primary care cluster ส าหัห่วิา ก...แîวทางาด าเ งา...

แนวทางการด าเนนงาน Primary Care Cluster ส าหรบหนวยบรการ ก

แนวทางการด าเนนงาน Primary Care Cluster ส าหรบหนวยบรการ ข

บทน า

แนวทางการด าเนนงาน Primary care cluster น จดท าขนภายใตเจตนารมณของนโยบายการจด

กลมหนวยบรการสขภาพปฐมภม ซงมเปาประสงคทส าคญ คอ เพอใหเกดการดแลประชาชนในพนทขนาดเหมาะสมไดอยางมประสทธภาพ สามารถดแลได

ทวถง ประชาชนเขาถงบรการปฐมภม ทเปนบรการดานแรกไดเพมมากขน และไดรบบรการสขภาพทมคณภาพดขน

เพอการเชอมโยงบรการระหวางปฐมภม ทตยภม กบตตยภม โดยผ านการบรณาการ Service plan ทกสาขากบบรการระดบปฐมภมทมทม แพทยเวชศาสตร ครอบครวดแลประชากรตามกลมวยและท าหนาทจดการระบบสขภาพของชมชน

เพอสรางทมดแลสขภาพประจ าครอบครวทน าโดยแพทยเวชศาสตรครอบครวและใชหลกการของเวชศาสตรครอบครวอยางตอเนองครอบคลมในทกครวเรอนทงประเทศ ใหเกดขนภายใน 10 ป

เพอชวยใหบคลากรทมอยอยางจ ากดไดชวยเหลอกนในรปแบบการจดบรการรวม และเกดการจดทรพยากรตาง ๆ ไดอยางมประสทธภาพ

เนอหาในแนวทางการด าเนนงาน Primary care cluster ประกอบดวย หลกกา ร ค าอธบายและแนวทางปฏบตส าหรบหนวยบรการตงแตระดบโรงพยาบาลแมขายไปจนถงหนวยบรการปฐมภม ซงแบงออกเปน 4 สวนส าคญ คอ

1. การจดกลมหนวยบรการสขภาพปฐมภม หรอ Primary care cluster 2. การจดระบบบรการ และ Primary Service Package เปนแนวทางการจดกจกรรมเพอบรณา

การ Service plan กบการดแลประชากรตามกลมวย 3. การบรหารจดการและการจดระบบสนบสนนเครอขาย 4. การควบคมก ากบและตดตามประเมนผล

ทงน การน าคมอไปใชใหมความยดหยน ตามความเหมาะสมกบบรบทของแตละหนวยบรการ และหากมขอเสนอแนะ คณะท างานยนดรบค าแนะน าเพอการปรบปรงใหใชประโยชนในวงกวางตอไป

ขอขอบคณรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข (ศ.คลนกเกยรตคณ นพ .ปยะสกล สกลสตยาทร ) ปลดกระทรวงสาธารณสข (นพ.โสภณ เมฆธน) คณะท างานขบเคลอนและปฏรปดานระบบบรการ และส า นกนโยบายและยทธศาสตร ซงเปนผมสวนรวมในการผลกดนใหเกดนโยบายน ท าใหเกดการบรณาการระบบบรการปฐมภม ทตยภมและตตยภม ซงเปนการพฒนาระบบบรการสขภาพ “สรางน าซอม ” ไดอยางเปนรปธรรม

คณะท างานขบเคลอนและปฏรปดานระบบบรการ 10 มถนายน 2559

แนวทางการด าเนนงาน Primary Care Cluster ส าหรบหนวยบรการ ค

สารบญ บทน า ........................................................................................................................................................ ข สารบญ...............................................................................................................................................................ข การจดกลมหนวยบรการปฐมภม หรอ Primary care cluster ................................................................. 1

1. หลกการจดบรการสขภาพปฐมภมโดยทมแพทยเวชศาสตรครอบครว ...................................................... 1 2. ความหมาย ของ Primary care cluster ................................................................................................ 2 3. องคประกอบของหนวยเครอขาย ............................................................................................................. 2 4. บทบาทหนาท .......................................................................................................................................... 5 5. การจดรปแบบบรการ .............................................................................................................................. 5 6. ลกษณะการจดบรการ ............................................................................................................................. 9 7. การบรณาการงานเชอมตอกบบรการเฉพาะทาง และ Service plan .................................................... 10 8. Primary Service Package บรการทกคน ทกท ทกอยาง ทกเวลา ดวยเทคโนโลย......................... 11 9. การจดบรการเชอมโยงกบชมชน ............................................................................................................ 12

การบรหารจดการและการจดระบบสนบสนนเครอขาย ............................................................................ 13 1. การน า การก ากบและการอภบาลระบบ (Leader & Monitor) ............................................................. 14 2. ภารกจการจดกระบวนการรบสงตอในระบบบรการ (Service pathway) ............................................. 15 3. การจดระบบสนบสนนเครอขาย (Supportive system) ....................................................................... 15

ระบบเวชภณฑและวสดการแพทย ......................................................................................................... 15 ระบบบรการดานชนสตรโรค .................................................................................................................. 15 ระบบสนบสนนการตดสนใจ .................................................................................................................. 16 ระบบการ Conference case ............................................................................................................... 17 ระบบสารสนเทศทางการแพทย (Medical Information System) ...................................................... 17 ระบบขนสงภายในเครอขาย (Logistic) .................................................................................................. 17

การควบคม ก ากบ และตดตามประเมนผล ............................................................................................. 18 1. การจดการระบบตดตาม ประเมนผล ภายใน ........................................................................................ 18 2. การวจยและพฒนา ................................................................................................................................ 19

ภาคผนวก ............................................................................................................................................... 20 คณะท างานขบเคลอนและปฏรปดานระบบบรการ .................................................................................... 20

แนวทางการด าเนนงาน Primary Care Cluster ส าหรบหนวยบรการ 1

การจดกลมหนวยบรการปฐมภม หรอ Primary care cluster

1. หลกการจดบรการสขภาพปฐมภมโดยทมแพทยเวชศาสตรครอบครว

ประชาชนไดรบการดแลโดยแพทยเวชศาสตรครอบครว (Family physician) ซง เปนแพทย เฉพาะทางสาขาหนง ทใช ปรชญาการดแลรกษาภาวะเจบปวยของบคคลโดยค านงถงปจจยตางๆ ทมผลเกยวของกบสขภาพและการเจบปวยอยางรอบดาน หลกการของเวชศาสตรครอบครวเปนการดแลสขภาพทครบวงจร ซงประกอบ ดวยแนวคดส าคญ 5 ประการ คอ

1. Primary medical care หรอ Care on first contact basis การดแลแตแรก ท าใหผปวยไดมโอกาสเขาสระบบการดแลสขภาพ ท าการรกษาในชนตน เนนการดแลสขภาพของตนเอง ใหการดแลรกษาทไมตองพงพาเทคโนโลยขนสง ตงอยในชมชน อยใกลบานผปวย สามารถเขาถงบรการทไดมาตรฐานสะดวกสบาย เปนการดแลสขภาพทกเรองตงแตแรก สามารถใหบรการอยางสม าเสมอ ตามความจ าเปนทประชาชนตองการ

2. บรการทางการแพทยแบบองครวม (Holistic care) คอ การดแล “คน” ไมใชดแล “โรค” โดยแพทยเวชศาสตรครอบครวจะไมมองผปวยเพยงหนงมมมอง เฉพาะดานช ววทยา (โรค) ของผปวยแตเพยงอยางเดยว แตจะมองผปวยทกมต ทกดานทมผลกระทบตอการเจบปวยทง ดานรางกาย จตใจ สงคม วฒนธรรม ความเชอ ขนบธรรมเนยมประเพณ เศรษฐกจสงคม สงแวดลอม บคคล ครอบครว และชมชน (Bio psycho social spiritual) เพอความเปนมนษยทสมบรณ มงเนนใหระบบบรการมความละเอยดออนตอมตความเปนมนษย (Humanistic sensibility) โดยปรบทศนะทมองแบบแยกสวนมาเปนการมองชวตแบบองครวม ใหความส าคญกบทกอยางทเชอมโยงสมพนธกน แมกระทง “สถาปตยกรรมโรงพยาบาลและสงแวดลอมเพ อการเยยวยา ” ซงการออกแบบระบบงาน อาคารสถานท บรรยากาศ สงแวดลอมทา งกายภาพและสงคม ทตองค านงถงความปลอดภย คว ามสะดวกรวดเรวทนสมย ความสบายผอนคลาย ลดความเครยด ความวตกกงวลและสรางแรงสนบสนนทางสงคมดวยมสวนรวมของผปวย ญาต ครอบครว และชมชน

