PRINCIPIOS DE LA QUIMIOTERAPIA

El termino quimioterapia abarca el uso de cualquier medicamento para tratar cualquier enfermedad, para la mayoría de las personas se refiere al uso de medicamentos para el tratamiento del cáncer. Otros términos utilizados con frecuencia para describir la quimioterapia como tratamiento del cáncer son terapia antineoplásica (contra el cáncer) y terapia citotóxica (que destruye las células).

La quimioterapia es un tratamiento farmacológico sistémico antineoplásico capaz de destruir la masa tumoral principal, las metástasis establecidas y la enfermedad subclínica, consiguiendo mediante citorreducción progresiva, la erradicación en mayor o menor grado del tejido neoplásico, idealmente de forma completa y mantenida, con lo cual se consigue prolongar de forma significativa la supervivencia de un gran número de pacientes y en algunos casos, conseguir prolongadas remisiones asumibles a curación.

La quimioterapia antineoplásica está desempeñando una función cada vez más importante en el tratamiento de enfermedades malignas, caracterizadas por enfermedades localizadas no extirpables, o por enfermedades extirpables asociadas a un alto riesgo de recaída después de la extirpación quirúrgica de toda tumoración manifiesta.

Con frecuencia se administra la quimioterapia con la esperanza de que prevenga la reaparición de tumores y prolongue la supervivencia del paciente. A diferencia de la cirugía o la radiación que son considerados tratamientos locales, la quimioterapia casi siempre se usa como tratamiento sistémico.

La quimioterapia tiene su origen en el trabajo de Paul Ehrlich, quien acuñó este término en referencia al tratamiento sistémico de enfermedades infecciosas y neoplásicas. Los primeros estudios de tratamiento sistémico para el cáncer se llevaron a cabo en la década de los años cuarenta, cuando Gillman condujo el primer ensayo clínico para el tratamiento de linfomas en la Universidad de Yale, pero fue hasta 1960 cuando se demostró que algunas neoplasias podrían ser curadas con quimioterapia, aun en etapas avanzadas.

OBJETIVOS DE LA QUIMIOTERAPIA

Curación: desaparición total de la enfermedad sin recaída posterior a la suspensión de la terapia.

Remisión a largo plazo: control prolongado de la enfermedad maligna, con desaparición de casi todos los síntomas y evidencias del mismo, mientras se prolongue la quimioterapia y sea eficaz; pero imprevistamente, la quimioterapia falle y lleve a la muerte.

Paliativo: se utiliza cuando la neoplasia se encuentra en un estadio avanzado, se utiliza para el mejoramiento de las condiciones de vida por la disminución de síntomas durante algún tiempo. Con este no se espera la supervivencia del paciente a largo plazo.

CICLO CELULAR Y FUNCIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA

El ciclo celular consiste en la replicación completa del genoma y la división de la célula madre en células hijas idénticas. El patrón de crecimiento individual de las células neoplásicas en diferentes

tumores puede afectar de manera considerable la respuesta específica a la terapia del cáncer. Las células tumorales pueden dividirse en tres grupos:

1) Células que no se dividen y alcanzan una diferenciación terminal 2) Células que continúan proliferando 3) Células que no se dividen y están quiescentes, pero que pueden ingresar en el ciclo celular.

El ciclo celular está compuesto por cuatro fases distintas y durante el mismo la célula experimenta la división celular.

La replicación celular pasa a través de diversas fases cuyo inicio bioquímico se debe a estímulos externos como internos. Determinados oncogenes y proteínas específicas del ciclo celular se activan y desactivan de forma sincrónica, a medida que la célula progresa a través de las fases de este ciclo. La mayoría de las células deben entrar en su ciclo celular para poder ser destruidas por la quimioterapia o la radioterapia. Muchos agentes citotóxicos actúan en más de una fase del ciclo celular incluidos los que son clasificados como específicos de fase.

Fase G0 (fase 0 o de reposo): la célula aún no comienza a dividirse y desempeñan una función especializada y dependiendo de esto, puede durar desde unas pocas horas hasta unos pocos años en esta fase. Los glucocorticoides se encuentran en esta fase para los linfocitos maduros. Esta fase está ausente en las células malignas.

Fase G1 (fase 1 o interfase): la célula comienza aumentar de tamaño celular, a sintetizar más proteínas y ARN, para preparar a la célula para la síntesis de ADN. Esta fase dura aproximadamente de 12 a 96 horas. La L-asparaginasa, se encuentra activa.

Fase S o síntesis de ADN: los cromosomas que contienen el código genético (ADN) se replican. Dura aproximadamente de 2 a 4 horas. La procarbazina y los antimetabolitos se encuentran activos.

Fase G2 o fase 2: se interrumpe la síntesis de ADN, pero continua la de proteínas y ARNs. Esta fase dura aproximadamente de dos a 10 horas. La bleomicina y los alvaloides vegetales son farmoas activos.

Fase M o mitosis: la velocidad de la síntesis de proteínas y ARN disminuye burscamente, mientras el material genético se segrega en las células hijas idénticas a la célula madre. Dura sólo de 30 a 60 minutos, la célula se divide para formar dos células nuevas. Tras completarse la mitosis, las nuevas células hijas entran en la fase G0 o G1. Los alcaloides vegetales se encuentran activos.

TIPOS DE MEDICAMENTOS

Los agentes citotóxicos pueden ser clasificados a grandes rasgos por su actividad con respecto al ciclo de generación celular en no específicos de una fase y específicos de una fase.

No específicos de fase

Los medicamentos no específicos del ciclo matan las células que no están en división (hormonas esteroideas, antibióticos antitumorales exceptuando la bleomicina). Y los medicamentos específicos del ciclo – no específicos de fase son efectivos solo si las células provienen del ciclo de generación, pero pueden producir daño en cualquier punto del ciclo (agentes alquilantes).

Estos fármacos tienen una curva de dosis-respuesta lineal, es decir, a mayor dosis administrada, mayor es la fracción de células eliminadas.

Específicos de fase

Los medicamentos específicos del ciclo – específicos de fase son efectivos solamente cuando están presentes durante una fase en particular. Estos alcanzan un límite en su capacidad para destruir células, pero su efecto está en función del tiempo y la concentración. Una dosis mayor no provoca una mayor eliminación de células, mientras que, si se mantiene la concentración del fármaco durante un periodo de tiempo, entran más células en la fase específica del ciclo en la que este medicamento actúa y por tanto habrá una mayor eliminación de células.

CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DE LA NEOPLASIA

Las neoplasias poseen características biológicas que las hacen susceptibles al tratamiento con algunos fármacos. La proliferecion celular de las células malignas, se produce en ausencia los mecanismos de control de crecimiento celular, por tanto, una lesión en uno estos mecanismos producen muerte celular tanto de los tejidos sanos como malignos.

Explotación de la apoptosis en las neoplasias. Las células tumorales con los mecanismos de apoptosis intactos pueden se forzadas a desarrollar la apoptosis mediante la lesión irreversible de su ADN. Tanto la radioterapia como la quimioterapia, eliminan células tumorales mediante la lesión celular y la inducción de la apoptosis; cuando son eliminadas las células malignas se encuentran en menor cantidad o son destruidas en su totalidad, las que se son reemplazadas por células normales.

Explotación de los factores de control de proliferación de la neoplasia. Se han utilizado modificadores biológicos para estimular células seleccionadas del sistema inmune, que muestran una actividad antitumoral. Estos modificadores son los interferones, interleuquinas y diversos factores del crecimiento. Actualmente no son utilizadas.

