principios del tratamiento quirurgico de tumores de partes ii
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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE TUMORES DE PARTES BLANDAS
CHRISTIAN MORENO
POSTGRADO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
ORTOPEDIA ONCOLOGICA
INTRODUCCION
MULTIDISCIPLINARIO: RADIOLOGO ONCOLOGO QUIMIOTERAPEUTA HISTOPATOLOGO
LA PROGRAMACION DE LA CIRUGIA SE DEBE BASAR EN UN DG PRECISO
CLASIFICACION DE LOS TUMORES DE PARTES BLANDAS
TIPOS DE CIRUGIAS
PREVENTIVA DIAGNOSTICA TERAPEUTICA
• Cirugía de un tumor primario. • Cirugía de la enfermedad residual. • Cirugía de la enfermedad metastásica (con finalidad curativa). • Cirugía de urgencia oncológica (fractura patológica, paraplejia
tumoral,...). • Cirugía reconstructiva (como injerto, artroplastia a medida,...).
OBJETIVOS• Evitar la iatrogenia: primordial. • Curación: principal. • Mantener la función: secundario al no compromiso de las
posibilidades de curación del tumor. • Mantener la integridad estética y corporal.
TÉCNICA QUIRÚRGICA DESDE EL PUNTO DE VISTA ONCOLÓGICO (ENNEKING, 1983)
1) Cirugía intralesional o intracapsular (curetaje)
EL TUMOR SE EXTRAE EN FRAGMENTOS DEL INTERIOR DE LA CAPSULA O SEUDOCAPSULA
ZONA REACTIVA O SATELITES A NIVEL DE LA LESION INDICADA UNICAMENTE EN TUMORES BENIGNOS SIEMPRE SE MANTIENE LA ENFERMEDAD
MICROSCOPICA RESIDUAL
2) CIRUGÍA MARGINAL (EXTRACAPSULAR O SUBTOTAL)
SE EXTIRPA EL TUMOR ENTERO O EN BLOQUE A TRAVES DEL PLANO DE CLIVAJE ENTRE LA CAPSULA
O SEUDOCAPSULA DEL TUMOR TUMORES BENIGNOS DE PARTES BLANDAS
3) CIRUGÍA DE RESECCIÓN AMPLIA (BORDE ANCHO)
FUERA DE LA ZONA REACTIVA DENTRO DEL TEJIDO NORMAL
RESECCION EN BLOQUE DEL TUMOR CON TEJIDO SANO, SIN TOCAR LA CAPSULA O SEUDOCAPSULA
SARCOMAS DE BAJO GRADO METASTASIS POR ESCAPE ( SKIP METÁSTASIS )
4) CIRUGÍA RADICAL
ES UNA CIRUGIA EXTRACOMPARTIMENTAL NO ES SINONIMO DE AMPUTACION O
DESARTICULACION HAY AUSENCIA DE ENFERMEDAD RESIDUAL
MARGENES QUIRURGICOS
Musculoskeletal Cancer Surgery Treatment of Sarcomas and Allied Diseases by Martin M. Malawer and Paul H. Sugarbaker Kluwer Academic Publishers, 2001
CRITERIOS BASICOS DE LA TECNICA QUIRURGICA
NO SE USA ISQUEMIA CONTROLAR SISTEMATICAMENTE EL PAQUETE
VASCULONERVIOSO LOS MARGENES DE RESECCION DE UN TUMOR OSEO
SON DE 8 CM LA RESECCION DE PARTES BLANDAS SE REALIZA CON
EL MAXIMO MARGEN DE SEGURIDAD POSIBLE 5 CM
ESTADIOS QUIRURGICOS
Clasificación basada en: Grado histológico. Localización Anatómica.
Se Determina: Nivel medular. Afectación de partes blandas. Relación con los nervios y vasos principales
Es básico la valoración de los tegumentos.
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
A) Tumor resecable • Nivel medular indemne igual o superior a 5 cm. por encima
y por debajo de la tumoración. • Tumoración de partes blandas que se pueda resecar en
bloque con un tumor óseo sin comprometer la viabilidad de la extremidad.
