหบร การ เพ ม เตม (Additionalservicesdomain)คดเปน36คะแนน

• หมวดท เปนการวดจากใหบรการแบบองค รวม (Holisticcaredomain)คดเปน20คะแนน

หมวดทเปนการวดจากการใหบรการทางคลนกม80ตวช

วดจาก19clinicalareasในทางปฏบตมโปรแกรมสำเรจรปทชวย

เตอนแพทยเวชปฏบตทวไป ใหปฏบตตามตวชวดดงกลาวซง

ประกอบไปดวย

• Coronaryheartdisease(10ตวชวด)

• Heartfailure(3ตวชวด)

• Strokeandtransientischaemicattack(8 ตวชวด)

• Hypertension(3ตวชวด)

• Diabetesmellitus(16ตวชวด)

• Chronicobstructivepulmonarydisease (5 ตวชวด)

• Epilepsy(4ตวชวด)

• Hypothyroidism(2ตวชวด)

• Cancer(2ตวชวด)

• Palliativecare(2ตวชวด)

• MentalHealth(6ตวชวด)

• Asthma(4ตวชวด)

• Dementia(2ตวชวด)

• Depression(2ตวชวด)

• Chronickidneydisease(4ตวชวด)

• Atrialfibrillation(3ตวชวด)

• Obesity(1ตวชวด)

• Learningdisabilities(1ตวชวด)

• Smoking(2ตวชวด)

หมวดทเปนตวชวดเกยวกบการจดการในองคกรม 43 ตว

ชวดจาก5Organisationalareasประกอบดวย

• การบนทกและขอมลขาวสาร(12ตวชวด)

• ขอมลสำหรบผปวย(4ตวชวด)

• การศกษาและฝกอบรมของเจาหนาท(8ตวชวด)

• การจดการในสถานบรการ(10ตวชวด)

• การบรหารจดการยา(9ตวชวด)

หมวดทเปนการวดจากประสบการณของผรบบรการม 4

ตวชวด ซงเกยวของกบกบระยะเวลาทแพทยตรวจ การใหคำปรกษา

และการสำรวจความคดเหนของคนไข

หมวดทเปนการวดจากการใหบรการเพมม8ตวชวดจาก

4กลมประกอบดวย

• การใหบรการตรวจหามะเรงปากมดลก (Cervical

screening:4ตวชวด)

• การเฝาระวงสขภาพเดก (Child health surveillance:

1ตวชวด)

• การใหบรการแม(Maternityservices:1ตวชวด)

• การใหบรการวางแผนครอบครว (Contraceptive

services:2ตวชวด)

ภาพแสดงองคประกอบของธรรมาภบาลทางคลนก (Clinical governance)


PCT

ศนยวเคราะหขอมลกลาง

HealthCentre

เปนการสงขอมลตามระบบQMAS(QualityManagementAnalysisSystem)เปนการสงขอมลตามระบบEMIS(EgtonMedicalInformationSystems

HealthCentre

HealthCentre HealthCentre


เวยนของขอมลในลกษณะนวา Quality Management AnalysisSystem(QMAS) ถงแมแตละ Health Centre อาจใช Software ทตางกนแตทก Software ใชรหสเปนระบบเดยวกน เชน การกำหนดรหสโรค รหสกจกรรมการใหบรการ และอนๆ เหมอนกน ดงนนจงไมมปญหาในการเชอมตอและวเคราะหขอมลทงในระบบ EMIS และQMIS หมายเหต ในระบบทเปนการบนทกขอมลทเชอมกบการไดรบคาตอบแทน(QMAS)จะมการสมตรวจเพอดวาขอมลทบนทกไปนนเปนความจรงหรอไม ถาพบวาไมเปนความจรง (บนทกเพยงหวงเพอใหไดคาตอบแทน) ผบนทก (ผใหบรการ) จะถกยดใบประกอบโรคศลปหรอใบอนญาตใหเปนผปฏบตงานในระบบบรการ

4. กลไกการเงน

4.1 แหลงเงนและการไหลเวยนของเงนในระบบบรการ แหลงเงนทเขามาในระบบบรการทงหมด (ทง NHS และnon-NHS หรอทงภาครฐและเอกชน) ประมาณ 95% มาจากภาครฐ และทเหลอประมาณ 5%มาจากภาคเอกชน (ประกอบไปดวยการจายคาบรการของประชาชนเมอไปรบบรการทภาคเอกชน และประกนสขภาพภาคเอกชน) สำหรบในหวขอนจะกลาวถงแหลงเงนทเขามาในNHSเทานน เงนเขามาใน NHS ประกอบไปดวย 1) เงนภาษทวไป(General taxes)ประมาณ83%;2) เงนประกนสขภาพแหงชาต(National Insurance Contribution) ประมาณ 12%; 3) เงนทประชาชนมสวนรวมจายประมาณ 3%; และ 4) ดอกเบยและอนๆอกประมาณ2% ขอดทมการกลาวถงการนำเงนภาษมาใชในNHSคอการไมตองลงทนเพอสรางกลไกในการเกบเงนจากประชาชนเอง (ลดตนทนลงในภาพรวม) โดยเฉพาะอยางยงในเมอระบบภาษของประเทศมลกษณะทเปนแบบกาวหนา (Progressive) อยแลว (ผมรายไดมาก จายตามสดสวนเมอเทยบกบรายได มากกวาผมรายไดนอยอยแลว)

หมวดทเปนการวดจากการใหบรการแบบองครวม วดจากผลรวมของทกตวชวดในกลมการใหบรการทางคลนก เชนถาในการดแลคนไขไดคะแนนสงสดในเกอบทกตวชวดกจะไดคะแนนในหมวดนสงไปดวย หมายเหต รายไดทเกดจากการใหบรการตาม QOF เปนรายไดของสถานบรการ(Practice)ไมใชรายไดของรายบคคลเงนทไดตามกรอบQOFนคดเปนประมาณ20%ของเงนทงหมดทแตละPractice จะไดรบ ถา Practice ไหนทำคะแนนไดนอยกวา 30%(นอยกวา 300 คะแนน) Practice นนจะถกยกเลกสญญา ทผานมายงไมเคยมการยกเลกสญญาเนองจากไดคะแนนนอย

3.3 ระบบขอมลสารสนเทศ (Information Technology) เพอควบคมกำกบ พฒนาคณภาพบรการ และจายเงนตาม QOF กอนทจะนำ Computer มาใชในการใหบรการปฐมภมNHS ใชขอมลทมการบนทกลงในใบสงยาเปนหลก (บนทกดวยการเขยน) ในการนำมาวเคราะห เพอใชควบคมกำกบและประเมนผลการใชบรการปฐมภมของประชาชน พรอมกบเกบขอมลแนวทางการใหบรการและการจายยาของแพทยเวชปฏบตทวไป พรอมกบสงกลบไปยงแตละสถานบรการเพอใหสถานบรการและผใหบรการไดรบร Computer เรมถกนำมาใชในการบนทกขอมลของผรบบรการทสถานบรการ (Practices or Health Centres) ตงแตป1990 (ถกนำมาใชเปนเครองมอเพอการวเคราะหขอมลกอนหนาน)พรอมกบมการพฒนา Software ใหมความเหมาะสมในการบนทกขอมลผรบบรการทกรายจนกระทงในป2004สถานบรการทกแหงใชComputer เพอบนทกขอมลผรบบรการทกรายการพฒนาระบบขอมลเพอจายเงนตาม QOF จงเปนการพฒนาขนมาจากการใชComputerบนทกขอมลผรบบรการทกรายดงกลาว ปจจบนการนำขอมลจาก Computer ของแตละ HealthCentre ไปใชประโยชน แบงเปนสองระบบใหญๆ คอ 1) ระบบทเปนการสงขอมลไปยงศนยขอมลกลาง (Central Egton Groups:CEG)เพอนำขอมลไปใชประโยชนดานตางๆดงกลาวมาบางแลวขางตน เรยกระบบการใชและการไหลเวยนของขอมลในลกษณะนวาEgtonMedical InformationSystems(EMIS)และ2)ระบบทเปนการสงขอมลไปยงPrimaryCareTrusts(PCTs)เพอนำไปคดคะแนนและจายคาตอบแทนตาม QOF เรยกการใชและการไหล


1 พฒนาขนมาจากการจายเงนในลกษณะทเรยกวาCasemix:วธการจายเงนแบบCasemix(เปนคำทใชในประเทศองกฤษ)เปนวธเดยวกบการจายเงน แบบDRG(เปนคำทใชในประเทศอเมรกา)