Explotación de las anomalías de la maduración en las células tumorales’ Hay factores de maduración que actúan directamente y obligan a las células que no

están totalmente diferenciadas a completar su desarrollo y a madurar completamente. Como el ácido transretinoico en la leucemia promielocítica aguda; vitamina D y Arabinósido de citosina en las células madre leucémicas.

La erradicación de las células madre, dejara un grupo de células en maduración, que luego completan su maduración y transforman los tejidos en no malignos.

Inhibición de la angiogénesis, lo que tiene el potencial de controlar el crecimiento tumoral mediante la limitación del aporte sanguíneo al tumor. Algunos de estos agentes pueden ser la pentostatina, interferones, glucocorticoides y la suramina los cuales son útiles para el tratamiento del cáncer. La heparina, vitamina D y los extractos de cartílago, se han utilizado en casos experimentales, aunque no se ha demostrado eficacia clínica.

MECANISMOS DE RESISTENCIA AL TRATAMIENTO

Heterogeneidad de las células tumorales. Se producen mutaciones genéticas espontáneas en subpoblaciones de células cancerosas antes de su exposición a la quimioterapia, ya que algunas son resistentes a la quimioterapia y solo son eliminadas aquellas células que son sensibles al tratamiento.

Resistencia a un medicamento

Enzimas catabólicas. La exposición a un medicamento puede inducir la producción de enzimas catabólicas que provocan la resistencia al medicamento, el cual es catabolizado más rápidamente en el interior de la célula mediante la amplificación génica del ADN por parte de las enzimas catabólicas específicas. Como el aumento de la hifrofolato reductasa, que metaboliza al metotrexate; la deaminasa, que desactiva la citarabin; el glutatión, que inactiva a los agentes alquilantes.

Glutation (GSH). Es esencial para la síntesis de los precursores del ADN. Los niveles de GSH se encuentran aumentados en algunas neoplasias. El GSH y sus enzimas recogen los radicales libres, inactivando los agentes alquilantes mediante su unión directa, incrementando el metabolismo, detoxificando o reparando las lesiones en el ADN.

ADN topoisomerasas I y II. El ADN se encuentra unido a la matriz nuclear a intervalos reguales en localizaciones denominadas “dominios”, lesionados junto con las moléculas de ADN que se encuentran unidas. Las topoisomerasas se unen a esos dominios, y forman un complejo “divisible”, que permite que el ADN se desenrolle y se prepare para la división celular y más tarde se unan durante la división celular. La topoisomerasa I produce roturas en una cadena de ADN y se han encontrado concentraciones elevadas en las células tumorales. La topoisomerasa II es una enzima que produce la rotura de las cadenas dobles de ADN. Inhibición de la topoisomerasa produce la inhibición de la replicación del ADN

como el fallo de la reparación de las cadenas cortas. Puede desarrollarse resistencia a los inhibidores de la topoisomerasa por la

disminución del acceso del medicamento a la enzima, por la alteración de la actividad o la estructura de la enzima, y por el aumento de la tasa de reparación del ADN y como resultado de la acción de las proteínas de resistencia a múltiples medicamentos.

Proteínas de transporte. La exposición a un medicamento puede inducir a la producción de proteínas de transporte que producen la resistencia al medicamento. Por tanto, la cantidad de medicamento que penetra en la célula es menor o mayores cantidades son transportadas al exterior, debido a los cambios adaptativos en el transporte de la membrana celular. Como el metotrexate.

Resistencia a múltiples medicamentos (MDR). Puede ser resultado de cambios mutacionales exclusivos para ese agente, en particular de los antimetabolitos. Aunque, se puede presentar una mutación simple luego de la exposición a un único medicamento, lo cual puede conllevar la resistencia a múltiples medicamentos quimioterapéuticos no relacionados. P-170 y gen mdr-1. Parece suceder como resultado de la inducción o amplificación del

gen mdr-1. El producto del gen es una glicoproteína de membrana de 170 dalton (P-170) =, que funciona como una bomba y que expulsa rápidamente los compuestos químicos hidrofóbicos fuera de la célula. La P-170 es un producto normal de las células con una resistencia inherente a la quimioterapia, incluyendo las células del riñón, colon y glándulas adrenales. Puede ser inducida por los alcaloides de la vinca, las antraciclinas, la actinomicina D, las epipodofilinotoxinas y la colchinina, y produce su eliminación. Cuando se produce la exposición a uno de estos medicamentos, las células se hacen resistentes a los otros pero permanecen sensibles a medicamentos de otras clases (alquilantes o antimetabolitos).

Pérdida de la apoptosis como mecanismo de la resistencia a medicamentos. En ausencia de una apoptosis intacta, las células tumorales pueden continuar con

divisiones celulares secuenciales y acumular errores en los nucleótidos y mutaciones progresivas de ADN.

USOS CLÍNICOS DE LOS AGENTES CITOTÓXICOS

La quimioterapia está indicada en diversas circunstancias: Curar ciertos tumores Para disminuir los síntomas en pacientes con canceres diseminados cuando los beneficios

potenciales del tratamiento exceden los efectos adversos. Para tratar pacientes asintomáticos, cuando el cáncer es agresivo y tratable (leucemia

aguda, cáncer de pulmón de células pequeñas), para disminuir la tasa de recidiva y aumentar el intervalo libre de enfermedad o aumentar la supervivencia absoluta.

Algunas veces la quimioterapia es el único tratamiento utilizado. En otros casos se puede administrar quimioterapia con otros tratamientos, por lo que puede ser utilizado como:

Quimioterapia adyuvante: se administra después de un tratamiento local y en ausencia de evidencia de enfermedad sistémica. Su objetivo es eliminar las micrometástasis y reforzar el control local. Su principal desventaja es que podría conducir a toxicidad debido a que se desconoce la sensibilidad del tumor.

Quimioterapia neoadyuvante: se administra antes del tratamiento radical (radioterapia o intervención quirúrgica), permite evaluar in vivo la sensibilidad del tumor al agente o agentes en cuestión, pero además permite disminuir el volumen tumoral, lo que facilita el control local; ataca de manera temprana las micrometástasis y en caso de buena respuesta facilita la preservación de órganos. La desventaja principal es que en caso de mala respuesta se retrasa el control local.

Quimioterapia concomitante: se aplica a la quimioterapia que se administra de forma simultánea con la radioterapia. De esta forma, se aprovecha el efecto citotóxico directo del agente quimioterapéutico y el efecto radioestabilizador, lo cual incrementa el efecto local de la radioterapia. Mejora el control local y ofrece de manera simultánea un efecto sistémico. Su principal desventaja es la notable toxicidad que podría obligar a la suspensión del tratamiento.

Del mismo modo, los agentes quimioterapéuticos están relativa o absolutamente contraindicados en las siguientes situaciones:

Las instalaciones no son adecuadas para evaluar la respuesta de los pacientes al tratamiento y para monitorizar y tratar las reacciones toxicas.

No es probable que el paciente sobreviva más aunque se pueda realizar una reducción tumoral.

El paciente esta asintomático, con un tumor de bajo crecimiento, incurable, por lo que la quimioterapia debe ser pospuesta hasta que sea necesario el tratamiento paliativo de los síntomas.

