prise en charge de la douleur de l’otite moyenne aiguë ... doul otite.pdf · directeur de these...
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UNIVERSITEPIERREETMARIECURIEPARISVI
FACULTEDEMEDECINEPIERREETMARIECURIEANNEE2012
THESEDOCTORATENMEDECINESPECIALITEMEDECINEGENERALE
N°2012PA06G063
Priseenchargedeladouleurdel’otitemoyenneaiguë:
Représentationdesmédecinsgénéralistes
ParEmelineSARLANDIEdeLAROBERTIENéele15avril1982àPerpignan
Présentéeetsoutenuepubliquementlemardi4décembre2012
Jury
DIRECTEURDETHESE:MadameleProfesseurAnne‐MarieMagnierPRESIDENTDETHESE:MonsieurleProfesseurEmmanuelGrimprel
ASSESSEUR:MonsieurleProfesseurJeanLafortuneASSESSEUR:MadameleDocteurEstherSoyeux
3
Remerciements
AMonsieurleProfesseurEmmanuelGrimprel,présidentdujury.
Vousme faites l’honneurdeprésider ce juryet jevousen remercie.Voscompétences
surlesujetéclairerontnotretravail.
AMadameleProfesseurAnneMarieMagnier.
Mercid’avoiracceptéd’êtremadirectricedethèse.Voscompétences,votredisponibilité
etvotreexigencem’ontpermisd’évoluerdansmontravailetd’apprendreàchercherle
Mieux.Unbelapprentissagedevie!
AMonsieurleProfesseurJeanLafortune.
Je vous remercie pour l’intérêt que vous avez porté àmon travail. Je suis honoréede
votreprésencedansmonjurydethèse.
AMadameleDocteurEstherSoyeux.
Merci de m’avoir fait l’honneur de participer à mon jury de thèse. Je vous remercie
spécialementdem’avoirguidéeetéclairéelorsdelaconstructiondecesujet.
AuxMédecinsgénéralistes,participantsdes“focusgroup”.
Mercipourvotredisponibilité.Sansvous,rienn’auraitétépossible!
AuxMédecinsEnseignantsduDERMGdeStAntoine.
Pourvotre investissementauprèsdesétudiants, jevousremerciedenoustransmettre
votreamourdelamédecineetdenousformeràlarecherchecritiqued’informations.
AuxProfesseursdemédecinetoulousains.
Jevous remerciepourvotreenseignement fondamental, etau litdupatient, alorsque
nousfaisonsnospremierspasentantquesoignant.
À tous les Médecins séniors qui nous accueillent en tant que jeunes externes puis
internes!
4
Amafamille.
Je vous remerciedem’avoir encouragée tout au longde cedifficile apprentissageque
sontlesétudesmédicales.
Ungrandmerciàmarelectriceattitréequisereconnaîtra!!!!
Amesamis.
Mercidem’avoiraccompagnéetoutaulongdecesannées!
Amescointernesetamiesdepromo.
Pourtoutcequenousavonspartagéd’effortsetdechallengespourdevenirmédecin!
Merci!
5
Annéeuniversitaire2010/2011
Professeursdesuniversités–Praticiens
hospitaliers1
ACAR Christophe Chirurgiethoracique PITIESALPETRIERE
2AGUT Henri Virologie PITIESALPETRIERE
3 ALAMOWITCH Sonia Neurologie TENON4
ALLILAIRESurnombre Jean‐François Psychiatrieadulte PITIESALPETRIERE
5 AMARENCO Gérard Rééducationfonctionnelle ROTHSCHILD6
AMOURA Zahir Médecineinterne PITIESALPETRIERE
7 AMSELEM Serge Génétique TROUSSEAU8
ANDRE Thierry HépatoGastroEntérologie PITIESALPETRIERE
9 ANDREELLI Fabrizio Endocrinologie PITIESALPETRIERE10 ANTOINE Jean‐Marie Gynécologieobstétrique TENON11 ARACTINGI Selim Dermatologie TENON12 ARLET Guillaume Bactériologie TENON13 ARRIVE Lionel Radiologie SAINTANTOINE14
ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie/SantéPublique PITIESALPETRIERE
15 AUCOUTURIER Pierre Immunologie SAINTANTOINE16 AUDRY Georges Chirurgieviscéraleinfantile TROUSSEAU17
AURENGO André Biophysique/méd.Nucléaire PITIESALPETRIERE
18AUTRAN Brigitte Immunologie/biocellulaire PITIESALPETRIERE
19 BALLADUR Pierre Chirurgiegénérale SAINTANTOINE
20 BARROU Benoît Urologie PITIESALPETRIERE
21BASDEVANT Arnaud Nutrition PITIESALPETRIERE
22 BAUD Laurent Explorationsfonctionnelles TENON23
BAULAC Michel Anatomie/Neurologie PITIESALPETRIERE
24BAUMELOU Alain Néphrologie PITIESALPETRIERE
25 BAZOT Marc Radiologie TENON26 BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie/Nutrition SAINTANTOINE27 BEAUSSIER Marc Anesthésiologie/Réanimation SAINTANTOINE28 BELMIN Joël Médecineinterne/Gériatrie CharlesFOIX29 BENHAMOUSurnombre AlbertClaude Chirurgievasculaire PITIESALPETRIERE30 BENIFLA Jean‐Louis Gynécologieobstétrique TROUSSEAU31 BENSMANSurnombre Albert Néphrologie TROUSSEAU
6
32 BENVENISTE Olivier Médecineinterne PITIESALPETRIERE33 BERENBAUM Francis Rhumatologie SAINTANTOINE34 BEREZIATSurnombre Gilbert Biochimie PITIESALPETRIERE
35 BERNAUDIN Jean‐François Histologie TENON36 BILLETTEDEVILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie TROUSSEAU37 BITKER MarcOlivier Urologie PITIESALPETRIERE38 BODAGHI Bahram Ophtalmologie PITIESALPETRIERE39 BODDAERT Jacques Médecineinterne/Gériatrie PITIESALPETRIERE40 BOFFA Jean‐Jacques Néphrologie TENON41 BONNET Francis Anesthésiologie/Réanimation TENON42 BORDERIE Vincent Ophtalmologie CHNO15/2043 BOUCHARD Philippe Endocrinologie SAINTANTOINE44 BOUDGHENE‐STAMBOULI Frank Radiologie TENON45 BOURGEOIS Pierre Rhumatologie PITIESALPETRIERE46 BREART Gérard Epidémiologie/Gynécologie TENON47
BRICAIRE François Maladiesinfectieuses/tropicales PITIESALPETRIERE
48BRICE Alexis Génétique PITIESALPETRIERE
49 BROCHERIOU Isabelle Anatomiepathologique TENON50
BRUCKERT Eric Endocrinologie PITIESALPETRIERE
51 CABANE Jean Médecineinterne SAINTANTOINE52
CABANISSurnombre AlainEmmanuel Radiologie/Imageriemédicale PITIESALPETRIERE
53CACOUB Patrice Médecineinterne PITIESALPETRIERE
54 CADRANEL Jacques Pneumologie TENON55 CALLARDSurnombre Patrice Anatomiepathologique TENON56
CALVEZ Vincent Virologie PITIESALPETRIERE
57 CAPEAU Jacqueline Biologiecellulaire SAINTANTOINE58
CAPRON Frédérique Anatomiepathologique PITIESALPETRIERE
59 CARBAJAL‐SANCHEZ Diomedes Pédiatrie TROUSSEAU60 CARBONNE Bruno Gynécologieobstétrique SAINTANTOINE61 CARETTE Marie‐France Radiologie TENON62 CARPENTIER Alexandre Neurochirurgie PITIESALPETRIERE63 CARRAT Fabrice Biostatistiques/infmédicale SAINTANTOINE64
CASADEVALLSurnombre Nicole Immunologie/Hématologie SAINTANTOINE
65 CATALA Martin HistologieetCytologie PITIESALPETRIERE66 CATONNE Yves Chirurgieorthopédique PITIESALPETRIERE67
CAUMES Eric Maladiesinfectieuses/tropicales PITIESALPETRIERE
68 CAYRE Yvon Hématologieclinique RobertDEBRE69 CESSELIN François Biochimie PITIESALPETRIERE70 CHAMBAZ Jean Biologiecellulaire PITIESALPETRIERE71 CHARTIER‐KASTLER Emmanuel Urologie PITIESALPETRIERE72 CHASTRE Jean Réanimationchirurgicale PITIESALPETRIERE73 CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie TENON
7
