principios de antibioticoterapia
DESCRIPTION
Aula de principios basicos de antibioticoterapiaTRANSCRIPT
Dr.Renato S GrinbaumCCIH – Hospital da Beneficência Portuguesa
AntibioticoterapiaUma introdução
simplificada
Objetivos do curso
� Condutas relacionadas àantibioticoterapia
� Mais ênfase na clínica� Menor ênfase nas características fisico-
quimicas� Situações clínicas comuns
Formato
� Aulas� Interatividade
Desenho geral
� Quando indicar um antimicrobiano� Critérios de gravidade (internação)� Critérios para mudança de espectro� Escolha de antimicrobianos� Manejo� Culturas� Duração
Classificação
Mecanismos de ação
Parede Síntese proteica Síntese DNA Metabolismo
Ação
Beta-lactâmicos Glicopeptídeos
Parede Síntese proteica Síntese DNA Metabolismo
Ação
Parede
MacrolídeosLincosaminas
Aminoglicosídeos OxazolidinonasEstreptograminas
Síntese proteica Síntese DNA Metabolismo
Ação
Parede Síntese proteica
Quinolonas Rifamicinas
Síntese DNA Metabolismo
Ação
Parede Síntese proteica Síntese DNA
Sulfonamidas Imidazóis
Metabolismo
Ação
Classificação
Bactericida e bacteriostático
Bactericida e bacteriostático
� Concentração que inibe a bactéria éparecida com a que mata
Bactericida
� Concentração que inibe a bactéria édiferente da que mata
Bacteriostático
Turvação
Concentração inibitória mínima
40 20 10 4 2 1 0,5 0,25 0,125 0,06mg/L
Crescimento em 18-24h
Concentração bactericida mínima
Bacteriostáticos
MacrolídeosTetraciclinas
Bactericida
BetalactâmicosAminoglicosídeosGlicopeptídeosQuinolonas
Conceito habitual
� Infecções graves: antimicrobianos bactericidas
� Hoje evitamos bacteriostáticos em:• Neutropenia febril• Sepse grave• Endocardite• Meningite• Osteomielite?
Falhas no conceito
� Antibióticos bactericidas que podem agir como bacteriostáticos
• Vancomicina no pulmão e meninges
• Imipenem - algumas cepas de P. aeruginosa
Falhas no conceito
� Antibióticos bacteriostáticos que podem agir como bactericidas
• Cloranfenicol - meningites
• Trimetoprim na urina, mesmo para E. coli resistente
• Clindamicina para S. aureus
• Azitromicina e claritromicina no pulmão
Classificação
Farmacodinâmica
Parâmetro Classificação Exemplos
T>MIC Tempo dependente ß-lactâmicosMacrolídeosClindamicina
AUC24h/MIC Concentração dependente QuinolonasAzitromicinaTetraciclinaGlicopeptídeosEstreptograminas
Pico > MIC Pico dependente Aminoglicosídeos
Farmacodinâmica
Utilidade
� Aminoglicosídeos• Dependentes da concentração máxima• Dose única diária
� Betalactâmicos• Infusão prolongada na infecção grave?
Classificações convencionais
� Mais importantes nos pacientes mais graves e bactérias complexas
� Menos úteis na prática clínica rotineira
Conceitos
� Nas infecções graves priorize antimicrobianos sabidamente potentes• Concentração no alvo• Citação em guias e consensos
� Não invente esquemas
Antibioticoterapia inovadora
Antibioticoterapia inovadora
Toxicidade relevante
Renal Hepática Ouvido Hematológica Hipersensibilidade
Toxicidade
Glicopeptídeos
Aminoglicosídeos
Renal Hepática Ouvido Hematológica Hipersensibilidade
Toxicidade
Renal
Rifampicina
Quinolonas
Sulfonamidas
Eritromicina
Hepática Ouvido Hematológica Hipersensibilidade
Toxicidade
Renal Hepática
Glicopeptídeos
Aminoglicosídeos
Ouvido Hematológica Hipersensibilidade
Toxicidade
Renal Hepática Ouvido
Sulfonamidas
Oxazolidinonas
Hematológica Hipersensibilidade
Toxicidade
Renal Hepática Ouvido Hematológica
Sulfonamidas
Penicilinas
Quinolonas
Hipersensibilidade
Toxicidade
Pergunta
� Porque voce corrige um antimicrobiano quando a função renal está alterada?