Administración de la quimioterapia

Quimioterapia sistémica

Los medicamentos que se usan en los regímenes de quimioterapia sistémicos se pueden administrar a través de diferentes vías: oral (PO), intravenosa (IV), intramuscular (IM) y subcutánea (SQ).

Quimioterapia regional Se utiliza cuando es necesario administrar altas dosis de quimioterapia en un área específica. En esta los medicamentos se dirigen hacia la parte del cuerpo en donde se encuentra el tumor. El propósito de este método es hacer llegar más medicamento a la lesión, mientras se minimizan los efectos secundarios.

Quimioterapia tópica La quimioterapia se aplica a la piel en forma de crema o loción. Con más frecuencia, se coloca en cánceres de piel, tal como los tipos de células basales o células escamosas. También se usa para tratar los crecimientos precancerosos en la piel.

VALORACIÓN DE LA RESPUESTA

El efecto inmediato de la quimioterapia suele evaluarse mediante criterios estándar de respuesta: Respuesta completa: se alcanza cuando existe ausencia de evidencias clínicas,

radiográficas y serológicas (por medio de marcadores específicos) de tumor por lo menos durante 4 semanas.

Respuesta parcial: se obtiene cuando existe una reducción mayor de 50%, pero menor de 100%, en el producto de los máximos diámetros transversales del tumor original que se haya evaluado clínicamente o mediante estudios de imágenes. También ocurre cuando existe una respuesta radiológica o clínica del 100% pero algún marcador tumoral específico permanece elevado.

Respuesta mínima o falta de respuesta: ocurre cuando la reacción al tratamiento es menor del 50% en el producto de los máximos diámetros transversales.

AGENTES QUIMIOTERÁPICOS

La clasificación de las numerosas drogas actualmente disponibles se establece en base a su mecanismo de acción y estructura química, distribuyéndose en los siguientes grupos:

Antineoplásicos Agentes alquilantes Antimetabolitos Alcaloides de plantas y otros productos naturales Antibióticos citotóxicos o antitumorales Anticuerpos monoclonales

Agentes Hormonales Inmunoestimulantes

AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Antineoplásicos

Clasificación Subclasificación Fármacos

Mostaza nitrogenada

Ciclofosfamida Clorambucilo Melfalán Ifosfamida

Trofosfamida Mecloretamina Bendamustina

Alquilsulfotanos Busulfán

Etileniminas Tiotepa

Nitrosoureas Carmustina Lomustina

Estreptozocina Fotemustina

Compuestos de plastino o sales de metales

Cisplatino Carboplatino

Oxaliplatino

Metilhidrazinas Procarbazina Dacarbazina

Otros agentes alquilantes Temozolomida

Antimetabolitos

Análogos del ácido fólico

Metotrexato Ratiltrexed

Pemetrexed

Análogos de purinas Mercaptopurina Tioguanina Cladribina

Fludarabina Clofarabina Nelarabina

Análogos de pirimidinas

Citarabina Fluorouracilo Tegafur Gemcitabina

Capecitabina Azacitidina Tegafur + uracilo

Alcaloides de plantas y otros productos naturales

Alcaloides de vinca y análogos

Vinblastina Vincristina Vindesina

Vinorelbina Vinflunina

Inhibidores de la topoisomerasa

Etopósido Tenipósido

Topotecán Irinotecán

Taxano

Paclitaxel Docetaxel

Cabazitaxel

Otros Trabectedina

Antibióticos citotóxicos o antitumorales

Antraciclina Doxorubicina Daunorubicina Epirubicina

Idarubicina Mitoxantrona Pixantrona vk

Otros Bleomicina Mitomicina

Dactinomicida

Anticuerpos monoclonales

Rituximab Trastuzumab Alemtuzumab Cetuximab

Bevacizumab Panitumumab Ofatumumab Ipilimumab

Otros Asparaginasa Hidroxicarbamida Pentostatina Miltefosina,

antineoplásico Estramustina Tretinoína Alitretinoína Mitotano

Bexaroteno Trióxido de

arsénico Bortezomib Celecoxib,

antineoplásico Anagrelida Vorinostat Eribulina

Agentes Alquilantes

Los agentes de alquilación de uso en quimioterapia tienen en común la propiedad de formar enlaces covalentes con grupos alquilo que sustituyen un átomo de hidrógeno. De esta manera, forman puentes de unión entre las cadenas de ADN, impidiendo su replicación y manifestando los efectos mutágenos, citotóxicos y carcinogénicos de los agentes alquilantes. Entre las respuestas celulares específicas están la detención del ciclo celular, la reparación de ADN y la apoptosis.

El mecanismo primario de acción para la mayoría de los agentes alquilantes es a través de la unión cruzada con los haces de ADN. La citotoxicidad probablemente es debida a las lesiones en las plantillas de ADN más que a la inactivación de la ADN polimerasa y otras enzimas responsables de la síntesis del ADN. La rotura de los haces del ADN también parece ser un determinante menor de la toxicidad.

Los agentes alquilantes son específicos del ciclo celular pero no son específicos de fase. Los medicamentos matan un porcentaje fijo de células a una dosis determinada.

Estos fármacos difieren en su patrón de actividad antineoplásica y en los sitios e intensidad de sus efectos adversos. Cabe destacar los siguientes:

Mielosupresión: variable según el fármaco, especialmente leucopenia. Inmunosupresión reversible: tanto de tipo celular como humoral, por lo que se utilizan

también para tratar diferentes enfermedades autoinmunitarias. Oligo/azoospermia: permanente. Amenorrea: temporal. Teratogenicidad: en el primer trimestre del embarazo. Ha de usarse con cautela en etapas

ulteriores de la gestación. Carcinogénesis: Leucemias en pacientes tratados por enfermedad de Hodgkin.

Mostaza Nitrogenada (Mecloretamina, Mustargén)

Actúa mediante la alquilación rápida de ADN, ARN y proteínas. Derivada de la mostaza sulfurada,

Esta indicado en la enfermedad de Hodgkin. El medicamento nativo es altamente activo y es desactivado muy rápidamente en la sangre mediante hidrólisis espontánea; la vida media de eliminación es de 15 minutos. Los metabolitos se excretan principalmente en la orina. Para su administración, los pacientes deben ser siempre premedicados con antieméticos.

Las manifestaciones tóxicas agudas son mielosupresión (leucopenia y trombocitopenia), náuseas y vómitos graves, necrosis de la piel, sabor metálico, alopecia, esterilidad, diarrea, tromboflebitis y raras veces, neurotoxicidad, angioedema y tumores secundarios.

Ciclofosfamida (Cytoxán)

Forma parte de múltiples esquemas terapéuticos pues su espectro clínico es muy amplio y se puede administrar por vía oral e intravenosa. También ayuda a controlar el rechazo de órganos transplantados y el control de otros cuadros de naturaleza no neoplásica, que conllevan trastornos inmunitarios.

El medicamento nativo es inactivo y precisa su activación mediante el sistema de oxidasas microsomal hepático para formar un aldehído que se descompone en el plasma y en los tejidos periféricos para formar acroleína y un metabolito alquilante (mostaza fosfaramida). El hígado también metaboliza metabolitos a componentes inactivos. Los medicamentos que inducen las enzimas microsomales (p. ej. barbitúricos, griseofulvina) pueden potenciar la toxicidad; la enfermedad hepática puede disminuir la toxicidad. Los metabolitos activos e inactivos son excretados en orina.

El medicamento debe ser administrado con un gran volumen de líquidos durante la mañana o a primera hora de la tarde para evitar la cistitis.

