princípios da cirurgia videolaparoscópica
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PRINCÍPIOS DA CIRURGIA
VIDEOLAPAROSCÓPICA
Abril 2012
Programa de Técnicas Cirúrgicas
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• Origem: Grego
“Lapara “: as partes moles do corpo entre as
margens das costelas e quadris;
• “skopein”: para ver ou ler ou examinar;
• Laparoscópio - endoscópio introduzido através
de uma incisão na parede abdominal, a fim de
examinar ou realizar cirurgias.
INTRODUÇÃO
Scott-Conner, SAGES: Manual de Videocirurgia e Endoscopia Digestiva. Rio de janeiro: Revinter, 2003.
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• 1920: Zollikofer, na Suíça, promove o
pneumoperitônio com CO2;
• 1929: alemão Kalk utiliza lentes e dois
trocartes, criando a possibilidade de uma
laparoscopia terapêutica e não só diagnóstica.
HISTÓRICO
Scott-Conner, SAGES: Manual de Videocirurgia e Endoscopia Digestiva. Rio de janeiro: Revinter, 2003.
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• 1938, Janos Veress, agulha espiralada
para a realização do pneumoperitônio.
HISTÓRICO
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• 1954, na Inglaterra, Hopkins e Kapany, novo
sistema de lentes sobrepostas surgindo óticas
utilizadas até hoje;
• 1960, Kurt Semm idealiza o insuflador
automático para criação do pneumoperitônio;
• 1985, câmeras acoplados ao sistema de lentes
(fibroscópio): aparecimento da videocirurgia.
HISTÓRICO
Scott-Conner, SAGES: Manual de Videocirurgia e Endoscopia Digestiva. Rio de janeiro: Revinter, 2003.
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• 1987, Philippe Mouret na França realiza a
primeira colecistectomia videolaparoscópica
no mundo;
• 1990, Szego e Roll introduzem no Brasil a
colecistectomia videolaparoscópica;
• Em 2000, FDA aprova Da Vinci, o primeiro
sistema robótico para cirurgia.
HISTÓRICO
Scott-Conner, SAGES: Manual de Videocirurgia e Endoscopia Digestiva. Rio de janeiro: Revinter, 2003.
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Por muito tempo foi somente assim...
PRINCÍPIOS
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PRINCÍPIOS
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• Redução do desconforto ao paciente;
• Reduzido tempo de
internamento;
• Retorno precoce
ao trabalho;
• Estética.
VANTAGENS
Eubanks S, et al. Laparoscopic versus open appendectomy. Ann Surg 2004; 239:43-52.
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• Dor abdominal de início agudo:
- idosos, obesos,em uso de terapia
imunossupressiva ou neuropatia diabética e
sepse abdominal;
• Mulheres em idade fértil com dor em fossa
ilíaca direita e pelve.
VANTAGENS
Eubanks S, et al. Laparoscopic versus open appendectomy. Ann Surg 2004; 239:43-52.
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• Precisão do diagnóstico clínico de apendicite
aguda, que em homens jovens: 95%;
• Mulheres em idade reprodutiva: 55 a 65%;
• Laparoscopia: Acurácia entre 86 e 100%,
sensibilidade e especificidade >97%.
VANTAGENS
Emprego da Laparoscopia em Mulheres com Dor Abdominal Aguda . Rev bras videocir, Jan./Mar. 2006.
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VANTAGENS
Videolaparoscopia no Trauma Abdominal Contuso .Rev bras videocir, Out./Dez. 2005
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ANTI-SEPSIA E ASSEPSIA
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DISTRIBUIÇÃO DO INSTRUMENTAL
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DISTRIBUIÇÃO DO INSTRUMENTAL
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DISTRIBUIÇÃO DO INSTRUMENTAL
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DISTRIBUIÇÃO DO INSTRUMENTAL
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PNEUMOPERITÔNIO
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- Mais popular;
- Maior risco envolvido;
- O local clássico da punção com agulha de
Veress é a linha mediana do abdome, junto à
cicatriz umbilical.
“TÉCNICA FECHADA”
AGULHA DE VERESS
Consenso brasileiro em videoendoscopia ginecológica. São Paulo, Artes Médicas, 2001. p27-32.
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“TÉCNICA FECHADA”
AGULHA DE VERESS
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“TÉCNICA FECHADA”
AGULHA DE VERESS
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“TÉCNICA FECHADA”
AGULHA DE VERESS
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INTRODUÇÃO DO TROCATER
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INTRODUÇÃO DO TROCATER
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INTRODUÇÃO DO TROCATER
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INTRODUÇÃO DO TROCATER
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INTRODUÇÃO DO TROCATER
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“TÉCNICA FECHADA”
AGULHA DE VERESS
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Punção no hipocôndrio esquerdo na criação do
pneumoperitônio: valor diagnóstico das provas
de posicionamento da agulha de Veress, das
pressões intraperitoneais e dos volumes de gás
injetados durante a insuflação
Azevedo OC, Azevedo JLMC, Sorbello AA et al.
“TÉCNICA FECHADA”
AGULHA DE VERESS
Veress Needle Insertion in the Left Hypochondrium. Bras. J. Video-Sur, 2008, v. 1, n. 1: 020-028
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“TÉCNICA FECHADA”
AGULHA DE VERESS
Veress Needle Insertion in the Left Hypochondrium. Bras. J. Video-Sur, 2008, v. 1, n. 1: 020-028
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- Previne lesões iatrogênicas,
principalmente em pacientes com cirurgias
prévias;
- Despende maior tempo.
