Prinsip Dukungan Nutrisi di Rumah SakitBy :Dr.dr.Delmi sulastri, MS, SpGk

Hospital malnutritionCritical EvidenceEtio Malnutrisi di RS :56% kasus tidak mencatat TB23% kasus tidak mendapat BB61% kasus kehilangan BB > 6 kg37% dgn albumin < 3,0 g/dL

iatrogenic malnutrition has become a significant factor in determining disesaes outcomes in many patiens

Prevalence Malnutrisi di RSBeberapa penelitian telah dipublikasikanPrevalence malnutrisi di U.S 35% to 55%Status gizi menurun seiring dengan lamanya perawatanHampir 50% pasien mengalami malnutrisi selama perawatan

Prevalence malnutrition di RS69% status gizi normal21% malnutrisi sedang10% malnutrisi berat

Prevalence malnutrition di RSBritish study :46% patien umum45% gangguan respirasi27% pasien bedah43% lansia

Percentage of malnourished patients et time of admission

Hospital malnutrition di BrazilStudy thd 4.000 patients di 25 RS untuk mengevaluasi prevalence malnutrisiditemukan :12,6% severe malnutrition35,5% moderate malnutritionProlonged length of stay directly linked to malnutrition

Canadian Study: 200 pasien: 31% seriously malnourished, 38% in general admission patientsThe Latin-American Nutrition Study : 9.360 subjects in 13 countries :50,1% malnourished12,6% seriously malnourished

Hospital malnutrition in IndonesiaUnclearAt RSUP Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta: 37% digestive surgery with malnourished

Malnutrisi dan konsekuensiPerubahan barier intestinal Filtrasi glomerular menurunPerubahan fungsi jantungPerubahan farmakokinetik obatKehilangan BBProses penyembuhan luka lamaMemburuk immunitasOngkos perawatan meningkatMortaliti meningkat

Malnutrition and increased complication42% of severely malnourished patients suffer major complications9% of moderately malnourished patients suffer major complicationsSeverely malnourished patients are four times more likely to suffer post operative complication than well-nourished patiensPatients at risk for malnutrition were :2,6 times more likely to suffer complications3,4 times more likely to suffer major complications than persons not at risk malnutrition

Malnutrtion and slow wound healingFoot amputation86% of well-nourished patients healed without problemsOnly 20% of malnourished patiens healed succesfully

KEP di rumah sakitMerupakan masalah yang komplek dan dinamik Keterpaduan disiplin ilmu dan perawatan IGK yang mempunyai dasar ilmu pengetahuan :- Dx dan terapi - makanan dan bhn makanan

Prinsip dukungan nutrisiPenentuan diagnosis status gizi Penentuan derajat stress metabolismeHitung kebutuhan nutrisi, tentukanKomposisi nutrisi dan cara pemberianMonitoring dan evaluasi

I. Penentuan status gizi individuAnamnesis Penurunan BB, asupan makanan tidak cukupKlinisTanda-tanda kwashioskor-marasmusAntropometriBB/TB, LILA, lingkar pinggang/panggul/perutLaboratoriumImbang nitrogen, Albumin, Transferin, RBP, CHI, HB

Status imunitasTLC, skin testAnalisis komposisi tubuhDiagnosis gizi : 1. Klinis 2. Status gizi 3. Status metabolisme

II.Penilaian stres metabolik UmumBila organ metabolisme masih berfungsi dengan baikKhususTerdapat gangguan pada organ metabolikOrgan metablolikDitigestion, absorpsion, degradation, utilization, exretion

Status metabolismeStatus metabolisme seorang pasien berkaitan dengan penyakitnyaPada penyakit berat / keadaan-keadaan tertentu akan mengakibatkan terjadinya stres metabolismeStres metabolisme adalah stres yang berkaitan dengan keadaan hipermetabolisme

Stres metabolismeDerajat stres (stress level) sesuai dengan beratnya penyakit/kelainanPenentuan derajat stres berguna untuk perhitungan kebutuhan nutrisiPerubahan-perubahan akibat stres metabolisme :HipermetabolismePerubahan konsumsi oksigen

Perubahan respiratory quotient (RQ)Respon hormonalPerubahan metabolisme nutrien :KarbohidratProteinLemakTrace mineralRespon katabolisme mediator sitokin

I. HipermetabolismeMetabolisme basal (BMR/BEE) konsumsi O2 Derajat hipermetabolisme sesuai dengan luas dan beratnya trauma atau infeksi0 5% Elective surgery, postoperative10-15% Soft tissue trauma15-20% Peritonitis20-25% Fracture