74 CHERIN Patrick Médecineinterne PITIESALPETRIERE75 CHICHE Laurent Chirurgievasculaire PITIESALPETRIERE76 CHIRAS Jacques Radiologie/Imageriemédicale PITIESALPETRIERE77 CHOUAID Christos Pneumologie SAINTANTOINE78 CHRISTIN‐MAITRE Sophie Endocrinologie SAINTANTOINE79 CLEMENT Annick Pneumologie TROUSSEAU80 CLEMENT‐LAUSCH Karine Nutrition PITIESALPETRIERE81 CLUZEL Philippe Radiologie/Imageriemédicale PITIESALPETRIERE82 COHEN Aron Cardiologie SAINTANTOINE83 COHEN David PédoPsychiatrie PITIESALPETRIERE84 COHEN Laurent Neurologie PITIESALPETRIERE85 COLLET Jean‐Philippe Cardiologie PITIESALPETRIERE86 COMBES Alain Réanimationmédicale PITIESALPETRIERE87 CONSTANT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU88 COPPO Paul Hématologieclinique SAINTANTOINE89 CORIAT Pierre Anesthésiologie/réanimation PITIESALPETRIERE90 CORNU Philippe Neurochirurgie PITIESALPETRIERE91 COSNES Jacques GastroEntérologie/Nutrition SAINTANTOINE92 COSTEDOAT Nathalie Médecineinterne PITIESALPETRIERE93 COULOMB Aurore Anatomie/cytolopatho TROUSSEAU94 COURAUD François Biochimie/Biologiemoléculaire PITIESALPETRIERE95 CUSSENOT Olivier Anatomie/Urologie TENON96 DAMSIN Jean‐Paul Orthopédie TROUSSEAU97 DARAI Emile Gynécologieobstétrique TENON98 DAUTZENBERG Bertrand Pneumologie PITIESALPETRIERE99 DAVI Frédéric Immunologie PITIESALPETRIERE100 DeGRAMONT Aimery Oncologiemédicale SAINTANTOINE101 DEBRE Patrice Immunologie PITIESALPETRIERE102 DELATTRE Jean‐Yves Neurologie PITIESALPETRIERE103 DENOYELLE Françoise ORL TROUSSEAU104 DERAY Gilbert Néphrologie PITIESALPETRIERE105 DEVAUX Jean‐Yves Biophysique/méd.Nucléaire SAINTANTOINE106 DOMMERGUES Marc Gynécologieobstétrique PITIESALPETRIERE107 DORMONT Didier Radiologie/imageriemédicale PITIESALPETRIERE108 DOUAY Luc Hématologiebiologique TROUSSEAU109 DOURSOUNIAN Levon Chirurgieorthopédique SAINTANTOINE110 DUBOIS Bruno Neurologie PITIESALPETRIERE111 DUCOULEPOINTE Hubert Radiologie TROUSSEAU112 DUGUET Alexandre Pneumologie PITIESALPETRIERE113 DUSSAULE Jean‐Claude Physiologie SAINTANTOINE114 DUYCKAERTS Charles Anatomie/Cytologiepathologique PITIESALPETRIERE115 ELALAMY Ismaël Hématologiebiologique TENON116 EYMARD Bruno Neurologie PITIESALPETRIERE
8
117 FAUROUX Brigitte Pneumologiepédiatrique TROUSSEAU118 FAUTREL Bruno Rhumatologie PITIESALPETRIERE119 FERON Jean‐Marc Chirurgieorthopédique SAINTANTOINE120 FERRE Pascal Biochimie/Biologiemoléculaire SAINTANTOINE121 FEVE Bruno Endocrinologie SAINTANTOINE122 FLEJOU Jean‐François Anatomiepathologique SAINTANTOINE123 FLORENT Christian HépatoGastro‐Entérologie SAINTANTOINE124 FONTAINE Bertrand Neurologie PITIESALPETRIERE125 FOSSATI Philippe Psychiatried’adultes PITIESALPETRIERE126 FOURET Pierre Anatomie/Cytologiepathologique PITIESALPETRIERE127 FOURNIER Emmanuel Physiologie PITIESALPETRIERE128 FRANCES Camille Dermatologie TENON129 FUNCK‐BRENTANO Christian Pharmacologie PITIESALPETRIERE130 GANDJBAKHCHSurnombre Iradj Chirurgiethoracique PITIESALPETRIERE
131 GARABEDIAN EréaNoël ORL TROUSSEAU132 GARBARGCHENON Antoine Virologie TROUSSEAU133 GATTEGNOSurnombre Bernard Urologie TENON134 GIRARD PierreMarie Maladiesinfectieuses/tropicales SAINTANTOINE135 GIRARDET Jean‐Philippe GastroEntérologie/Nutrition TROUSSEAU136 GIRERD Xavier Thérapeutique/Endocrinologie PITIESALPETRIERE137 GIROTSurnombre Robert Hématologieclinique TENON
138 GOLD Francis Néonatologie TROUSSEAU139 GORIN Norbert Hématologieclinique SAINTANTOINE140 GOROCHOV Guy Immunologie PITIESALPETRIERE141 GOUDOT Patrick Stomatologie PITIESALPETRIERE142 GRATEAU Gilles Médecineinterne TENON143 GRENIER Philippe Radiologie PITIESALPETRIERE144 GRIMALDISurnombre André Endocrinologie PITIESALPETRIERE
145 GRIMPREL Emmanuel Urgencespédiatriques TROUSSEAU146 GRUNENWALD Dominique Chirurgiethoracique TENON147 GUIDET Bertrand Réanimationmédicale SAINTANTOINE148 HAAB François Urologie TENON149 HAERTIG Alain Médecinelégale/Urologie PITIESALPETRIERE150 HANNOUN Laurent Chirurgiegénérale PITIESALPETRIERE151 HARTEMANNHEURTIER Agnès Endocrinologie PITIESALPETRIERE152 HAUSFATER Pierre Thérapeutique/Médecined’urgence PITIESALPETRIERE153 HAUWSurnombre JeanJacques Anatomie/Cytologiepathologique PITIESALPETRIERE154 HELARDOTSurnombre PierreGeorges Chirurgieviscérale TROUSSEAU155 HELFT Gérard Cardiologie PITIESALPETRIERE156 HERSON Serge Médecineinterne PITIESALPETRIERE157 HOANGXUAN Khê Neurologie PITIESALPETRIERE158 HOURY Sydney Chirurgiedigestive/viscérale TENON
9
159 HOUSSET Chantal Biologiecellulaire TENON160 ISNARD‐BAGNIS Corinne Néphrologie PITIESALPETRIERE161 ISNARD Richard Cardiologie PITIESALPETRIERE162 JAILLONSurnombre Patrice Pharmacologie SAINTANTOINE163 JARLIER Vincent Bactériologie PITIESALPETRIERE164 JOUANNIC Jean‐Marie Gynécologieobstétrique TROUSSEAU165 JOUVENT Roland Psychiatried’adultes PITIESALPETRIERE166 JUST Jocelyne Pédiatrie TROUSSEAU167 KATLAMA Christine Maladiesinfectieuses/tropicales PITIESALPETRIERE168 KHAYAT David Oncologiemédicale PITIESALPETRIERE169 KIEFFERSurnombre Edouard Chirurgievasculaire PITIESALPETRIERE170 KLATZMANN David Immunologie PITIESALPETRIERE171 KOMAJDA Michel Cardiologie PITIESALPETRIERE172 KOSKAS Fabien Chirurgievasculaire PITIESALPETRIERE173 LACAINE François Chirurgiedigestive TENON174 LACAUSAINTGUILY Jean ORL TENON175 LACAVE Roger HistologieetCytologie TENON176 LAMAS Georges ORL PITIESALPETRIERE177 LANDMAN‐PARKER Judith Hématologie/oncologiepédiatriques TROUSSEAU178 LANGERON Olivier Anesthésiologie PITIESALPETRIERE179 LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO15/20180 LAZENNEC Jean‐Yves Anatomie/Chirurgieorthopédique PITIESALPETRIERE181 LEBOUC Yves Physiologie/Explorafonction TROUSSEAU182 LEFEUVRE Claude Cardiologie PITIESALPETRIERE183 LEHOANG Phuc Ophtalmologie PITIESALPETRIERE184 LEBEAUretraitele17.11.2010 Bernard Pneumologie SAINTANTOINE185 LEBLOND Véronique Hématologieclinique PITIESALPETRIERE186 LEENHARDT Laurence Endocrinologie/MédecineNucléaire PITIESALPETRIERE187 LEFRANC Jean‐Pierre Chirurgiegénérale PITIESALPETRIERE188 LEGRAND Ollivier Hématologieclinique HOTELDIEU189 LEHERICY Stéphane Radiologie/imageriemédicale PITIESALPETRIERE190 LEMOINE François Immunologie PITIESALPETRIERE191 LEPRINCE Pascal Chirurgiethoracique PITIESALPETRIERE192 LEVERGER Guy Hématologie/oncologiepédiatriques TROUSSEAU193 LEVY Richard Neurologie SAINTANTOINE194 LIENHART André Anesthésiologie/réanimation SAINTANTOINE195 LOTZ Jean‐Pierre Oncologiemédicale TENON196 LUBETZKI Catherine Neurologie PITIESALPETRIERE197 LUCIDARME Olivier Radiologie PITIESALPETRIERE198 LYON‐CAEN Olivier Neurologie PITIESALPETRIERE199 MALLET Alain Biostatistiques/infomédicale PITIESALPETRIERE200 MARIANI Jean Biologiecellulaire/médecineinterne CharlesFOIX201 MARIE Jean‐Pierre Hématologie/oncologiepédiatrique HOTELDIEU
10
202 MARSAULTSurnombre Claude Radiologie TENON203 MASLIAH Joëlle Biochimie SAINTANTOINE204 MAURY Eric Réanimationmédicale TENON205 MAYAUD MarieYves Pneumologie TENON206 MAZERON Jean‐Jacques Radiothérapie PITIESALPETRIERE207 MAZIER Dominique Parasitologie PITIESALPETRIERE208 MEININGER Vincent Neurologie PITIESALPETRIERE209 MENEGAUX Fabrice Chirurgiegénérale PITIESALPETRIERE210 MENU Yves Radiologie SAINTANTOINE211 MERLEBERAL Hélène Hématologiebiologique PITIESALPETRIERE212 METZGERSurnombre JeanPhilippe Cardiologie PITIESALPETRIERE213 MEYER Bernard ORL SAINTANTOINE214 MEYOHAS MarieCaroline Maladiesinfectieuses/tropicales SAINTANTOINE215 MICHEL PierreLouis Cardiologie TENON216 MILLIEZSurnombre Jacques Gynécologieobstétrique SAINTANTOINE217 MITANCHEZ Delphine Néonatologie TROUSSEAU218 MONTALESCOT Gilles Cardiologie PITIESALPETRIERE219 MONTRAVERS Françoise Biophysique/Médecinenucléaire TENON220 MURAT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU221 NACCACHE Lionel Physiologie PITIESALPETRIERE222 NICOLAS Jean‐Claude Virologie TENON223 OFFENSTADTSurnombre Georges Réanimationmédicale SAINTANTOINE224 OPPERT Jean‐Michel Nutrition PITIESALPETRIERE225 PAQUES Michel Ophtalmologie CHO15/20226 PARC Yann Chirurgiedigestive SAINTANTOINE227 PASCAL‐MOUSSELLARD Hugues Chirurgieorthopédique PITIESALPETRIERE228 PATERON Dominique Génétique/accueildesurgences SAINTANTOINE229 PAVIE Alain Chirurgiethoracique/cardiaque PITIESALPETRIERE230 PAYE François Chirurgiegénérale/digestives SAINTANTOINE231 PELISSOLO Antoine Psychiatried’adultes PITIESALPETRIERE232 PERETTI Charles Psychiatried’Adultes SAINTANTOINE233 PERIE Sophie ORL TENON234