1. Por que ele é nefrotóxico2. Por que ele agride o rim3. Por que ele pode provocar insuficiência
renal
Resposta
� Por que ele, ou seus metabólitos podem se acumular quando não são excretados pelo rim
� Aumenta risco de toxicidade• Auditiva• Neurológica • Cardíaca
Interações
Aumento dos níveis de fenitoína livre (com ceftriaxona)Fenitoína
Precipitação pulmonar da ceftriaxona. Esta não deve ser utilizada em conjunto com medicamentos contendo cálcio, e evitada em intervalos de até 48h após infusão dos mesmos.
Produtos contendo cálcio
Aumento na excreção de metotrexate, com ceftriaxonaMetotrexate
Aumento da nefrotoxicidade com cefalotinaAminoglicosídeos
Redução da absorção da cefuroximaMedicamentos que aumentam pH do estômagoCefalosporinas
Aumento dos níveis de fenitoína livre (com oxacilina)Fenitoína
Redução da excreção do metotrexateMetotrexate
Redução da atividade dos estrogêniosEstrogênios
Redução da concentração de atenolol (Com ampicilina)Atenolol
Redução do efeito anticoagulante (com oxacilina)Varfarina
Risco de coagulopatiasHeparinaPenicilinas
Aumento no risco de convulsõesAnti-inflamatórios não-esteróides
Aumento do intervalo QTCisaprida, macrolídeos, antidepressivos tricíclicosQuinolonas
Redução do metabolismo da teofilina e varfarinaTeofilina, varfarina
Redução da absorçãoMedicamentos contendo cálcio, alimentos ricos em cálcioCiprofloxacina
ComentárioMedicamentoInteração
Interações
Aumento no tempo de bloqueio neuromuscular
AnestésicosClindamicina
Aumento no risco de sangramentoAnticoagulantes oraisSulfonamidas
Inativação da vancomicinaHeparinaVancomicina
Aumento na concentração de lítioLítio
Aumento da atividade da varfarinaVarfarina
Aumento nos níveis séricos da digoxinaDigoxina
Redução na concentração da doxiciclinaBarbitúricos, fenitoína
Redução da absorção da doxiciclinaAntiácidosDoxiciclina
Redução da depuração da varfarinaVarfarinaTigeciclina
Efeito antabusÁlcoolMetronidazol
Risco de hipertensãoAgentes adrenérgicos
Síndrome da serotoninaInibidores da MAO e serotoninérgicosLinezolida
ComentárioMedicamentoInteração
Interações
Aumento na concentração da digoxinaDigoxina
Aumento na concentração do imunossupressor
Ciclosporina e tracolimus
Aumento na concentração do diazepínicoou neuroléptico
Diazepam, triazolam, midazolam, haloperidol
Aumento na concentração dos inibidores da Coa redutase
Lovastatina, sinvastatina, atorvastatinaItraconazol
Voriconazol
Inibe metabolismo da varfarina em 70%Varfarina
Gliburida
Redução nos níveis de rifampicinaRifampicina
Aumento na concentração do diazepínicoou fenitoína
Triazolam, midazolam, fenitoína
Aumento na concentração do imunossupressor
CiclosporinaFluconazol
Inibidor e posteriormente indutora do citocromo P450
Isoniazida
Pode alterar nível sérico da maioria dos medicamentos metabolizados no fígado;indutora do CYp3a
Drogas de metabolismo hepático
Aumenta risco de hepatotoxicidadeIsoniazida, tetraciclinaRifampicina
ComentárioMedicamentoInteração
Princípios de prescrição
Diagnóstico
� Trate somente pacientes com infecção bacteriana
Infecções encontradas(n=374)
Hosp. Público Outubro a Dezembro de 2000
Pneumonia19%
Outras respiratórias
5%ITU alta
16%
ITU baixa 10%
Erisipela e celulite
4%
Pé diabético2%
Inf. Intra-abdominal