สำหรบการไหลเวยนของเงนในระบบบรการสาธารณสขประเทศองกฤษสามารถแสดงไดดงภาพ

4.2 แนวโนมใหม “การจายตามผลลพธ (Payment by results)” ในอนาคตรฐบาลมนโยบายการจายเงนใหกบโรงพยาบาลแบบใหม มชอเรยกวา “Payment by results” เปนการจายใหกบสถานบรการโดยยดทผลลพธหรอOutput เปนหลก โดยท Inputและ Process เปนหนาทรบผดชอบของสถานบรการ ซงผทำหนาทจายเงนจะไมใหความสำคญมากนก เชน ในระยะเวลาเทากน แตใหบรการไดมากกวา(เชนผาตดElectivesurgeryไดมากกวาหรอคนไขใชเวลาในการรอนอยลง) จะไดรบคาตอบแทนเพม มการจดกลมและกำหนดเปนคาตอบแทน โดยใชชอวธการจดกลมลกษณะนวาHealthcareResourceGroups(HRG)1การกำหนดราคาจะถกกำหนดโดยสวนกลาง(Nationaltariff)ซงผวางนโยบายมความคาดหวงวาคาใชจายโดยรวมจะไมเพมขน และการจายเงนแบบใหมจะชวยลดคาใชจายในการเจรจาเพอตอรองราคา(Transactioncost) ในระยะแรกจะใชวธการจายเงนแบบนกบ Elective Surgery กอน โดยเรมจาก 6 Specialties: Opthalmology, Cardiothoracicsurgery, ENT, Trauma & orthopaedics, General surgery, Urology วธการจายเงนแบบเดมเรยกวา “Block contracts” เปนการเจรจาและตกลงราคาในระดบพนทเปลยนเปน“ServiceLevelAgreements (SLAs)”เปน“ขอตกลง”ทเชอมระหวาง“ผลลพธ”ทไดจากการใหบรการกบ“ราคา”ทกำหนดขนมาจากสวนกลาง

4.3 วธการมสวนรวมจายของผรบบรการ (Co-payment) ในขณะเรมตนNHSประชาชนทกคนรบบรการฟรณจดทรบบรการ ระบบการมสวนรวมจาย (Co-payment) กบประชาชนบางกลมเรมนำมาใชในป1952 โดยพนฐานของระบบภายใต NHS ประชาชนไมตองจายคาบรการใดๆ โดยตรงใหกบผใหบรการในขณะรบบรการ แตเปนการจายโดยออมผานระบบภาษ และประชาชนบางกลมตองมสวนรวมจาย (Co-payment) ในขณะไปรบบรการใหกบ NHS แตประชาชนสวนใหญของประเทศไดรบบรการฟร (ไมตองจาย Co-payment) กลมทรบบรการฟรประกอบดวย ผมรายไดนอย ผสงอาย(ชาย>65ปหญง>60ป)อายตำกวา16ปอาย16-19ป ทเปนนกศกษาทจะตองเรยนเตมเวลาหญงมครรภหญงทมบตรอายนอยกวา12เดอนทหารผานศกและผทเปนโรคเรอรงบางโรคเชนPermanent fistula, Hypoadenalinism (Addison’s disease),Hypopituitarism (Diabetes inspidus), Diabetes mellitus,Hypoparathyroidism,Myasthenia gravis,Myxedema, Epilepsyเปนตน สวนทเหลอเปนกลมประชากรทจะตองมสวนรวมจาย ตองจายตามจำนวนชนด (Items) ของยาทแพทยสงมาในใบสงยา โดยประชาชนตองจายประมาณ 6.20 ปอนด ตอ ยาหนงชนด โดยไมคำนงถงปรมาณยา (จำนวนเมดหรอปรมาตรของยา) แพทยสงยามากชนดประชาชนตองจายมากขนตามจำนวนชนดของยา เชนแพทยสงยา 1 ชนด ประชาชนจาย 6.20 ปอนด, 2 ชนดจาย



กลาวคอ เมอมจำนวนประชากรทอยในความรบผดชอบมากขนจำนวนเงนเดอนโดยรวมเพมขนแตอตราอตราเงนเดอนเมอเทยบกบประชากรทงหมดจะลดลง เชน ไดรบคาตอบแทนสงสดในประชากร400 คนแรก (เชน 8 ปอนดตอคน) 200 คนถดมาไดรบลดลง(เชน 6 ปอนดตอคน) และลดลงไปเรอยๆ จนเกนกวาทกำหนดเชนกำหนดวาจำนวนประชากรในสวนทเกนกวา1200คนจะไมนำมาคำนวณเพอคดเปนเงนเดอน และ 2) จากจำนวนปททำงานเปนแพทยเวชปฏบตทวไปถาทำงานมาตำกวา7ปไมไดรบเงนเดอนในสวนนทำงานมา7-14ป(400ปอนด),14-21ป(2500ปอนด),และมากกวา21ป(5000ปอนด) ลกษณะทสาม จายคาตอบแทนตามรายการของการใหบรการแบงออกเปน3กลมคอกลมทหนง จายเพมเมอทำไดเกนกวาเปาหมายทกำหนด (Target payments) ประกอบดวย การใหวคซนในเดกเลก(เชนถาไดเกนเปาหมายไดรบ1800ปอนดถาไมถงไดรบ600ปอนด)การboosterในเดกกอนวยเรยน(เชนถาไดเกนเปาหมายไดรบ600ปอนดถาไมถงไดรบ200ปอนด)การตรวจหามะเรงปากมดลก (เชน ถาไดเกนเปาหมายไดรบ 2400ปอนด ถาไมถงไดรบ 800ปอนด) กลมทสอง จายตามกจกรรมททำตามชวงเวลา (Sessional payments) ประกอบดวย การทำคลนกสงเสรมสขภาพ (Health promotion clinics: 45 ปอนด),การผาตดเลก (Minor surgery: 100 ปอนด), และการสอน นกศกษาแพทยกลมทสามจายตามแตละรายการของการใหบรการ(Item-of-service fee) ประกอบดวยการใหวคซนเพอปองกนโรค (5 ปอนด) การใหบรการวางแผนครอบครว (15 ปอนด) และ การใสหวงอนามย(IUD:45ปอนด) นอกจากน ยงมกจกรรมการใหบรการอนๆ ททำใหแพทยเวชปฏบตทวไปมรายไดเพมขน เชน การใหบรการกรณฉกเฉน(Emergency treatment fees:20ปอนด)การใหบรการทบานในเวลากลางคน(Nightvisitมhighrate:45ปอนดกบlowrate:15ปอนด)เปนตน ดวยระบบการจายคาตอบแทนโดยรฐใหกบแพทย เวชปฏบตทวไป (อยางซบซอน) ในลกษณะน เปนทนาสงเกตวาแพทยเวชปฏบตทวไป ยงคงมองวาตนเองยงคงอยในภาคเอกชนและทำงานอสระในลกษณะเปนเจานายตวเอง (Doctoris his/herownboss) ในกรณทถาแพทยเวชปฏบตทวไป ลงทนเองดวยการซอหรอเชาตวอาคารเพอทำคลนกสวนตว จะสามารถเบกในลกษณะ คาเชาตวอาคารจาก NHS ไดบางสวน (ประมาณ 70% ของราคามาตรฐาน) รวมทงถาจางบคลากรสามารถเบกคนจากการจางบคลากรไดไมเกน 2 คน ซงมกจะเปน พยาบาลทชวยหมอในคลนก (Practice nurse)และพนกงานตอนรบ(Receptionist)โดยแพทยเวชปฏบตทวไปสามารถเบกคนจากNHSไดประมาณคนละไมเกน70%ของเงนเดอนของบคลากรแตละชนดทจาง ถาแพทยเวชรวมกลมกน (Grouppractice) สามารถจางบคลากรไดหลายคน และมกจะจางผจดการคลนก (Practice Manager) ดวย เพอดและในภาพรวมรวมไปถงการตดตอเชอมโยงกบ NHS ใหมความคลองตว และบรหารจดการการดำเนนการภายในสถานบรการไดอยางมประสทธภาพมากขน นอกจากน แพทยเวชปฏบตทวไปสามารถเบกคาใชจายเพอซอยา เครองมอ อปกรณทจำเปนตองใชเพอการใหบรการ (GPdispensing payments) รวมทงเพอซอ หรอUp-grade computer(Computercostsreimbursement)ตามเงอนไขทNHSกำหนดไดอกดวย

