principes d’adaptation des doses - reseau-sante-colmar.fr · titration •indispensable dans un...
TRANSCRIPT
Principes d’adaptation des doses
Une dose d'insuline est jugée sur son effet,
c.a.d.
sur la variation glycémique
entre le début de l'action de la dose
et la fin de l'action.
Une dose qui fait chuter la glycémie d’1 g …
…. fera chuter la glycémie d’1 g
…. dans des conditions similaires d’utilisation
Une dose qui maintient la glycémie au même niveau …
…. maintiendra la glycémie au même niveau
…. dans des conditions similaires d’utilisation
Une dose qui fait monter la glycémie d’1 g …
…. fera monter la glycémie d’1 g
…. dans des conditions similaires d’utilisation
Facteurs influant ponctuellement les
doses• Stress :
• tout stress métabolique ou psychique est susceptible d'augmenter considérablement les doses : X 1,5, X 2 etc...
• A la fin de la période de stress, les besoins peuvent revenir à la normale rapidement, en 24 à 48 h.
• Jeun• selon schéma, demi dose ou maintien de la basale, ne jamais arrêter d’insuline
chez un DID
• Froid / très chaud, activité physique• Peut diminuer de 10 à 30 % (50 % ?) les besoins
Exemple d’adaptation des doses en
monothérapie analogue lent
Dose de départ : x unités
Glycémie à jeun < 0,6 g / l : diminuer de 4 U la dose
Glycémie à jeun < 0,8 g / l : diminuer de 2 U la dose
Glycémie à jeun entre 0,8 et 1,2 g / l : ne pas changer la dose
Glycémie à jeun entre 1,2 et 1,60 g / l : augmenter de 2 U la dose
Glycémie à jeun > 1,60 g / l : augmenter de 4 U la dose
L'augmentation doit se faire par paliers de deux ou trois jours en se
basant sur la dose faite les derniers jours et non sur la dose de départ.
En cas d’hypoglycémie, ne pas attendre 3 jours pour baisser les doses
Titration
• Indispensable dans un traitement à effet dose-dépendant
• Glycémie à jeun
• Glycémie de 17 h
• Cycle glycémique
Monothérapie basale
• HbA1c 8,4 % : monter la dose ?
7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h
0,90 2,20 1,50 1,90 0,90 2,90
Adaptation des doses en multi-injection
• 1- Recherche de la "dose de stabilité glycémique" pour l'injection considérée– Par l'examen du carnet
– Soit une dose qui fasse évoluer la glycémie de 1 g à 1 g, ou de 2 g à 2 g, ou de 3 g à 3 g !
– Cette dose correspond à la dose à réaliser si la glycémie est à 1 g et constituera la base sur laquelle la dose sera choisie en fonction de la glycémie, pour des conditions similaires d’utilisation (≠ IF)
Exemple
• 10 unités d’analogue rapide à 7 h
7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h
0,90 2,20
Dose pour 1 g : 11 unités
Exemple
• 20 unités d’analogue lent par jour, analogues rapides
aux repas
7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h
0,90 0,90 0,90
La dose d’analogue lent est-elle bonne ?
Exemple
• 20 unités d’analogue lent par jour, analogues rapides
aux repas
7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h
0,90 1,80 0,90 1,80 0,90 1,80
HbA1c : 8 %
La dose d’analogue lent est-elle bonne
?
Exemple
• 18 unités d’analogue lent par jour,
analogues rapides aux repas
7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h
0,90 1,0 0,90 1,0 0,90 1,0
HbA1c : 6,5 %
La dose d’analogue lent est-elle bonne
?
• 2- Adaptation à la glycémie du moment (compensatoire)
– Pour une glycémie qu'on souhaite maintenir au même niveau : pas de modification par rapport à la "dose de stabilité".
– Pour une glycémie que l'on souhaite voir chuter de 1 g : rajouter 10 % à la "dose de stabilité".
– Pour une glycémie que l'on souhaite voir chuter de 2 g : rajouter 20 % à la "dose de stabilité".