PETIT Jean‐Claude Bactériologievirologie SAINTANTOINE
235 PETITCLERC Thierry Biophysique/Néphrologie PITIESALPETRIERE236 PIALOUX Gilles Maladiesinfectieuses/tropicales TENON237 PICARD Arnaud Stomatologie TROUSSEAU238 PIERROT‐DESEILLIGNY Charles Neurologie PITIESALPETRIERE239 PIETTE François Médecineinterne/Gériatrie CharlesFOIX240 POIROT Catherine CytologieetHistologie PITIESALPETRIERE241 POUPONSurnombre Raoul HépatoGastroEntérologie SAINTANTOINE242 POYNARD Thierry HépatoGastroEntérologie PITIESALPETRIERE243 PRADAT Pascale RééducationFonctionnelle PITIESALPETRIERE244 PUYBASSET Louis Anesthésiologie/Réanimation PITIESALPETRIERE
11
245 RATIU Vlad HépatoGastroEntérologie PITIESALPETRIERE246 RENOLLEAU Sylvain Réanimationnéonatale TROUSSEAU247 RICHARDSurnombre François Urologie PITIESALPETRIERE248
RIOU Bruno Anesthésiologie/Urgencesmédicochirurgicales PITIESALPETRIERE
249 ROBAIN Gilberte RééducationFonctionnelle ROTHSCHILD250 ROBERT Jérôme Bactériologie PITIESALPETRIERE251 RODRIGUEZ Diana Neuronepédiatrie TROUSSEAU252 RONCO PierreMarie Néphrologie/Dialyse TENON253 RONDEAU Eric Néphrologie TENON254 ROSMORDUC Olivier HépatoGastroEntérologie SAINTANTOINE255 ROUBY Jean‐Jacques Anesthésiologie/Réanimation PITIESALPETRIERE256 ROUGER Philippe Immunologie INTS257 ROUZIER Roman Gynécologieobstétrique TENON258 ROZENBAUM Willy Maladiesinfectieuses/tropicales SAINTLOUIS259 SAHEL José‐Alain Ophtalmologie CHNO15/20260 SAMSON Yves Neurologie PITIESALPETRIERE261 SANSON Marc Histologie/Neurologie PITIESALPETRIERE262 SAUTET Alain Chirurgieorthopédique SAINTANTOINE263 SEILHEAN Danielle Anatomiepathologique PITIESALPETRIERE264 SEKSIK Philippe HépatoGastroentérologie SAINTANTOINE265 SEZEUR Alain Chirurgiegénérale DIACONESSES266 SIFFROI Jean‐Pierre Génétique TROUSSEAU267 SIMILOWSKI Thomas Pneumologie PITIESALPETRIERE268 SIMON Tabassome Pharmacologieclinique SAINTANTOINE269 SOUBRIER Florent Génétique PITIESALPETRIERE270 SPANO Jean‐Philippe Oncologiemédicale PITIESALPETRIERE271 TALBOT Jean‐Noël Médecinenucléaire TENON272 TANKERE Frédéric ORL PITIESALPETRIERE273 THIBAULTSurnombre Philippe Urologie TENON274 THOMAS Daniel Cardiologie PITIESALPETRIERE275 THOMAS Guy Médecinelégale/Psyd’adultes SAINTANTOINE276 THOUMIE Philippe Rééducationfonctionnelle ROTHSCHILD277 TIRET Emmanuel Chirurgiegénérale/digestive SAINTANTOINE278 TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie TENON279 TOUNIAN Patrick Gastroentérologie/nutrition TROUSSEAU280 TOURAINE Philippe Endocrinologie PITIESALPETRIERE281 TRAXER Olivier Urologie TENON282 TRUGNAN Germain Biochimie SAINTANTOINE283 TUBIANASurnombre JeanMichel Radiologie SAINTANTOINE284 ULINSKI Tim Pédiatrie TROUSSEAU285 UZAN Serge Gynécologieobstétrique TENON286 VAILLANT Jean‐Christophe Chirurgiegénérale PITIESALPETRIERE287 VALLERONSurnombre Alain Biostatistiques/infmédicale SAINTANTOINE
12
288 VAN EFFENTERRE
SurnombreRémy Neurochirurgie PITIESALPETRIERE
289 VAYSSAIRATSurnombre Michel Cardiologie TENON
290 VAZQUEZ MariePaule Stomatologie TROUSSEAU291 VERNANTSurnombre Jean‐Paul Hématologieclinique PITIESALPETRIERE292 VERNY Marc Médecine
interne/Gériatrie PITIESALPETRIERE
293 VIALLE Raphaël Chirurgieinfantile TROUSSEAU294 VIDAILHET MarieJosé Neurologie PITIESALPETRIERE295 VOIT Thomas Pédiatrie/Neurologie PITIESALPETRIERE296 WENDUM Dominique Anatomiepathologique SAINTANTOINE297
WILLERSurnombreJeanVincent
Physiologie PITIESALPETRIERE
298 WISLEZ Marie Pneumologie TENON299 ZELTER Marc Physiologie PITIESALPETRIERE
Engras:PUPHchefsdeservice SOUBRANE Olivier Chirurgiehépatique SAINT ANTOINE/UFR René
DESCARTES
LOUVET Christophe Disponibilitépourconvenancespersonnelles
01.04.2010au31.03.20111
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Annéeuniversitaire2010/2011
Maîtredeconférencesdesuniversités–Praticienshospitaliers
1 ABUAF Nissen Hématologie/Immunologie TENON2 AITOUFELLAStagiaire Hafid RéanimationMédicale SAINTANTOINE3 AMIEL Corinne Virologie TENON4 ANCEL Pierre‐Yves Epidémiologie/santéPublique TENON5 ANKRI Annick Hématologiebiologique PITIESALPETRIERE
6 APARTIS Emmanuelle Physiologie SAINTANTOINE7 AUBRY Alexandra Bactériologie PITIESALPETRIERE8 AUDOStagiaire Isabelle Ophtalmologie CHNO15/209 AXELRAD Herbert Physiologie PITIESALPETRIERE10 BACHELOT Anne Endocrinologie PITIESALPETRIERE11 BARBU Véronique Biochimie SAINTANTOINE12 BELLANNE‐CHANTELOT Christine Génétique PITIESALPETRIERE13 BELLOCQ Agnès Physiologie/Explorfonction TENON
14 BENOLIEL Jean‐Jacques Biochimie PITIESALPETRIERE15 BENSIMON Gilbert Pharmacologie PITIESALPETRIERE16 BERLIN Ivan Pharmacologie PITIESALPETRIERE17 BERTHOLON Jean‐François Physiologie SAINTANTOINE18 BIOUR Michel Pharmacologie SAINTANTOINE19 BOELLE PierreYves Biostatistiquesetinfomédicale SAINTANTOINE20 BORSOS Anne‐Marie Biochimie HOPITALA.PARE21 BOULE Michèle Physiologie TROUSSEAU
22 BOUTOLLEAU David Virologie PITIESALPETRIERE23 BROUSSE Geneviève Parasitologie PITIESALPETRIERE24 BUFFET Pierre Parasitologie PITIESALPETRIERE25 CARCELAIN‐BEBIN Guislaine Immunologie PITIESALPETRIERE26 CARRIE Alain Biochimie PITIESALPETRIERE27 CERVERA Pascale Anatomiepathologique SAINTANTOINE28 CHABBERT‐BUFFET Nathalie Endocrinologie/Gynécologie TENON29 CHARBITStagiaire Benny Pharmacologie PITIESALPETRIERE30 CHARLOTTE Frédéric Anatomiepathologique PITIESALPETRIERE31 CHARRON Philippe Génétique/Cardiologie PITIESALPETRIERE32 COLOMBAT Magali Anatomiepathologique TENON
33 COMPERAT EvaMaria Anatomiepathologique PITIESALPETRIERE34 CORVOL Jean‐Christophe Pharmacologie PITIESALPETRIERE
14
35 COULET Florence Génétique PITIESALPETRIERE36 COUSSIEU Christiane Biochimie PITIESALPETRIERE
37 COUVERT Philippe Biochimie PITIESALPETRIERE
38 DALOZ Madeleine Anesthésiologie PITIESALPETRIERE39 DANZIGER Nicolas Physiologie PITIESALPETRIERE
40 DATRY Annick Parasitologie PITIESALPETRIERE
41 DECRE Dominique Bactériologievirologie SAINTANTOINE42 DELERS Francisco Biochimie PITIESALPETRIERE
43 DELHOMMEAU François Hématologie SAINTANTOINE
44 DEMOULEStagiaire Alexandre Pneumologie PITIESALPETRIERE45 DEPIENNE Christel Génétique PITIESALPETRIERE
46 DEVAUX Aviva Histologie/Biodelareproduction PITIESALPETRIERE
47 DEVELOUX Michel Parasitologie SAINTANTOINE48 DUPONT‐DUFRESNE Sophie Anatomie/Neurologie PITIESALPETRIERE
49 ESCUDIER Estelle Histologie/Génétique TROUSSEAU
50 FAJAC‐CALVET Anne HistologieEmbryologie TENON51 FARDETStagiaire Laurence Médecineinterne SAINTANTOINE
52 FERRERI Florian PsychiatrieAdultes SAINTANTOINE
53 FLEURY Jocelyne HistologieEmbryologie TENON54 FOLLEZOU Jean‐Yves Radiothérapie PITIESALPETRIERE
55 FRANCOIS Thierry Pneumologie/Réanimation TENON
56 FRIJA Elisabeth Physiologie PITIESALPETRIERE57 GALANAUD Damien Radiologie PITIESALPETRIERE
58 GARDERET Laurent Hématologie SAINTANTOINE
59 GAY Frederick Parasitologie PITIESALPETRIERE60 GAYMARD Bertrand Physiologie PITIESALPETRIERE
61 GEROTZIAFAS Grigoris Hématologieclinique TENON
62 GIRAL Philippe Endocrinologie/Métabolisme PITIESALPETRIERE63 GOLMARD Jean‐Louis Biostatistiques/Infomédicale PITIESALPETRIERE