3. การดแลผปวยอยางตอเนอง (Continuing care) คอการดแลทกระยะตงแตพฤตกรรมการด าเนนชวตขณะทยงไมมสภาวะการ เจบปวย การคนพบความเสยง ภาวะเจบปวย ระยะสดทายของการปวยจนถงการเสยชวต เปนการดแลตลอดชวตของคนๆ นน รวมถงครอบครวและชมชน โดยทมสขภาพทมความเขาใจ กอใหเกดความเชอมน ความไววางใจ ความศรทธา และความสมพนธทดระหวางแพทยกบผปวย (doctor-patient relationship)

4. การดแลแบบครอบคลมผสมผสาน (Comprehensive care) คอการดแลสขภาพครบถวนทกดาน ตงแตการรกษาพยาบาลผปวย (treatment) ใหหายจากโรค การปองกนโรค (prevention) ไมใหเกดการเจบปวย การสงเสรมสขภาพ (promotion) ใหมสขภาพแขงแร ง และการฟนฟสภาพ(rehabilitation) ไมใหเสอมถอยหรอพการ การใหค าแนะน าวธการดแลสขภาพ การปฏบตตว การพงตนเองดานสขภาพใหเหมาะสม เพอประชาชนมสขภาพแขงแรง ลดความเสยงตอการเกดโรค

5. มระบบใหการปรกษาและการสงตอ (Consultation and referral system) เปนผใหค าปรกษาเรองตางๆ ทกกลมอาย ทกกลมโรคทเกยวของกบการเจบปวย สามารถชวยใหค าแนะน ากอนตดสนใจเขารบการบรการทางการแพทยจากผเชยวชาญเฉพาะทางอนๆ รวมถง ท าหนาทชวย


เชอมประสานและสงตอแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางดานตาง ๆ ได อยางเหมาะสม พรอมทงตดตามดแลผลการรกษาตลอดการเจบปวยรวมกบแพทยเฉพาะทาง เพอประสทธภาพและผลประโยชนสงสดตอผปวย

ดงนน แพทยเวชศาสตรครอบครว หรอ หมอครอบครวแตกตางจากหมอเฉพาะทางสาขาอน ทไมเนนรกษาเฉพาะตวโรคเพยงอยางเดยว แต ดแลไปถงความเจบปวย (Illness) ความรสกนกคดของผปวย และการเชอมโยงกบภาวะแวดลอมตาง ๆ ดวย

2. ความหมาย ของ Primary care cluster

หมายถง การรวมกลมหนวยบรการปฐมภมใหเปนเครอขายการดแลประชาชนทอยในเขตรบผดชอบรวมกน เปนการประจ า ตอเนอง ดวยทมสหวชาชพ เพอเพมคณภาพใหมมาตรฐานใกลเคยงกนและใหมการบรหารจดการ ใชทรพยากรรวมกนในกลมปฐมภมนนๆ ทงนอาจเปนการรวมกลมหนวยบรการเดม หรอ จดตงหนวยบรการใหมเสรม เพอใหไดตามมาตรฐาน

การพฒนา Primary care cluster เปนกาวทตอเนองจากนโยบาย “หมอประจ าครอบครว” ซงไดจดทมหมอครอบครว 1 ทม ใหการดแลประชากรประมาณ 10,000 คน จงก าหนดให Primary care cluster 1 Cluster ประกอบดวย ทมแพทยเวชศาสตร ครอบครว 3 ทม ใหการดแลรบผดชอบประชากรประมาณ 30,000 คน เพอสรางเ ปนเครอขายการดแลรวมกนในกล มสหวชาชพ สามารถบรหารจดการใหเกดการหมนเวยนของทรพยากรภายในกลมเครอขายใหด าเนนการดแลประชากรทรบผดชอบไดอยางมประสทธภาพ

3. องคประกอบของหนวยเครอขาย

หนวยบรการปฐมภม ในการจดหนวยบรการใหยดจ านวนประชากรเปนหลก โดย 1 Cluster สามารถประกอบดวย 1-3 ศนยขนกบบรบทของพนท (ใหยดเปาหมายการเขาถงบรการเปนส าคญ ) ในกรณทเขตทตงของโรงพยาบาลศนยหรอโรงพยาบาลทวไป สามารถจดบรการรวมกบองคกรปกครองสวนทองถนหรอคลนกเอกชนได หรอในพนทประชากรเบาบางอาจมการจดบรการรวมระหวางศนยสขภาพชมชนของโรงพยาบาลแมขายกบพนทดแลของสาธารณสขอ าเภอ คอ รพสต.ในเครอขายกได

ในการจดกลมของหนวยบรการในระดบปฐมภมเปนเครอขายนนสามารถจดไดหลากหลายรปแบบ สงส าค ญขนกบการวเคราะหบรบทของพนทเพอใหการจดบรการเปนไปตามความเหมาะสมและบรรลเปาหมายของบรการปฐมภมทส าคญ คอ เพมการเขาถงบรการ , การดแลประชาชนไดอยางครอบคลมทงพนท และครบถวนทงการสงเสรมปองกนโรค รวมถงการดแลอยางตอเนองดวย ท งนไดท าการรวบรวมรปแบบของการจดทมเพอสรางเครอขายการใหบรการรวมกนไวพอสงเขป ดงน


ทมอ าเภอ เวชกรรมสงคม

PCC 1

สสอ

ทม1

ศสม

Primary Care Cluster : รปแบบท1

ทมต าบล

ทมชมชนทม2

ทม3ทม1

รพสต

ทม2ทม3

PCC 2

DHS Board


PCC 1

สสอ

ทม1

ศสม

Primary Care Cluster : รปแบบท 2

ทมต าบล

ทมชมชนทม2

ทม3ทม1

รพสต

ทม2 ทม3

PCC 2

DHB Board

รพสต รพสต


PCC 1

สสอ

ทม1

ศนยสา ารณสข

Primary Care Cluster : รปแบบท 3

ทมต าบล

ทมชมชนทม2 ทม3

ทม1

รพสต

ทม2ทม3

PCC 2

DHS Board

รพสต ศสม


จากรปแบบทไดน าเสนอนจะเหนไดวา สามารถจดทมผใหบรการเปนเครอขายไดหลากหลายรปแบบ และภายในเครอขายควรจดใหมคณะท างานรวม เพอใหเกดการประสานงานภายในใหเกดความเรยบรอยในการจดบรการ ทงนอาจมการรวมเอาหนวยบรการนอกสงกดกระทรวงสาธารณสขหรอภาคเอกชนเขารวมจดบรการเพอใหเกดทมสขภาพทสามารถใหการดแลประชาชนไดอยางเพยงพอครบถวนตรงตามเปาหมายของนโยบายการจดเครอขายบรการปฐมภมแบบ Primary care cluster น

บคลากร จดใหมแพทยและทมสหวชาชพ ซงในแตละทมประกอบดวยบคลากรโดยประมาณ ดงน

ล าดบ วชาชพ จ านวนบคลากร

สดสวน จ านวน/ 1 ทม

จ านวนรวม / 1 PCC

1 แพทยเวชศาสตรครอบครว หรอ แพทยทผานการอบรมดานเวชศาสตรครอบครว

1 : 10,000 1 3*

2 ทนตแพทย 1 : 30,000 - 1 3 พยาบาลวชาชพ/พยาบาลเวชปฏบต 1 : 2,500 4 12 4 ทนตาภบาล 1 : 10,000 1 3 5 เภสชกร 1 : 30,000 - 1 6 เจาพนกงานเภสชกรรม 1 : 15,000 - 2 7 นกวชาการสาธารณสข/เจาพนกงานสาธารณสข 1 : 5,000 2 6 8 แพทยแผนไทย/ผชวยแพทยแผนไทย 1 : 10,000 1 3 9 กายภาพบ าบด 1 : 30,000 - 1

*แพทยเวชศาสตรครอบครว ควรมอยางนอย 1 คนตอ PPC สวนทเหลออาจเปนแพทยสาขาอนทผานการอบรมดานเวชศาสตรครอบครว ทงนอาจมบคลากรอน ตามความจ าเปนและเหมาะสมกบบรบทของแตละพนท เชน นกจตวทยา/ผใหค าปรกษาสขภาพ /ผดแลผปวย (caregiver) เปนตน