20-50% Multi-system trauma0-20% Mild infection20-40% Moderate infection40-60% Severe infection10-25% Burn 10%25-50% Burn 25%50-100% Burn 50%10-30% Head injury alone20-50% Head injury with posturing

II.Respiratory Quotient (RQ)RQ = Volume CO2 yang diproduksi Volume O2 yang dikonsumsi

III. Respon HormonalInsulin, glukagon, katekolamin, Glukokortikoid,Hormon pertumbuhan(Gambar 1)

Tabel 1. Respon hormonal pada trauma

HormonFase ebbFase FlowInsulinGlukagonKatekolaminGlukokortikoidHormon pertumbuhan

Tabel 2. Respon hormonal pada sepsis

HormonFase ebb Fase flowInsulinGlukagonKatekolaminGlukokortikoidHormon pertumbuhan

Tabel 2. Respon hormonal pada sepsis

HormonFase ebb Fase flowInsulinGlukagonKatekolaminGlukokortikoidHormon pertumbuhan

Perubahan metabolisme zat giziMetabolisme glukosaSekresi dan kerja insulin dihambat oleh epinefrinSekresi glukagon Glukoneogenesis Resistensi insulin

Hiperglikemia dan keadaan pseudo- diabetic Diabetes stress

Pada jaringan tubuh yang cidera : penggunaan glukosa glikolisis anaerob oleh sel-sel fibroblas, magrofag, leukosit laktat Kadar asam laktat dalam darah

Metabolisme proteinEksresi nitrogen (N) urin akibat katabolisme/pemecahan protein (Proteolisis) otot Urea =bagian terbesar dari N dalam urinNitrogen urea urin (NUU) : kira-kira 80% dari N total urinPada cedera (injury) berat dan sepsis : NUU

Imbang nitrogen (Nitrogen Balance)

Imbang nitrogen = Asupan protein (g/hari) [ NUU (g) + 4] 6,25

Protein (g) = N (g) x 6,25

* Pada stres metabolik : imbang nitrogen negatif

Metabolisme asam aminoGlukokortikoid (kortisol) Mobilisasi asam amino amino otot skelet prekursor untuk sintesis glukosa dan Acute-Phase Protein di hatiOksidasi asam-asam amino rantai cabang (AARC) : valin, leusin dan isoleusin oleh otot skelet kadar AARC dalam darah Sintesis dan pelepasan Alanin dan glutamin oleh otot skelet

Alanin --- untuk sintesis - glukosa (glukoneogenesis) - urea (ureagenesis)Glutamin Substrat untuk pembentukan amonium di ginjal ----- mencegah asidosis (lactic acidosis)Nutrien untuk sel-sel mukosa usus

Metabolisme lemakMetabolisme cadangan trigliseridaLipolisis meningkat, oksidasi dan penggunaan asam lemak bebas Kadar Tg dalam darah bisa N/ (tabel 3)

Metabolisme trace mineralZink (Zn) --- sekresi Zink dalam urin (zinkuria)Tembaga (Cu) ---- Cu plasma disebabkan peningkatan pembentukan seruloplasmin oleh hati(tabel 4)

Tabel 3. Gambaran stress metabolik pada trauma (Fase Flow)

HormonSubstrat EProses aktifGluikagonKatekolaminGlukokortikoid glukosa TG Alanin, glutamin ALB, < benda keton asam laktatGlukoneogenesisProteolisisLipolisisUreagenesis

Tabel 3. Gambaran stress metabolik pd sepsis(Fase Flow)

HormonSubstrat EProses aktifGluikagonKatekolaminGlukokortikoid Glukosa TG Alanin, glutamin ALB BOHB, AcAc asam laktatGlukoneogenesisProteolisisLipolisisUreagenesisKetogenesis

Tabel 4. Klasifikasi stres

0123NUU (g/hr)GlukosaIK O2LaktatRe.InsulinGlukagon Rasio G/IRQ15250+50160+102500+500+500+508,0+1,50,85 awal1,0 lanjut

Stress MetabolikFase EbbHipovolemiaPengeluaran energiEktremitas dinginCurah jantung Suhu menurunProduksi glukosa NGula darah meningkatKatekolamin meningkatGlukagon meningkatInsulin menurun

Fase FlowHipermetabolikPemgeluaran energiEktremitas hangatCurah jantungTemperatur naikProduksi glukosa Gula darah N/naikKatekolaminGlukagoninsulin

Penilaian stress metabolikIndeks katabolik (Catabolic Index = CI)CI = urinary urea nitrogen (g) Dietary N (g) + 3 2

