Principles of care for cardiac surgery

โดย นายแพทย ววฒน วารนทรศรกล

Sternotomy

Open heart surgery

Majority of heart operations Need cardiopulmonary bypass Open cardiac chamber? Aortic cross clamp? Ascending & aortic arch operations Circulatory arrest

Preoperative Evaluation & preparation

Diagnosis Physical status Comorbidities : Diabetes mellitus,

Hypertension, Dyslipidemia, Renal insufficiency, COPD, Tuberculosis, Vascular insufficiency, Liver disease, HIV, CVA, ITP,Thalassemia etc.

Diagnosis

Coronary artery disease Valvular heart disease Congenital heart disease Myocardial function : Ejection fraction Arrhythmias : Atrial fibrillation, Heart

block etc. Congestive heart failure

Engorged jugular vein

Ext. Jugular vein

Investigation

Chest film Electrocardiogram(ECG) Echocardiography Cardiac catheterization : Coronary

angiogram, Right & left heart cath. CT angiogram : CAD, Aneurysm,

Complexed congenital heart disease

Congestive heart failure

Left to Right shunt

Atrial fibrillation

Complete heart block

Ejection fraction by Echo (Teichholz formula)

Ejection fraction by Echo (Simpson method)

Coronary angiogram

Right heart catheterization

CT Angiogram

Physical Status

NYHA Functional class CCS Class General status : Elderly Mental status : Mental retardation,

alzheimer's disease, drug addict

NYHA (New York Heart Association) Functional class

Class I: No limitation of physical activity.

Class II: Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest. Ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, dyspnea (shortness of breath).

NYHA (New York Heart Association) Functional class

Class III: Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest. Less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea.

Class IV : Unable to carry on any physical activity without discomfort. Symptoms of heart failure at rest.

CCS (Canadian Cardiovascular Society) grading of angina pectoris

Class I – Angina only during strenuous or prolonged physical activity

Class II – Angina only during vigorous physical activity

Class III – Angina with everyday living activities

Class IV – Angina at rest

Comorbidities

Risk of surgery Possible complications Postoperative care

Diabetes mellitus

FBS : poor control ? Oral hypoglycemic drugs Insulin Renal insufficiency : ARF ontop Vascular insufficiency : IABP, Gangrene,

Stroke obesity : risk of sternal dehiscence

Hypertension

Renal insufficiency

Tuberculosis

COPD

Peripheral vascular disease

HIV

Cd4 count > 500 cells/microl Viral load < 50,000 copies/ml Antiretroviral therapy Surgical risks

CVA

Postoperative neurological deficit Pulmonary complication Rehabilitation

Thalassemia & ITP

CBC Excessive bleeding Fragile sternum Hemolysis

Preoperative preparation

Education Lose weight (Obese patient) Stop smoking, alcohol Breathing exercise Improve nutritional status Stop anticoagulant, antiplatelets Control Blood sugar, Blood pressure

Post Operative Cardiac Surgery

เมอผาตดแลวจะเกดอะไรขนบาง

Trauma Cardiopulmonary bypass: Inflammatory

process , blood , coagulant , complement , cytokine, interleukin

Anasthetic drugs , muscle relaxant , heparin , pre-op medication

Hypothemia Organ Ischemia Circulatory arrest

Tranexamic acid

Hypothermia

Post Operative Cardiac Surgery ระบบอวยวะตาง ๆ จะทางานผดปกตอยางไรบาง

Circulatory Neurologic Respiratory Hematology & Electrolyte Gastrointestinal & Endocrine Renal

Target ของ Postoperative Care

รกษาใหระบบตาง ๆ อยใน Optimal status ใหม Perfusion & O2 delivery เพยงพอตอ

Tissue คามาตรฐานตาง ๆ BP 100-120 mmHg or mean 80-90mm Hg HR 80 /min Temp. 36.5 – 37.5 c Res. 12-20 / min

CVP 8-12 mmHg PAD, PCWP, LAP 12-18 mmHg CI 2.5 - 5 litres/min/sq.m SVR 10-15 Woods unit 800-1200 dynes/s/cm-5 PVR 2-3 Woods units 120-250 dynes/s/cm-5

Na 135-145 mEq/l K 3.5-5.0 mEq/l HCO3 24-28 mEq/l Cl 98-108 mEq/l BS 60-110 mg/dl 110-160 mg/dl (DM) Ca 9-11 mg/dl 1.0 to 1.3 mmol/L(ionized Ca) Mg 1.6-2.3 mg/dl

Central venous line

Swan-Ganz Catheter

Swan-Ganz catheter

Swan-Ganz catheter

Temporary pacemaker

การแกแขภาวะทไม Optimum ทาอยางไร

Rule out surgical complications แกไขการทางานของ Organ system

ตองรคามาตรฐานตาง ๆ

เลอกใชวธการแกไขตางๆ ใหตรงประเดน

การประเมนสภาวะของผปวย

แบบองครวม ใชขอมลหลายๆ อยางมาวเคราะห

การประเมนแนวโนมทจะเกดขนได

Respiratory care

Mechanical Ventilation at least 4-6 hrs. PRVC, SIMV, PS Edema & congested Lung Clearing of secretion Weaning & early extubation