4. บทบาทหนาท

เปนหมอครอบครว ทใหการดแลใกลชดกบประชาชน โดยยดหลกการ “บรการทกคน ทกท ทกอยางดวยเทคโนโลย” จากตารางน

เปนทมทดแลรบผดชอบสขภาพรวมกน ทงดานการรกษาพยาบาล การสงเสรมสขภาพ ปองกนควบคมโรค ฟนฟสขภาพและคมครองผบรโภค ทดแล “คน” เปนองครวม ไมใชท าเปนกจกรรมหรองาน

ใชหลกการเวชศาสตรครอบครว ดแลความเจบปวย (Illness) มากกวาดแลเฉพาะโรค (Disease) การประชาสมพนธ แนะน าและสอสารใหประชาชนเขาใจ เพอเพมการเขาถงบรการ การจดระบบขอมล ชองทางการสอสาร และออกแบบการจดบรการรวมกน ทมสหวชาชพ ควรไดมการประชม วางแผน ใหบรการและตดตามประเมนผล สถานการณของงาน

และสขภาพของประชาชนรวมกน ท างานรวมกบชมชน โดยใชทรพยากรและศกยภาพของชมชนในการดแลสขภาพประชาชนใน

พนทใหเกดประโยชนสงสด ในการด าเนนการของกลมหนวยปฐมภม (Cluster) ใหด าเนนการจดบรการเปนภาพรวมยดหลกการ

ดแลตามหลกเวชศาสตรครอบครว สรางการเขาถงบรการสขภาพทจ าเปนและสรางความเขาใจใหกบประชาชนและชมชนเพอใหบรรลวตถประสงคและเจตนารมณของนโยบายน

5. การจดรปแบบบรการ

การดแลประชาชนใหมสขภาพดจ าเปนตองอาศยหนวยบรการปฐมภมทใชแ นวคดเวชศาสตรครอบครวเนองจากหนวยบรการปฐมภมทตงอยในชมชนมความใกลชดกบประชาชนมากทสด อาศยแนวคดเวชศาสตรครอบครว ( Family medicine ) ไดแก การดแลผปวยแบบดแลการเจบปวย (Illness) รวมดวย ไมใชดแลโรค (Disease) อยางเดยว, การสรางสมพนธภาพทดกบผปวย (Doctor-Patient relationship) การดแลดวยบคลากรทมทกษะทางวชาชพทแมนย า (Skillful Physician). การค านงถงสถานการณและ ปญหาสขภาพของชมชนทดแล (Community-based practice), ใหการดแลสขภาพอยางรอบดาน Resource person to a defined population) เปนตน ท าการจดบรการแบบ “สรางน าซอม” ทผสานทง 5 บทบาทการดสขภาพภาพประชาชนไดแก การรกษา การสงเสรมสขภาพ การ ควบคมปองกนโรค การฟนฟสภาพและการคมครองผบรโภค ซงตองจดการดแลใหเกดความตอเนองตงแตระดบปฐมภมจนถงระดบตตยภมใหเปนบรการทไรรอยตอ (Seamless health service) การเชอมโยงการดแลจากโรงพยาบาลซงสวนใหญใชกระบวนการรกษาพยาบาลทางการแพทยเปนหลก เมอเขาสชมชนตองใชการดแลหลากมตเพอใหผปวยสามารถดแลรกษาตนเองทบานไดจนมสขภาพดไมเกดภาวะแทรกซอน ปองกนใหมการเจบปวยซ า หรอดแลผทไมปวยใหคงสขภาพทดไวใหได ไมใหเกดการแพรกระจายการเจบปวยในชมชนได


การดแลลกษณะนตองอาศยผใหการดแลทมความพรอมทงความรและทกษะในการสรางเสรมสขภาพและควบคมปองกนโรค การสรางสขอนามยสงแวดลอมทด ซงบคลากรหรอทรพยากรทางดานสาธารณสขท มอยอยางจ ากดไมสามารถด าเนนการใหส าเรจลลวงไดเพยงล าพงจ าเปนตองสรางเครอขายใหผเกยวของในพนทกาวเขามามสวนรวมในการดแลเพอใหบรรลเปาหมายในการสรางระบบท ท าใหประชาชนมสขภาพดใหได ระบบบรการทเชอมโยงระหวางโรงพยาบาลกบชมชนแบบไรรอยตอ

สามารถสรปไดตามแผนภาพตอไปน

Hospital Based

ระบบการดแลในเครอขายบรการสขภาพ

ศนยเรยนร ศนยดแลผปวยโดยชมชน

ผปวย ญาต

ระบบสงตอ

โรงพยาบาลแมขายอปท

ระบบสนบสนนและใหค าปรกษา

ศนยดแลตอเนอง

การดแลตอเนองทบาน

แกนน า เครอขาย

ภาคในทองถน

ระบบเฝาระวงโรค คมครองและสงเสรมสขภาพของชมชน

2

ศนย PCC

Community Based1

จากแผนภาพดงกลาว แสดงใหเหนวา การจดบรการในชมชนเปนการดแลแบบมสวนรวมกบชมชน ไมวาจะเปนองคกรปกครองสวนทองถน (อปท.), แกนน าชมชน , เครอขายตางๆ เพอมงส การจดการใหเกด ระบบสขภาพเพอดแลประชาชนโดยมหนวยบรการสขภาพปฐมภม (ศสม.หรอรพ.สต.) เปนเพยงสวนหนงของชมชน และสามารถจดรปแบบการบรการในระดบปฐมภมไดเปน 4 บรการทส าคญ ไดแก การบรการเชงรบในหนวยบรการ , การดแลตอเนอง , การบรการเชงรกในชมชน , การสรางเครอขายและการมสวนรวมกบชมชน เปนตน ส าหรบการเชอมโยงกบโรงพยาบาลแมขาย อาศยระบบสงตอผปวยทงไปและกลบ , การดแลตอเนอง และจ าเปนตองมระบบสนบสนนและการใหค าปรกษาแกหนวยปฐมภมด าเนนการไดอยางราบรน


ในแตละรปแบบบรการมรายละเอยดของกจกรรมด าเนนการ ดงน

ล าดบ รปแบบ กจกรรม 1 การบรการเชงรบในหนวยบรการ การจดตงศนยแพทยเวชศาสตรครอบครวโดยพฒนายกระดบจาก

หนวยบรการเดม ( ศนยสขภาพชมชนเมอง/โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล) ใหมบรการ ดงน การดแลรกษาแบบผสมผสาน การจดบรการส าหรบกลมวย เชน คลนกเดกด ( Well baby

clinic ), การตรวจประเมนพฒนาการเดก, คลนกฝากครรภ(Antenatal care or ANC)

การใหบรการปองกนโรค ไดแก การใหวคซนตางๆ เปนตน การใหบรการทนตกรรม การใหบรการฟนฟสขภาพ จดคลนกใหค าปรกษาสงเสรมสขภาพ : คลนกลดปจจยเสยง

โรคเบาหวานและความดนโลหตสง , คลนกลดพง , คลนกพฒนาการเดก , คลนกวยรน เปนตน

การใหบรการแพทยทางเลอก ไดแก แพทยแผนไทย , แพทยแผนจน

บรการตรวจสขภาพ ไดแก ตรวจเลอด, ตรวจภายใน, ตรวจคลนไฟฟาหวใจ เปนตน

2 การบรการตอเนอง การจดบรการส าหรบผปวยทบาน (Homeward) โดยมกจกรรมดงน 1. การเยยมบานผปวย เพอตรวจเยยมอาการ หรอให

ค าปรกษาเพมเตมตามอาการของผปวยทบาน 2. การบรการท าหตถการใหกบผปวยทบาน เชน การท าแผล

การเปลยนสายใหอาหารทางจมก เปนตน 3. การดแลผปวยมะเรงระยะสดทาย ไดแก การดแลให

ออกซเจนทบาน 4. บรการส าหรบผดแลผปวย (Caregiver) และสนบสนนให

ครอบครวรวมดแลสขภาพผปวย การจดตงศนยรบสงตอ เพอประสาน และตดตามผปวย

ตอเนองทงหมด การจดตงศนยใหค าปรกษาแกผปวยและผดแลผปวย


ล าดบ รปแบบ กจกรรม 3 การบรการเชงรกในชมชน การสงเสรมสขภาพ ไดแก การใหบรการวคซน, การตรวจคด