64 GONZALES Marie Génétique/embryomédicales TROUSSEAU
65 GOZLAN Joël BactériologieVirologie SAINTANTOINE66 HABERT Marie‐Odile Biophysique/Méd.Nucléaire PITIESALPETRIERE
67 HALLEYDESFONTAINES Virginie Epidémiologie/SantéPublique PITIESALPETRIERE
68 HAYMANN Jean‐Philippe Physiologie/ExplFonctionnelles TENON
69 HENNEQUIN Christophe Parasitologie SAINTANTOINE
70 HENNOStagiaire Priscilla Physiologie SAINTANTOINE71 HERTIGStagiaire Alexandre Néphrologie TENON
72 HOANGVAN Catherine Anatomiepathologique PITIESALPETRIERE
73 HUBERFELDStagiaire Gilles Physiologie PITIESALPETRIERE74 HULOT Jean‐Sébastien Pharmacologie PITIESALPETRIERE
75 JERUStagiaire Isabelle Génétique TROUSSEAU
15
76 JOHANET Catherine Immunologie SAINTANTOINE77 JOSSET Patrice Anatomiepathologique TROUSSEAU
78 JOYE Nicole Génétique SAINTANTOINE79 KAHN Jean‐François Physiologie PITIESALPETRIERE
80 KARACHIAGIDStagiaire Carine Neurochirurgie PITIESALPTRIERE81 KIFFEL Thierry Biophysique/Méd.Nucléaire SAINTANTOINE
82 LACOMBE Catherine Biophysique/Méd.Nucléaire PITIESALPETRIERE83 LACOMBE Karine MaladiesInfectieuses SAINTANTOINE
84 LACOMBLEZ Lucette Pharmacologie PITIESALPETRIERE85 LACORTE Jean‐Marc Biochimie PITIESALPETRIERE
86 LAPILLONNE Hélène Hématologiebiologique TROUSSEAU87 LASCOLS Olivier Biologiecellulaire SAINTANTOINE
88 LAURENT Claudine Pédopsychiatrie PITIESALPETRIERE89 LEBIHAN Johanne Biochimie PITIESALPETRIERE
90 LEGUERN Eric Génétique PITIESALPETRIERE91 LETAVERNIERStagiaire Emmanuel Physiologie TENON
92 MAKSUD Philippe Biophysique/Méd.Nucléaire PITIESALPETRIERE93 MANDELBAUM Jacqueline Histologie/Biodelareproduct TENON
94 MARCELIN‐HELIOT Anne‐Geneviève Virologie PITIESALPETRIERE95 MAUREL Gérard Biophysique/Méd.Nucléaire SAINTANTOINE
96 MAURIN Nicole Histologie TENON97 MAZIERES Léonor Physiologie PITIESALPETRIERE
98 MOHAND‐SAID Saddek Ophtalmologie CHNO15/2099 MORAND‐JOUBERT Laurence Bactériologievirologie SAINTANTOINE
100 MORICE Vincent Biostatistiques/infomédicale PITIESALPETRIERE101 MOZERStagiaire Pierre Urologie PITIESALPETRIERE
102 NETCHINE Irène Physiologie/Explorfonction TROUSSEAU103 NGUYENKHAC Florence AnatomiePathologique PITIESALPETRIERE
104 NIZARD Jacky Gynécologieobstétrique PITIESALPETRIERE105 PARISET Claude Biochimie/ExplorFonction TROUSSEAU
106 PIDOUX Bernard Physiologie PITIESALPETRIERE107 PLAISIER Emmanuelle Néphrologie TENON
108 POIRIER Jean‐Marie Pharmacologieclinique SAINTANTOINE
109 POIROT Jean‐Louis Parasitologie SAINTANTOINE110 POITOU‐BERNERT Christine Nutrition PITIESALPETRIERE
111 PORTNOI MarieFrance Génétique SAINTANTOINE112 RAINTEAU Dominique Biologiecellulaire SAINTANTOINE
113 RAVELDARRAGI Nadège Histologie/Biodelareprod TENON114 ROBERT Annie Hématologiebiologique SAINTANTOINE
115 ROSENHEIM Michel Epidémiologie/Santépublique PITIESALPETRIERE116 ROSENZWAJG Michelle Immunologie PITIESALPETRIERE
16
117 ROSSIGNOL Sylvie Physiologie/Explofonction TROUSSEAU118 ROUSSEAU Géraldine Chirurgiegénérale PITIESALPETRIERE119 ROUX Patricia Parasitologie SAINTANTOINE120 SEBE Philippe Urologie TENON121 SEBILLE Alain Physiologie SAINTANTOINE122 SELLAM Jérémy Rhumatologie SAINTANTOINE123 SEROUSSIFREDEAU Brigitte SantéPublique SAINTANTOINE124 SIBONY Mathilde Anatomiepathologique TENON125 SIMON Dominique Epidémiologie/Santépublique PITIESALPETRIERE126 SOUGAKOFF Wladimir Bactériologie PITIESALPETRIERE127 SOUSSAN Patrick Virologie TENON129 STANKOFF Bruno Neurologie TENON130 STRAUS Christian Physiologie PITIESALPETRIERE131 SVRCEK Magali Anatomie/cytologiepatho SAINTANTOINE132 TANKOVIC Jacques Bactériologievirologie SAINTANTOINE133 THELLIER Marc Parasitologie PITIESALPETRIERE134 THOMAS Ginette Biochimie SAINTANTOINE135 THOMASSIN Isabelle Radiologie TENON136 TRESCA Jean‐Pierre Biochimie PITIESALPETRIERE137 URIOS Paul Biochimie PITIESALPETRIERE138 VAYLET Claire Biophysique/Méd.Nucléaire TROUSSEAU139 VEZIRIS Nicolas Bactériologie PITIESALPETRIERE140 VIGOUROUX Corinne Biologiecellulaire SAINTANTOINE141 VIMONTBILLARANT Sophie Bactériologie TENON142 WAROT Dominique Pharmacologie PITIESALPETRIERE143 WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie SAINTANTOINE144 WOLFretraitele16.10.2010 Claude Biochimie SAINTANTOINE
Engras:MCUPHchefsdeserviceDétachementetautrespositions
145 CARAYON Alain Biochimie–PitiéSalpêtrière
Détachédu01.12.2007au30.11.2011
146 FILLET Anne‐Marie Bactériologie‐PitiéSalpêtrièreDétachéeAFSAdu01.09.2009au31.08.2011
147 GARCON Loïc Hématologiebiologique–SaintAntoineDélégationauxUSA01.07.2012
148 KHOSROTEHRANI Kiarash Dermatologie‐TenonDisponibilitépourconvenancespersonnelles31.12.2010
149 TEZENASDUMONTCEL Sophie Biostatistiquesetinformatiquemédicale‐PitiéSalpêtrièreDélégationauprèsdel’unitéINSERM66930.04.2011
17
Sermentd’Hippocrate En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
18
Sommaire
Remerciements ................................................................................................................................3Professeursdesuniversités–Praticienshospitaliers........................................................5Maîtredeconférencesdesuniversités–Praticienshospitaliers ................................ 13Sermentd’Hippocrate................................................................................................................. 17Sommaire........................................................................................................................................ 18Introduction................................................................................................................................... 20Méthode........................................................................................................................................... 221.Lerecrutement ................................................................................................................................... 222.Ledéroulement................................................................................................................................... 233.Lesthématiquesabordées .............................................................................................................. 244.Lesentretiens...................................................................................................................................... 244.1Premier«focusgroup» .............................................................................................................................. 244.2Deuxième«focusgroup»........................................................................................................................... 254.3Troisième«focusgroup» .......................................................................................................................... 25
5.Laretranscription.............................................................................................................................. 266.L’analysequalitative ......................................................................................................................... 267.Gestiondesentretiens...................................................................................................................... 26