“TÉCNICA ABERTA”
TROCATER DE HASSON
Alterações sistêmicas e metabólicas da cirurgia laparoscópica. Rev bras de videocir 2003;1(2):77-81
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• Início da insuflação peritoneal:
- alterações hemodinâmicas mais intensas;
- Golden five minutes: são os mais delicados;
• Aumento da pressão intra-abdominal com
diminuição do retorno venoso;
• Aumento da freqüência cardíaca.
ALTERAÇÕES CARDÍACAS E
HEMODINÂMICAS
Alterações sistêmicas e metabólicas da cirurgia laparoscópica. Rev bras de videocir 2003;1(2):77-81
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• Aumento da resistência vascular periférica(RVP);
• Aumento da pressão venosa central;
• Diminuição do débito cardíaco (20-40%);
• Taquicardia
- resposta simpática compensatória à diminuição
do retorno venoso;
- maior absorção de CO2.
ALTERAÇÕES CARDÍACAS E
HEMODINÂMICAS
Alterações sistêmicas e metabólicas da cirurgia laparoscópica. Rev bras de videocir 2003;1(2):77-81
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• RVP aumentada devido:
- compressão da aorta e vasos viscerais pelo
pneumoperitônio;
- à vasoconstrição compensatória;
- ao aumento da pós-carga causada pela
liberação de fatores humorais;
- à hipercarbia.
ALTERAÇÕES CARDÍACAS E
HEMODINÂMICAS
Alterações sistêmicas e metabólicas da cirurgia laparoscópica. Rev bras de videocir 2003;1(2):77-81
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• Aumento da pressão intra-abdominal >
compressão parcial vv. ilíacas e cava inferior >
baixo fluxo venoso extremidades inferiores >
inicio do processo de trombose ;
• Proclive e tempo cirúrgico prolongado também
podem contribuir para um aumento do risco de
TVP.
COAGULAÇÃO E TROMBOSE (TVP)
Alterações sistêmicas e metabólicas da cirurgia laparoscópica. Rev bras de videocir 2003;1(2):77-81
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• Aumento da pressão intra-abdominal >
compressão parcial vv. ilíacas e cava inferior >
baixo fluxo venoso extremidades inferiores >
inicio do processo de trombose ;
• Proclive e tempo cirúrgico prolongado também
podem contribuir para um aumento do risco de
TVP.
COAGULAÇÃO E TROMBOSE (TVP)
Alterações sistêmicas e metabólicas da cirurgia laparoscópica. Rev bras de videocir 2003;1(2):77-81
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• Deambulação precoce e provável menor
hipercoagulabilidade pós-operatória, devido a
menor resposta ao trauma cirúrgico: diminuição
do risco de TVP (?)
COAGULAÇÃO E TROMBOSE (TVP)
Alterações sistêmicas e metabólicas da cirurgia laparoscópica. Rev bras de videocir 2003;1(2):77-81
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• Intra-operatório
-Elevação do diafragma
-Expansão pulmonar ↓;
- Pressão de vias aéreas ↑;
- Complacência pulmonar ↓;
- Espaço-morto alveolar → shunt;
- Resultam em hipóxia e/ou hipercarbia.
EFEITOS PULMONARES
Alterações sistêmicas e metabólicas da cirurgia laparoscópica. Rev bras de videocir 2003;1(2):77-81
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Efeito Consequência
↑ pressão em vias
aéreas
Barotrauma,
pneumotórax
↓ complacência
pulmonar ↑ PCO2, ↓ PO2
Elevação diafragmática
↑ CO2 absorvido Acidose respiratória
EFEITOS PULMONARES
Alterações sistêmicas e metabólicas da cirurgia laparoscópica. Rev bras de videocir 2003;1(2):77-81
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- Hipercarbia pode levar à um aumento da PaCO2;
- Aumento do fluxo sanguíneo cerebral;
- Aumento da pressão intracraniana e edema
cerebral;
- Trendelenburg: eleva em até 150% a pressão intracraniana.
EFEITOS NA CIRCULAÇÃO CEREBRAL
Alterações sistêmicas e metabólicas da cirurgia laparoscópica. Rev bras de videocir 2003;1(2):77-81
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Efeito Consequência
Renal ↓ fluxo sanguíneo ↓ débito urinário
Coagulação Estase em MMII Trombose
Imunidade Sistêmica ↓ mediadores
inflamatórios
Local Implantes tumorais
SNC ↑ pressão IT ↑ PIC
Intestinal ↓ resposta simpática ↓ íleo
EFEITOS GERAIS
Alterações sistêmicas e metabólicas da cirurgia laparoscópica. Rev bras de videocir 2003;1(2):77-81
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GESTANTES
• 1º. trimestre – teratogênese e aborto (12%);
• 3º. trimestre – parto prematuro (30%);
• 2º. trimestre – aborto (0%), parto prematuro
(8%), teratogênese nula;
• ↓ retorno venoso / débito cardíaco;
• ↓ fluxo uterino;
• Acidose;
• Monitorização fetal intra-operatória.
Alterações sistêmicas e metabólicas da cirurgia laparoscópica. Rev bras de videocir 2003;1(2):77-81
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DIAS ATUAIS
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DIAS ATUAIS
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DIAS ATUAIS
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DIAS ATUAIS