กรองโรคในชมชน, ใหบรการวคซนเดกในโรงเรยน, การ สงเสรมการออกก าลงกาย การจดการอาหารปลอดภย เปนตน

การเฝาระวงโรคควบคมการเกดโรค ไดแก การสอบสวนโรค, การสรางเครอขายเฝาระวงโรคในชมชน, การสรางเครอขายจตเวชชมชน การจดการลดภาวะเสยงตอโรคไมตดตอ เปนตน

การดแลดานผลตภณฑสขภาพ ไดแก การตรวจประเมนสถานประกอบการ เชน การผลตน าดม , น าแขง , ผลตภณฑอาหารสมนไพรตาง ๆ เปนตน

การประเมนมาตรฐานสขาภบาลตางๆ เชน ประเมนตลาด , ประเมนมาตรฐานเรอนจ า ,ประเมนโรงอาหารในโรงเรยน เปนตน

4 การสรางเครอขายและสรางการมสวนรวม

สรางการมสวนรวมของชมชน ไดแก การจดท าแผนสขภาพรวมกบชมชน, การรวมจดตงกองทนสขภาพชมชน, การรวมด าเนนการศนยฟนฟในชมชน, การรวมด าเนนการโรงเรยนผสงอาย , การสนบสนนชมรมเพอสขภาพตางๆ เปนตน

การสรางเครอขายคมครองผบรโภคคณภาพ ไดแก เครอขายรานยาคณภาพ , รานอาหารสะอาดปลอดภย “Clean food Good taste” เปนตน

การพฒนาศกยภาพของ อสม.

5 การรบขอมลใหค าปรกษาแกประชาชน

การจดชองทางรบค าปรกษาหรอรบนดหมายเพอใหประชาชนสามารถเขาถงบรการทเหมาะสมได ไดแก การจดท า Web Application หรอระบบโทรศพทรบค าปรกษา เปนตน

การน าเทคโนโลยการสอสารมาใชในการสนบสนนการตดสนใจใหกบทมแพทยเวชศาสตรครอบครว เชน การจดตง Line group ส าหรบทมแพทยเวชศาสตรครอบครว เปนตน


6. ลกษณะการจดบรการ

ในการจดบรการใหยดหลกการและเปาหมาย “บรการทกคน ทกท ทกอยาง ทกเวลา ดวยเทคโนโลย” โดยม ประชาชนเปนศนยกลาง ใหบรการแบบองครวม ตอเนอง ท างานเปนเครอขาย ใหประชาชน ชมชน มสวนรวม ใชทรพยากรอยางคมคาโดยทมหนวยบรการปฐมภม อาจจดการบรการเปน 5 ลกษณะทส าคญ ดงน

1. บรการผสมผสานในสถานบรการ 2. บรการตอเนอง ไดแกบรการเยยมบาน (Home visit and Home care) การตดตามผปวยกรณ

การสงตอไปหนวยรการอน การดแลผสงอาย ผพการ 3. บรการเชงรกในชมชน 4. การสรางเครอขายและสรางการมสวนรวม 5. การใหขอมล ค าปรกษาแกประชาชน

โดยมขอบเขตบรการ สรปไดดงน

หลกการและเปาหมาย ขอบเขตบรการ บรการทกคน ใหบรการทกกลม ทกสทธ

-ทกกลมวย : สตรและเดกปฐมวย 0-5 ป, เดกวยเรยน (5-14 ป), วยรน/นกศกษา, วยท างาน, ผสงอายและผพการ -ทกสทธ : หลกประกนสขภาพถวนหนา, ประกนสงคม, ขาราชการ และอนๆ -ทกกลมเปาหมาย : กลมปกต กลมเสยง กลมปวย กลมปวยทมภาวะแทรกซอน

บรการทกท ใหบรการทงเชงรบและเชงรก -บรการในหนวยบรการ - บรการในชมชน

บรการทกอยาง ใหบรการมลกษณะเดนทเปนเอกลกษณของการดแลสขภาพปฐมภม - บรการแตแรกทกเรอง (First Contract Care) เปนบรการดานหนา (Front-line) ทประชาชนเขาถงไดงาย - ดแลอยางบรณาการและผสมผสาน (Integrated & Comprehensive Care) บรณาการงานทงดานสงเสรมสขภาพ ปองกนควบคมโรค รกษาพยาบาล ฟนฟสภาพ คมครองผบรโภค ผสมผสานระบบการแพทย ทงการแพทยแผนไทย การแพทยพนบาน การแพทยทางเลอกสขภาพแบบตางๆ และการแพทยฉกเฉน - ดแลแบบองครวม (Holistic Care) ดแลทงคน ใสใจกบชวตและความทกขของคน - ดแลสขภาพเชงรก (Proactive Care) มงเนนสรางสขภาพมากกวาซอมสขภาพ และเพมศกยภาพการพงตนเองและการมสวนรวมทางดานสขภาพของประชาชน ครอบครว ชมชน และสงคม - ดแลตอเนอง (Continuous Care) ดแลความเจบปวยและสขภาพตอเนองตลอดชวงชวต ทงในและนอกหนวยบรการสขภาพ ไดแก Homeward, Home health care, Home visit - เขาถงบรการ (Accessibility) และมระบบสงตอ ไป-กลบ (Referral System)

บรการทกเวลาดวยเทคโนโลย

ใหบรการ 24 ชวโมง ทสะดวก รวดเรว ทนสมย -บรการในเวลาราชการ เวลาราษฎร -บรการโดยใชเทคโนโลย ไดแก Line group, application ตางๆ


7. การบรณาการงานเชอมตอกบบรการเฉพาะทาง และ Service plan

สงทจ าเปนตองด าเนนการตอเนองส าหรบการจดบรการตามกจกรรมทด าเนนการ คอ การบรณาการ Service plan ในแตละสาขาเขามาอยในรปแบบบรการทม ทง 5 แบบ ดงกลาวขางตน ซงเปนการเชอมนโยบายการจดระบบบรการในระดบทตยภมและตตยภม คอ Service plan ซงเปนการจดบรการทมงเนนใหการดแลตามกลมโรคส าคญ เพอใหเกดการจดการทรพยากรและมแนวทางในการ สงตอบรการระหวางหนวยตาง ๆ ไดอยางเปนระบบ ในขณะทการ บรการระดบปฐมภมเปนการดแลคนตามกลมวยหรอกลมประชากรทส าคญและชมชน จงท าใหการบรณาการเกด Service Package ส าหรบบรการปฐมภม ดงแผนภาพหนาตอไป


8. Primary Service Package บรการทกคน ทกท ทกอยาง ทกเวลา ดวยเทคโนโลย

สตรและเดกปฐมวย

(0.5 ป)

เดกวยเรยน (5-14 ป)

วยรน/นกศกษา

(15-21 ป)

วยท างาน (15-59 ป)

ผสงอาย

(60 ปขนไป) และผพการ

Newborn, OB (ANC), Ped (Growth and development), ทนตกรรม

Ped (โภชนาการ, DHF), ทนตกรรม, จตเวช (IQ, EQ, MQ)

- OB (ทองไมพรอม), Ped, จตเวช (ยาเสพตด สรา), Trauma (อบตเหต)

STEMI, Stroke, Cancer (มะเรงตบ ทอนาด เตานม ปากมดลก ลาไสใหญ), Trauma, จตเวช (สรา บหร), NCD, ตา, ไต, ทนตกรรม

STEMI, Stroke, Cancer จตเวช (สรา บหร), NCD, ตา, ไต, ทนตกรรม

1) ฝากครรภคณภาพ 2) วคซนครอบคลม 3) พฒนาการสมวย 4) สขภาพชองปากด

1) ลดอวน 2) สขภาพชองปากด 3) เสรม IQ, EQ, MQ 4) ลดการจมนา 5) ลดไขเลอดออก

1) ทองเมอพรอม 2) ลดนกดมหนาใหม 3) ขบขปลอดภย 4) เพศสมพนธปลอดภย

1) คดกรองพฤตกรรมเสยง เบาหวาน ความดนโลหตสง สบบหร ดมแอลกอฮอล อวน สขภาพจต 2) แกปญหาพฤตกรรมแบบสหปจจยเสยง 3) สงตอภาวะฉกเฉนได