Weaning condition

Fully conscious Adequate cardiac output Adequate Vital capacity Effective cough Acceptable ABG Adequate pain control : continuous IV

morphine, Fentanyl patch

Drains

Underwater seal Low pressure suction Check leakage Prevent blocking Tube cleaning Removal

Kinking tube

Rehabilitation

Preoperative education Fast track system Early extubation Breathing exercise Ambulation

Specific condition

Low cardiac ouput Bleeding Cardiac temponade Plural effusion, Hemothorax Atelectasis Pneumothorax RV failure Pulmonary embolism GI complication Acute renal failure Nutrition

Low Cardiac Output

Surgical complications Preloads : CVP, PAD, PCWP, LAP : Fluid replacement Afterloads: low perfusion & high BP Heart rate : 90-100, pacing Contractility : Inotropics IABP

IABP(Intraaortic balloon pump)

Increase Cardiac output Increase myocardial perfusion Decrease afterloads

IABP

Bleeding & Transfusion

Preop evaluation for risks Intra operative strategies Postoperative Bleeding Medication or Reexploration Autotransfusion Blood transfusion

Bleeding

Pre-op evaluation Coagulogram , Plt. Count, bleeding time Antiplatets: ASA , Ticlopidine , Clopidogrel ,

integrillin(eptifibatide) , Aggrastat (tirofiban) , Reopro(abciximab)

Anticoagulant: Warfarin, Heparin, LMWH Intraoperative Transamine Gauze packing

Postop – bleeding

หลกเลยง hypothermia < 35 c

Surgical Re exploration or Medical or Both Medication Warming Control BP PEEP Ca PRC ,FFP , Plt Protamine Vit K Factor Vlla Stop milking

Reexploration

> 400 cc / 4 Hrs Temponade : BP drop , CVP ↑ ,

Tachycardia , CVP = LAP , Echo

Cardiac tamponade

Pericardial Effusion

Pericardial effusion

Pleural effusion

สาเหต

Fluid overload – heart failure Hypoalbuminemia Inflammation ( post pericardiotomy syndrome )

Atelectasis Pneumonia Pulmonary embolism แกไข

Medical Drainage

Left pleural effusion

Right pleural effusion

Tension Pneumothorax

Midline shift

Tension pneumothorax

Atelectasis

Secretion block Airway obstruction Poor breathing

Left lung atelectasis

RUL atelectasis

LLL atelectasis

RV Failure & Pulmonary HT

สาเหต

Perioperative ischemia or infarction Acute increase in PVR : volume overload ,

Pulmonary edema , atelectasis, hypoxia, acidosis

Pre-op pulmonary hypertension LV failure Aortic valve , Mitral valve disease

Pulmanary embolism : rare

อาการแสดง

CVP ↑ TR ↓ LV preload ( low co )

วธแกไข

คนหาสาเหตทแกไขได

PEEP เพอแกไข atelectasis (ระวง)

Vasodilator : nitroprasside , NTG ,Iloprost , hydralazine (ระวง BP ↓), NO

Pulmonary embolism

ประวต DVT Prolong support เชน IABP , Ventilator PO2 / FiO2 ↓ (<300), RR ↑ CXR : normal หรอ Unchanged Echo & CT

Embolism

GI Ischemia

UGI bleeding Bowel Gangrene Pancratitis Liver failure

Acute renal falure

Fluid management Maintain cardiac output Correct electrolyte imbalance Correct acidosis/alkalosis Dopamine (2-3microg/kg/min) Furosemide/Carbonic anhydrase

inhibitor Hemodialysis

Risk factor

Prolonged bypass Low CO High Inotropic IABP

Neurological complications

Unconscious, weakness, Convulsion Embolism, anoxia, hemorrhage Anticonvulsants CT Craniotomy

Sternal infection & dehiscence

Prolonged operation Tissue trauma Low CO Poor nutrition Blood collection DM & Obesity

Protocol มประโยชนอยางไร

Keep optimal status Standardized treatment Completeness No delay Frequent reevaluation Promote self confidence

