kanker buli-buli menempati urutan kesepuluh dari tumor ganas primer pada pria. Di subbangian Urologi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo dari 152 kasus keganasan urologi antara tahun 1995-1997, 36% diantaranya adalah kanker buli-buli dan juga menempati urutan pertama. (2,3)

1.2 Rumusan MasalahAdapun yang menjadi rumusan masalah dalam laporan kasus ini adalah Bagaimana gambaran klinis dan penatalaksanaan serta perjalanan pasien yang mengalami kanker buli.

1.3 Tujuan Penulisan1.Untuk memahami tinjauan ilmu teoritis mengenai kanker buli.2.Untuk mengintegrasikan ilmu kedokteran terhadap kasus kanker buli pada pasien secara langsung.T4b : Tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi kedalam abdomen.11b. N = Pembesaran secara klinis untuk pembesaran kelenjar limfe,pemeriksaan kinis, lympgraphy, urography, operativeNx : Minimal yang ditetapkan kel.Lymfe regional tidak dapatditemukanNo : Tanpa tanda-tanda pembesaran kelenjar lymfe regionalN1 : Pembesaran tunggal kelenjar lymfe regional yang homolateralN2 : Pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymferegional yang multipleN3 : Masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yangbebas antaranya dan tumorN4 : Pembesaran kelenjar lymfe juxta regionalc. M = Metastase jauh termasuk pembesaran kelenjar limfe yang jauh,Pemeriksaan klinis , thorax foto, dan test biokimiaMx : Kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkanadanya metastase jauh, tak dapat dilaksanakanM1 : Adanya metastase jauhM1a : Adanya metastase yang tersembunyi pada test-test biokimiaM1b : Metastase tunggal dalam satu organ yang tunggalM1c : Metastase multiple dalam satu terdapat organ yang multipleM1d : Metastase dalam organ yang multiple2. Type dan lokasiType tumor didasarkan pada type selnya, tingkat anaplasia dan invasi.a. Efidermoid Ca, kira-kira 5% neoplasma buli-buli squamosa cell.,12anaplastik, invasi yang dalam dan cepat metastasenya.b. Adeno Ca, sangat jarang dan sering muncul pada bekas urachusc. Rhabdomyo sarcoma, sering terjadi pada anak-anak laki-laki(adolescent), infiltasi, metastase cepat dan biasanya fatald. Primary Malignant lymphoma, neurofibroma dan pheochromacytoma,dapat menimbulkan serangan hipertensi selama kencinge. Ca dari pada kulit, melanoma, lambung, paru dan mamma mungkinmengadakan metastase ke buli-buli, invasi ke buli-buli olehendometriosis dapat terjadi.

C. Anatomi dan FisiologiOrgan urinaria terdiri atas ginjal beserta salurannya, ureter, buli-buli dan uretra. Yang termasuk saluran kemih dimulai dari permukaan kalik minor ginjal sampai muara terakhir dari uretra (orifisium uretrae eksternum). Saluran kemih berdinding tiga lapis, yaitu lapisan paling luar berupa jaringan ikat, lapisan tengah jaringan otot, dan lapisan paling dalam mukosa. Secara anatomis saluran kemih dipisahkan menjadi tiga bagian: saluran kemih bagian atas, saluran kemih bagian tengah, dan saluran kemih bagian bawah. Saluran kemih bagian atas berawal dari kalik minor ginjal dan berakhir sampai muara ureter pada kandung kemih, saluran kemih bagian tengah terdiri dari kandung kemih, dan saluran kemih bagian bawah mulai dariorifisium eksternum.Sumber : www.Emedicine.com

1. GinjalGinjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian bawah, antara vertebra thorakal dua belas atau lumbal satu dan empat. Besar dan berat ginjal sangat bervariasi tergantung pada jenis kelamin dan umur. Ukuran ginjal orang dewasa rata rata panjang 11,5 cm, lebar 6 cm dan tebal 3,5 cm. Beratnya antara 120 170 gram atau kurang lebih 0,4% dari berat badan. Secara anatomis posisiginjal kanan lebih rendah dibanding ginjal kiri, juga bentuk glandula suprarenalis kanan dan kiri tidak sama. Letak anatomis dan bentuk kedua ginjal yang tidak sama akibat dari posisi dan bentuk hati. Karena posisiaorta abdominalis dan vena kava inferior membujur ke kanan dan kiri diantara kedua ginjal menyebabkan panjang pendeknya arteri dan vena renalis kanan berbeda dengan arteri dan vena renalis kiri.Tiap ginjal menerima suplai darah kurang lebih 25% dari isi sekuncup jantung. Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena kava inferior. Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemi atau nekrosis pada daerah yang dilayaninya. Selain mempunyai fungsi membuang sisa- sisa metabolisme tubuh melalui urin, ginjal juga berfungsi dalam mengontrol sekresi hormonhormon aldosteron dan ADH (anti diuretic hormone) dalam mengatur jumlah cairan tubuh, mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D, dan menghasilkan beberapa hormon, antara lain eritropoitin yang berperan dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah, serta hormon prostalglandin. Urin terbentuk melalui tiga tahap yaitu proses filtrasi, reabsorbsi dan sekresi. Urin terbentuk dari hasil filtrasi darah dalam unit fungsional ginjal yang disebut nephron. Nephron terdiri atas glomerulus dan tubulus proksimal, ansa henle dan tubulus distal. Tubulus distal bersatu untuk membentuk distal pengumpul, yang kemudian duktus ini berjalan lewatkorteks dan medulla renal untuk mengosongkan isinya kedalam pelvis ginjal. Kemudian pelvis ginjal akan membentuk ureter.

2. UreterUreter merupakan organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urin dari pielum ginjal ke dalam kandung kemih. Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih 20 cm pada laki-laki dan kirakira1 cm lebih pendek pada wanita. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik guna mengeluarkan urin kekandung kemih. Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju kandung kemih, secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya sempit. Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter, tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis, dan pada saat ureter masuk ke kandung kemih. Ureter masuk ke dalam kandung kemih dalam posisi miring dan berada di dalam otot kandung kemih (intramural), keadaan ini dapat mencegah terjadinya aliran balik urin dari kandung kemih ke ureter pada saat kandung kemih berkontraksi.3. Buli-Buli / Kandung KemihBuli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrussor yang saling beranyaman. Di sebelah dalam dan luar berupa otot longitudinal, dan di tengah merupakan otot sirkuler. Otot-otot tersebut saling bersilangan dan berakhir melingkar di leher kandung kemih. Secara anatomi bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral, permukaan posterior. Kandung kemih berfungsi menampung urin dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi. Dinding Kandung kemih mempunyai kapasitasmaksimal pada orang dewasa kurang lebih 300 450 ml. Pada saat kosong kandung kemih terletak di belakang simfisis dan pada saat penuh terletak di atas simfisis. Persyarafan utama kandung kemih ialah nervus pelvikus sebagai syaraf aferen dan eferen yang berhubungan dengan medulla spinallis melalui pleksus sakralis (S-2 dan S-3). Syaraf sensorik mendeteksi derajat tegangan pada dinding kandung kemih, dan bertanggung jawab untuk mencetuskan reflek pengosongan kandung kemih. Syaraf motorik yang menjalar dalam nervus pelvikus adalah serat parasimpatis. Serta ini berakhir pada sel ganglion yang terletak pada dinding kandung kemih, dan mempersyarafi otot detrussor. Kandung kemih juga menerima syaraf simpatis melalui nervus hipogastrikus, terutama berhubungan dengan L2 medulla spinalis. Pada sfingter eksternus kandung kemih disyarafi melalui nervus pudendal, yang mengontrol otot lurik pada sfingter.

4. UretraUretra berawal dari leher kandung kemih (orifisium uretrae internum) sampai muara terakhir (orifisium uretrae eksternum). Panjang uretra pada pria dewasa kurang lebih 23 25 cm dan berfungsi sebagai kanal komunis untuk sistem reproduksi dan sistem perkemihan. Uretra posterior pada pria terdiri atas uretra pars prostatika, yaitu bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat dan uretra pars membranae. Uretra anterior terdiri atas pars bulbosa, pars pendularis, fossa navikularis, dan meatus uretra eksterna. Didalam lumen uretra anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu kelenjar Cowperi yang bermuara di pars bulbosa dan kelenjar Littre yang bermuara di uretra pars pendularis. Pada wanita uretra hanya berfungsi untuk system perkemihan dengan panjangnya kurang lebih 3-5 cm dan berada di bawah simfisis pubis yang bermuara disebelah anterior vagina. Dalam uretra wanita bermuara kelenjar Skene. Kurang lebih sepertiga medial uretra, terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri atas otot bergaris. Tonus otot sfingter uretra eksterna dan tonus otot Levator ani berfungsi mempertahankan agar urin tetap berada dalam kandung kemih pada saat perasaan ingin berkemih.