4%
Inf. Vias biliares3%
Outras infecções22%
Sem infecção15%
Qualidade do diagnóstico
Não convincente52%
Aceitável4%
Satisfatório44%
Prescrição de Antimicrobianospor 25 Pediatras de ConsultórioPrescrição de Antimicrobianospor 25 Pediatras de Consultório
Dowell,ARI abstract 1997;W2B:77
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 250
2
4
6
8
10
Médicos
Prescriçõesporcriança/ano
Atlanta/EUA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 250
20
40
60
80
100
Médicos
Dowell,ARI abstract 1997;W2B:77
Prescrição de Antimicrobianospor 25 Pediatras de ConsultórioPrescrição de Antimicrobianospor 25 Pediatras de ConsultórioBronquite e Sinusite - Atlanta/EUA
Prescriçõespor30 crianças/ano
Sinusite
Bronquite
Aspecto: infectado ou evolução natural?
Quando você sabe que a ferida estáinfectada?
� Achados típicos� Aumento de secreção, com aspecto purulento� Aumento do edema� Aumento do eritema� Aumento da dor� Aumento da temperatura local� Celulite ao redor da ferida, mudança do aspecto
do tecido de granulação,(descoloração, sangramento fácil, bordas friáveis).
Úlceras de pressão, ferida operatória, úlceras venosas e isquêmicas
Diagnostique bem
� Febre não é sinônimo de infecção bacteriana
� Cuidado com tratamento de exames• Hemograma infeccioso• Culturas
Colete culturas
� Antes do início� De acordo com infecção� Após resultado, você pode:
• Reduzir espectro, se antibiograma mostrar bactéria multisensível
• Ampliar espectro de forma dirigida, em caso de falha
Culturas
� Infecções com suspeita de envolvimento sistêmico• Duas hemoculturas
� Infecção urinária• Uma urocultura
Microbiota normal
Camada microbiana na mucosa
Espécies
Culturas
Quando for impossível cultura confiável
Ferida, após antissepsia
Intermediária
Não coletarInfecções graves ou quando possível
Indicação
Swabs
DrenoPonta de dreno
Sangue
Punção de coleção fechadaIntra-operatório
Material
Não confiáveisConfiáveis
Culturas
DesprezeEscaloneEscaloneSem melhora
Polimicrobiana
Monomicrobiana
Infecção
Despreze
Escalone
Despreze
Intermediária
DesprezeEscaloneCom melhora
DesprezeEscaloneSem melhora
DesprezeAjuste (escalone ou de-escalone)
Com melhora
Não confiáveis
ConfiáveisEvolução
Escalonar: cobrir bactérias não contempladasDe-escalonar: retirar antibióticos desnecessários
Bacteriúria assintomática
� Presença piúria ou cultura positiva
� Ausência de sintomas (odor da urina não é considerado sintoma)
� Não há benefício no tratamento da maioria dos pacientes
Culturas
� Culturas podem refletir somente colonização da pele• Cultura de lesões de pele sem sinais de
infecção• Urocultura sem quadro clínico• Cultura de secreção traqueal
Esfregaços (swabs)
� Não são diagnósticos de infecção• Cultura positiva na ausência de infecção
� Poucas vezes ajudam na conduta• 80% dos isolados são colonizantes de pele, e
não os causadores da infecção
Culturas
• Se o paciente não estiver infectado, não colete culturas
• O resultado será positivo• É possível que o paciente receba
antibióticos desnecessariamente
Técnica
� Anote na solicitação o material e a data.� Anote se está em uso de antimicrobianos.� O bacterioscópico (gram) é limitado e em
alguns casos pode ajudar na diferenciação daqualidade do material (controverso).