Dentro de los efectos adversos que puede provocan se encuentran mielosupresión (leucopeniay trombocitopenia), alopecia, estomatitis, azoospermia, amenorrea, cefalea, náuseas y vómitos, hiperpigmentación de la piel o de las uñas, sabor metálico durante la inyección, pruebas de función hepática anormales, mareos, alergia, fiebre. Y raras veces, síndrome transitorio de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) ( especialmente si se administra con un gran volumen de líquidos), hipotiroidismo, cataratas, ictericia, fibrosis pulmonar, necrosis cardiaca y miopericarditis aguda (dosis masivas), tumores secundarios (leucemia aguda, carcinoma de vejiga).

Ifosfamida (isofosfamida, ifex)

Esta indicado en una amplia variedad de tumores, especialmente linfomas, sarcomas y recidivas de carcinoma testicular.

Su mecanismo de acción está basado en su unión cruzada con el ADN y rotura de la cadena. Los metabolitos son agentes alquilantes que son similares a la ciclofosfamida, pero no tienen resistencia cruzada.

Es inactivo hasta que se activa por las enzimas microsomales hepáticas. Como la ciclofosfamida, el medicamento sufre una activación hepática a una forma aldehído que se descompone en el plasma y en los tejidos periféricos para formar acroleína y su metabolito alquilante. La acroleína es altamente toxica para la mucosa urotelial. El metabolito cloroacetaldehido puede ser responsable de gran parte de los efectos neurotóxicos, particularmente en pacientes con mala función renal. Los metabolitos y el medicamento inalterado son excretados por la orina.

Dentro de los efectos adversos que puede provocar se encuentran: mielosupresión, cistitis hemorrágica, alopecia, nauseas, vómitos, letargia, mareos, confusión, ataxia, coma, salivación, estomatitis, diarrea, estreñimiento, urticaria, hiperpigmentación, deformación de las uñas, pruebas funcionales hepáticas anormales, flebitis, fiebre, hipotensión, hipertensión, hiponatremia, hipocalemia y acidosis renal tubular.

Alquilsulfotanos

Busulfán

Se trata de un alquisulfonato. Se absorbe adecuadamente por vía oral. Este fármaco se distingue por tener pocos efectos farmacológicos en las dosis habituales, excepto la inmunosupresión. En dosis bajas es evidente la depresión selectiva de la granulocitopoyesis y es por esto por lo que se utiliza en la fase crónica de la leucemia granulocítica crónica. Es catabolizado a productos inactivos que son excretados en la orina. Si se aumentan la dosis puede provocar aplasia medular y así una pancitopenia intensa y duradera.

Dentro de los efectos tóxicos que provoca se encuentran mielosupresión, molestias gastrointestinales moderadas, esterilidad, hiperpigmentación de la piel, alopecia, erupción, ginecomastia, cataratas, anomalías en las pruebas de función hepática, fibrosis pulmonar (pulmón de busulfán), fibrosis retroperitoneal, fibrosis endocárdica, astenia similar al Addison (sin evidencia

bioquímica de insuficiencia adrenal), hipotensión, impotencia, cistitis hemorrágica, tumores secundarios.

Etileniminas

Tiotepa (Trietilentiofosforamida, Thioplex).

Esta indicado en derrames malignos con administración intracavitaria, intravesical para la vejiga urinaria y en trombocitosis grave. Es descompuesto rápidamente en el plasma y excretado en la orina. Se administa intravenoso, intramuscular, intravesical, intratecal, intraarterial, intrapleura, intrapericardico, intraperitoneal, intratumoral como instilación oftálmica.

Dentro de los efectos tóxicos se pueden presentar mielosupresión, dolor abdominal, hematuria, disuria, frecuencia, urgencia, obstrucción uretral, molestias FI, trastornos de las PFH, erupciones, urticaria, alopecia, fiebre y angioedema.

Nitrosoureas

Tienen importancia en el tratamiento de los tumores cerebrales puesto que son fármacos liposolubles, capaces de atravesar la barrera hemato-encefálica. Además, está indicado en mieloma múltiple, carcinoma de ovario, enfermedad de Hodgkin, linfomas, melanomas y otros carcinomas. Se utiliza en forma de inyección en los estudios de trasplante de médula ósea. Su acción antineoplásica es independiente de la fase del ciclo. Son altamente son carcinógenas y mutágenas y producen toxicidad gastrointestinal y hematológica.

Se produce la descomposición espontanea rápida a productos activos e inertes; el medicamento también sufre la transformación metabólica. La mayor parte del medicamento intacto y de los productos del metabolismo son excretados en orina, algunos productos tienen un ciclo enterohepático.

Dentro de los efectos tóxicos que provoca se encuentran mielosupresión, náuseas, vómitos, dolor local durante la inyección, hipotensión, estomatitis, diarrea, esofagitis, trastornos de las pruebas de función hepática, alopecia, enrojecimiento facial, decoloración marrón de la piel, fibrosis pulmonar, mareos, neuritis óptica, ataxia, síndrome cerebral orgánico, insuficiencia renal y raras veces tumores secundarios.

Estreptozocina (estreptozotocina, Zanosar)

Se trata de una nitrosourea natural producida por el Streptomyces acromogenes. Es particularmente útil para tratar carcinoides (tumores funcionales) y malignos de células insulares del páncreas (carcinoma de los islotes pancreáticos [en combinación con fluorouracilo], síndrome carcinoide. Afecta a las células en todas las etapas del ciclo celular. La Clorozotocina es un análogo de menor toxicidad hematológica.

Este medicamento se metaboliza de forma amplia y tiene una vida media plasmática corta. Cruza la barrera hematoencefálica. Se excreta en orina como metabolitos y como medicamento inalterado.

Antes de la administración de cada dosis son monitorizados los niveles de creatinina sérica, y se hace un análisis de orina.

Dentro de los efectos adversos se encuentran nefrotoxicidad, náuseas, vómitos, mielosupresión, hipoglucemia, diarrea, calambres abdominales, alteraciones de las pruebas de función hepática, toxicidad del sistema nervioso central, fiebre y tumores secundarios.

Compuestos de Plastino o Sales de Metales

Cisplatino (cis-diaminodicloro platino, [CDPP], Platinol)

Es un fármaco que formación de enlaces covalentes intra o intercatenarios en el ADN, inhibiendo su síntesis. Además, puede alterar el transporte a través de membrana de aminoácidos y alterar los canales de calcio, por unión a proteínas citoplasmáticas. Es un agente no ciclo específico aunque es más efectivo sobre células en fase G1.

Es un fármaco que se usa en una gran variedad de neoplasias, que incluye entre otros tumores epidermoides de cualquier localización, en tumores de cabeza y cuello y en tumores testiculares y de ovario. Es un importante agente radiosensibilizante, usándose de forma estándar en el tratamiento de tumores de cervix y cabeza y cuello, de forma concomitante con la irradiación radical.

Se administra por vía intravenosa. La vida plasmática larga (hasta tres días); puede permanecer unido en los tejidos durante meses. El medicamento original (30%) y sus metabolitos se excretan en orina; la excreción biliar representa menos del 10% de la excreción total del medicamento.