Proses BerkemihUrin hasil filtrasi mengalir dari duktus kolengitas masuk kaliks renalis, meregangkan kaliks renalis dan meningkatkan aktivitas pacemakernya, yang kemudian mencetuskan kontraksi peristaltik satu sampai lima kali per menit yang menyebar ke pelvis renalis lalu turun sepanjang ureter, dengan demikian mendorong urin dari pelvis renalis menuju kandung kemih. Ketika terisi urin secara perlahan-lahan, otot polos kandung kemih mengalami peregangan, kontraksi berkemih secara spontan, berelaksasi setelah beberapa detik, otot detrussor berkontraksi, dan tekanan urin kembali ke garis basal. Karena kandung kemih terus terisi, refleks berkemih bertambah sering dan menyebabkan otot detrussor berkontraksi lebih kuat. Sensasi pertama yang timbul dari pengisan kandung kemih umumnya terjadi ketika sekitar 100 150 ml urin berada dalam kandung kemih. Keinginan buang air kecil sebagian besar muncul ketika kandung kemih terisi 200 300 ml urin. Pada jumlah urin 400 ml rasa penuh yang mencolok biasanya akan ditemukan. Miksi adalah proses pengosongan kandung kemih bila kandung kemihterisi. Proses ini terjadi dari dua langkah, yaitu:1. Kandung kemih secara progresif terisi sampai dengan di dindingnya meningkat di atas nilai ambang, yang kemudian mencetuskan langkah ke dua, terjadinya distensi atau peningkatan tegangan pada kandung kemihmencetuskan reflek I yang menghasilkan kontraksi kandung kremih dan reflek V yang menyebabkan relaksasi dari uretra.2. Timbulnya reflek syaraf yang disebut reflek miksi Yang berusaha mengosongkan kandung kemih atau jika ini gagal, setidaknya menimbulkan kesadaran akan keinginan untuk berkemih. Ketika proximal uretra mengalirkan urin maka akan mengaktifkan reflek II yang akan menghasilkan kontraksi kandung kemih, dan IV sehingga sfingter eksternal dan uretra akan berelaksasi, sehingga urin dapat keluar. Sisa urin dalam ureter akan terdorong keluar karena pengaruh gaya gravitasi pada wanita dan laki-laki karena kontraksi otot volunter. Jika terjadi distensi pada uretra yang bisa disebabkan karena sumbatan, atau kelemahan sfingter uretra maka akan mengaktifkan reflek III, sehingga kontraksi kandung kemih melemah. Meskipun reflek miksi adalah reflek autonomik medulla spinalis, reflek ini juga dihambat atau ditimbulkan oleh pusat korteks serebri atau batang otak. Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah berkemih, bahkan ketika refleks berkemih muncul, yaitu dengan membuat kontraksi tonik terus menerus pada sfingter eksternus kandung kemih sampai mendapat waktu yang baik untuk berkemih. Jika tiba saat berkemih, pusat kortical dapat merangsang pusat berkemih sakral untuk membantu mencetuskan reflek berkemih dan dalam waktu bersamaan menghambat sfingter eksternus kandung kemih sehingga peristiwa berkemih terjadi.

KateterKateterisasi uretra adalah memasukkan sebuah pipa karet ke dalam kandung kemih melalui uretra. Bahan kateter dapat berasal dari logam (stainless), karet (lateks), lateks dengan lapisan silikon (siliconized), dansilikon. Perbedaan bahan kateter menentukan biokompatibilitas kateter di dalam kandung kemih, sehingga akan mempengaruhi pula daya tahan kateter yang terpasang di kandung kemih. Ada dua tipe penggunaan kateterisasi, yaitu intermittent catheter dan indwelling catheter. Intermittent catheter yaitu kateter yang dipasang sementara, hanya untuk mengosongkan isi kandung kemih, setelah itu dilepas kembali. Sering digunakan pada inkontinensia urin, retensi urin, pasien dengan cidera medulla spinalis. Indwelling catheter (douwer cateter) yaitu memasang kateter dalam periode waktu tertentu untuk menghasilkan drainase yang terus menerus. Indwelling catheter sering digunakan untuk memonitor urin selama operasi, pasien dengan penyakit serius, pada pasien dengan trauma atau obstruksi saluran urinaria. Bila kateter douwer yang dipakai,gunakan kateter Foley yang dapat mengadakan retensi sendiri. Pemasangan kateter Foley ke dalam kandung kemih merupakan teknik paling sederhana dan langsung untuk mengeluarkan urin secara kontinue di kala terdapat obstruksi fisiologik atau anatomik traktus urinarius bawah. Dengan menjaga kandung kemih tetap kosong dan tekanan intravesika rendah, drainase kateter dapat membalikkan tekanan balik terhadap traktus urinarius atas dan memungkinkan otot kandung kemih yang terlalu distensi memulihkan tonus dan kekuatan kontraktilnya Kateter yang terpasang dalam jangka waktu lama dapat menimbulkan berbagai akibat diantaranya berupa infeksi traktus urinarius, nekrosis uretra dibagian penoskrotal, batu saluran kemih, keganasan pada buli buli, pada pasien dengan lesi atau diatasnya dapat merangsang timbulnya autonomic dysreflexia. Adanya trauma pada uretra akan menyebabkan infeksi dan akan menambah iritasi pada uretra. Trauma jaringan uretra atau iritasi dapat menimbulkan spasme hebat yang dapat mengakibatkan perembesan.Pemasangan kateter mengakibatkan trauma pada sfingter sehingga berakibat memperlemah sfingter dan dapat berakibat terjadinya inkontinensia urin.