Protocol การให Warfarin

หลงผาตดวนแรก เรม Warfarin 2.5 mg/day

check INR ทก 3 วน

<1.5 เพม Warfarin 0.5 mg/day

1.5-2.0 ให Warfarin เทาเดม

2.0-2.5 ลด Warfarin 0.5 mg

> 2.5 หยด Warfarin

Protocol For PVC

เมอม PVC > 6 beats/min , Trigeminy , Bigeminy , Short Run VT ให 1. สง K+ 2. Xylocaine 1 mg/kg vein push 3. Observe 5-10 นาท ถาไมดข นใหซาอก 1 dose 4. Observe 5-10 นาท ถาเปน - VT ให Cordarone ตาม Protocol - PVC , Trigeminy , Bigeminy ให Xylocaine vein drip 1 mg/kg/hr 5. Repeat K+ - ถาผปวยอยใน CCU แลวม Central line อย ให KCl vein drip - ถาผปวยอยใน Ward ให 10% E.KCl (1 ml = 1 mEq) K+ < 4 mEq/L ให 30 mEq 4.0-4.3 mEq/L ให 20 mEq 4.4-4.8 mEq/L ให 10 mEq > 4.8 mEq/L ไมตองให E.KCl

Protocol For AF , Atrial Flutter , SVT

1. กอนผาตดเปน Sinus Rhythm - Cordarone 150 mg vein in 15 min x 2 ครง ถาไม

กลบเปน Sinus Rhythm Maintain ดวย Cordarone vein 30 mg /hr จนกวาจะเปน Sinus Rhythm

- เรมให Cordarone(200) 1x3 ๏ pc ไปพรอมกน - ถา HR < 70 / min ใหงด 2. กอนผาตดเปน AF หรอ Atrial Flutter อยแลว - ถา HR > 110 / min Digitalization ดวย Digoxin 0.25 mg

vein x 3 ครง (stat , 1 hr , 6 hr) - ถา HR < 110 / min ใหงด - ระหวางนนถา HR > 130 / min , ABP > 100 ให

Herbesser 5 mg vein ซาไดทก 10 นาท

Protocol for Post-op hypertension

On Ventilator 1. ลด Inotropics 2. ถา HR < 100 / min ให Adalat 5-10 mg SL ซาได

ทก 10 นาท 3. ถา HR > 100 / min ให Herbesser 5 mg vein ซา

ไดทก 10 นาท Oral 1.ใหเมอ BP > 120 mmHg ถา HR < 100 ให Amlodopine (5) 1 x 1 pc ถา HR > 100 ให Atenolol(25 ) ¼ x 2 pc

Protocol การให Regular insulin

ผสม regular insulin with sterile water or NSS ในอตราสวน

1:1 (ผสมยา 20 unit ในสารละลาย 20 cc) ตอ extension ไลสาย ละวงเกดฟองอากาศ ตอเขากบ syringe ปรบขนาด RI ตามผล BS SUGAR Insulin (unit/hr) < 180 0 180-250 1-2 250-300 2-4 > 300 6-8 เจาะ BS ทก 2 ชวโมง ในวนแรกหลงผาตด จนกระทงคงท จงเพมเวลาเปน 4 ชวโมง

Protocol for Intraoperative Hemodialysis

Criteria: Acute/chronic renal insufficiency ทคา

Creatinine > 1.6 mg/dl Instrument: Hemoconcentrator Dialysate: 1.5% Peritoneal Dialysis Acetar 1,000 ml + 7.5% NaHCO3 50 ml 0.45% NSS 1,000 ml + 7.5% NaHCO3 50 ml Dialysis Port : Venous Blood Flow : 100-250 ml/min Dialysate Flow : 100-200 ml/min Lab : BUN/Cr at immediate post operation, Post-op Day 1,2,3, Before Discharge

Protocal สาหรบ case ทใส ETT ยาก

1.ให Dexa 5 mg.IV กอน Extubate และหลงจากนน ให

Dexa 5 mg. IV ทก 6 ชม.

2.ให Beradual 1 Neb. พน ทก 6 ชม.

3.ให Pulmicort 1000 mcg. พน ทก 12 ชม.

4.ถาม Stridor .ใหพน Adrenaline 1 amp. ทก 6 ชม.

** หยดการใหยาเมออาการปกต**

Protocol for post op bleeding

1. Transamine IV 2 gm 1 ช.ม. แรก then 1 gm /hr ช.ม.ตอไป

Max 10 gm

2. Vit K 20 mg IV stat

3. Protamine Iv ใหครบ 2 เทาของ heparine

4. PEEP 5-10 cmH2O( ถา hemodinamic stable )

5. Keep systolic BP ~ 90-100 mmHg

6. หยดรดสาย Substernal drain

7. FFP IV ถาแก Protamine ครบแลว ACT >150 sec

8. Plt Conc 5 unit ถา Plt < 100,000

Protocol การให NaHCO3 เพอรกษาภาวะ

Metabolic Acidosis

1.ในกรณทม moderate หรอ severe metabolic acidosis

(Base deficit มากกวา 5 meq/l ขนไป

ให NaHCO3 ตามสตร 0.3 x BW x BE พจารณาให 2/3

เทาทคานวณได โดยให drip IV ใน ½ - 1 ช.ม. และเชค ABG

เปนระยะ ถายงไมดขนอาจตองตามดวย continuous drip

และให Notify แพทย