12.40ปอนด,3จาย18.60ปอนด เปนตนทงนในกรณแพทยมความเหนวา ยาทคนไขจำเปนตองรบประทาน มราคาถกกวา 6.20ปอนด และเปนยาทคนไขสามารถซอไดเองโดยตรงจากรานขายยาแพทยมกจะไมเขยนชอยาตวนนลงในใบสงยา เปนการชวยทำใหคนไขจายนอยกวา (เปนการซอยาโดยตรงจากรานขายยา) เชนกรณทแนะนำใหใชยา Paracetamol, Calamine lotion หรอBromhexineเปนตนดงนนเมอไรกตามทแพทยสงยาลงใบสงยามากชนด คนไขจะตองมสวนรวมในการจายมากขนตามจำนวนชนดของยาไปดวยโดยทแพทยไมไดรบประโยชนใดๆ นอกจากนคนไขทอยในกลมทตองมสวนรวมจาย สามารถซอบตร(Seasonticket)ราคาประมาณ25ปอนดสำหรบบรการฟรเปนเวลา4เดอนและราคาประมาณ60ปอนดเพอรบบรการฟรเปนเวลา1ป ดวยระบบนทำให “ใบสงยา” ทกใบทหมอสงจายยาใหคนไข ถกรวบรวมอยางเปนระบบโดย NHS และเปน “เครองมอ”สำคญททำให NHS มขอมลทนำไปใชวเคราะห พฤตกรรมการจายยาของแพทยเวชปฏบตทวไป รวมทงสงมลทเปนภาพรวมของพฤตกรรมการจายยาของแพทย เชน คาเฉลยของจำนวนชนดยาทสงในใบสงยาในปญหาสขภาพทพบบอย รวมทงมการสงขอมลเปนลกษณะเตอนไปยงแพทยทจายมากกวาปกต (จายยาเกนจำเปน)ถอเปนอกกลไกทสำคญอนหนงท ใชในการควบคมและกำกบพฤตกรรมการจายยาของแพทย

4.4 ความสมพนธทางดานการเงนของแพทย เวชปฏบตทวไปกบ NHS จากการทกลมแพทยทงหมดโดยรวม ตอตานการเกดขนของหลกประกนสขภาพถวนหนาอยางชดเจน และแพทยเวชปฏบตทวไปเปนกลมทมความ“กงวล” เรอง “รายได”มากทสดวาหลงมNHSเกดขนจะทำใหรายไดโดยรวม“ลดลง”จงนาสนใจวาหลงจากทรฐบาลสามารถเจรจาตอรองสำเรจ แพทยเวชปฏบตทวไปไดรบ คาตอบแทนจากNHSอยางไร คาตอบแทนของแพทยเวชปฏบตทวไปทไดรบจาก NHSแบงออกไดเปน 3 ลกษณะใหญๆ คอ 1) เหมาจายตามจำนวนประชากรทรบผดชอบ(Capitationfee)2)ไดรบเปนเงนเดอนแตการคำนวณสวนหนงยงคงองอยกบจำนวนประชากรทรบผดชอบ(Allowancewhichislikesalary)และ3)คาตอบแทนตามรายการของการใหบรการ (Fee for certain item of service) ซงมการพฒนาขนมาในภายหลง ลกษณะทหนง เหมาจายตามจำนวนประชากรทรบผดชอบ โดยจะไดคาตอบแทนสงขน ถาดแลผสงอาย หรอผทมปญหาหรออยในถนทรกนดาร เชน การใหคาตอบแทนตามอายของประชาชนทอยในความรบผดชอบซงแบงออกเปน3กลมมากกวา75ป(35ปอนด);ระหวาง65-74ป(18ปอนด);และนอยกวา65 ป (14 ปอนด) สวนคาตอบแทนสำหรบการดแลประชาชนในเขตทมปญหาหรอทรกนดาร(พนทแพทยไมอยากไปอยเชนชนบทหางไกล พนททมการใชยาเสพตด พนทเสยงภย เปนตน) โดยแพทยเวชปฏบตทวไปจะไดรบคาตอบเปนรายหวเพมมากกวาอตราปกต ซงแบงออกเปน 3 ระดบคอ สง (ไดเพม 10ปอนด) กลาง(ไดเพม7ปอนด)และตำ(ไดเพม5ปอนด)เปนตน ลกษณะทสอง จายในลกษณะเงนเดอน จำนวนเงนเดอน ทไดรบมทมาจาก 2 แหลงคอ 1) จากจำนวนประชากรทรบผดชอบ


เ ร อ ง เ ล า จ า ก เ ค ร อ ข า ย


นพ.กรกช ศรเกอ จากกลมงานเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลหาดใหญ จงหวดสงขลา และนพ.โภคนทรศกรนทรกลกลมงานเวชกรรมสงคมโรงพยาบาลลำพนไดรบทนสงสดInternationalTravel Scholarship จากราชวทยาลยแพทยเวชปฏบตครอบครวแหงสหราชอาณาจกรเพอไป ปฏบตงานดานเวชศาสตรครอบครวทประเทศองกฤษเปนระยะเวลา4สปดาห International Travel Scholarship International Travel Scholarship คออะไร เปนทนสำหรบฝกปฏบตงานดานเวชศาสตรครอบครวสำหรบแพทยเวชศาสตรครอบครวและแพทยประจำบานสาขาเวชศาสตรครอบครวทงในและนอกสหราชอาณาจกร ลกษณะของทน ITS เปนทนทเปดกวางทงดานรปแบบและเนอหาของประเดนทสนใจจะศกษา โดยผขอทนสามารถวางแผนการศกษาการเดนทางและงบประมาณไดดวยตนเองทงหมด ใครเปนผใหทน ITS? ราชวทยาลยแพทยเวชปฏบตครอบครวแหงสหราชอาณาจกร (Royal College of GeneralPractitioner,UK) วตถประสงคของทน ITS เพอเปดโอกาสใหแพทยเวชศาสตรครอบครวและแพทยประจำบานสาขาเวชศาสตรครอบครวทงในแนะนอกสหราชอาณาจกรสมครฝกปฏบตงานดานเวชศาสตรครอบครวในหวขอทตนเองสนใจหรอประเดนทกำลงเปนปญหาของประเทศเพอนำประสบการณทไดมาพฒนางานบรการปฐมภมในพนทของตนเองตอไป รายละเอยดของทน ITS ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครวแหงสหราชอาณาจกรจะสนบสนนทนระหวาง 200-1,000 ปอนดใหกบผทผานการคดเลอกขนอยกบความนาสนใจและรายละเอยดของกจกรรมตางๆทระบไวในใบสมคร ทน Katharina Von Kuenssberg and John J Ferguson เปนอกทนหนงทจะเปดในชวงมกราคมและสงหาคมของทกป ทนนพจารณาจากใบสมครของแพทย เวชศาสตรครอบครวทสมครชงทนITSผสมครทเขยนใบสมครไดโดดเดนจะมสทธไดรบทนนเพมเตมอกดวย ชวงเวลารบสมคร International Travel Scholarship กำหนดปดรบใบสมครในวนศกรแรกของเดอนกมภาพนธและกนยายนของทกป สถานทขอใบสมคร www.rcgp.org.uk รายละเอยดเพมเตม แพทยเวชศาสตรครอบครวหรอหมอประจำบานทสนใจสามารถขอคำปรกษารายละเอยดตางๆไดท Dr.GarthManning MedicalDirector,InternationalDevelopmentProgrammes ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครวแหงสหราชอาณาจกร Email:[email protected]

2 แพทยเวชศาสตรไทยควาทนสงสด ITS

สมาล ประทมนนท Advocacy Component Manager

โครงการสนบสนนการปฏรประบบบรการสาธารณสข



ประสบการณของผทไดรบทน ITS นพ.กรกชศรเกอกลมงานเวชกรรมสงคมโรงพยาบาลหาดใหญและแพทยประจำศนยแพทยชมชนควนลง

ประเดนทเลอกไปศกษา เนนการศกษาบทบาทของแพทยททำเวชปฏบตในระดบปฐมภมของประเทศองกฤษ ทงดานการดแลรกษาโรค การสงเสรมปองกนโรค การดแลผสงอายในชมชน การเยยมบาน ระบบการสงตอ ผปวยฉกเฉนรวมถงการสงตอผปวยไปยงเวชปฏบตระดบทตยภมและตตยภม

เทคนคในการเขยนเพอใหสามารถรบทนได เรมตนจากการแนะนำตนเองใหกรรมการทราบวา เปนแพทยเวชศาสตรครอบครวจบใหมไฟแรงทำงาน ณ ศนยสขภาพชมชนควนลง ซงเปนพนทชนบทในภาคใตตอนลางของประเทศไทย มความสนใจทจะศกษาบทบาทของแพทยเวชศาสตรครอบครวททำงานในหนวยปฐมภมของประเทศองกฤษซงมมากอนประเทศไทย โดยการศกษานจะเกดประโยชนดานการแลกเปลยนเรยนร เพอพฒนาการทำเวชปฏบตครอบครวให เหมาะสมกบบรบทของระบบสขภาพและสงคมตอไป

มองอนาคต/สงทจะทำตอไปอยางไร คาดวาประสบการณจากการศกษานจะทำใหเกดความรและความเขาใจตองานดานเวชศาสตรครอบครวมากขนสามารถนำมาปรบปรงและพฒนางานรวมกบทมงานของศนยสขภาพชมชนควนลงไดดขน