1) อยอยางมคณภาพชวตทด 2) เขาถงบรการและไดรบสทธประโยชน 3) ชมชนมสวนรวมในการดแล

- ANC คณภาพ - วคซนตามกาหนด - WBC คณภาพ - สขภาพชองปาก

- ใหคาปรกษาตามแนวทาง - วคซนตามกาหนด - สขภาพชองปาก

- ใหคาปรกษา ตามแนวทาง - พฒนาทกษะชวต

- ใหคาปรกษาตามแนวทาง - สขภาพชองปาก

- ใหคาปรกษาตามแนวทาง 3 ดาน คอ ADL, 5 โรคทพบบอย และ Geriatric syn. - สขภาพชองปาก

- ตรวจสขภาพเปนระยะตามแนวทาง - คดกรองพฒนาการลาชา 4 ชวง (9, 18, 30, 42 เดอน)

- บรการ 5 ดาน - เนนจดการภาวะอวน - ทกษะชวตในการปองกนและควบคมโรค

- ตรวจสขภาพเปนระยะตามแนวทาง - ทกษะชวตในการปองกนและควบคมโรค

- ตรวจสขภาพเปนระยะตามแนวทาง - คดกรอง 2Q/9Q ในกลมผปวย DM - ตรวจตา ไต เทา ในกลมผปวย - แกปญหาแบบสหปจจยเสยง

- ตรวจสขภาพเปนระยะตามแนวทาง - ตรวจตา ไต เทา ในกลมเสยงสง - แกปญหาแบบสหปจจยเสยง

- อาการครรภเสยงสง - ระบบปรกษาแพทย - ระบบปรกษา ทนตแพทย

- อาการเบองตน - ระบบปรกษาแพทย - ระบบปรกษา ทนตแพทย

- อาการเบองตน - ระบบปรกษาแพทย

- STEMI, Stroke alert - ควบคมเบาหวาน ความดนโลหตสง - แกปญหาแบบสหปจจยเสยงในกลมทเปนโรค CKD CLINIC NCD CLINIC

- STEMI, Stroke alert - ควบคมเบาหวาน ความดนโลหตสง - แกปญหาแบบสหปจจยเสยงในกลมทเปนโรค CKD CLINIC NCD CLINIC

- ดแลหลงคลอด - ตดตามเยยมบาน

- ตดตามเยยมบาน - ใหคาปรกษาทางโทรศพท สอสงคม - ตดตามเยยมบาน

- ตดตามเยยมบาน - ฟนฟสภาพดวยทมสหสาขาวชาชพ

- ตดตามเยยมบาน - ฟนฟสภาพดวยทมสหสาขาวชาชพ - สงปรกษาทาฟนเทยม

- สถานบรการสาธารณสข ANC, LR, WCC - ศนยเดกเลกคณภาพ

- โรงเรยนสงเสรมสขภาพ (School health)

- คลนกวยรน - เฝาระวงพฤตกรรม - สรางกระบวนการดแลชวยเหลอทโรงเรยน

- CKD NCD คณภาพ Stroke STEMI Alert

คลนกผสงอาย รพช.

- ครอบครวอบอน - สายใยรก - โรงเรยนพอแม - ตาบลจดการสขภาพ - ตาบลนมแม

- ตาบลจดการสขภาพ - ตาบล IQ ด EQ เดน - ชมชนหมบานไอโอดน

- วยรนใสใจสขภาพหางไกลยาเสพตด - ไมตดเกมส ไมตดการพนน - ยตความรนแรง - ตาบลจดการสขภาพ - online training

- สถานททางานสรางเสรมสขภาพ - โรงพยาบาลสรางเสรมสขภาพ - ชมชน 3 อ 2 ส - ปลอดสารเคมกดศตรพช - SRRT concern - ตาบลจดการสขภาพ

- ชมชนสงคมเกอกลตาบลจดการสขภาพ - Long term care - Paliative care

Service Plan

เปาประสงค

สงเสรม (การสรางเสรมสขภาพ

วคซน)

ปองกน (คดกรองความเสยงและ

ตรวจ)

รกษา (warning sign/refer

Network)

ฟนฟ (ตดบาน ตดเตยง ดแล

ตอเนอง ประคบประคอง)

พฒนา settings

การมสวนรวมของครอบครว

และชมชน


9. การจดบรการเชอมโยงกบชมชน

อนงในการจดบรการตามนโยบายปฏรปนตองการใหน าแนวคดของเวชศาสตรครอบครวมาใชเพอใหเกดการดแลตวบคคลอยางครบถวนเพอสรางสขภาพโดยเรมทตวบคคล หรอ Self care และเชอมโยงกบครอบครว อยางไรกดยงคงตองน าหลกการทางระบาดวทยาเขามาใชรวมดวยเพอใหเกดระบบบรการสขภาพทดในระดบชมชน และการดแลประชากรเปนกลม ไดอยางตรงเปาดวย

การจดการทมดแลสขภาพนอกเหนอจากการดแลในระดบบคคลและครอบครวแลวยงจ าเปนตองมการดแลในระดบชมชน เพอใหเกดความตอเนองในการดแลสขภาพและเปนการแกไขปญหาไดอยางเบดเสรจ ยงยน ซงจะตองมการจดการสขภาพชมชนรวมดวย ทมจ าเปนตองท าการวเคราะหบรบทของพนท หาปญหาชมชนเพอการจดการสขภาพภายในใหเกดการดแลอยางตอเนอง

ในการด าเนนงานจดบ รการภายในแตละ Cluster จะตองจดใหมการบรหารจดการรวม เปนการประสานงานกนภายในเครอขายนนๆ ควรด าเนนการโดยจดตงคณะท างานหรอมผประสานงานหลกในเรองการบรหารจดการและการประสานงานใหเหมาะสมโดยใหผานความเหนชอบของผบรหาร CUP (Contracting Unit of Primary care)


การบรหารจดการและการจดระบบสนบสนนเครอขาย การบรหารจดการเพอจดบรการสขภาพปฐมภมอาศยกรอบแนวคดเรองระบบสขภาพขององคการ

อนามยโลกซงม 6 องคประกอบ คอ 1) การใหบรการสขภาพ 2) บคลากรสขภาพ 3) สารสนเทศสขภาพ 4) ผลตภณฑการแพทย วคซน เทคโนโลย 5) การเงนการคลงสขภาพ และ 6) ภาวะผน าและการอภบาลระบบ กระทรวงสาธารณสขไดน ากรอบแนวคดดงกลาวมาใชเปน 6 Building Blocks Model ส าหรบการน านโยบายสการปฏบตในระดบอ าเภอเปนการจดรปแบบบรการเปนเครอขายหนวยบรการปฐมภม ซงมการจดบรการไปพรอมกบการจดระบบสนบสนนและการใชทรพยากรรวมกนภายในเครอขายเพอใหเกดประสทธภาพสงสด แสดงรปแบบไดตามแผนภาพตอไปน

DHS BOARD

PCC I

รพสต

CUP Board

การจดการและรปแบบการบรการ

1 2

3

Service pathway

รพสต

PCC IV

PCC II

รพสต

Leader & Monitor

Support system

CUP Board

รพศ รพท

ศสม

รพสต

หมายเหต Service pathway ปรบไดตามบรบทพนท

IT system

Logistic System Consult SystemMonitoring

Referral system Drug&Lab&Central supply

PCC III

จะพบวา การด าเนนการแบงเปน 3 สวนใหญๆ คอ 1) ดานการน า การก ากบและการอภบาลระบบ (Leader & Monitor) ในระดบเครอขายอ าเภอ

ก าหนดใหมคณะกรรมการระบบสขภาพระดบอ าเภอ (District Health Board) เปนผก าหนดนโยบายและจดสรรทรพยากร โดยใชแผนด าเนนงานของเครอขายเปนหลก รวมถงมหนาทก ากบดแลอภบาลระบบดวย

2) ดานกระบวนการรบสงตอระหวางหนวยบรการในเครอขาย (Service pathway) 3) ดานการจดระบบสนบสนนเครอขาย (Support system )


1. การน า การก ากบและการอภบาลระบบ (Leader & Monitor)

การน าและการอภบาลระบบ ภาพรวมของการบรหารจดการระบบปฐมภมในแตละพนทจะขนกบคณะกรรมการก ากบดแลนโยบายในระดบอ าเภอ (District Health Board) ทประกอบดวยทกภาคสวนรวมกนขบเคลอน โดยมผด าเนนการในระดบทลดหลนกนมา กขนกบบรบทพนท ในบางพนท อาจมการรวมตวกนหลาย CUP หรอบางแหงมเพยง 1 CUP ซงจะเปนผจดการดแลหนวยปฐมภมยอยทเปนลกขายของตนเอง สามารถแสดงรายละเอยดของระบบการจดการในแตละระดบไดดงน