Résultats.......................................................................................................................................... 281.Lesreprésentationsdeladouleur ............................................................................................... 281.1L’otalgieestunedouleurintense ............................................................................................................ 281.2Lecomportementdel’enfant:del’apathieàl’agitation ............................................................... 291.3Ladouleurestuneexpériencenormale ............................................................................................... 301.4Ladouleuraunevaleuréducative.......................................................................................................... 321.5Ladouleurestuneexpérienceangoissanteettraumatisante .................................................... 33
2.Lesdifficultésdel’évaluation ........................................................................................................ 362.1Identifierladouleur ...................................................................................................................................... 362.2Evaluerl’intensitédeladouleur.............................................................................................................. 382.3Leséchellesdeladouleursontpeuadaptéesetpeuutilisées.................................................... 402.4Lesincertitudesdel’évaluation ............................................................................................................... 43
3.Lesreprésentationsdestraitements:soulagerettraiter ................................................... 463.1Méthodesnonmédicamenteuses............................................................................................................ 463.2Doliprane®(paracétamol)etPalierII.................................................................................................. 483.3ParacentèsesetAérateurstrans‐tympaniques ................................................................................. 533.4Antibiotiqueset«leurspouvoirsantalgiques» ............................................................................... 553.5Corticothérapie?Anti‐inflammatoiresnonstéroïdiens? ............................................................ 58
4.Rôleetplacedesparentsobservésparlesmédecins............................................................ 604.1Reconnaîtreladouleurdel’enfant:dénidesparentsetcapricedel’enfant ....................... 604.2Déciderdetraiter:delasidérationàlaroutine............................................................................... 634.3Inquiétudedesparentsdevantunesituationinhabituelle .......................................................... 654.4Lesincohérencesdanslapriseenchargeparentaledel’enfant................................................ 67
5L’otite,unepathologiequicontinued’interrogerlesmédecins ......................................... 685.1Lareconsultation............................................................................................................................................ 685.2Laquestiondupaiementdelavisitedecontrôle............................................................................. 715.3Lacoordinationdessoins........................................................................................................................... 72
19
Discussion....................................................................................................................................... 741.Objectifdel’étude .............................................................................................................................. 742.Synthèsedesrésultats...................................................................................................................... 742.1Représentationdeladouleur ................................................................................................................... 742.1.1Selonlegenre ............................................................................................................................................................ 752.1.2Selonl’âgedesmédecins ...................................................................................................................................... 762.1.3Selonlevécudeladouleur .................................................................................................................................. 77
2.2Etresensibiliséàladouleurpourladétecteretlaquantifier..................................................... 782.2.1Détecteretgraduerladouleur........................................................................................................................... 782.2.2Leséchelles:uneaideinadaptéeàl’otite ..................................................................................................... 792.2.3L’incertitudedel’évaluationpersistesouvent............................................................................................ 80
2.3Evolutiondesreprésentations:traitementdelacause/traitementdeladouleur........... 812.3.1Soulagerl’enfant....................................................................................................................................................... 812.3.2Laprescriptionantalgiquevarieaveclagénération ................................................................................ 822.3.3Traitementsétiologiques ..................................................................................................................................... 84
2.4Lesréactionsparentalesobservéesparlesmédecins ................................................................... 852.4.1Reconnaîtreladouleurdel’enfant ................................................................................................................... 852.4.2L’angoissedesparents........................................................................................................................................... 872.4.3Lesincohérencesdelapriseenchargeparentale ..................................................................................... 87
2.5Autresdifficultésabordéesparlesmédecinsautourdel’otite.................................................. 883.Lespointsforts.................................................................................................................................... 893.1Avantagedelaméthodequalitative....................................................................................................... 893.2Emergenced’idéessingulières ................................................................................................................. 90
4.Leslimitesdel’étude ........................................................................................................................ 914.1Parrapportàlaméthode............................................................................................................................ 914.2Lesquestionssansréponse ....................................................................................................................... 924.3Lespointsàapprofondir............................................................................................................................. 92