Dentro de los efectos tóxicos que provoca están: insuficiencia renal acumulativa, neuropatía periférica sensitiva, ototoxicidad con tinitus, perdida de la audición, nauseas, vómitos graves, hipocalcemia, hipomagnasemia, mielosupresion moderada, alopecia, perdida del sabor, irritación venosa, anomalías de las PFH, SIADH, hipofosfatemia, mialgia y fiebre. Raramente puede presentarse percepción alterada del color y encefalopatía focal reversible; fenómeno de Raynaud, bradicardia, bloqueo de rama, fracaso cardiaco congestivo; anafilaxia y tetania.

Carboplatino (Paraplatín)

Tiene el mismo mecanismo de acción pero con menor toxicidad renal, lo que ha incrementado su uso en sustitución del cisplatino. Esta indicado en carcinomas de ovario y otros carcinomas. La vida media plasmática es de solo 2-3 horas. Se administra también por vía intravenosa y su eliminación es renal.

Su principal efecto secundario es la hematosupresión a los 21 días, mielosupresión, náuseas, vómitos, trastornos de PFH, azoemia, neurotoxicidad y raramente alopecia, erupción, síndrome similar a la gripe, hematuria, hiperamilaemia, pérdida de audición, neuritis óptica.

Metilhidrazinas

Procarbacina (Metulane, Natulan, N-Metilhidracina)

Esta indicado en linfomas Hodgkin, mieloma y cáncer cerebral.

Su mecanismo es la alquilación del AND por depolimerización. Inhibición de la síntesis del ADN, ARN y proteínas. Para su metabolismo es necesaria la activación metabólica del medicamento. Penetra rápidamente en el LCR. Es degradado en el hígado a compuestos inactivos, que son excretados en la orina. Se administra vía oral.

Dentro de los efectos adversos que provoca se encuentran: mielosupresión, nauseas, vómitos, mialgia, artralgia, sensibilidad de los tejidos a la radiación, trastornos de la conciencia y neuropatías periféricas moderadas, y raramente xerostomía, hemorragia retiana, fotofobia, papiloedema, neumonitis alérgica y tumores secundarios.

Antimetabolitos

Algunos antimetabolitos son análogos estructurales de moléculas normales que son esenciales para el crecimiento y la división celular. Otros antimetabolitos los inhiben las enzimas que son necesarios para la síntesis de compuestos esenciales. Su principal efecto es la interferencia con la construcción delas cadenas de ADN durante su síntesis. Su actividad, por tanto, es mayor en la fase S del ciclo celular. En general, estos agentes han sido más efectivos cuando la proliferación celular es rápida.

La farmacocinética de estos medicamentos se caracteriza por unas curvas dosis-respuesta no lineales; después de una dosis determinada, no se consigue una mayor eliminación celular con mayores incrementos de dosis. Debido a la entrada de nuevas células en el ciclo, la cantidad de tiempo que las células están expuesta al medicamento es directamente proporcional a la eliminación.

Análogos del Ácido Fólico

Metotrexate (amethopterin, MTX)

Tiene un amplio espectro de acción. Se une de forma competitiva a la dihidrofolato reductasa. Esta enzima cataliza la conversión de dihidrofolato a tetrahidrofolato. Este compuesto es un transportador de los grupos monocarbonados que son necesarios para la síntesis de purinas y pirimidinas, y por ende del ADN. Dado su mecanismo de acción actúa en la fase S del ciclo. Se puede administrar por vía intravenosa, intramuscular, oral e intralesional (muy importante para tratar la diseminación leptomeníngea de leucemias y tumores sólidos).

El MTX se metaboliza de forma mínima en la especie humana. El medicamento se distribuye en el compartimiento acuso del cuerpo; los pacientes con derrames significativos eliminan el medicamento mucho más lentamente. Entre el 50% y el 70% del medicamento se une a las proteínas plasmáticas, por lo que el desplazamiento por otros medicamentos, puede producir un incremento de sus efectos tóxicos. Se excreta en la orina como medicamento inalterado (90%).

Sus toxicidades son mielosupresión, estomatitis, disfunción renal, náuseas, vómitos, necrosis tubular renal, eritema cutáneo, fibrosis pulmonar, fibrosis hepática, neurotoxicidad, diarrea, dermatitis, fotosensibilidad, fiebre y dolor en el flanco. El leucovorín puede revertir los efectos citotóxicos inmediatos de la MTX.

Dentro de sus interacciones farmacológicas se encuentran: La L-asparraginasa bloquea su toxicidad y la acción antitumoral del MTX.

La aspirina y otros agentes antiinflamatorios no esteroideos, disminuyen el aclaramiento renal del MTX y aumentan su toxicidad.

Las sulfonamidas desplazan al MTX de su unión con las proteínas y aumentan su toxicidad. El trimetroprim es un inhibidor de la dihidrofolato reductasa y puede aumentar la

toxicidad del MTX. El Aciclovir parenteral junto con el MTX intratecal puede producir trastornos neurológicos El MTX puede aumentar los niveles séricos de teofilinas y cumarinas.

Análogos de Purinas

Mercaptopurina (6-MP, Purinethol)

Indicado en la leucemia linfoblástica aguda como tratamiento de mantenimiento.

Es un antimetabolito del grupo de las purinas. Sufre grandes cambios metabólicos; los mecanismo de citotoxicidad son complejos. Inhibe de novo la síntesis y la interconversión de purinas. Compite con los ribonucleótidos por las enzimas responsables de la conversión del ácido inosínico a ribonucleotidos de adenina y xantina.

La mercaptopurina es degradada lentamente en el hígado, fundamentalmente por la xantina-oxidasa, produce un incremento marcado en su toxicidad. El aclaramiento es fundamentalmente hepático con dosis convencionales. Se administra vía oral.

Sus efectos tóxicos son mielosupresión, náuseas, vómitos, anorexia (25%), y rara vez, estomatitis, diarrea, fiebre, dermatitis, hematuria, necrosis hepática y un síndrome similar al Budd-Chiari.

Análogos de las Pirimidinas

5-Fluorouracilo (FU, Fluorouracilo, Adrucil)

Este fármaco compite por la timidilato sintetasa, desplazando al sustrato principal que es el ácido uridílico, impidiendo la síntesis de timidina y por tanto la síntesis del ADN. Actúa en la fase S del ciclo celular. Penetra rápidamente en todos los tejidos, incluido el LCR y los derrames malignos. El medicamento precisa una activación intracelular mediante una serie de enzimas fosforilativas y la fosforibosiltransferasa.

La mayor parte de la degradación de medicamento se produce en el hígado. Los tumores sensibles parece que no tienen enzimas de degradación. El metabolismo elimina el 90% del 5-FU. Los metabolitos inactivos son excretados en la orina, bilis y la respiración. Se administra por vía intravenosa, intralesional y tópica como tratamiento paliativo en tumores cutáneos. Se absorbe de forma errática por via oral.

Su toxicidad fundamental es la mielosupresión, mucositis, diarrea, rinorrea, irritación ocular y lagrimeo excesivo, náuseas, vómitos, esofagitis, isquemia miocárdica, tromboflebitis, y rara vez, alopecia, dermatitis, perdida de las uñas, fotosensibilidad, visión borrosa, anafilaxia y fiebre.

Alcaloides de Plantas y Otros Productos Naturales

Alcaloides de Vinca y Análogos

Vinblastina (velbán)

Se utiliza para tratar carcinomas o linfomas testiculares, y como terapia de segunda línea de varios tumores sólidos. Su mecanismo de acción es a través de la unión a proteínas microtubulares, inhibe la síntesis de ARN al afectar a las ARN-polimerasas que dependen del ADN. Se use a proteínas plasmáticas y a las plaquetas. Es metabolizada por el hígado. Entre sus efectos adversos están: neutropenia, calambres, dolor en mandíbulas, faringe, espalda o pernas, trombocitopenia, anemia, nauseas, vómitos, mucositosis, hemorragia gastrointestinal, entre otros.