Gross HematuriHematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah didalam urine. Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah didalam urine dibedakan dalam 2 keadaan yaitu hematuria makroskopik dan mikroskopik. Hematuriamakroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah dan hematuria mikroskopik adalah hematuria yang kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan. Hematuria makroskopis yang berlangsung terus menerus dapat mengancam jiwa karena dapat menimbulkan penyulit berupa terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran urine, eksanguinasi sehinggamenimbulkan syok hipovolemik/anemi, dan menimbulkan urosepsis. Penyebab dari hematuria disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada dalam system urogenitalia atau kelainan yang berada diluar systemurogenitalia antara lain adalah:1. Infeksi/inflamasi lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis.2. Tumor jinak atau tumor ganas yaitu tumor wilm, tumor grawitz, tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostate, dan hiperlasia prostate jinak3. Kelainan bawaan system urogenitalia antara lain kista ginjal dan ren mobilis.4. Trauma yang mencederai system urogenitalia.5. Batu saluran kemih.

Kelainan-kelainan yang berasal dari luar system urogenitalia antara lain adalah kelainan pembekuan darah, Systemic Lupus Erythematosus (SLE), dan kelainan system hematologik yang lain. Karakteristik suatu hematuria dapat dipakai sebagai pedoman untuk memperkirakan lokasi penyakit primernya yaitu apakah warna merah terjadi pada awal miksi, semua proses miksi atau pada akhir miksi. Kualitas warna urine dapat juga menolong menentukan penyebab hematuria. Darah baru yang berasal dari buli-bul, prostat, dan uretra berwarna merah segar sedangkan darah lama atau berasal dari glomerulus berwarna lebih coklat dengan bentuk seperti cacing (vermiform). Porsi hematuria pada saat miksi :

InisialTotalTerminal

Terjadi padaTempat kelainan

Awal miksiUretra

Seluruh proses miksiBuli-buli, ureter atau ginjalAkhir miksiLeher buli-buli

Nyeri yang menyertai hematuria dapat berasal dari nyeri disaluran kemih bagian atas berupa kolik atau gejala iritasi dari saluran kemih bagian bawah berupa disuria atau stanguria.

D. Etiologi / Predisposisi1. Pekerjaan, pekerja dipabrik kimia, laboratorium (senyawa amin aromatik)2. Perokok, rokok mengandung amin aromatik dan nitrosamin.3. Infeksi saluran kemih, Escherichia Coli dan proteus yang menghasilkan karsinogen.4. Kopi, pemanis buatan dan obat-obatan, untuk pemakaian jangka panjang dapat meningkatkan resiko karsinoma buli-buli.E. PatofisiologiPatofisiologi terjadinya hidronefrosis dan hiroureter diawali dengan adanya hambatan aliran urin secara anatomik ataupun fisiologik. Hambatan ini dapat terjadi dimana saja sepanjang ginjal sampai meatus uretra. Peningkatan tekanan ureter menyebabkan perubahan dalam filtrasi glomerulus (GFR), fungsi tubulus, dan aliran darah ginjal. GFR menurun dalam beberapa jam setelah terjadinya hambatan. Kondisi ini dapat bertahan selama beberpa minggu. Fungsi tubulus juga terganggu. Berat dan durasi kelainan ini tergantung pada berat dan durasi hambatan aliran. Hambatan aliran yang singkat menyebabkan kelainan yang reversibel sedangkan sumbatan kronis menyebabkan atrofi tubulus dan hilangnya nefron secara permanen. Peningkatan tekanan ureter juga aliran balik pielovena dan pielolimfatik. Dalam duktus kolektivus, dilatasi dibatasi oleh parenkim ginjal. Namun komponen diluar ginjal dapat berdilatasi maksimal.Pada urogram, hidronefrosis dini memberikan gambaran kalik kalik yang mendatar (flattening). Sementara pada keadaan lanjut, memperlihatkan kalik kalik berupa tongkat (clubbing). Pada tingkat yang lebih parah terjadi destruksi parenkim dan pembesaran traktus urinarius, kompresi papila, penipisan parenkim di sekitar kalises, dan dapat terjadi atrofi korteks yang berjalan progresif dan akhirnya terbentuk kantung hidronefrotik (balloning). Sementara pada USG, derajat hidronefrosis terbagi menjadi tiga. Hidronefrosis ringan memberikan gambaran hipoekoik di bagian tengah ginjal. Pada hidronefrosis sedang terlihat pelebaran peilokalikises yang sama baiknya seperti pada urografi. Sedangkan pada hidronefrosis berat tampak kalises berupa suatu zona bebas ekonomi yang lobulated, parenkim ginjal tidak jelas lagi.