1. คณะกรรมการระบบสขภาพระดบอ าเภอ (District Health Board – DHB ) ประกอบดวยผน าหนสว นสขภาพทงภาครฐ เอกชน องคกรปกครองสวนทองถน และแกนน าภาคประชาชน รวมกนวเคราะหและก าหนดนโยบายการดแลสขภาพท เหมาะสม ครบทกมต ทงการรกษา การสงเสรมสขภาพ การควบคมปองกนโรค และ ฟนฟสขภาพ สนองนโยบายของเขตสขภาพ และความตองการทางดานสขภาพของประชาชนในพนท โดยผานนโยบายลงสงานบรการปฐมภมทาง CUP Board

2. CUP Board (Contracting unit of primary care Board) คณะกรรมการประกอบดวยตวแทนผใหบรการทงหนวยบรการปฐมภมและหนวยบรการประจ า รวมก นก าหนดและบรหารแนวทางการจดบรการโดยประสานงานเรองเงอนไขการใหบรการและการสนบสนนดานการเงนการคลงกบกองทนตางๆ เชน ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.), ส านกงานประกนสงคม, กรมบญชกลาง , กรมสงเสรมการปกครองสวนทองถน ใหสอดคลองกบนโยบายของ คณะกรรมการ DHB คณะกรรมการชดนจะสงนโยบายใหกบ ผจดการ Primary care cluster ไปเปนผด าเนนการ

3. ผจดการ Primary care cluster เปนผทไดรบมอบหมายใหเปนผรบผดชอบหลกในการท าหนาทบรหารจดการและประสานงาน รพสต ./ศสม . ใน cluster ทงเรอง คน เงน ของ ใหเปนไปตามแผนปฏบตการของงานปฐมภมของ cluster นนๆ (1 cluster = ทมแพทยเวชศาสตรครอบครว 3 ทม ใหการดแลรบผดชอบประชากรประมาณ 30,000 คน) เพอสรางเปนเครอขายการดแลรวมกน

การบรหารดานการเงนการคลง

มการจดการดานการเงน โดยมแผนรบจายราย Cluster

ใหโรงพยาบาลเปนผด าเนนการจดเกบข อมลตนทน ไดแก ตนทนบรการ , ตนทนเวชภณฑวสดอปกรณตางๆ และ ตนทนบคลากร

ใหมทมบรหารจดการในระดบปฐมภม เปนผมบทบาทและมอ านาจในการตดสนใจบรหารจดการโดยจดท าบญชตนทนเสมอน (Virtual Accounts) ส าหรบงบประมาณปฐมภมเพอใหไดขอมลเพอการตดสนใจในการจดสรรอยางเปนธรรม ลดความเหลอมล า ไดแก กองทนผปวยนอก (OP) และ/หรอ งบประมาณสงเสรมปองกนโรค (PP)

รวมงบประมาณในระดบปฐมภมให เปนชดรวมกน ทงงบ ประมาณกองทน ผปวยนอก , งบกองทน PP-Basic service, บางสวนของงบประมาณด านการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทย , งบประมาณกองทนแพทยแผนไทยและงบสนบสนนโรคเรอรงเขาดวยกน

การบรหารงบสงเสรมปองกนโรค ไดแก PP-Basic Service ใหหนวยบรการเปนผจดการ , PP Area-based และ PP Community ให District Health Board เปนผบรหารจดการ


ใหโรงพยาบาลแมขายจดท าแผนการเงน แสดงทงรายรบ -รายจาย ด าเนนการบรหารจดการการเงนในสวนของงบสงเสรมปองกนโรค ( PP ) ดวยตนเอง รวมทงนบการสงตอผปวยเขาโรงพยาบาลแมขายเปนรายจายของตนเอง (ส าหรบคาใชจายตอครงทสงตอหรอการเขารบบรการทโรงพยาบาลแมขายใหท าการตกลงคาใชจายภายใน CUP)

ใหมการบนทกเวลาท างานของบคลากรจากโรงพยาบาลแมขาย ทลงไปปฏบตงานใน PCC เพอใชเปนขอมลตนทนบคลากร

2. ภารกจการจดกระบวนการรบสงตอในระบบบรการ (Service pathway)

ในการใหบรการมการสงตอระหวางหนวยบรการ โดยมโรงพยาบาลแมขายเปนหนวยรบสงตอทใหญทสด ในแตละพนทมการจดรปแบบการสงตอทหลากหลาย สามารถออกแบบระบบการสงตอดวยตนเองใน แตละเครอขายโดยพจารณาตามความปลอดภย ความสะดวกและความเหมาะสมในดานตางๆ ทงนบางเครอขายอาจใชศนยสขภาพชมชนของโรงพยาบาลซงมแพทยประจ าเปนจดรบสงตอจากรพสต .เครอขายกอนสงตอเขาโรงพยาบาลแมขาย (เปน Gate keeper) หรอจดใหการสงเขาโรงพยาบาลแมขายโดยตรงเลยกสามารถก าหนดได แตเนนห ลกการใหมความสะดวก เขาถงบรการไดอยางตอเนอง และมการสงตอขอมล ทเหมาะสมดวย พรอมกบใหมการบนทกขอมลการสงตอดวย

3. การจดระบบสนบสนนเครอขาย (Supportive system)

ส าหรบภารกจในการบรหารจดการและประสานเครอขายทเปนไปอยางมประสทธภาพ มแนวทางการด าเนนงานทสรปไดพอสงเขป ดงน

ระบบเวชภณฑและวสดการแพทย จดใหมการจดการดานยาและเวชภณฑทโรงพยาบาลแมขาย ใหมบญชยาภายใตกรอบบญชยาของ

โรงพยาบาลแมขาย (ลกษณะยา ขนาด รปแบบ จากบรษทยาเดยวกน ) เพอใหเกดความเชอมน และไมเกดความรสกแตกตาง โดยมรายละเอยดการด าเนนงานดงน

บญชยา เครอขายมการใชบญชยารวมกน สามารถแบงบญชรายการยาตามบรบทการจดบรการของแตละพนท

การกระจายและการขนสง มการ จดระบบการเบกจายยาและวสดการแพทย ควบคมคณภาพการขนสง โดยเฉพาะระบบ Cold chain ในการเบกจายวคซน

การนเทศคลงยา ไดแก การตรวจเยยมคลงยา ประเมนคณภาพในการจดเกบยา ประเมนกระบวนการจายยาใน รพสต. เปนตน

ระบบบรการดานชนสตรโรค มการจดระบบบรก ารเพอใหสะดวกตอผรบบรการ และเปนการรองรบบรการทมในหนวยบรการ

ปฐมภม โดยค านงถงความสะดวกของผปวย การใชทรพยากรรวมกนเพอความคมคา และคณภาพมาตรฐานในการรกษาผปวย


การจดบรการชนสตรในหนวยบรการปฐมภม

การจดบรการชนสตรเบองตนบางรายการ ทสามารถปฏบตไดทหนวยบรการ ไดแก การตรวจวดความเขมขนเลอด (Hematocrit), การตรวจระดบน าตาลโดยใช Dextro-strip, การตรวจการตงครรภ เปนตน

การจดบรการเกบสงสงตรวจ ท าการชนสตรทโรงพยาบาล เปนการจดบรการขนเพอรองรบการดแลผปวยดวย โรคเรอรงตามมาตรฐานการรกษา โดยหนวย

บรการจะท าการจดเตรยมสงสงตรวจใหพรอม โรงพยาบาลจดชองทางในการสงสงสงตรวจแลวจงน าสงผลการตรวจใหแกหนวยบรการในภายหลง

ระบบสนบสนนการตดสนใจ เพอเปนการเพมศกยภาพใหกบผปฏบตงานในหนวยบรการ จงไดมการพฒนารปแบบในการ

สนบสนนดงน ระบบใหค าปรกษา ไดมการจดชองทางการปรกษาไวดงน

ระบบใหค าปรกษาทางโทรศพท โดยแพทย มการจดแพทยรบผดชอบเปนพนท Clusterรวมถงมพยาบาลเวชปฏบตหรอพยาบาลเชยวชาญเฉพาะดานของโรงพยาบาลแมขายเปนทปรกษา 1 cluster ม 3 ทม แตละทมประกอบดวย แพทย 1 คน พยาบาล 4 คน แบงเปน 2 ทมดแล อสม . ทมละ 50 คน แตละทมดแลประชาชน 5,000 คน ดงนนแพทย 1 คน ดแลประชาชน 10,000 คน

อสม.รบปญหาเบองตนจากประชาชน ตดตอพยาบาลเพอขอค าปรกษา พยาบาลตดขดไลนเขากลมทม มแพทยคอยตอบค าถาม/ขอสงสย ใหค าแนะน า ตามกลมประชากรขอ งทม ซงจะท าใหทมคนอนในกลมไดอานและเรยนรไปดวยกน ในการจดการปญหาแตละกรณ

การใหการปรกษาทนาจะเปน 1) กรณตองไปโรงพยาบาลเรงดวน ทมประสานใหการสงตอ 2) กรณทไปโรงพยาบาลตามนด เพอพบแพทยแผนกผปวยนอก (OPD) ทมประสานระบบนดรพ .ให 3) ไปรบบรการทศนยบรการสขภาพปฐมภม (PCC) ทมลงนดให 4) กรณตองดแลทบานไดตามค าแนะน า ใหค าแนะน า ทกกรณ ทมควรตดตามตอเนอง เชน เยยมบาน/เยยมในรพ.