• Intimidad de los elementos vasculonerviosos principales.
B) TUMOR NO RESECABLE
Es aquel en el que la resección con conservación de la extremidad no provee los márgenes adecuados para el control local del tumor, o cuando la reconstrucción subsecuente a la resección asegure una función menos satisfactoria que el uso de una prótesis.La amputación requiere con frecuencia de técnicas y de colgajos no tradicionales para lograr los márgenes apropiados.
CRITERIOS DE AMPUTACIÓN
1) Propios de las características locales del tumor
Cirugía previa que disemine extracompartimentalmente la tumoración. Afectación cutánea extensa especialmente si se acompaña de
ulceración. Afectación de partes blandas que se consideren irresecables sin
grave déficit de la funcionalidad de la extremidad. Afectación de elementos vasculares o nerviosos vitales para la
extremidad (excepciones). La afectación nerviosa es el principal motivo de amputación (por ejemplo lesión en muslo con afectación del nervio ciático. Indicación absoluta de amputación).
2) SEGÚN A LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DEL TUMOR.
El hueco poplíteo o articulación tibioperonea superior ya que la resección es muy difícil si el tumor es infiltrante por imposibilitar el margen de seguridad en la preservación de elementos vasculonerviosos.
Tumores de alto grado en pie o tercio distal de pierna pueden conllevar graves problemas de tipo distrófico por radioterapia o ulcerarse secundario a resecciones amplias, por lo cual es mejor una amputación.
3) SEGÚN LA EDAD.
• Si la resección comporta gran dismetría. Son muy problemáticas las secundarias a resecciones de la fisis femoral distal o tibial proximal en jóvenes en crecimiento.
• Tumor óseo en pacientes ancianos, gran deterioro personal, en los cuales la resección no compensa (imposible rehabilitación) se prefiere amputar.
4) RECIDIVAS SOBRE CIRUGÍA PREVIA.
Indicación casi absoluta de amputación a nivel adecuado, por la pérdida de la limitación de planos anatómicos consecuencia de la cirugía previa. Sólo si está bien localizado es posible la reintervención.
5) FRACTURA PATOLÓGICA.
Representa la diseminación local de un tumor por la hemorragia y el foco de fractura. Además se verá dificultada la manipulación correcta de la pieza resecada. Dificultad en evitar entrar en el tumor.
Por ello se establece rigurosa descarga pre intervención quirúrgica.
6) INDICACIONES DERIVADAS DE COMPLICACIONES DE LA EVOLUCIÓN LOCAL DE UN TUMOR EN TRATAMIENTO.
Infección secundaria sobre injerto o artroplastia. Distrofia consecutiva a radioterapia. Complicaciones propias de la quimioterapia.
7) IMPOSIBILIDAD DE RECONSTRUCCIÓN.
CIRUGÍA DE PRESERVACIÓN DE LA EXTREMIDAD
La resección del tumor debe ser cuidadosa sin comprometer significativamente el planteamiento oncológico, para conseguir una tasa de recidiva y supervivencia comparable a la cirugía ablativa.
La funcionalidad tras la reconstrucción de la extremidad debe ser mejor que con la amputación.
INDICACIONES.
La mayoría de tumores en estadio IA y IIA, y algunos IB. • La localización anatómica debe permitir una resección
completa con un margen quirúrgico amplio.• Tras la resección debe ser posible reconstruir el miembro
para que permita una funcionalidad superior a la obtenida en una prótesis.
TÉCNICA Y ALTERNATIVAS DE RECONSTRUCCIÓN.• Resección intercalar (entre articulaciones)• Resección intraarticular (afectando a un lado de la
articulación)• Resección extraarticular (afecta a ambos lados de la
articulación)
Las opciones de reconstrucción dependen de los defectos óseo creados, de si se reseca una articulación y de si la extremidad es de carga o no
RESECCIÓN INTERCALAR SIMPLE
Sólo se puede utilizar en segmentos óseos que no representan una enorme funcional (peroné, costilla, fragmento del ilíaco, ramos pélvicas, escápula, cúbito).