CI < 0 : tidak ada stressCI 0 5 : stress sedangCI > 5 : stress berat

Faktor stres :Stres ringan:20%Stres sedang: 30%Stres berat: 50%Kanker: 60%Burn10 25%: burn 10%25 50%: burn 25%50 100%: burn 50%Trauma jaringan lunak : 10 15%Elective surgery : 0 5%Peritonitis : 15 20%Fraktur : 20 25%InfeksiRingan : 0 20%Sedang: 20 40%Berat: 40 60%

III.Penentuan Kebutuhan nutrisiDasar penentuan kebutuhan zat gizi psDiagnosis klinisStatus gizi psStatus metabolisme / derajat stresUmur dan jenis kelamin

Penentuan kebutuhan nutrisiKebutuhan kaloriAnggapan sakit/operasi --- butuh energi tinggi---- hiperalimentasiTidk benarAsupan E > ----- Katekolamin ---- stres & katabolisme Wasteful of resourse and moneyHypercaloric feeding --- ventilatory demand , pada pasien dengan fs pernafasan menurun akan terancam gagal nafas atau bila sudah dlm ventilator sukar untuk weaning

Kebutuhan zat giziKebutuhan makronutrienKarbohidratLemakproteinKebutuhan mikronutrienVitaminMineralAir

Kebutuhan kaloriKebutuhan kalori/energi ps dlm keadaan metabolic balance = energy expenditure terdiri dari :1.Kebutuhan kalori basal = basal energy expenditure (BEE) = kebutuhan energi untuk kerja organ dalam dan mempertahan hidup2.Kebutuhan kalori untuk :Proses asimilasi nutrienKerja fisik/aktivitaspemulihan

Diukur dengan kalorimeter direk, mengukur panas yang dikeluarkan tubuh dalam 24 jam (tidak praktis dan mahal)

1. BEE / REE dapat diukur :KalorimetriDirekIndirekKalorimetri indirek dirancang khusus, menentukan kebutuhan energi di klinik dengan mengukur volume penggunaan O2 (VO2) dan produksi CO2 (VCO2)REE ini termasuk DIT dan FS. Cara ini lebih akurat untuk digunakan di klinik REE : VO2L/mnt x 5 Kkal/L x 60mnt/J x 24J/hr

Rumus Fick (akurasi 15%)VO2 = CO x perbedaan AVO2AVO2 = kandungan O2 arteri O2 venaKand O2 arteri = Hb x sat O2 arteri x 1,36Kand O2 vena = Hb sat x sat O2 vena x 1,36

Estimasi NormogramTinggi badan Berat badanLuas permukaan tubuh lihat normogramEstimasi berdasarkan rumus empiris(BB x 30 kkal) 25Rumus Harris Benedict (6% - 15% overestimate)DLL

2. Kebutuhan kalori totalMenentukan kebutuhan kalori total di klinik ada bbrp cara :Berdasarkan perkiraan ; pasien operasi 40 Kcal/kgBB/ hariMenghitung BEE menggunakan rumus Harris BenedictTEE = BEE + DIT + AEE + Faktor stresLebih akuratMasalah : ps sangat kurus/obesitas/edema

Kebutuhan energi totalKebutuhan energi total diperkirakan sama dengan keluaran energi/ total energy expenditure (TEE)

Menghitung keluaran kalori total di klinik meliputi :Basal metabolisme rate (BMR) = kebutuhan basal yang diukur pada saat subuh dimana pasien masih tidur nyenyak, keadaan ini sulit ditemukan dalam klinik --- BEEResting metabolic expenditure (RME) = Diukur pada ps puasa, 1,5 jam istirahat dan berada dalam lingkungan thermo neutral --- + 5 10 > BMR

Resting Energy Expenditure (REE) --- hampir sama dgn RME, disini ps masih dapat nutrisi enteral atau parenteral = + 10% > RMEDiet Induce Thermogenesis (DIT) = Specific dinamic action (SDA) = energi yang dibutuhkan untuk asimilasi nutrien (oral, parenteral dan enteral). Makan oral + 10% dari RME

Activity energy expenditure (AEE) = tergantung pada aktivitas atau kerja fisik ps (kerja ringan sampai berat) ; dalam perawatan + 10% dari RME , rawat jalan = = + 20% RMEFaktor stres : pada keadaan sakit umumnya kebutuhan energi meningkat 5-10%, bahkan dapat sampai 100%

Komposisi zat giziMakronutrienKarbohidrat : 50 60% dari KKTFat : 25 - < 30% dari KKTProtein : 15 20%MikronutrienVitamin dan mineral

Cara pemberianOralEnteralparenteralMonitoring dan evaluasi