ระบบการ Conference case ดานวชาการ มการจดท าคมอหรอแนวทางปฏบตเบองตนในการดแลผปวย (Core practice

guidelines _CPG) ทจดท าโดยโรงพยาบาลแมข าย และใหการสนบสนนการจดอบรมฟนฟวชาการดานตางๆ อยางตอเนองเปนประจ าเพอใหบคลากรใน PCC มองคความรททนสมยเปนปจจบน ในการพฒนาวชาการนน นอกจากการจดอบรมดงกลาวยงสามารถสอดแทรกความรเชงวชาการไดทกเมอ อาจเปนการใหค าปรกษาในการปฏบตงานประจ า (On the job training) หรอการจดประชม Conference case รวมถงการจดประชมผรบผดชอบงานซงไดมการจดเปนประจ า

ระบบสารสนเทศทางการแพทย (Medical Information System) มระบบจดเกบฐานขอมลดานการแพทยและสขภาพ ในรปแบบ 43 แฟมมาตรฐาน เชอมโยงกบ

ระบบคลงขอมลดานการแพทยและสขภาพ : Health Data Center (HDC) กระทรวงสาธารณสข โดยสงผานคลงขอมลระดบอ าเภอและจงหวด ใหทนเวลา นาเชอถอ และสามารถน าไปใชประโยชนจากขอมลดงกลาวไปใชในการจดการดแลสขภาพประชาชนในพนทรบผดชอบ ด าเนนการดงน

จดใหมระบบเครอขายคอมพวเตอรทเชอมโยงขอมลภายในเครอขาย และมเครองคอมพวเตอรแมขาย (Server) ทมประสทธภาพ ท าหนาทเปน ระบบคลงขอมลดานการแพทยและสขภาพระดบพนท (ระดบอ าเภอ ) ตองมจ านวนอปกรณคอมพวเตอรและอปกรณเสรมคอมพวเตอร (Computer Accessories) ใหเพยงพอ มประสทธภาพ พรอมใช และสะดวกแกผปฏบตงาน เพอรวบรวมและประมวลผลขอมล โดยจะตองตรวจสอบความถกตองของขอมล (Validation) และสงใหทนเวลา

การน าระบบขอมลสารสนเทศไปใช โดยมวตถประสงค เปน 2 สวนคอ ขอมลเพอการบรหาร เปนการประมวลผลและสรปขอมลทส าคญ เพอใชในการวางแผนงาน

การจดสรรทรพยากร ดานตาง ๆ อยางมประสทธภาพ ขอมลเพอ การบรการ จดระบบบรการดานตาง ๆ ใหสามารถเขาถงบรการและความ

ครอบคลมโดยเฉพาะการจดบรการปฐมภม การรกษาดแลตอเน องและการฟนฟสภาพในผปวยเรอรง ผปวยระยะสดทาย และใชในการวางแผนแกปญหาสาธารสขในพนท

ในขณะเดยวกนจะตองค านงถงสทธในการเขาถงขอมลดวย โดยตองก าหนดล าดบขนของผทสามารถเขาถงขอมลโดยเฉพาะขอมลผปวย เพอสรางระบบการรกษาความลบของผปวยทรดกม

ระบบขนสงภายในเครอขาย (Logistic) เปนระบบพนฐาน ทใชส าหรบการขนสงทกอยางภายใน CUP ไดแก การสงเวชภณฑและเวชภณฑท

ไมใชยา, วสดทางการแพทย , การสงเลอด/สงสงตรวจชนสตรโรค , การรบขยะตดเชอกลบเขาสโรงพยาบาล เปนตน

อยางไรกตามในการบรหารจดการเพอใหครอบคลมภารกจงานทงหมดจ าเปนตองอาศยบคลากรทมความเหมาะสมทงจ านวนและวชาชพซงมความจ าเปนตองจดหาใหเพยงพอดวย

https://www.google.co.th/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjej4bu7MzMAhVFHY4KHRoJCIgQFggsMAM&url=http%3A%2F%2Fneo.moph.go.th%2Fhdc%2F&usg=AFQjCNE_1DgAWZDErI5523EsvL-GWX3JUQ&sig2=49oqCOKUB7cKxMO3AwPdtg


การควบคม ก ากบ และตดตามประเมนผล

เปาหมายในการจดบรการในรปแบบเครอขายบรการปฐมภม (Primary Care Cluster) ใน ดานบรการเพอใหผรบบรการเขาถงบรการไดอยางสะดวก รวดเรว บรการทมคณภาพ ปลอดภย โดยผรบบรการ (ปวยและไมปวย ) เปนศนยกลาง ไดรบการดแลแบบองครวม (Holistic care) ครอบครวและชมชนมสวนรวม ส าหรบในดานบรหารตองการ ลดตนทนการบรการปฐมภม มการใชทรพยากรรวมกน /แบงปนกนอยางคมคา และในดานวชาการ ไดขอมลทครบถวนถกตองทนเวลา สามารถน าไปใชประโยชนตอในการวจยทมบรบทจากบรการปฐมภมอยางแทจรง

เพอใหการด าเนนการจดบรการในรปเครอขายบรการปฐมภมบรรล เปาหมายทวางไว จ าเปนตองมการควบคม ก ากบ ตดตามใหการสนบสนน และประเมนผลการด าเนนงาน ดงน

ใหก าหนดแนวทาง และการจดการขอมล เพอการตดตาม ประเมนผล พรอมผรบผดชอบในแตละ

สวน ควรมการตดตามประเมนผลใน 3 รปแบบ 1. ระบบปกต จากระบบตดตามประเมนผลระดบอ าเภอ 2. หนวยงานภายนอก เชน สสจ. สปสช เขต คปสอ. (DHB) 3. การวจยประเมนผลในระยะแรก โดยหนวยงานภายนอก

1. การจดการระบบตดตาม ประเมนผล ภายใน

การก ากบตดตาม และประเมนผลการด าเนนงานในแตละระยะมดงน 1. ความพรอมในดานการจดบรการ : การเตรยมการดานบคลากร สถานท การจดบรการ

ดานบคลากร พจารณาในดานจ านวนตอประชากร และดคณภาพ คณวฒ ประสบการณของบคลากร

การจดทมงาน บทบาท และขอบเขตความรบผดชอบของทมงาน 2. การบรหารจดการเครอขาย : ดานการบรหารจดการงบประมาณ การจดท าบญชแยกตามหนว ย

PCC การจดการพสด การจดการขอมล 3. การตดตาม ในดานระบบการบรการ ดานตางๆ และการบรหารจดการสนบสนน

พจารณาคณภาพของบรการในสถานพยาบาล การจดระบบเพอการดแลผปวยตอเนอง คณภาพของคลนกบรการโรคเรอรง งานสงเสรมสขภาพ ปองกนโรค

4. การตดตาม ผลผลตในการด าเนนงาน โดยดงขอมลจากระบบขอมลปกตทม ในดานอตราการใชบรการรกษาพยาบาล (ครงตอคนตอป ) สดสวนประชากรใชบรการทหนวยปฐมภม ความครอบคลมดานการสงเสรมสขภาพ ปองกนโรค KPI ของการใหบรการตามกลมวย เชน สตรและเดกปฐมวย 0 - 5 ป ไดแก หญงตงครรภฝากครรภครบ 5 ครง รอยละ, อตราเดก 0-5 ป มพฒนาการสมวย รอยละ 85 เปนตน