นพ.โภคนทรศกรนทรกลกลมงานเวชกรรมสงคมโรงพยาบาลลำพน นพ.โภคนทรเลาวา ชวงกลางป 2551 เหนประกาศรบสมครเรอง Secondment ในเวบไซตของHealthCareReformProjectวามทนศกษาดงานทประเทศองกฤษแตทนในครงนนเลอกเฉพาะผททำงานใน20อำเภอของ6จงหวดเปาหมายของโครงการคณหมอสงสยวาอำเภอเมองจงหวดลำพนทตนเองทำงานอยนนอยในเปาหมายดวยหรอไม จงสอบถามไปยงคณะกรรมการคดเลอก กได

รบคำตอบวาใหลองสงประวตเขามากอน แตตามหลกเกณฑแลวจะทำการคดเลอกผทอยในอำเภอเปาหมายกอนคณะกรรมการไดใหโอกาสสมภาษณทางโทรศพทแตกไมไดรบการคดเลอกDr.GarthManningจงสงเอกสารการขอรบทนTravelingScholarshipมาใหจงตดสนใจลองกรอกรายละเอยดสงไปเพอขอรบทนดงกลาว โดยคณหมอโภคนทรไดรบทนKatharinaVonKuenssbergandJohnJFergusonอกหนงทนดวย

ประเดนทเลอกไปศกษา นพ.โภคนทรเลอกศกษาบทบาทของแพทยเวชศาสตรครอบครวและระบบบรการสขภาพปฐมภมในการใหบรการแกผสงอาย เนองจากในเวชปฏบตครอบครวทตนเองทำอยนน ผปวยสวนมากเปนผสงอายทมปญหา ซบซอน ซงการใหบรการรกษาพยาบาลทมอยไมสามารถดแลไดอยางครอบคลม เชน ปญหาผสงอายถกทอดทงปญหาความรนแรงในผสงอายปญหาความยากจนทมผลตอสขภาพเปนตน

เทคนคในการเขยนเพอใหสามารถรบทนได นพ.โภคนทรเลาวาควรเขยนวตถประสงคหรอประเดนในการไปศกษาใหชดเจน ถาเปนไปไดควรระบถงกจกรรมทตองการทำขณะไปศกษาดงาน พรอมทงเขยนสงทจะนำกลบมาประยกตใช หรอแผนงานทจะทำตอหลงจากกลบมาจากการศกษาดงานดวยจะยงด




การพฒนาทางศาสตรทางดานใดกตาม มความจำเปนอยางยงทจะตองเรมจากการพฒนาองคความรของวชานนใหถกตองตามหลกการ นอกจากเรองความรแลวการเตรยมอาจารยผสอนกเปนเรองสำคญไม ยงหยอนไปกวากน เพราะการจะเผยแพรวชาการดานใดใหผเรยนสามารถนำไปประยกตใชและปฏบตไดจรงตองเกดจากผสอนมความแมนยำในหลกการของวชานน จงจะถอวาประสบความสำเรจในการถายทอดศลปะแหงวชาชพอยางแทจรง การพฒนางานวชาการดานเวชศาสตรครอบครวจงดำเนนการผสมผสานทงการพฒนาอาจารยแพทยเวชศาสตรครอบครวและการพฒนาหลกสตรการเรยนการสอนในพนท โดยไดดำเนนการในลกษณะการอบรมเชงปฏบตการในชวงสดสปดาหเดอนละหนงครง อบรมรนละ 5-6 สปดาห ทมชอวา โครงการอบรมเชงปฏบตการเพอพฒนาอาจารยแพทยเวชศาสตรครอบครวหรอ5weekendsworkshopforfacultydevelopmentinfamily medicine มาตงแตป พ.ศ. 2548 จนถงปจจบน ทงน คณะทำงานเกดขนจากความรวมมอกนระหวางหลายสถาบนดงจะไดกลาวถงตอไป แมจะเรมตนจากคณะทำงานสวนกลางในตอนตน แตเมออบรมอาจารยผทรงคณวฒไดจำนวนหนงแลวคณะทำงานจงไดขยายผลการดำเนนงานตอไป เพอการพฒนาความเขาใจในดานองคความรแหงศาสตรสาขา เวชศาสตรครอบครว และการอบรมผสอนใหเชยวชาญดานวชาการและศาสตรการสอนใหเขมขนมากขน โดยผานศนยการเรยนรตามภมภาคตางๆ รวมทงการตดตามผลการอบรมในพนทภาคตางๆ โดยผทรงคณวฒ เพอเปนการเสรมความรใหทนยคสมยยงขนไปดวย ทงนการอบรมเชงปฏบตการ 5 weekend จะเนนไปทการนำ องคความรไปประยกตใชในพนทปฏบตงานจรง การฝกอบรมเชงปฏบตการถอวาเปนกจกรรมหนงทเหมาะสมสำหรบผเรยนแบบ adult learners (ผเรยนแบบผใหญ) แมวาเรองนนจะเปนงานทางวชาการกตาม ดงเชนเรองเวชศาสตรครอบครว ในชวงสามป ทผานมา คณะทำงานพฒนาดานเวชศาสตรครอบครว ประกอบดวยสำนกบรหารพฒนาระบบบรการปฐมภม(สบพป.) สถาบนวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน(สพช.) กระทรวงสาธารณสข รวมกบคณะแพทยศาสตร

การฝกอบรมเชงปฏบตการดานเวชศาสตรครอบครว (5-weekend workshop in Family Medicine)

เวทดๆ เพอพฒนาเวชศาสตรครอบครวของไทย

ผการตน ฤทธศรบญ

สถาบนวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน



โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล ชมรมอาจารยแพทยเวชศาสตรครอบครว (STFMT) และสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จดทำโครงการฝกอบรมเชงปฏบตการดานเวชศาสตรครอบครวขน เปนหลกสตรระยะสนซงนบเปนสวนหนงของโครงการพฒนาระบบสนบสนนเพอเพมศกยภาพของทมงานในเครอขายหนวยบรการปฐมภมในดานเวชศาสตรครอบครวเปนการอบรมใหกบผทเตรยมจะไปเปนอาจารยในพนทนอกจากเพอเพมความรแลวยงมกระบวนการทแลกเปลยนเรยนรประสบการณระหวางกนของผเขารวมทำใหผเขารวมอบรมรจกกนมากขน และไดเรยนรปธรรมการทำงานจรงดวยกน เนองจากบคลากรในเปาหมายทจดอบรมไปสวนใหญเปนแพทยเวชศาสตรครอบครว มประสบการณจากงานสอนวชาเวชศาสตรครอบครวทงในกลมนกศกษาแพทยและแพทยประจำบาน และยงมแพทยสาขาอนๆ ทมงานทปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภมตามศกยภาพของพนทรวมอยดวย จากการจดอบรมทผานมา พบวาผเขาอบรมมความเขาใจชดขน โดยเฉพาะความหมายหลกๆ ของ เวชศาสตรครอบครวคออะไร เกยวของกบใคร จะไดคำตอบทไมเปนเพยงคำนยาม แตเกดความเขาใจไดเลยวาเวชศาสตรครอบครว(PrincipleofFamilyMedicine)เปนศาสตรทสามารถนำไปใชไดจรงทำใหการดแลผปวยมประสทธภาพขน เพราะมการดแลคนไขไดอยางเปนองครวม มใชแตมตทางการรกษาทางกายเทานน แตทไดจากการสมผสของแพทยทเขาไปในพนท เขาไปสมผสกบครอบครว เปนมตทางใจเขามาเกยวของดวย พรอมๆกนนนกไดดแลสขภาพของคนในครอบครวไปในตวดวย(Workingwithfamilies) ผเขาอบรม โดยเฉพาะผทมหนาทเกยวกบการเรยนการสอน ไดนำความรความเขาใจไปปรบใชพฒนาวางหลกสตรเวชศาสตรครอบครวทสอดคลองกบการทำงานในสถาบนของตน เชน การพฒนาทกษะการสอน เวชศาสตรครอบครว (Teaching and learning skills) ความเขาใจการบรหารจดการบรการสขภาพปฐมภม(Practice management) การสรางเครอขายผปฏบตงานเวชปฏบตครอบครวในพนท การรวบรวมความรใหมของเวชศาสตรครอบครวทเหมาะสมกบการดำเนนงานในทองถนของประเทศไทย การจดประกายการทำงานดานเวชศาสตรครอบครวในพนทใหไดเปนรปธรรม และมผลงานดานการวจย ทงในรปแบบผลงานวจยของตนเองและการเปนทปรกษางานวจยใหแกผอน การฝกอบรมทกลาวมาขางตนน เปนการจดอบรมเชงปฏบตการหลกสตรระยะสนทตองผานการอบรมครบ 5 ครง โดยใชเวลาในชวงวนหยดเสาร-อาทตย เดอนละครง หลกสตรดงกลาวน อบรมทมงานใน โรงพยาบาลชมชนทจะเปนทฝกอบรมสำเรจไปแลวสองรน รนแรกจดไปเมอเดอนสงหาคม-ธนวาคมพ.ศ.2549มผเขาอบรม 26 คน และรนท 2 เดอนมกราคม-พฤษภาคมพ.ศ. 2550 ผเขาอบรม 28 คน รนท 3 จดเดอนมนาคม-เดอนกรกฎาคมพ.ศ.2552ทโรงแรมหลยสแทเวรนกรงเทพมหานคร โครงการฝกอบรมทคณะทำงานพฒนาดานเวชศาสตรครอบครวดำเนนการมาน คาดหวงไววาจะเปนการเตรยมความพรอมใหกบผเรยนผสอนในพนท ซงเปนฐานทมนสำคญของสาขาเวชศาสตรครอบครว และทายทสดประโยชนจะไปตกอยกบประชาชนผใชบรการ และบคลากรทเกยวของจะไดนำไปพฒนาแนวทางบรหารจดการในบรการปฐมภมใหมคณภาพเหมาะสมกบบรบทของพนทได