5.Confrontationauxautresétudes .................................................................................................. 935.1Représentationdeladouleur ................................................................................................................... 945.2L’évaluation ...................................................................................................................................................... 985.3Lesthérapeutiques ......................................................................................................................................1005.3.1Lesantalgiques ...................................................................................................................................................... 1005.3.2Lesantibiotiques................................................................................................................................................... 1025.3.3Lestopiques ............................................................................................................................................................ 1035.4Réactiondesparents............................................................................................................................................... 104
6.Conclusion ..........................................................................................................................................106Conclusion ....................................................................................................................................108Références ....................................................................................................................................110Annexes .........................................................................................................................................116Annexe1:Lesthématiques ....................................................................................................117Annexe2:Lettred’invitation.................................................................................................118Annexe3:Introductiond’entretien ....................................................................................119Annexe4:Participantsau“Focusgroup” ..........................................................................120
20
Introduction
L’otitemoyenneaiguëestunepathologie fréquente,et toutspécialementchez l’enfant
demoinsde3ans.Eneffet,62%desenfantsdemoinsd'unan,et83%desenfantsde
moinsde3ansontprésentéuneotiteselonlesétudesanalysées.Ceschiffress’appuient
surunerevuedelalittératureinternationaleentre1988et2000.(1)
Cette pathologie a fait l’objet de nombreux travauxnotamment sur son étiologie
bactérienne,etsapriseenchargethérapeutique(essaiscomparatifsd’antibiothérapie)
(1).Cependant, ladouleurqu’ellegénèreet lesmoyensdelasoulagerontététrèspeu
étudiés.
Plusglobalement,lestravauxportantsurladouleurdel’enfantetsesconséquencessont
récents. Lapremière recommandation sur les douleurs de l’enfant est parue en2000.
(2)Laseuleétudeàfairespécifiquementéchoàcesrecommandationsestuneétudede
2004.(3)
Pourtant, médecins, enfants et parents savent depuis longtemps que l’otite est une
pathologietrèsdouloureuse.Deplus,c’estunmotifdeconsultationfréquent.Uneétude
récente (3) confirmeque les douleurs de l’otitemoyenne aiguë sont particulièrement
intenses.Paradoxalement, laprescriptionhabituelledanscecasestduparacétamol.Et
c’est bien le paracétamol qui reste la prescription recommandée dans les différentes
publications internationales récentes: la recommandation belge de 2000 (1), la
recommandation américaine de 2004 (4), l’australienne en 2009 (5) ou l’italienne en
2010(6).
En 2000, la Haute Autorité de Santé (HAS) (2) soulignait l’insuffisance de traitement
antalgiqueenpédiatrie.L’étude“Gavroche”(3)estuneétudeépidémiologiquefrançaise
réalisée en 2004 sur l’ensemble du territoire. Celle‐ci a inclus 2733 enfants souffrant
d’otitemoyenneaiguëetamontréuneinsuffisancedetraitementantalgique.
21
Des études américaines de la fin des années 80 (7, 8) ontmontré, pour l’une que le
stressetladouleurdiminuentlesdéfensesimmunitairesetretardentlaguérisonlorsde
chirurgie chez le prématuré. (7) L’autre étude a mis en évidence que le déficit
d’antalgiquesoud’anesthésiepéri‐opératoirepeutavoirdes conséquencesdélétèresy
comprissur lamorbiditéet lamortalité.(8)Lerésultatdecesétudessembletrèspeu
connu.
Actuellement,dufaitdel’augmentationdelarésistancebactérienne,laprioritédeprise
enchargedesotitess’est focaliséesur ladiminutiondesprescriptionsd’antibiotiques.
Touteslesrecommandationsinsistentsurcepoint.
La prise en charge des otites pourrait donc se recentrer sur le traitement
symptomatique.
Cettedistorsion,entrelefaitquetouss’accordentàévaluerladouleurdel’otitecomme
trèsintenseetlafaiblessed’utilisationdesantalgiqueschezl’enfant,asuscitélesujetde
cetravail.
Nousnoussommes interrogéssur lesreprésentations,connaissancesetcroyancesdes
médecinsgénéralistesqui sous‐tendent leshabitudesdeprescriptionsdesantalgiques
danslecadredel’otitemoyenneaiguë.
A cet effet, nous avons réalisé une étude qualitative à partir de “focus group” de six
médecins généralistes. Cette technique d’entretien s’est révélée être la plus adéquate
pourmettre en exergue les représentations. La notion de représentation désigne «le
contenude lamémoireserapportantàunobjet,unesituationouunévénement.»(9)
L’exploration des représentations doit permettre de mieux comprendre et expliquer
cetteproblématique.
22
Méthode
Nousavonschoisi laméthodequalitativepar“focusgroup”danslebutdecollecterles
représentationsdesmédecinsgénéralistesàproposdeladouleurdesenfantsaucours
desotitesmoyennesaiguës.(10,11)
Ces entretiensde groupe constituentun «grouped’expression» surun sujet ciblé. Les
groupes sont formés de 5 à 7 médecins volontaires. Ils sont encouragés à parler
librementsurlesujetdeladouleurdel’enfantdanslesotitesetsontraitement,guidés
pardepetitstextesintroductifs.
L’avantage de cette méthode est sa capacité à faire émerger des idées nouvelles. La
dynamique de groupe stimule la discussion, permet de clarifier et préciser les
différentesidéessoumises.Lebutdeladiscussionfocaliséedegroupeestderecueillirla
plusgrandediversitéd’idéespossibles.
L’étude a ainsi permisd’explorerpar groupe, les représentationsdesmédecins en les
replaçantdansdescontextesrelatifsà l’âgerespectifdesparticipants, leursconditions
d’exercice,leurgenre.
1.Lerecrutement
Lerecrutementdesparticipantsestréaliséenmai2009.
Lapopulationconcernedesmédecinsgénéralistesinstallésetdesinternesdemédecine
généraleencoursdeformation.Selonunchoixraisonné, lesmédecinsconviésontdes
profils différents à la fois au niveau du genre, des activités et de l’âge. Lesmédecins
généralistes sont soit des médecins enseignants de la faculté, soit installés dans le
23
secteur géographique proche de la faculté, c’est‐à‐dire dans les XIe et XIIe
arrondissementsdeParis.