Vincristina (oncovin, vinvasar, leurocristinaI)

Es un componente estándar de regímenes para tratar leucemias y tumores sólidos en niños, y se usa a menudo en el tratamiento de linfomas en adultos. Su mecanismo de acción es a través de la unión a proteínas microtubulares, inhibe la síntesis de ARN al afectar a las ARN-polimerasas que dependen del ADN. Se use a proteínas plasmáticas y a las plaquetas. Es metabolizada por el hígado. Entre sus efectos adversos están: el desarrollo de forma universal de una neuropatía periférica dosis dependiente, afección de nervios craneales y el sistema autónomo, dolor de las mandíbulas, garganta o en la parte anterior del muslo, necrosis tisular, alopecia, leucopenia moderada, erupción, vómitos, náuseas, entre otros.

Inhibidores de la Topoisomerasa

Las topoisomerasas son esenciales para eventos tales como la transcripción, replicación o mitosis. De todas las isomerasas, los grupos I y II son los objetivos de los agentes citotóxicos. La camptotecina y sus análogos (irinotecán, topotecán) ejercen su efecto citotoxico mediante la inhibición de la topoisomerasa I. Los derivados de la epipodofilotoxina (etopósido, tenipósido) inhiben a la topoisomerasa II. La inhibición de la topoisomerasa interfiere con la transcripción y la replicación al producir daño al ADN, inhibición de la replicación del ADN y causa fallos en la reparación de las cadenas de ADN y, como consecuencia de ello, la muerte.

Etopósido (vepesid)

Esta indicado en el carcinoma testicular, cáncer de pulmón, linfoma y otros tumores. Su mecanismo de acción está basado en inhibir la topoisomerasa II. Es metabolizado por el hígado y excretado en orina. Entre sus efectos adversos están: náuseas, vómitos, alopecia, hipotensión, anemia, trombocitopenia, dolor en el lugar de inyección, flebitis, trastornos de las pruebas de función hepática, neuropatía periférica, entre otros.

Tenipósido (vumon)

Esta indicado en la leucemia linfoblástica aguda. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la topoisomerasa II. El metabolismo sistémico es significativo y la excreción renal es solamente una pequeña fracción de su aclaramiento. Entre sus efectos secundarios están: trombocitopenia, hipotensión, náuseas, vómitos, alopecia, trastornos de las pruebas de función hepática, flebitis, diarrea, estomatitis, azoemia, entre otros.

Topotecán (hycamtin)

Esta indicado en el cáncer de ovario después del fracaso del tratamiento previo. Su mecanismo de acción está basado en inhibir la actividad de la topoisomerasa I y ejerce su efecto citotóxico mediante el bloqueo de la reparación del ADN. Es metabolizado en el hígado, el 30% del medicamento se excreta en orina. Entre sus efectos adversos están: náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, alopecia, cefalea, fatiga, fiebre, disnea, elevación de las pruebas de función hepática, parestesias, erupción, entre otros.

Irinotecán (camptosar)

Esta indicado en el cáncer colorrectal refractario al tratamiento basado en 5-FU. Su mecanismo de acción está basado en inhibir la topoisomerasa I. Es metabolizado en el hígado. El aclaramiento renal es la principal vía de eliminación. Entre sus efectos adversos están: neutropenia, nauseas, vómitos moderados, dolor abdominal, alopecia, cefalea, trastornos en las pruebas de función hepática, fiebre, disnea, entre otros.

Toxanos

Paclitaxel (Taxol)

Deriva del Taxus brevifolia. Induce polimerización de los microtúbulos creando uniones estables no funcionantes que impiden la posterior despolimerización, interfiriendo con la división normal de la célula y los procesos que se desarrollan en la interfase. Afecta a la subunidad ß de la tubulina. En la actualidad su uso clínico es muy amplio incluyendo, el carcinoma de ovario, mama, pulmón, cabeza, cuello, sarcoma de Kaposi asociado al sida. Entre su toxicidad se incluye la afectación de la médula ósea. No obstante, es la neuropatía sensitiva periférica el factor limitante de la dosis, siendo reversible.

Antibioticos Citotóxicos o Antitumorales

Antraciclinas

Doxorrubicina (adriamicina, Rubex, hidroxidaunorrubicina)

Es uno de los agentes antitumorales más importantes. Está producido por el hongo Streptomyces peucetius varcaesius. Estos compuestos se intercalan entre las bases de ADN y de ese modo afectan muchas funciones de éste, que inhiben la síntesis de ADN y ARN. Producen roturas simples o dobles en filamentos de ADN, a través de alteraciones en aquellas reacciones mediadas por la topoisomerasa II, que mantiene la estructura terciaria del ADN. Además, la reducción de estos compuestos dentro de la célula, induce la formación de radicales libres. Por ello, se puede considerar que estos fármacos son mutágenos y, por consiguiente, carcinógenos.

Aproximadamente el 70% se une a proteínas plasmáticas. Es rápidamente metabolizado en el hígado a otros componentes, algunos de los cuales son citotóxicos. La tasa de liberación de los lugares de unión de los tejidos es muy lenta comparada con la capacidad del hígado para metabolizarlo; esto produce unos niveles plasmáticos relativamente prolongados del medicamento y sus metabolitos.

Los metabolitos y el medicamento sin modificar son excretado ampliamente en la orina. La tasa de eliminación y su toxicidad, raramente están limitadas por la función hepática. Alnos cromógenos son excretados por el riñón, produciendo ocasionalmente una tinción roja en la orina.

La doxorrubicina se usa en muchas combinaciones para tratar tumores sólidos, en particular el cáncer de mama, carcinoma de ovario y el de células pequeñas de pulmón y otros.

Su toxicidad puede provocar mielosupresión, especialmente leucopenia, cardiomiopatía con fracaso cardíaco congestivo, alopecia, náuseas, vómitos, la extravasación del medicamento provoca ulceración grave y necrosis. Además puede provocar diarrea, hiperpigmentación de los lechos ungueales y pliegues cutáneos, conjuntivitis, t rara vez, debilidad muscular, fiebre, escalofríos y anafilaxia.

Mitoxandrona (novantrone, dihidroxiantracediona)

Esta indicado en el cáncer de mama y de próstata, linfoma, leucemia aguda.

Es un compuesto de la clase de las antracenodionas, que son análogas de las antraciclinas. Su mecanismo está basado en la intercalación en el ADN, rotura de las cadenas simples y dobles de ADN, inhibición de la topoisomerasa II. Es metabolizada por el hígado y excretada por la bilis y por la orina. Entre sus efectos adversos esta: supresión de la médula ósea, nauseas, vomitos, mucositis, alopecia, coloración azul de la orina, escleroticas, uñas, cardiomegalia, prurito, entre otras.

Otros

Bleomicina (Blenoxane)

Derivada del Streptomyces verticillos. Tiene una notable actividad antitumoral frente a tumores testiculares, linfomas, derrames malignos y carcinomas escamosos de cabeza y cuello y pulmón.