การทำงานผสงอายนนจำเปนตองเขาใจธรรมชาตของผสงอายและบรบทของผสงอายในแตละท

เดนทางไปญปนแตละครงไดแตนงสงสยวา ทำไมบานเมองของเขาชางเงยบเชยบเหลอเกน พอถงเวลาทำงานชาวญปนทกคนตางเรงรบสาวเทาอยางรวดเรวไปยงสถานรถไฟเบยดเสยดตนเองเพอใหมทยนในรถไฟทำงานทำงานและทำงานดวยความมงมนและตงใจจรง ตรงตอเวลา ทกขณะทกคนดจะมแตความเรงรบ คำถามจงเกดขนวา แลวกลมผสงอายเขาอยทไหน อยอยางไร และกำลงทำอะไรอยมมมองในครงนไมไดมองหาPrimarycareและการบรการในชมชนแตมองการใชชวตของผสงวยในญปนทสามารถพบเหนไดทวไป เมอครงทไดไปนำเสนอผลงานวจย ในงาน 7th World Congress onAging and Physical Activity ทเมอง Tsukuba เมอเดอนกรกฏาคม พ.ศ.2551ซงเมอง tsukubaน ขนชอวาเปน science cityสถานททองเทยวสวนใหญจงเปนสถาบนสำคญทางวทยาศาสตรเสย ไดแก Matsumi Park, DohoPark, Tsukuba Expo Center, Tsukuba Space Center, Geological

Museum, Tsukuba Botanical Garden เปนตน โชคดวาวนนนเปนวนเสาร และกอนทจะเขาประชม 1วนไดมโอกาสไดเทยวแบบonedaytripในเมองโดยตองซอตววน1วนและไปตามสถานทตางๆในเมอง เชาวนนนเปนวนทอากาศสดใสมากทมงานของเรามารอขนรถคลายๆschoolbusมผโดยสารคอทมงานเราและครอบครวชาวญปนพอแมลกไปดวยอก2ครอบครวพวกเราตงใจจะไปเทยวตามแหลงเรยนรทางวทยาศาสตรในเมองTsukubaสงทเราประทบใจสงแรกคอการตรงเวลาของรถและการมguideนำเทยวซงguideของเรานนเปนผสงอายชายชาวญปนอาย72ปซงยงดหนมมากๆและนกศกษาชาวญปนทเรยนมหาวทยาลยป 2 ทมาทำงานเพราะตองการเรยนภาษาองกฤษ สวนคณตา ชาวญปนนนมาทำงานนเพราะเปนอาสาสมคร อยากมาชวยชมชน โดยการสอนและแนะนำเยาวชน รวมถงนกทองเทยวทจะไปเยยมชมตามสถานททางวทยาศาสตรในเมอง ทงสองคนนทำงานโดยไมรบ คาตอบแทน จตอาสาอยางแทจรง เหนคณตาชาวญปนทานนแลวรสกประทบใจตอตวทานมาก ทานมความตงอกตงใจในการแนะนำสถานท มความพยายามในการสอสาร รวมถงการใหแนวคดตางๆ ใน การชม แมวาการสอสารของเราจะใชทงคำพดและมอประกอบ แตกไมไดเปนอปสรรคตอมตรภาพท เกดขนในชวงระยะเวลาสนๆ ดแลวทานมความสขมากทไดชวยเหลอสงคม ทสำคญคอการทำงานรวมกนระหวางคนสองวยไมมการแบงวางานนคองานคนหนมสาวหรองานของผสงอาย

ตามไปดผสงวยในญปน

ดร.ปยธดา คหรญญรตน ภาควชาเวชศาสตรชมชน คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน



เมอรถบสพาเรามาท Tsukuba Botanical Garden ซงพวกเราจะไดเรยนรเกยวกบพนธไม นานาชนดจากทวโลก ณ ทน เราไดพบกบกลมผสงอายทงชายและหญงมาทำงานดวยกน รวมถง ครอบครวเลกๆ ทมาพรอมกบเรานน พอแมพาลกๆ ไปลงทะเบยนและใหเดกไดเรยนร ชมนทรรศการ และเพาะปลกพนธไมตางๆดฉนแอบถามวาพวกเขาเปนญาตกนหรอเปลาคำตอบคอเปลาเลยผสงอายทนมาชวยกนสอนเดกเรองการปลกตนไมวธการตดตาวธการตอนกงและใหขอคดกบเดกๆเราตองเรยนรทจะปลก เพาะพนธ สรางสรรค และเหนคณคาของทกสงในโลกดฉนไดเหนแววตาของผสงอายทมองดเดกๆ ขณะสอนนนเปยมไปดวยความรกและเอนด เอาใจใส ในขณะทเดกๆ ไดมโอกาสเรยนรจาก ของจรง ไดสนกไปกบการเรยน โดยทไมจำเปนจะตองไปหาความรนจากชนเรยน จตอาสาจากผสงวย กอใหเกดการเรยนรและเชอมโยงสายสมพนธระหวางวยไดเปนอยางด โดยสวนตวดฉนแอบคดเลกๆวาในเมองไทยเองกทำไดปยาตายายของเรามภมปญญาในการเกษตรปลกพชตางๆมานานแลว การทจะใหผสงวยของเราสอนเดกๆ และปลกฝงขอคดตางๆนนเปนวธทไมยากเกนความจรงเลย กลบจะทำใหผสงอายเหนคณคาในตนเอง ลกหลานไดมโอกาสใกลชดและดแลมากขนอกตางหาก ในความเปนจรงของผสงอายชาวญปนทกวนน วถชวตไมตางจากผสงอายไทยยมเกงออนนอมและใจดตอแขกผมาเยอน แตดวยขอจำกดดานพนท เมอลกหลานโตขนกออกจากบานไปทำงานและใชชวตอยในเมองใหญ ผสงอายจงถกปลอยไวตามลำพง สวนใหญจงมกอาศยอยดวยกนกบคสมรสของตนเอง ภาพทเจนตาคอผสงอายญปนสองคนตายายเดนทางไปดวยกน นงรถไฟหรอไปทองเทยวตาม ศาลเจาตางๆดวยกนเมอครงทไดไปWorkshoptodevelopacommunity-basedmedicaleducationmoduleincorporatingandpromotingtheconceptsofEducationforSustainableDevelopment(ESD)MieUniversityMedicalSchool,Mie,Japanระหวางวนท18-23มกราคม2009ในวนทดฉนไดเดนทางไปท Ise shine ทเมอง Ise City, Ujitachi-cho ไดเหนผสงอายจำนวนมากเดนทางไปไหวทศาลเจาแหงนจำนวนมาก มหลายกลมไปเปนหมคณะและไปเปนค ซงเหนแลวอดชนชมในความรก และการดแลซงกนและกนของผสงอายทนไมได สองตายายเดนจงมอกนตามสถานททองเทยวตางๆ ซงสถานททองเทยวเหลานมการจดสวสดการสำหรบผสงอายเปนอยางด จะมปายทบอกวา Barrier-free:Wheelchair-accessibletoiletผสงอายจงสามารถเขาถงบรการและสถานททองเทยวตางๆไดงาย จากประสบการณดงกลาว ดฉนมองวาการไดพงพาตนเอง การนำเอาศกยภาพทมอยมาใชประโยชนนน ทำใหผสงอายมความเชอมนศรทธาในตนเอง เหนคณคาของตนเอง หากประเทศไทยใหความสำคญและพฒนาใหผสงอายไทยสามารถดแลพงพาตนเอง และใชประสบการณทผานมาเกอหนนสงคมตอไปผสงอายไทยจะอยอยางมศกดศรและเปนกำลงสำคญของการพฒนาประเทศมากกวาถกมองวาเปนภาระของประเทศอยางเชนปจจบน


ม อ ง ด ว ย ใ จ


(บทความตอไปนมการพดถงเนอหาในภาพยนตร

ไมแนะนำสำหรบผอานทยงไมไดชมภาพยนตร)

“แกแลว จะอยกนไดยงไงแคสองคน”