� Evitar coleta de superfícies e secreçõesexpostas.
� Anaeróbios não devem ser pesquisados, a não ser em materiais profundos.
Técnica
� Limpe a ferida com solução salina. � Controverso: use PVP-I degermante para
eliminar flora superficial; enxagüe.� Colete
• A. Secreção purulenta, após expressão de óstioprofundo;
OU• B. Esfregaço vigoroso do fundo da ferida.
� Insira o swab no meio de transporte.� Leve imediatamente para o laboratório.
Culturas
Quando for impossível cultura confiável
Ferida, após antissepsia
Intermediária
Não coletarInfecções graves ou quando possível
Indicação
Swabs
DrenoPonta de dreno
Sangue
Punção de coleção fechadaIntra-operatório
Material
Não confiáveisConfiáveis
Dose
� Priorize doses apropriadas� Drogas de maior aderência� Pense no custo
Espectro
� Não tente cobrir tudo
� Nenhum antibiótico cobre tudo
Espectro
Espectro estreito
Patógenos previsíveisMonomicrobiana
Mais baratoMenos efeitos
adversosMesma eficácia
Espectro amplo
Patógenos pouco previsíveis
Polimicrobiana
Mais caroMais efeitos adversosMesma eficácia (ou
menor)
Tratamento da pneumonia causada pelo MSSA
0
47
0
10
20
30
40
50
%
Dicloxacilina Vancomicina
Óbitos
Sub-análise de estudo de MRSA x MSSA - Gonzales - CID 1999; 29: 1171
Espectro
Espectro estreito
Erisipela: penicilinaSinusite:
amoxicilina
Espectro amplo
PeritonitePé diabéticoPacientes com
internação recente
Resistant StrainsRare
xx
Resistant Strains Dominant
xxxx
xx
xx
xxAntimicrobial Exposure
Seleção de bactérias resistentes
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Riscos da seleção de resistência
� Se o paciente tiver uma infecção após uso recente de antibióticos, ela poderáser causada por bactéria resistente• Maior chance de erro inicial• Maior custo• Mais chance de internação e uso de recursos
laboratoriais
Assustador. A pessoa que inventou
a roda morreu por causa dela...
Reajuste
� Quando chegar o resultado de culturas, acredite nele
Tempo curto
� A tendência é encurtar dentro de parâmetros aceitáveis
� Guiar-se por parâmetros clínicos� Mais tempo serve apenas para o médico
• Custo• Adesão
Exemplos de duração de antibioticoterapia curta
7-14 diasPielonefrite
7 diasCistite complicada
3 diasCistite não complicada
ITU
7-10 diasPneumonia
7-10 diasOutras
5-7 diasMaxilarSinusite
5 diasAmigdalite
DiasSituaçãoDoença
Princípios
Tratar pelo menor tempo possível, garantindo a qualidade e segurançaDuração abreviada do tratamento
Com resultado de culturas apropriadas, reduzir espectro da cobertura para minimizar efeitos adversos
Reajustar com culturas
Evitar doses subterapêuticasUtilizar dose e via apropriados
Procurar sempre a cobertura com menor espectro para minimizar o risco de superinfecções causadas por bactérias resistentes; priorizar amplo espectro quando há fatores de risco
Acertar o espectro da cobertura
Procurar coletar culturas antes do início da terapia; priorizar culturas nobres como a hemocultura; Não valorizar culturas positivas de materiais menos nobres, sem correspondência clínica
Coletar culturas
Evitar profilaxias desnecessárias, antibióticos para resfriados, diarréias e situação mal evidenciadas
Evitar tratamentos sem foco definido
Iniciar antibioticoterapia com evidências sólidas de infecção bacteriana, se possível com a cobertura focada na fonte
Priorizar diagnóstico e cobertura pelo foco
Nas infecções graves, o início da cobertura deve ser o mais breve possível. Nas demais, sempre que possível investigar foco e coletar culturas antes do início do tratamento.
Início da antibioticoterapia
ComentárioPrincípio