Le premier groupe était constitué d’internes. Pour ceux‐ci, une condition était
nécessaire: avoir validé leur semestre de formation chez le praticien. La plupart des
internessontdesco‐internesconnusdel’auteurdecettethèseetontétécontactéspar
mail et téléphone.Cepremiergroupeapermis à l’équiped’investigateursde tester et
valider l’organisation matérielle et les relances thématiques introductives des quatre
partiesdel’entretien.
Dans lesdeuxautresgroupesde l’étude, se côtoientdesmédecinsmaîtresde stageet
nonmaîtresdestage.
Lesmédecinsmaîtresdestageontétérecrutéspareffet“bouledeneige”auniveaudu
départementdeMédecinegénérale.
Pourlesmédecinsnonenseignants,nousavonssollicitédesmédecinsinstallésexerçant
àproximitédelafaculté.Leursadressessontsélectionnéesdanslespages jaunesavec
comme critère, médecine générale et proximité immédiate de la faculté, lieu des
entretiens.
2.Ledéroulement
Au moment du recrutement, la présentation de l’étude a été faite dans la lettre
d’invitation (annexe 2) adressée aux différents protagonistes éventuels. Celle‐ci
comportel’exposédusujetetlesraisonsquimotiventcetteétudeainsiquecellespour
lesquellesnoussollicitonslaparticipationdubénéficiairedelalettre.
Lesentretiensontduréenvirondeuxheures.Les investigateurs,danslecasprésent le
thésardetsondirecteurdethèse,ontassurél’ensembledel’organisation.
Audébutdesentretiens,l’animateur(lethésard)litlesintroductionsthématiquesetles
distribueparécritauxparticipants(annexe1).Ledébatsedérouleenprésenced’unà
deux observateurs. Les entretiens ont été enregistrés, retranscrits intégralement et
anonymisés.Laparticipationdesmédecinsétaitbénévole.
24
3.Lesthématiquesabordées
Le“focusgroup”s’articuleautourdequatrethématiques.(Annexe1)
Lapremière thématiqueproposéeporte sur les représentationsquepeuventavoir les
médecinsgénéralistesd’unenfantdouloureuxlorsd’uneotitemoyenneaiguë.
Ladeuxièmetraitedel’évaluationdeladouleurdanscecontexte.
La troisième aborde la question des thérapeutiques antalgiques, et la gestion des
différentsoutilsthérapeutiques.
La dernière thématique donne aux intervenants la possibilité de s’exprimer sur les
difficultésrencontréesautourdecesujetàquelqueniveauquecesoit.
4.Lesentretiens
4.1Premier«focusgroup»
Lepremierfocusgroupaétéréaliséle5mai2009.
Legroupeétaitconstituédesixinternes,àdesstadesdifférentsdeleurformationmais
tousdevaientavoirréalisé leurstagechez lepraticien.Enpratique, lesplus«jeunes»
entraientenquatrièmesemestreetlaplusavancéeétaitdéjàremplaçante.
Legroupeétaitmajoritairementféminin:cinqfemmes,unhomme.
Iln’yapaseudedésistementpourcegroupe.
25
4.2Deuxième«focusgroup»
Ledeuxièmefocusgroupaétéréaliséle27mai2009.
Ilétaitconstituédesixmédecinsgénéralistes.Legroupeétaitmajoritairementféminin:
cinq femmes, un homme. Tous les médecins participants avaient leur cabinet à
proximitédulieudel’entretiendanslesXIeetXIIearrondissementsdeParis.Parmices
médecins,troisd’entreeuxsontdesmaîtresdestage.L’unedesparticipantesestchefde
cliniquedeMédecinegénérale.
Deuxdesmédecinsn’avaientquequelquesannéesd’exercice,cesontdejeunesinstallés.
Lesautresontunetrentained’annéesd’exercice.
Parmi eux, l’un des médecins s’intéresse particulièrement à la prise en charge de la
douleuretfaitpartied’unréseaudeluttecontreladouleur.
Ilyaeuundésistementpourcegroupe.
4.3Troisième«focusgroup»
Letroisièmefocusgroupaétéréaliséle5juin2009.
Il était constitué de six médecins généralistes. Le groupe était majoritairement
masculin:cinqhommesetunefemme.
Les médecins participants avaient pour la moitié leur cabinet à proximité du lieu
d’entretiendanslesXIeetXIIearrondissementsdeParis.Lesautressontpluséloignéset
ontétérecrutésparmilesmaîtresdestage.
Legroupeétaithomogène.Lespraticiensexercent lamédecineencabinetdepuis20à
30ans,etavaientdesâgessimilaires.Ilyaeuundésistementpourcegroupe.
Tableaurécapitulatif(annexe4)
26
5.Laretranscription
L’intégralité des enregistrements a été retranscrite et anonymisée en complétant les
enregistrements par les notes prises durant les entretiens (ordre de passage des
intervenantsetcommunicationnonverbale).
6.L’analysequalitative
Pour réaliser l’analyse qualitative en elle‐même, nous avons utilisé la technique de
codageaxial.Le verbatim a été découpé en mots, phrases, expressions ou extraits de texte qui
présentaient une seule et même idée. Dans un premier temps, les UMS (Unités Minimales de
Signification), puislesunitésontétéclasséesenthèmesetsous‐thèmes,pondéréess’ily
avaitredondance.
Le codage a été réalisé manuellement par quatre relecteurs de façon indépendante.
Début2010,laréuniondemiseencommunducodageapermisd’apprécierlasaturation
desidées.Unquatrièmegrouped’entretienn’apassemblénécessaire.
7.Gestiondesentretiens
Chacundesgroupess’estcolorédeparticularités.
Lepremiergroupeconstituéde jeunesmédecins interneset remplaçantss’estmontré
plusdisciplinéauniveaudurespectdesconsignes,peut‐êtreplusscolaire.
Ledeuxièmegroupes’esttrouvéêtreungroupeàmajoritéféminine.Ladiscussionya
été très animée, enthousiaste mais aussi colorée de prises de conscience et d’une
éventuelleculpabilité.
27
Le dernier groupe à majorité masculine a débuté un peu en retard. Ce démarrage
précipité a entraîné une ambiance assez tendue lors du début de l’entretien. Certains
médecinssontentrésendiscussionaveclesorganisateursparrapportauxconsignesde
bondéroulementdelaséance.Unefoisletroubleapaisé,ladiscussionacontinuémaisa
gardéunrythmesaccadépardenombreusesinterruptionsentrelesparticipants.
28
Résultats
1.Lesreprésentationsdeladouleur
1.1L’otalgieestunedouleurintense
Les médecins participants aux entretiens ont dans l’ensemble reconnu que l’otalgie
ressentie lors d’une otite moyenne aiguë est une douleur intense. La plupart sont
d’accord pour parler de«douleur forte» (M3G1;M5G1;M2G1;M1G1;M6G1;M5G2;
M3G2;M6G2;M2G3;M4G3).
Mais les descriptions et les représentations les plus vives se livrent lorsque les
participants abordent leur vécu personnel de l’otalgie:«j’ai eu une fois ou l’autre des
otites,(…)etçafaitunmaldegueux»(M1G2)ouencore«c’esthorrible,c’estpirequ’une
douleur dentaire parce que c’est profond, c’est lancinant, c’est vraiment une douleur
méchante.» (M1G2). Un autre médecin nous confie:«Je n’ai jamais eu aussi mal, de
douleuraussiforte…onaenviedesetaperlatêtepartout»(M3G1)ouencore,«j’enaieu
une seule dans ma vie, mais j’ai souffert le martyre» (M6G2). Le constat de douleur
intense de l’otalgie vécue personnellement se retrouve aussi bien chez desmédecins
hommequefemme.
L’une des participantes ajoute que l’otite est un phénomène douloureux lié à sa
localisation.Le tympanétantunemembrane très sensible, elle illustre son idéepar le
fait que «il suffit de semettre un coton tige un peu loin pour voir quelle sensation ça
procurequandontouchelestympans»(M1G2).
Pour illustrer l’otalgie, l’undesmédecinsraconteuncasquia frappésamémoire.Elle
nousracontelecasd’uneenfantde15mois,qu’elleprendrapidementenconsultation
alors qu’elle se trouvait dans sa salle d’attente, «un bébé hyper agité, et c’était une
douleur,iltouchaitl’oreille,c’étaitvraisemblablementl’oreille,etc’estvraiquequandj’ai
regardéàl’otoscope,elleavaituninsectedanssonoreille»(M5G2).