ประโยคสนๆแตความหมายยาวจากภาพยนตรเรอง“ความจำสน แตรกฉนยาว”นเปนตวอยางหนงของการมทศนคตในดานลบกบผสงวย ไมเพยงแตเปนการลดคณคาความเปนมนษยของผชราลง แตยงหมายรวมไปถงการท ผสงอายเปนกลมบคคลทตองพงพงอาศยไมสามารถอยไดหากไมมผคมครองดแล ภาพยนตรไทยเรองน นำเอาชวตของตวละครสองวยทแตกตางกนอยางมาก ทงเรองทางกายภาพและความคดมาเปนตวดำเนนเรองแตสงทสะทอนจากตวละครทงสองคมอยสองประเดนหลกคอความรกและความทรงจำสมดงชอเรอง“ความจำสนแตรกฉนยาว” ตวละครเอกในเรองมอยสองค เปนคของวยหนมสาวคนทำงานสามคนทเปนเพอนกน แตกลบมปมปญหาเรองรกสามเสา ซงเปนตวแทนของคนรนใหมทแมจะคดวาเลอกคนทดทสดสำหรบตวเองมา หากพอเกดปญหา สงทเคยทำดตอกน กไมสามารถนำมาปลอบประโลมใจได หากฝายหนงไมยอมรบและไมสามารถดำเนนชวตตอไปได ในขณะทคนทแอบรกกตองทนดความเจบปวดของหญงสาวทกำลงอยในชวงสญเสยทงทอยากจะชวยแตกชวยอะไรไมไดมาก บทเรยนทหนมสาวทงสองคนไดเรยนร เกดจากการ “สมผส” ไดถงความรกทมนคงและจรงจงของตวละคร สงวยสองคน ทแมจะเกดความรกตอกนขนเมอยามทวยลวงเลยเขาสชวงปลายชวต แมความรกในวยนจะถกมองขามจากคนในครอบครวและคนอนๆ ในสงคม หากรกทแท ยอมไมเคยพายแพตอสงใด ถงแมจะไมมคนเขาใจ แตคนทงคกม วฒภาวะมากพอทจะรบมอกบปญหาทเกดขนไดอยางรอบคอบ ประเดนทผกำกบพยายามจะสอ กคอ ความรกของคนสงวย มอะไรแตกตางจากรกของคนหนมสาว ในเมอ“ความรก”กคอความรสกของจตใจทไมไดแปรผนตาม“อาย” ความรก ไมเกยวกบอายทลวงเลยไป วยวฒไมไดทำใหผสงอายมความตองการนอยไปกวาคนหนมคนสาวเพยงแตอาจจะมขอจำกดเรองรางกายทใชงานมานานกวา สวนเรองกำลงใจนน ไมยงหยอนไปกวากน ดงนน คณลงในเรองจงไมรรอทจะแสดงความพงพอใจตอคณปาอยางชดเจน ทงเรองการมาเรยนคอมพวเตอร การพาไปซอดอกไม หรอแมแตการชวนไปเทยวบานทตางจงหวด ความรก มกเตมไปดวยความเรงรบ รอนรน อยากครอบครอง ความรกของผสงวยกไมไดแตกตางกน ความปรารถนาในฝายตรงขามยงมอยเตมเปยม สงเกตไดจากการทตวละครฝายชายยอมเดนทางไกล เพยงเพอจะไดพบหนาฝายหญงสปดาหละหนงครงและเมอคนหนมตงคำถามวาทำไมคนทมอายคราวพอจงลงทนขนาดน คำตอบทไดรบจากฝายทสงวยกวาอาจจะทำใหคนอยางเราตองยอนกลบมาดวาเราใหคณคากบความรกของผสงอายนอยเกนไปหรอเปลา ความรก ทำใหผสงอายกลบเปนหนมสาวอกครง เหนไดจากความกระตอรอรนในการเรยนรสงใหมๆ อยางโปรแกรมคอมพวเตอรสำหรบตดตอสอสาร เชนMSNหรอ Hi5 ดเหมอนเปนเรองประหลาดสำหรบผสงอาย จะมใครเชอวาพอแมผแกชราของตนเองจะสามารถchatผานMSNแถมดวยการuploadขอมลเขาไปในblogสดฮตอยางHi5วยรนตดchatroomไดอยางไรผสงอายกสามารถตดไดแบบนนเชนกน ความรกกบ sex ของผสงวย จะแตกตางจากคนหนมสาวหรอไม เรองนเปนประเดนทภาพยนตรไมไดสอออกมาอยางโจงแจง แตกมบางฉากทแฝงนยเอาไวใหจนตนาการเอง ราวกบวา sex ของผสงวยยงตองปดบงซอนเรน ทงทเรองนเปนเรองธรรมชาตทมนษยมอยตดตวแตกลบกลายเปนวาพออายมากขนกจะตองลดกจกรรมประเภทนลงทงทบางคนอาจจะยงมความตองการอยเหมอนสมยเปนหนมเปนสาว ดงนน เรอง sex ในผสงวยจงเปนอกประเดนทไมควรมองขาม ความรกของผสงวยกบคนหนมสาวจงไมไดมอะไรแตกตางกนเลยสกนดดงทเราสงเกตไดจากการนำเสนอของภาพยนตรทพยายามสะทอนใหคนรนใหม มองเหนความรกของคนมอายสองคนอยางเปนธรรมชาตและธรรมดาอยางทสด แมคนในครอบครวจะไมเหนดวย แตเพอนคราวหลานของคณลงคณปากลบเขาใจสจธรรมขอน เมอไดไปพบเหน คนทงคอยดวยกนอยางมความสขกอนเรองจะดำเนนไปจนถงตอนทาย

ความจำสน แตรกฉนยาว

พญ.อรวรรณ ตะเวทพงศ


ม อ ง ด ว ย ใ จ


ความทรงจำ เปนอกประเดนทผกำกบพยายามสอใหผชมไดรบรวา ความทรงจำของผสงอายยอมเตมเปยมไปดวยประสบการณแหงชวต ประสบการณแหงชวตทผสงวยมนน มคณคาเกนกวาจะนบเปนมลคาใดๆ เพราะสงเหลานน คอ ความภาคภมใจในสงท ตวเองประสบความสำเรจ ผานวยวนอนยาวนานมาได ดงเชนท คณลงเลาซำๆหลายครงถงเรองตนไมทบานตางจงหวดทงจะดวยวาตวเองเรมเกดอาการหลงลม หรอจะเพราะความภาคภมใจในสงทตวเองฝาฟนอปสรรคอยางไมยอมแพ จนสามารถยนหยดไดแมจะเกดภยพบตอยางรนแรงในอดตทงยงเลยงครอบครวมาไดอยางมนคง เรองเลาแบบนเปนสงทคนหนมสาวไมควรมองขาม อยางไรกตาม ความเสอมของสงขารเปนเรองธรรมดาแหงชวตคณลงกหนไมพนกฎธรรมชาตขอนเชนกน “บางสงทอยากจำเรากลบลม บางสงทอยากลมเรากลบจำ คนเราน คดใหดกนาขำ อยากจำกลบลม อยากลมกลบจำ” เพลงน คณลงรองใหคณปาฟงเมอแรกทเรมมอาการหลงๆลมๆ เสมอนกบวาเปนเรองขำขน แตในตอนทายๆ เพลงนกลบมากระตนความจำใหผชมตองหยดคดวา ทจรงแลว เนอเพลงเปนเพยงการลอเลยน หรอการบอกความจรงแกผชมตงแตตนวา ความทรงจำเปนสงทเลอกไมไดวาจะใหลมหรอจำอะไร แมผสงอายกบการหลงๆ ลมๆ จะเปนสงทคลาย “ตราบาป” ทผสงอายตองทนรบสภาพ หากมอกหลายปจจยททำใหผสงวย ไมยอมแพกบอาการ เชน ความอบอายทตวเองเหมอนคนขลมความตองการดแลตนเองไดแบบไมตองพงพาลกหลาน ทำใหหลายตอหลายครงจงเกดเปนเรองเปนราว เพราะผสงอายจะหลอกคนอนๆวาตวเองยงปกตด ดงเชนทคณลงไมอยากบอกใครๆ วา ตวเองเรมหลงๆลมๆตงแตลมของเลกๆนอยๆไปจนกระทงลมทางกลบบานสดทายยงหลงทางไปไกล จนกระทงคนอนๆ จบได จงยอมเขารบการตรวจและรกษา ในทสด คณลงกเปนฝายยอมรบสภาพวา ตนเองคงไมสามารถ“จำในสงทอยากจำได”ทงคณลงและคณปา จงเลอกทจะเผชญหนาตอสงทกำลงจะเกดขนอยางกลาหาญ และไมทำใหบคคลอนเปนทรกคนอนๆตองผดหวงหรอเสยใจนคอสงทภาพยนตรกำลงพยายามบอกเราวา ผสงอายทถงพรอมดวย “คณวฒ” กสามารถตดสนใจเกยวกบสงตางๆในชวตของตวเองไดเปนอยางดชนดทลกๆหลานๆ ไมตองชวยคดดวยซำไป และยงมทางออกใหกบปญหาเรองความหางไกลระหวางคนสองคน ดวยการใชเทคโนโลยของการสอสารไรพรมแดนอยางอนเตอรเนตมาชวยยอโลกใหใกลกนมากขน ลกๆ ของทงสองฝายกสบายใจทพอแมไมไดดอรนอยางทเขาเปนหวงและไมไดขดขวางความรกระหวางผสงวยทงสองอกเมอไดเขาใจแลววาความรกไมไดจำกดทอายหรอระยะทาง