Se une al ADN, y de esta forma inhibe la síntesis de ADN y, en menor medida, de ARN y proteínas. Produce la rotura de las cadenas de ADN por los radicales libres e inhibe la reparación del ADN mediante una inhibición marcada de la ADN ligasa. Especifico de la fase G2 del ciclo celular; aunque también se encuentra activo en la fase G1 tardía, S y M.

Activado mediante la reducción microsomal; unido a los tejidos pero no a las proteínas plasmáticas; degradación amplia mediante hidrolisis en casi todos los tejidos. Tanto el medicamento libre como los productos del metabolismo son excretados en la orina. Se administra por vía intravenosa o intramuscular y su extravasación no resulta vesicante. Se degrada por enzimas hepáticos (hidrolasas). También puede instilarse en las cavidades naturales (por ejemplo derrames pleurales malignos).

Su toxicidad provoca escalofríos, fiebre, neumonitis (disnea, tos seca, cambios radiográficos intersticiales), sensibilidad de los tejidos tumorales, hiperpigmentación de las zonas de flexión, sensibilidad dolorosa, perdidad de las uñas, hiperqueratosis de las palmas y los dedos, anorexia, mucositis, náuseas, vómitos, mielosupresión, y rara vez, hepatotoxicidad, pleuropericarditis, arteritis y anafilaxia.

Actinomicina D (Dactinomicina, Cosmegén)

El empleo clínico más importante está en el tratamiento del rabdomiosarcoma, tumor de Wilms, tumores trofoblásticos, sarcomas y carcinoma testicular.

Se intercala entre los pares de bases del ADN e impide la síntesis del ARN mensajero; inhibe a la topoisomerasa II. Su metabolismo es desconocido, pero se une de forma extensa a los tejidos, produciendo una larga vida plasmática y en tejidos. Se administra por vía intravenosa.

Su toxicidad incluye anorexia, náuseas y vómitos, mielosupresión y manifestaciones dermatológicas, con alopecia, además de eritema, descamación, mayor inflamación e hiperpigmentación de áreas sometidas a radiación, estomatitis, queilitis, glositis, proctitis, diarrea y antagonismo de la vitamina K. Y raras veces, hepatitis, anafilaxia, hipocalcemia y letargia.

Anticuerpos Monoclonales

Estos tienen a ventaja de la relativa selectividad por los tejidos tumorales y su relativa falta de toxicidad. Los principales problemas que tiene utilizarlos para el tratamiento son técnicos, y el desarrollo de anticuerpos humanos antirratón.

Efectos biológicos Los anticuerpos monoclonales pueden atacar ciertas células directamente (ejem. Linfocitos malignos expuestos a un anticuerpo monoclonal selectivo son lisados en presencia de complemento). Varios agentes producen la liberación específica de estos agentes en las células cancerosas. Los factores de crecimiento pueden utilizarse algunas veces como vehículos para las toxinas, estas estructuras se denominan oncotoxinas.

Usos técnicos Técnicas de imagen de tumores utilizando monoclonales marcados con radioisótopos. Depuración selectiva de células cancerosas de la médula ósea. Tratamiento de tumores específicos.

Rituximab (rituxán)

Esta indicado en las recidiva o resistencia al tratamiento del linfoma no-Hodgkin de células B de bajo grado o folicular CD-20 positivo.

El anticuerpo rituximab es una quimera de anticuerpos murinos y humanos diseñada por ingeniería genética dirigida contra el antígeno CD-20 que se encuentra en la superficie de los linfocitos B normales y malignos.

Entre sus efectos adversos están: gioedema, náuseas, vómitos, fatiga, cefalea, rinitis, prurito, urticarias, sofocos, granulocitopenia o trombocitopenia grave, artralgias, diarrea, hipertensión, hipotensión, entre otros.

Trastuzumab (hercepyin)

Está indicado en el cáncer de mama metastásico que sobreexpresa la presencia de HER2 y que previamente ha sido tratado con uno o más regímenes de quimioterapia.

El protooncogén HER2 codifica una proteína receptora de membrana que está relacionada estructuralmente con el receptor del factor de crecimiento epidérmico. Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado derivado de ADN recombinante que se une selectivamente al dominio extracelular de HER2.

Entre sus efectos adversos están: fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, dolor, temblores, cefalea, vértigo, disnea, hipotensión, eritema, astenia, diarrea, entre otros.

AGENTES HORMONALES

Adrenocorticosteroides

Dentro de este grupo se encuentran prednisona, metilprednisona, dexametasona.

Están indicados en carcinomatosis pulmonar linfangítica sintomática, obstrucción bronquial producida por tumor, metástasis cerebrales sintomáticas con o sin edema cerebral, compresión de la médula ósea, metástasis hepáticas dolorosas, citopenias mediadas por mecanismos inmunes, entre otras.

A los pacientes se les debe administrar tratamiento profilático con antiácidos orales.

Entre sus efectos adversos están: enfermedad ulcerosa péptica, retención de sodio, perdida de potasio, intolerancia a la glucosa, miopatía proximal, osteoporosis, cambios en la personalidad, susceptibilidad a infección, entre otros.

Inhibidores adrenales

Aminoglutetimida (cytadrén)

Están indicados en el cáncer de mama, cáncer de próstata, síndrome de Cushing.

Es un inhibidor de la enzima aromasa que inhibe la conversión adrenocortical del colesterol a pregnenolona y bloquea la conversión periférica de los andrógenos a estrógenos.

Entre sus efectos adversos están: molestias gastrointestinales moderadas, erupciones maculopapulares transitorias asociadas con fiebre, fatiga transitoria, letargia, signos cerebelosos, hipercolesterolemia, virilización, mialgia, erupciones, mielosupresión, entre otros.

Anastrozole y letrozole

Están indicados en el cáncer de mama metastásico.

Este inhibidor no esteroideo interfiere con la aromatasa, la enzima que convierte la androstendiona en estrona en la glándula adrenal y en los tejidos periféricos, que posteriormente es convertida a estradiol.

Entre sus efectos adversos están: efectos antiestrogénicos, edema periférico, tromboembolismo, sangrado vaginal.

Mitotano (lysodrén)

Esta indicado en el carcinoma adrenal, síndrome de Cushing ectópico.

Su mecanismo de acción es producir atrofia cortical adrenal mediante la inhibición de las mitocondrias, bloquea la síntesis de adrenocorticoides en células normales y malignas. La síntesis de aldosterona no se ve afectada.

Es degradado lentamente en el hígado y ampliamente distribuido en los tejidos grasos. Los metabolitos son excretados por la bilis y la orina.

Entre sus adversos están: diarrea, depresión, letargia, erupción maculopapular, hipotensión ortostática, hipertensión, trastornos de la prueba de función hepática, irritabilidad, confusión, temblores, diplopía, fiebre, retinopatías, entre otros.

Andrógenos

Están indicados en el carcinoma de mama, efecto anabólico a corto plazo, estimulación de la eritropoyesis.

Dentro de este grupo estan la fluoximesterona y metiltestosterona.

Entre sus efectos adversos estan: alteraciones de las pruebas de función hepática, hepatotoxicidad, virilización, retención de líquidos, colestasis, hipercalcemia, entre otros.

Antiandrógenos (bicalutamida, flutamida, nilutamida)

Están indicados en el cáncer de próstata.

La flutamida es un antiandrógeno no esteroideo que se une a los receptores de andrógenos del citoplasma e inhibe competitivamente la captación o la unión de la andrógenos en los tejidos diana. El medicamento casi por completo.