F. Manifestasi Klinis1. Kencing campur darah yang intermitten2. Merasa panas waktu kencing3. Merasa ingin kencing4. Sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar kencing5. Nyeri suprapubik yang konstan6. Panas badan dan merasa lemah7. Nyeri pinggang karena tekanan saraf8. Nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis

G. Penatalaksanaan1. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium 1) Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia, gross atau micros hematuria 2) Lukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan bakteri dalam urine 3) Right Finger Tapping (RFT) normal 4) Lymphopenia (N = 1490-2930) b. Radiology 1) Excretory urogram biasanya normal, tapi mungkin dapat menunjukkan tumornya. 2) Retrograde cystogram dapat menunjukkan tumor 3) Fractionated cystogram adanya invasi tomor dalam dinding bulibuli 4) Angiography untuk mengetahui adanya metastase lewat pembuluh lymphe

c. Cystocopy dan biopsy 1) Cystoscopy hamper selalu menghasilkan tumor 2) Biopsi dari pada lesi selalu dikerjakan secara rutin.

d. CystologiPengecatan sieman/papanicelaou pada sediment urine terdapat transionil cel daripada tumor2. Terapi a. Operasi 1) Reseksi transurethral untuk single/multiple papiloma 2) Dilakukan pada stage 0,A,B1 dan grade I-II-low grade 3) Total cystotomy dengan pengangkatan kel. Prostate dan urinary diversion untuk : - Transurethral cel tumor pada grade 2 atau lebih - Aquamosa cal Ca pada stage B-C

b. Radioterapy - Diberikan pada tumor yang radiosensitive seperti undifferentiated pada grade III-IV dan stage B2-C. - Radiasi diberikan sebelum operasi selama 3-4 minggu, dosis 3000- 4000 Rads. Penderita dievaluasi selama 2-4 minggu dengan interval cystoscopy, foto thoraks dan IVP, kemudian 6 minggu setelah radiasi direncanakan operasi. Post operasi radiasi tambahan 2000-3000 Rads selama 2-3 minggu.

c. ChemoterapiObat-obat anti kanker :1) Citral, 5 fluoro urasil2) Topical chemotherapy yaitu Thic-TEPA, Chemotherapy merupakan paliatif. 5- Fluorouracil (5-FU) dan doxorubicin (adriamycin) merupakan bahan yang paling sering dipakai. Thiotepa dapat diamsukkan ke dalam Buli-buli sebagai pengobatan topikal. Klien dibiarkan menderita dehidrasi 8 sampai 12 jam sebelum pengobatan dengan theotipa dan obat dibiarkan dalam Buli-buli selama dua jam.Buli-buli Ca Buli-buli - Pekerja dipabrik kimia, laboratorium - Perokok yang mengandung amin aromatic - Infeksi saluran kemih - Kopi, pemanis buatan - Terlalu banyak menggunakan obatobatan

UlserasiInfeksi sekunder :- Panas waktu kencing- Merasa panas & tubuh lemah- Kencing bercampur darah(hematuria)NyeriMetastaseInvasi pada bladderRetensio urine :Sulit / sukar kencingOklusi ureter / pelvic renalRefluksHidronefrosis :- Nyeri supra pubic- Nyeri pinggangNyeri Ginjal membesarPenatalaksanaanOperasiNyeriDiskontinuitasjaringanSosio ekonomi,perubahan kesehatan,situasi krisisKurangnya informasitentang penyakitTakut KurangnyapengetahuanKecemasanChemotherapyTidak adekuat therapyResti infeksiResti integritaskulitEfek sampingchemotherapyImun menurunResti kerusakanmembran mulutPanas tubuh &lemahResti kurangnyavolume cairanNafsu makanmenurunHB menurunIntoleransiaktivitas