นอกจากสองประเดนหลกเรอง ความรก และความทรงจำแลวยงมประเดนรองๆทเปนการสอใหเหนวาผสงอายไมใชคนทอยรอวนตายไปวนๆ เชน การดแลผสงอายอยางเปนคนคนหนงทมคณคาเทาเทยมกบคนวยอนการเคารพการตดสนใจของผสงวยการชวยเหลอเทาทจำเปน และการปรบตวกบสภาพรางกายหรอโรคของผสงอาย หลายๆครงทเราตดอยกบกรอบความคดทวาคนแกยอมไมตองการอะไรในชวตมากมายนก การมบานอย มลกทด แลวกไดพกผอนอยกบบานเฉยๆ นาจะเปนทางเลอกทดทสด แตเรองจรงไมใชอยางนนเสมอไป ครงหนงในภาพยนตร คณปาตดพอกบลกเรองทเขาหามไมใหออกไปเทยวหรอไปพบเพอนใหมๆ จนในทสดคนทเปนแมถงกบตองหนออกจากบานเพอจะไปทำสงทตวเองอยากทำเปนครงสดทายกทำใหคนหนมคนสาวอยางตวละครอกสองคนตองยอนกลบมาดตวเองวา สงทเราอคตกบคนชราวา ควรจะตองเกบตวอยกบบาน ไมออกไปไหนไกลๆเพยงลำพงตองยอมรบกบสงทลกๆเลอกมาใหแลววาดทสดนน เปนสงทถกตองหรอเปลา ความตองการของคนสงอายอาจจะมมากกวาแคไดอยกบบานเฉยๆผสงอายหลายตอหลายคนยงตองการคนรกหรอตองการจะรกใครสกคน การปรบตวกบสภาพความชราของผสงอายนน มหลายสงทอาจจะกอใหเกดความเครยด (Stress) ขนในชวตประจำวนไดตวอยางทเหนไดชดจากภาพยนตรเรองน กคอ การพยายามเรมตนชวตคครงใหม ปญหากบครอบครวดงเดม ความหวงดของลกๆ แตไมตรงกบความตองการของผเปนพอแม ความเจบปวยเรอรง การยายถนทอยและการปรบตวกบความสญเสย เมอใกลจะถงเวลาทตองจากกนคณปาใหโอกาสคณลงเปนครงสดทายวาตองการใหคณปาอยดแลหรอไม “จากกนตงแตยงจำกนได ดกวาจากกนตอนไมเหลอความทรงจำดๆ ตอกน” เปนประโยคสดทายทคณลงพดอยางเดดเดยว พสจนใหทกคนไดเหนวา ความรกทแทจะตองไมเหนแกตว ถอวาเปนคำพดทยงใหญสำหรบผชายวยชราอยางคณลง ทไมตองการใหตวเองเปนภาระของใคร บทสรปของภาพยนตรเรองน คอ การใหความสำคญกบ ผสงอายดงทพวกเขาเปนมนษยผมคณคาในตวเอง ผสงอายทผานการดำเนนชวตมาไดจนวยเกษยณ เปนหลกประกนวาพวกเขาจะรบมอกบปญหาไดอยางดเยยมหากมกำลงใจจากคนรอบขางทเชอมนวา พวกเขาสามารถดแลตนเองได พวกเราคนหนมสาว มหนาทเพยงแคดแลใหความรก ความใกลชด แตไมใชบงการ บงคบ ขมขหรอทอดทงไมเหลยวแล เพยงปรบเปลยนทศนคตทมตอผสงอายทกคนกจะอยรวมกนไดอยางไมตองขดแยง ดงนน ในฐานะบคลากรทางสาธารณสขทจะตองพบเจอ ผปวยวยชรามากขนเรอยๆ ขอใหเขาใจชวตบนปลายของผสงวยวาจดหมายของพวกเขาคอ “ไมสำคญวาอยไดนานแคไหน ขอใหใชเวลาอยางคมคาดวยกน กพอ” คงเปนวลทจะนยามชวตรกของคณลงและคณปาในเรอง“ความจำสน แตรกฉนยาว”ไดเปนอยางด


แ นะ ใ ห อ า น


ชอ สถานการณชมรมผสงอายและแนวโนมการพฒนา SituationoftheAgedSocietyinThailandผวจย ประสทธลระพนธหนวยงานสนบสนน สถาบนวจยระบบสาธารณสขปทพมพ 2542แหลงขอมล ดาวนโหลดเอกสารฉบบเตมทไดwww.hsri.or.th/elibrary ชอ วสยทศนและแนวทางในการปฏรประบบสาธารณสข เพอผสงอายไทยในอนาคต มมมองจากประชาคม องคกรชมชนดานผสงอาย Vision and directiontoward health system reform:viewsofcivilageingsocietyหนวยงานสนบสนน นนทบร:สถาบนวจยระบบสาธารณสข,2544ปทพมพ 2544แหลงขอมล ดาวนโหลดเอกสารฉบบเตมทไดwww.hsri.or.th/elibrary ชอ การประเมนนโยบายและแผนงานดานสขภาพของ ผสงอายกระทรวงสาธารณสข Healthpolicyevaluationfortheelderlypersonsผวจย พรสทธคำนวณศลป,ศภวฒนากรวงศธนวส, ไบรอนจอหน,อารยพรหมโมหนวยงานสนบสนน สถาบนวจยระบบสาธารณสขปทพมพ 2542แหลงขอมล ดาวนโหลดเอกสารฉบบเตมทไดwww.hsri.or.th/elibrary ชอ กลไกการบรหารระบบสวสดการสงคมผสงอายไทย Administrationstregy for social welfare system forThaiSeniorCitizensผวจย ทพาภรณโพธถวล,นชนารถยฮนเงาะหนวยงานสนบสนน สถาบนวจยระบบสาธารณสขปทพมพ 2544แหลงขอมล ดาวนโหลดเอกสารฉบบเตมทไดwww.hsri.or.th/elibrary ชอ แนวทางและมาตรการทางกฎหมายเกยวกบสวสดการ ผสงอายในประเทศไทย TheGuidelinesandLevelMeasuresRelatingto theOlderPerson’sWelfareinThailandผวจย ช.ชยนทรเพชญไพศษฎหนวยงานสนบสนน สถาบนวจยระบบสาธารณสขปทพมพ 2544แหลงขอมล ดาวนโหลดเอกสารฉบบเตมทไดwww.hsri.or.th/elibrary ชอ สภาวะสขภาพและแนวโนมของประชากรผสงอาย HealthStatusandItsTrendoftheAged ผวจย เยาวรตนปรปกษขาม,สพตราอตโพธหนวยงานสนบสนน สถาบนวจยระบบสาธารณสขปทพมพ 2543แหลงขอมล ดาวนโหลดเอกสารฉบบเตมทไดwww.hsri.or.th/elibrary

งานวจยเกยวกบผสงอาย

ชอ แนวทางการจดสรรทรพยากรเพอการลงทนในการ พฒนาคณภาพชวตผสงอาย Resourceallocationforimprovingqualityoflife oftheaged:aproposedguidelineผวจย สกญญานธงกร,นงนชสนทรชวกานตหนวยงานสนบสนน สถาบนวจยระบบสาธารณสขปทพมพ 2542แหลงขอมล ดาวนโหลดเอกสารฉบบเตมทไดwww.hsri.or.th/elibrary ชอ ระบบบรการสขภาพและหลกประกนสขภาพสำหรบ ผสงอายไทย:นานาทศนะของผทรงคณวฒ Health Service and Insurance System for the AgedinThailandผวจย วรรณภาศรธญรตน,ผองพรรณอรณแสง, กลยาพฒนศร,เพญจนทรเลศรตน,รชมลคตการหนวยงานสนบสนน สถาบนวจยระบบสาธารณสข ปทพมพ 2545แหลงขอมล หองสมดสถาบนวจยระบบสาธารณสข ชอ ระบบบรการสขภาพและหลกประกนสขภาพสำหรบ ผสงอายประเทศสหรฐอเมรกา Health Service and Insurance System for the AgedinUnitedStateผวจย วรรณภาศรธญรตน,ผองพรรณอรณแสง, กลยาพฒนศร,เพญจนทรเลศรตน,รชมลคตการหนวยงานสนบสนน สถาบนวจยระบบสาธารณสขปทพมพ 2545แหลงขอมล หองสมดสถาบนวจยระบบสาธารณสข ชอ ระบบบรการสขภาพและหลกประกนสขภาพสำหรบ ผสงอายประเทศองกฤษ Health Service and Insurance System for the AgedinUnitedKingdomผวจย วรรณภาศรธญรตน,ผองพรรณอรณแสง, กลยาพฒนศร,เพญจนทรเลศรตน,รชมลคตการหนวยงานสนบสนน สถาบนวจยระบบสาธารณสขปทพมพ 2545แหลงขอมล หองสมดสถาบนวจยระบบสาธารณสข ชอ การสงเคราะหองคความรเพอจดทำขอเสนอการปฎรป ระบบบรการสขภาพ และการสรางหลกประกนสขภาพ สำหรบผสงอายไทย Asynthesisofknowledgeabouthealthservices systemsandhealthinsuranceforelderlyผวจย วรรณภาศรธญรตน,ผองพรรณอรณแสง, กลยาพฒนศร,เพญจนทรเลศรตน,รชมลคตการหนวยงานสนบสนน สถาบนวจยระบบสาธารณสขปทพมพ 2545แหลงขอมล หองสมดสถาบนวจยระบบสาธารณสข