5. การประเมนผลลพธของบรการ การเขาถงบรการ และคณภาพของบรการ รวมทงการรวบรวมขอมลคาใชจายทงหมดทใชกบหนวยบรการปฐมภม เพอสรปเปนคาใชจายตอหวประชากร


ผมหนาทควบคมก ากบ ตดตาม และประเมนผล ไดแก การตรวจราชการในระ บบปกตและคณะกรรมการสขภาพระดบอ าเภอ (District Health Board), และหนวยงานทมหนาทรบผดชอบบรการปฐมภมในสวนกลาง

กรอบแนวทางการตดตาม ประเมนผล

Input Process Output Outcome

ความพรอมของการจดบคลากร

การบรหารจดการเครอขาย

คาใชจายสขภาพตอประชากรลดลง

งบประมาณทไดรบตามเวลา

บรการในสถานพยาบาล

อตราการใชบรการ ความครอบคลม

การเขาถงบรการของประชาชนเพมขน

เครองมอพรอม บรการตอเนอง ความครอบคลมบรการตอเนอง

ผปวยโรคเรอรงควบคมได

บรการเชงรก ความครอบคลมบรการคดกรอง

ลดภาวะเสยงของโรค

2. การวจยและพฒนา เพอใหการขบเคลอนและปฏรปการพฒนาระบบบรการปฐมภมของประเทศไทยมความเจรญกาวหนา และเปนแบบอยางของประเทศในประชาคมอาเซยน และภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใต จะตองมการศกษาวจยทงในระดบพนทและระดบประเทศ ดงน

2.1 การถอดบทเรยนและหาตวอยางทด ( Best Practice ) 2.2 การประเมนนโยบาย (Policy Development) เพอเปรยบเทยบระหวางการด าเนนการตาม

Primary Care Cluster Network ซงมการสนบสนนทรพยากร คน เงน ของ และเครอขายตามทก าหนดไว (Action Model) กบผลลพธทเกดขน (Change Model) ซงประกอบดวยตวชวด (determinants) และผลทเกดขน (outcome)

2.3 การวจยประเมนผล เพอศกษาความพงพอใจของผใหบรการ (Provider) ผรบบรการ (Customer) และผควบคมก ากบ (Regulator) และผลกระทบ (Effect) ทเกดขน

ในระยะแรกของการด าเนนการขบเ คลอนและปฏรป ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสขจะไดจดตงหนวยงานเพอรบผดชอบในการเปนหนวยประสาน สนบสนน รบฟงความคดเหนของผปฏบตงาน และตดตามประเมนผล รวมทงวจยประเมนนโยบาย เพอจดท าขอเสนอแนะเชงนโยบาย (Policy recommendation) เสนอผบรหารในการตดสนใจวางแผนในการขยายผลด าเนนการทวประเทศ จนถงสงมอบใหหนวยงานทมหนาท implementation ตอไป

Monitoring and Evaluation


ภาคผนวก

คณะท างานขบเคลอนและปฏรปดานระบบบรการ

แตงตงตามตามค าสง กระทรวงสาธารณสข ท 227/๒๕๕9 ลงวนท 2 กมภาพนธ 2559 เรอง แตงตงคณะทางานขบเคลอนและปฏรปดานสาธารณสข อนสนธตามค าสงส านกนายกรฐมนตร ท 379/2558 ลงวนท 8 ธนวาคม พ .ศ. 2558 ซงไดแตงตงคณะกรรมการขบเคลอนและปฏรปการบรหารราชการแผนดน คณะท 4 คณะกรรมการขบเคลอนและปฏรปดานสาธารณสข โดยม นายกรฐมนตรเปนประธาน พลเรอเอกณรงค พพฒนาศย รองนายกรฐมนตรเปนรองประธาน ปลดกระทรวงสาธารณสขเปนกรรมการและเลขานการ มอ านาจหนาท ในการเสนอแนะนโยบาย มาตรการ และแนวทางในการด าเนนการขบเคลอนและปฏรปดานสาธารณสข เพอสนบสนนการขบเคลอนและปฏรป การบรหารราชการแผนดน และคณะกรรมการดงกลาวไดมมตในคราวประชม ครงท 1/2559 เมอวนท 15 มกราคม 2559 เหนชอบกรอบการขบเคลอนระบบสขภาพ 4 ดาน ประกอบดวย การใหบรการอยางทวถงและครอบคลม การสรางเสรมสขภาพทกชวงอาย การสรางระบบหลกประกนสขภ าพ การพฒนาระบบการแพทยแผนไทยและการเปนศนยกลางดานการแพทย (Medical hub) และการปฏรปดานสาธารณสข 4 ดาน ประกอบดวย การปฏรประบบบรการ (Service reform) การปฏรปงานดานสงเสรมสขภาพและปองกนโรค (Prevention and promotion reform) การปฏรปการเงนการคลง (Financing reform) และการปฏรประบบบรหารจดการ (Governance reform) นน

เพอใหการด าเนนการขบเคลอนและปฏรปดานสาธารณสขเปนไปอยางตอเนอง และมประสทธภาพ กระทรวงสาธารณสขจงแตงตงคณะท างานจ านวน 9 คณะ และ คณะท 1 (ใน 9 คณะ) คอ คณะท างานขบเคลอนและปฏรปดานระบบบรการ โดยมองคประกอบและอ านาจหนาท ดงน

1.1 องคประกอบ 1) นายบญชย ธระกาญจน ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข ประธานคณะท างาน 2) นางสาวสพตรา ศรวณชชากร ศนยพฒนานโยบายและยทธศาสตร รองประธานคณะท างาน

แผนงานควบคมโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค 3) นายพงษพจน ธรานนตชย ส านกบรหารการสาธารณสข คณะท างาน 4) นายชาญชย จนทรวรชยกล โรงพยาบาลขอนแกน คณะท างาน 5) นางภาวณ เอยมจนทร โรงพยาบาลพทธชนราช จงหวดพษณโลก คณะท างาน 6) นายสรสทธ จตรพทกษเลศ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา คณะท างาน 7) นายเจษฎา จตตภรมย โรงพยาบาลนครพงค จงหวดเชยงใหม คณะท างาน 8) นายสภโชค เวชภณฑเภสช โรงพยาบาลบรรมย คณะท างาน 9) นายสวชา ศฤงคารพนเพม โรงพยาบาลสราษฎรธาน คณะท างาน

10) นางภาวนา องคสทธ กองแผนงาน กรมสนบสนนบรการสขภาพ คณะท างาน 11) นายประสทธชย มงจตร ส านกงานสาธารณสขจงหวดสระบร คณะท างาน 12) นายสวฒน วรยพงษสกจ โรงพยาบาลสมเดจพระบรมราชนนาถ คณะท างาน

อ าเภอนาทว จงหวดสงขลา 13) นางดวงดาว ศรยากล โรงพยาบาลเพชรบรณ คณะท างาน 14) นายไพฑรย ออนเกต โรงพยาบาลก าแพงเพชร คณะท างานและเลขานการ 15) นางสาวฐปณภร เจรญวงศ ส านกตรวจและประเมนผล คณะท างานและผชวยเลขานการ 16) นางปารชาต เรองชยศวเวท โรงพยาบาลก าแพงเพชร คณะท างานและผชวยเลขานการ


1.2 อ านาจหนาท 1) จดท าและน าเสนอแผนงาน /โครงการ แผนปฏบตการ และงบประมาณ เพอการขบเคลอน

และปฏรปดานระบบบรการในระยะ ๑๘ เดอน (กมภาพนธ 2559 – กรกฎาคม ๒๕๖๐ ) และระยะ 5 ป (ปงบประมาณ ๒๕๖1 - ๒๕๖๕)

2) ประสานและสนบสนนการด าเนนการขบเคลอนและปฏรปดานระบบบรการ 3) ขบเคลอนการด าเนนงานผานกลไกตางๆ 4) เผยแพรและประชาสมพนธเพอสรางการรบรและความเขาใจทดกบเจาหนาทและประชาชน 5) หนาทอนๆ ตามทไดรบมอบหมาย

-------------------***-----------------

สามารถดาวนโหลดเอกสารไดท http://bps.moph.go.th/new_bps/ หรอตดตอ ส านกนโยบายและยทธศาสตร โทรศพท 02590 1378 โทรสาร 02590 1398 Email: [email protected]

http://bps.moph.go.th/new_bps/

primary care cluster ส าหัห่วิา ก...แîวทางาด าเ งา...

Documents