RESECCIÓN INTERCALAR + INJERTOS INTERCALARES
Homoinjerto intercalar fijado con placas y tornillos o enclavado endomedular.
Implante segmentario a medida con superficie porosa sobre el que se aplican injertos esponjosos homólogos o heterólogos.
Autoinjertos convencionales (peroné) + Enclavado endomedular. Reposición del segmento resecado de hueso previamente sometido al
autoclave. En este caso hay que resecar los tejidos blandos de la pieza. Este procedimiento se limita a algún caso de condrosarcoma de bajo grado con poca destrucción ósea, y acompañado de aporte de tejido esponjoso autólogo.
Autoinjertos vascularizados. Requiere anastomosis arteriales. Problema: gran complejidad y duración. Ventaja: injerto teóricamente viable.
Son de gran utilidad en las localizaciones diafisarias.
EN LAS LESIONES QUE AFECTAN A LA METÁFISIS ( Resección intraarticular o extraarticular) se requiere además de la
sustitución del segmento afecto, la reconstrucción o artrodesis de la articulación, mediante:
Homoinjerto osteoarticular segmentario completo. Artroplastia segmentaria a medida + segmentos de polietileno Artroplastias segmentaria a medida + homoinjertos de banco Artroplastias segmentaria a medida + autoinjerto sometido al
autoclave. Artroplastias reexpandibles Artrodesis Pseudoartrosis o falsa articulación. Rotaciónplastia
ROTACIÓNPLASTIA (VAN NESS)
En este procedimiento la tibia es rotada 180º sobre el fémur, de tal manera que el tobillo funciona como articulación de la rodilla. Esto permite al paciente, que de otro modo hubiera tenido una amputación por encima de la rodilla, tener una amputación más funcional por debajo de la rodilla.
Estos pacientes tienen una función tan buena como los que tuvieron reemplazamiento protésico y mejores que los que sufrieron amputación.
Pacientes que no han alcanzado la madurez esquelética. Tumoraciones a nivel de la rodilla. También se ha demostrado como un procedimiento eficaz como técnica
de salvamento en los fracasos protésicos. Consiste en convertir una amputación supracondílea en infracondílea al
convertir el tobillo en la articulación media de la pierna.
PROBLEMAS EN EL SALVAMENTO DE LAS EXTREMIDADES.
Rehabilitación complicada. Riesgo de recidiva. Funcionalidad de la extremidad. Alta tasa de complicaciones.
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA PRESERVACIÓN DE LA EXTREMIDAD
Necrosis cutánea y secundariamente la infección. Fracturas, rotura de la cortical por clavos intramedulares,
extrusión del cemento, trombosis, lesiones nerviosas, luxaciones, ...
COMPLICACIONES TARDIAS
Rotura del aloinjerto en el 16% de los casos en un tiempo medio de 29 meses.
Infección del aloinjerto en el 11,7% de los casos, precisando el 82% de estos pacientes la amputación o la retirada del injerto.
En caso de utilización de prótesis como método de preservación de la extremidad las complicaciones más frecuentes son la rotura de la prótesis y la necrosis de la herida.
Debilidad y limitación de la movilidad articular
CONCLUSIONES
Aun no esta claro cual es la mejor técnica, el mejor material, y el mejor método de fijación. En la elección influyen la localización las preferencias del paciente y la experiencia del cirujano. Las resecciones intercalares son las más sencillas. Cuando se afecta la articulación la técnica más duradera es la artrodesis.
BIBLIOGRAFIA Skubitz KM, D’Adamo DR. Sarcoma (Symposium on Solid
Tumours). Mayo Clinic Proc. 2007;11:1409- 32. Damron TA, Beauchamp CP, Rougraff BT, Ward WG. Soft
tissue lumps and bumps. J Bone Joint Surg (Am). 2003;85-A:1142-55.
Musculoskeletal Cancer Surgery Treatment of Sarcomas and Allied Diseases by Martin M. Malawer and Paul H. Sugarbaker Kluwer Academic Publishers, 2001