ชอ ภาวะสขภาพและอนามยผสงอาย:ทบทวนวรรณกรรม

ReviewofElderlyHealth

ผวจย ศรพรจรวฒนกล

หนวยงานสนบสนน สถาบนวจยระบบสาธารณสข

ปทพมพ 2537

แหลงขอมล ดาวนโหลดเอกสารฉบบเตมทไดwww.hsri.or.th/elibrary

ชอ รปแบบการสงเสรมสขภาพและการใหการดแลผสงอาย

ภายใตเงอนไขการมสวนรวมของชมชน และตรงกบความ

ตองการของผสงอาย:กรณศกษาในจงหวดสงขลา

Possible models of health promotion and care for

elderlyundertheconditionofcommunityparticipation

andelderlyneed:acasestudyinSongkhlaprovince

ผวจย เพลนพศฐานวฒนานนท,วภาวคงอนทร,

พชรยาไชยลงกา,นวลจนทรรมณารกษ,

สาวตรลมชยอรณเรอง




ชอ ระบบบรการสขภาพและหลกประกนสขภาพสำหรบ

ผสงอายประเทศญปน

HealthServiceandInsuranceSystemfortheAgedinJapan

ผวจย วรรณภาศรธญรตน,ผองพรรณอรณแสง,

กลยาพฒนศร,เพญจนทรเลศรตน,รชมลคตการ





ผสงอายประเทศสงคโปร

Health Service and Insurance System for the

AgedinSingapore







ผสงอายประเทศไทย

Health Service and Insurance System for the

AgedinThailand






ชอ แนวทางการจดสรรทรพยากรเพอการลงทนในการ

พฒนาคณภาพชวตผสงอาย

Resourceallocationforimprovingqualityoflife

oftheaged:aproposedguideline

ผวจย สกญญานธงกร,นงนชสนทรชวกานต




ชอ สรปผลการดำเนนงานของโครงการสรางระบบการ

ตดตามและประเมนผลแผนผสงอายแหงชาต

ฉบบท2(พ.ศ.2545-2564)

ผวจย คณะทำงานของวทยาลยประชากรศาสตร จฬาลงกรณ

มหาวทยาลย

หนวยงานสนบสนน กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย

ปทพมพ มกราคม2552

แหลงขอมล วทยาลยประชากรศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

ถนนพญาไทเขตปทมวนกรงเทพมหานคร

โทร.0-2218-7413;โทรสาร0-2255-1469

E-mail:[email protected]

ชอ สรปผลคมอการสรางดชน เพอการตดตามและ

ประเมนผลการดำเนนงานตามแผนผสงอายแหงชาต

ฉบบท2(พ.ศ.2545-2564).

ผวจย วพรรณประจวบเหมาะและคณะ


ปทพมพ พฤศจกายน2551



โทร.0-2218-7413;โทรสาร0-2255-1469


ชอ ระบบกลไกตดตามและประเมนผลการดำเนนงานตาม

แผนผสงอายแหงชาตฉบบท2(พ.ศ.2545-2564)

ผวจย วพรรณประจวบเหมาะและคณะ


ปทพมพ พฤศจกายน2551



โทร.0-2218-7413;โทรสาร0-2255-1469


ชอ รายงานการสำรวจประชากรสงอาย ในประเทศไทย

พ.ศ.2550

ผวจย/สำรวจ สำนกงานสถตแหงชาต

หนวยงานสนบสนน สำนกงานสถตแหงชาต


แหลงขอมล ดาวนโหลดเอกสารฉบบเตมทhttp://service.nso.go.th/

nso/nsopublish/service/survey/rep_older50.pdf



ชอ ผสงอายไทย2550มมมอง/เสยงสะทอนจากขอมลสถต ผวจย/สำรวจ สำนกงานสถตแหงชาตหนวยงานสนบสนน สำนกงานสถตแหงชาตปทพมพ 2550แหลงขอมล สำนกสถตพยากรณสำนกงานสถตแหงชาต ถนนหลานหลวงเขตปอมปราบศตรพายกทม.10100 โทร.0-2281-0333ตอ1413;โทรสาร0-2281-6438 E-mail:[email protected] ชอ การดแลดานโภชนาการผสงอายผวจย/สำรวจ กองโภชนาการกรมอนามยหนวยงานสนบสนน กรมอนามยกระทรวงสาธารณสขปทพมพ 2550แหลงขอมล ดาวนโหลดเอกสารฉบบเตมไดท http://www.thaiebook.org/ index.php ชอ โครงการวจยการศกษาระบบดแลสขภาพผสงอายทม ความเปราะบางดานสขภาพในชมชนผวจย/สำรวจ สถาบนเวชศาสตรผสงอายหนวยงานสนบสนน กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสขแหลงขอมล สถาบนเวชศาสตรผสงอายกรมการแพทยกระทรวง สาธารณสข ชอ ขอแนะนำการออกแบบสภาพแวดลอมและทพกอาศย ผสงอายผวจย/สำรวจ รศ.ไตรรตนจารทศนและคณะ คณะสถาปตยกรรมศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลยหนวยงานสนบสนน กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยแหลงขอมล ภาควชาเคหะการคณะสถาปตยกรรมศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ชอ โครงการสำรวจความคดเหนของประชาชนเกยวกบ ความรและทศนคตตอผสงอายพ.ศ.2550ผวจย/สำรวจ สำนกงานสถตแหงชาต กระทรวงการพฒนาสงคม และความมนคงของมนษย วทยาลยประชากรศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยหนวยงานสนบสนน กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยแหลงขอมล กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย ชอ รายงานการศกษาฉบบสมบรณโครงการวจยการศกษา การขยายผลโครงการอาสาสมครดแลผสงอายทบาน ผวจย/สำรวจ สำนกสงเสรมและฝกอบรมมหาวทยาลยเกษตรศาสตร หนวยงานสนบสนน กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยปทพมพ 2549แหลงขอมล กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย ชอ ถอดบทเรยนการดำเนนงานโครงการตดตามประเมนผล การดำเนนงานกองทนผสงอาย ผวจย/สำรวจ สำนกสงเสรมและพทกษผสงอายหนวยงานสนบสนน กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยปทพมพ 2551แหลงขอมล กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย

วซด สารพนความรประชากร ป พ.ศ. 2551 เปนการรวบรวมขาวสารความเคลอนไหวในวงการประชากรทเปนปจจบนทงในประเทศและตางประเทศจากแหลงขอมลตางๆเชนขาวในหนาหนงสอพมพนตยสารขาวผลการวจยทนาสนใจรายงานการประชมเกยวกบเรองประชากรและผลกระทบในเรองตางๆ ทมผลสบเนองมาจากประชากร ซงจะเปนประโยชนแกผใชขอมลไดทราบถงเหตการณทางประชากรทเปนปจจบนและทผานมา เรองราวทรวบรวมมประมาณ 220 เรอง ครอบคลมเรอง การเกด การตาย การคาดประมาณทางประชากรการทำแทงการเปลยนแปลงประชากรการยายถนการหยารางครอบครวความเปนเมอง คณภาพชวต นโยบายประชากร ความยากจน สถตประชากร ประชากรกบการพฒนาประชากรกบเศรษฐกจประชากรกบสขภาพผสงอายเพศและบทบาทระหวางเพศอนามยเจรญพนธแรงงานโรคเอดสสำมะโนประชากรเปนตน

ผสนใจสามารถตดตอขอฟรไดทศนยสารสนเทศทางประชากรศาสตร อาคารประชาธปก-รำไพพรรณ ชน 2 วทยาลยประชากรศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลยถนนพญาไทเขตปทมวนกรงเทพมหานคร10330โทร.0-2218-7413โทรสาร0-2255-1469


primary care

Documents