Entre sus efectos adversos están: impotencia, ginecomastia, hipogonadismo, diarrea, náuseas, vómitos, mialgia, depresión, hipertensión moderada, enfermedad pulmonar, hepatitis, entre otros.

Antiestrógenos (tamoxifeno, toremifeno)

Están indicados en el carcinoma de mama.

Son agentes no esteroideos que se unen a los receptores estrogénicos y pueden ejercer una acción antiestrogénica, estrogénica o ambas.

Entre sus efectos adversos están: sofocos, cambios menstruales, hemorragia uterina, disminución de los niveles de colesterol, trombocitopenia, retinopatía o queratopatia, cataratas, leucopenia, anemia, náuseas, vómitos, caída de pelo, trombofeblitis o tromboembolismo, alteración del estado mental, trastornos en las pruebas de función hepática, entre otros.

Estrógenos (dietilbestrol)

Está indicado en el cáncer de mama.

Entre sus efectos adversos están: náauseas, hemorragia uterina, crisis hipercalcemia, enfermedades tromboembólicas, trastornos de las pruebas de función hepática, ictericia colestásica, cloasma, neuritis óptica, cefalea, trombosis retiniana, entre otros.

Agonistas de la hormona liberadora de LH

Están indicados en el cáncer de próstata y cáncer de mama.

Los análogos agonistas de la LHRH disminuyen los niveles séricos de hormona luteinizante y de hormona estimulante de los folículos, y producen unos niveles de testosterona en los hombres y de estradiol en las mujeres propios de la castración en 2 semanas de tratamiento.

Dentro de este grupo se encuentran: el leuprolide y goserelina.

Entre sus efectos adversos están: sofocos, disminución de la libido, impotencia y ginecomastia en los hombres, amenorrea y hemorragia uterina en las mujeres, hipercolesterolemia, molestias gastrointestinales, erupción, hipertensión, entre otros.

Progestágenos

Están indicados en los carcinomas de endometrio, mama, como estimulante del apetito en la caquexia maligna, para los sofocos en pacientes con cáncer de mama.

Dentro de este grupo están: acetato de medroxiprogestenona inyectable y megestrol

Dentro de sus efectos adversos están: cambios menstruales, hemorragia uterina, sofocos, ginecomastia, galactorrea, retención de líquidos, tromboflebitis, tromboembolismo, nerviosismo, somnolencia, depresión, cefalea, entre otros.

INMUNOESTIMULANTES

Eritropoyetina (epoyetin alfa, EPO, Epogén, Procrit)

Justificación para su uso en paciente con cáncer

Los pacientes con cáncer en general tienen una respuesta inadecuada baja a la eritropoyetina con relación al grado de anemia relacionada con el cáncer. El suplemento con eritropoyetina, normalmente con altas dosis, ha demostrado en estudios de fase III que aumenta los niveles de hemoglobina y que disminuye el uso de transfusiones. La eritropoyetina también ha sido efectiva para mejorar los índices de calidad de vida aportados por los pacientes tratados.

Entre los efectos adversos que produce están: hipertensión, en particular con fallo renal, coagulación del shunt en pacientes con diálisis, reacciones alérgicas, posibles complicaciones trombóticas vasculares en pacientes con enfermedades vasculares.

Factores estimulantes de las colonias

Justificación de su uso en pacientes con cáncer

Se ha extendido el uso de los factores estimulantes de las colonias en el tratamiento de los pacientes que reciben quimioterapia. Sin embargo, la supervivencia no ha mejorado en la mayor parte de los tumores tratados con estos en combinación con quimioterapia.

Usos justificados

Imprimación de células primordiales autólogas o alogénicas para transplante de células primordiales.

La reconstitución de las células primordiales después de la imprimación reduce la estancia hospitalaria unos 3 días.

Tratamiento de inducción de las leucemias mieloides o linfoblásticas agudas.

Otros usos

Tratamiento de la neutropenia febril. Profilaxis primaria de la neutropenia febril de la quimioterapia habitual. Profilaxis de la neutropenia febril cuando el paciente ha tenido previamente esta

enfermedad. Profilaxis de la neutropenia afebril.

Filgastrim (neupogén)

Factor estimulante de las colonias de granulocitos, estimula las unidades formadoras de colonias.

Entre los efectos adversos que produce están: dolor óseo transitorio, esplenomegalia, inflamación local en el lugar de la inyección y trastornos moderados de los pruebas de función hepáticas.

Sargramostim (leukine)

Estimula las colonias formadoras de granulocitos, macrófagos y megacariocitos.

Entre los efectos adversos que producen están: fiebre, síndrome similar a la gripe, reacciones de hipersensiblidad, diarrea, astenia, erupción, malestar, retención de líquidos (edemas periféricos, derrames), entre otros.

Factores de crecimiento plaquetarios

Justificación para su uso en pacientes con cáncer

La interleuquina 11 (IL-11) es la única forma de citoquina trombopoyética disponible comercialmente, y ha sido aprobada para la prevención de la trombocitopenia en pacientes que desarrollan una trombocitopenia grave después de la quimioterapia. Con este medicamento se reduce la necesidad de transfusión de plaquetas.

Opreivekin (IL-11, neumega)

Se diferencia de la IL-11 nativa en un único aminoácido.

Entre los efectos adversos que produce están: retención de líquidos, anemia dilucional, arritmias auriculares transitorias, visión nublada.

Trombopoyetina

El ligando para el oncogén c-mpl juega un papel central en el control de la megacariocitopoyesis y de la trombopoyesis; el nombre científico de esta molécula es ligando mpl (pml ligand). La trombopoyetina es la forma nativa biológica del ligando pml.

Interferon (IFN-)

Fuentes: linfocitos, macrófagos, y otras células. Propiedades:

Actividad antitumoral. Actividad antiproliferatica. Inhibición de la angiogénesis. Regulación de la diferenciación. Interacción con factores de crecimiento, oncogenes, otras citoquinas. Potenciación de los antígenos asociadas a los tumores. Activación de las células NK, activación de los linfocitos T citotóxicos CTL, inducción del

complejo mayor e histocompatibilidad (CMH) de clase I. Actividad antiviral.

Usos clínicos Leucemia mielicitica crónica (fase crónica) leucemia de células peludas, enfermedades

mieloproliferaticas, linfomas cutáneas de células T. Linfomas de bajo grado, mieloma múltiple. Condilomas acuminados, hepatitis C, enfermedad granulomatosa crónica, tratamiento

adyuvante para el melanoma. Efectos adversos: síntomas similares a la gripe, malestar, cefalea, erupciones, molestias

gastrointestinales, leucopenia o trombocitopenia moderada, elevación de las enzimas hepáticas, síntomas neurológicos, fatiga crónica, entre otros.

IL-2 (aldesleukin, proleukin)

Desempeña un papel importante en la regulación inmune, la acción principal es estimular el crecimiento de las células T activadas que tienen receptores para la IL-2.

Esta aprobada por la Food and Drugs Administration (FDA) para el tratamiento del carcinoma renal metastásico y del melanoma.

Entre los efectos adversos que producen están: retención de líquidos, edema intersticial en varios órganos y sistemas.

Inmunoterapia adoptiva

Supone la transferencia de linfocitos que filtran los tumores (células TIL) o linfocitos exterminadores activados (células LAK), interacciones con IL-2 al huésped portador del tumor. Estas células tienen características de células exterminadoras no restringidas por el CMH y son distintas de las células CTL y exterminadoras.