– Pour une glycémie que l'on souhaite voir chuter de 3 g : rajouter 30 % à la "dose de stabilité".
Attention, à éviter en ambulatoire. Il vaut parfois mieux rattraper plus doucement une hyperglycémie.
Exemple
• D’habitude : 10 unités d’analogue rapide à 7 h
7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h
2,0
Dose pour ce jour ?
Exemple
• 10 unités d’analogue rapide à 7 h
7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h
2,0 2,0
Dose pour ce jour ?
(Exemple)
Pas d’exemple sur l’analogue lent
autrement qu’en monothérapie
on corrige l’hyperglycémie avec l’insuline
de la durée la plus courte dont on
dispose.
7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h
0,90 1,0 0,90 1,0 1,0 2,0
7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h
1,0 1,0 0,45
Correction de l’hyperglycémie avec l’analogue
lent (analogue rapide aux repas)
Mauvais exemple
22
7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h
1,0 1,0
20
• 3- Adaptation à l’activité prévue (anticipatoire)
– Pour une activité "standard" : pas de modification par rapport à la "dose de stabilité".
– Pour une activité sportive : • Diminuer la « dose de stabilité » de 30 à 50 %
• Prévoir une collation éventuellement.
• Toute nouvelle activité sportive doit être encadrée par des contrôles fréquents avant, pendant, et après le sport (jusqu'à 12 à 24 h après). Pour une activité équivalente, les réactions devraient être toujours équivalentes
– Températures extrêmes : comme sport
– Jeun : demi-dose ou basale exclusive selon schéma
Exemple du jeun prévu
• Basal-bolus (analogue lent + analogue rapide) : ne
pas faire l’analogue rapide
• Analogue lent seul : faire une demi dose
Exemple jeun
• Analogue lent + ADO : ne pas donner les ADO
• « Prémix » : idéalement : faire la part de NPH avec de
la NPH…
– En pratique :
• type 2 : différer/sursoir à l’injection
• Type 1 : différer sans dépasser 2 h sans couverture ou faire demi-
dose (! Glycémie 2 h après)
• En cas de repas de fête :
– éviter d'anticiper l'hyperglycémie en
augmentant la dose (risque de coma
hypoglycémique !).
– Mesurer la glycémie lors de l'injection suivante et
adapter en fonction du résultat.
• En cas de repas très prolongé, faire la dose
en milieu ou fin de repas, ou la fractionner.
Le piège
• Hypoglycémies
– On sent celles qu’on sent, pas les autres !
– Provoquent un rebond hyperglycémique traitre
– Doivent être éliminées avant d’augmenter les doses
– Signes frustes d’hypoglycémie nocturne : • Sommeil agité, céphalées au réveil, réveil fatigué, cauchemars,
transpiration nocturne.
Exemple
• 20 unités d’analogue lent par jour, analogues rapides aux repas
7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h
0,90 1,80 0,90 1,80 0,90 1,80
0,90 1,60 0,70 1,40 0,70 1,0 h
3,20 3,40 2,20 2,70 1,80 2,50
1,50
Vos commentaires ?
Exemple
• 20 unités d’analogue lent par jour, analogues rapides aux repas
7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h
0,90 1,80 0,90 1,80 0,90 1,80
Chute nocturne d’1 g
0,90 1,60 0,70 1,40 0,70 1,0 h
3,20 3,40 2,20 2,70 1,80 2,50
1,50
V
Si on regarde uniquement avant les
repas• 20 unités d’analogue lent par jour, analogues rapides aux repas
7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h
0,90 0,90 0,90
?????????
0,90 0,70 0,70
3,20 2,20 1,80
1,50
Adaptation schéma prémix
• 10 unités de Mix 30 matin et soir
7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h
0,90 1,60
Doses pour 1 g matin et soir ?
0,90 2,0
0,90 1,80
Adaptation schéma prémix
• 10 Mix 30 matin et soir
7 h 10 h 12 h 14 h 19 h 21 h
0,90 1,60
Doses pour 1 g matin : 11 et soir 9 … sous réserve
cycles…
0,90 2,0
0,90 1,80