29
Lacaractéristiqueprincipaledeladouleurintensedel’otalgieestqu’ellesurvientlanuit.
Dans tous lesgroupesd’entretien,cettecaractéristiqueaété fortementmiseenavant,
«la nuit (…) l’enfant est censé dormir, donc il s’agit effectivement d’une douleur forte»
(M5G2).
Cette douleur intense de l’enfant est le vecteur d’unmalaise qui se communique à la
cellule familiale «notamment parce qu’un enfant pleure toute la nuit» (M4G1).
L’épuisement familialsesurajouteà ladouleurvécuepar l’enfantet faitapparaîtreun
tableaudesouffrancefamilialequelesmédecinsreçoiventcommemotifdeconsultation.
1.2Lecomportementdel’enfant:del’apathieàl’agitation
Le comportement classique de l’enfant douloureux rapporté unanimement par les
généralistesest«(l’enfant)ilseréveilledanslanuit,ilpleure»(M2G1).Touslesgroupes
detravailrapportentuneprésentationdel’enfantdouloureuxhétérogèneetmêmequi
pourraitsemblerparadoxale.
L’enfant douloureux peut se présenter comme un enfant très agité, ce constat est le
premierquiestfaitdanslesdifférentsgroupes«desenfantsquisontdémonstratifs,qui
communiquentleurinconfortetleurstressauxparents»(M6G1).Lespraticiensdécrivent
souvent l’enfant douloureux dans l’opposition, «les cris, l’agitation psychomotrice, le
refus de se laisser examiner, tout ce comportement qui est dans l’opposition visàvis de
tout ceque l’onpeut faireavec lenourrisson» (M6G1).Au refusde l’auscultation, l’une
des praticiennes note des réactions à l’examen otoscopique, «juste quand on met le
spéculumdansl’oreille,(…)ilsursaute,ilenlèvelatête»(M2G2).Etchezl’enfantplusâgé,
lesmédecinsquestionnentdirectementl’enfant,«jeluiparleàl’enfant,quandilspeuvent
verbaliser,j’aimalouj’aipasmal»(M4G2)et«plusgrands,lesenfantssemettentlamain
surl’oreille»(M1G2).
Pour aller plus loin que les signes démonstratifs de la douleur, certains médecins
mentionnentl’attitudegénéraledel’enfant,«lesenfantsn’ontpas l’airdetrouverlavie
30
trèsbelle»(M1G2),«ilssontraleux»(M1G2),etjusquedansleurregard,lemédecinvoit
des nuances «un peu tristes, un peu fixes et hostiles» (M1G2), comme s’ils étaient
«hostilesauxgensdel’extérieur»(M1G2),etlemêmemédecinajoute,«ils(lesenfants)
setortillent,ilsvousregardentméchamment»(M1G2).
L’imagelaplusancréedanslareprésentationdesdifférentsmédecinsinterrogésest«un
enfantquisemetàpleurer,àhurleraumilieudelanuit»(M1G1).
Unmédecinsouligneque laprésentationde l’enfantpeutêtre le tableau inverse,«des
nourrissons qui sont apathiques, abattus, qui refusent les interactions qu’ils ont
habituellement avec leur entourage» (M6G1). D’autres complètent, «par son
comportement,laprostration,euh,quandilestaucabinet,sonattitudederesteravecles
parents,laprotectionmaternelle»(M5G2).
Il est aussi soulignéqu’unenfantqui reste silencieuxalorsqu’il estdouloureuxalerte
d’autantplus lesmédecins,«jepensequ’unenfantquiestsilencieuxquandilsouffreest
plutôt un enfant dont la douleur mérite sûrement une considération plus importante»
(M4G3).
Un autre symptôme auquel lesmédecins sont particulièrement vigilants chez l’enfant
reste l’alimentation. Chez l’enfant douloureux, le premier retentissement constaté
reste«lerefusdel’alimentation»(M5G1).
1.3Ladouleurestuneexpériencenormale
Ladouleurestnormale,elleestuneexpériencedelavie,«avoirunpetitpeumal,çafait
partie des expériences qu’on aura à faire au cours de sa vie» (M3G1). Les médecins
partagent lesreprésentationscommunesdeladouleur. Ilyapeuencore,pourtoutun
chacunladouleurfaisaitpartieduprocessushabitueldeguérison.Pourlesparents,les
médecins l’identifient clairement, quand la cause est connue et bénigne «ce n’est pas
graves’ilsouffre»(M3G1).
31
Dans l’otite, la douleur est normale dans le sens où elle s’explique par son support
organiquevisibleàl’examenclinique,«quandj’examinel’enfantsij’aiuntympanquiest
abîmé, je lui dis… que je comprends qu’effectivement il ait l’air d’avoir mal… qu’il est
courageuxdenepasavoirl’airplusindignéparladouleur»(M1G2).
Al’inverse,l’undesmédecinssoulignelefantasmedenossociétésmodernesdefaireun
monde sans douleur,«docteur, je ne veux pas souffrir» (M3G3). Lemédecin se heurte
alorsàlareprésentationdetoutepuissancequecertainspourraientavoirdeluioudela
médecineetàlanécessitédemontreraupatientlaréalité,«cen’estpassûrquandmême
qu’onarriveàzérodouleur»(M3G3).
Tous lesmédecins sont unanimes sur le fait que laisser persister la douleurn’est pas
normal. A ce jour, la médecine a les moyens d’apporter un soulagement au patient,
«danstouslescas,cen’estpasnormaldelaissersouffrir»(M5G1)ouencore«çan’estpas
normalqu’unenfantsouffresurtoutqu’onalesmoyensdelesoulager»(M2G1).Unautre
médecin met l’accent sur l’obligation de prendre les moyens de soulager et donc de
rechercher les douleurs, «c’est pas normal que nous, on prenne pas en compte sa
souffrance»(M5G1).
Dans le cas de la douleur de l’enfant, on ne peut pas avoir la certitude d’être
parfaitementefficace,maisparcontrelesmédecinsexprimentleurbesoind’utiliserles
meilleursmoyens.Ladifficultéresteraitauniveaudeladétectiondeladouleurchezun
petitenfantquinesaitpasencorelaverbaliserexplicitement,«lareconnaissancedela
douleurchezletoutpetit,c’estpasévident»(M2G1).
Ilémergedel’entretienunequestion,peut‐êtreuneinquiétude,lesmédecinsont‐ilsun
dénideladouleurdesenfantsdansl’otite,nonpasdesavoirs’ilsontmal,maissurleur
niveaudedouleur,«onestunpeudansledénijecrois.Finalementlesgosses,ilsontdela
fièvredonc ilsont leurDoliprane®etonnous lesamèneennousdisantqu’ilsontmal»
(M1G2).C’esttouteladifficultédel’évaluation,«ladouleur,çanesevoitpas»(M5G2).
Lesmédecinsreconnaissentl’otitedouloureusemais«jepensequ’onprenduneespèce
d’habituded’acceptation»(M1G2).
32
1.4Ladouleuraunevaleuréducative
Pourlesadultes, ladouleurestunélement«deleuréducationetd’uncheminementqui
fait partie d’eux, de leur vie» (M1G1). L’adulte peut choisir de prendre ou pas un
traitementqui soulagerait sadouleur,«quandonprescrit unantalgique, on sedit si le
patientneleprendpas,ilpeutchoisirdesouffrir»(M2G1).
L’enfant, lui, ne connaît pas encore les douleurs. Les jeunes médecins sont
particulièrementtouchésparleurdevoiretleurdésirdelesprotéger,«onal’impression
qu’ilssontplusdémunis,doncmoi, j’auraisenvied’essayerdelessoulageraumaximum»
(M2G1).L’enfantquiest,pardéfinition,fragileetdépendantdel’adulte,doitbénéficier
d’uneplusgrandeprotection,«l’empathieestplusexacerbéevisàvisd’enfants»(M2G1).
L’enfantnesaitpasutiliserunmoyenpoursoulagersonmal.Lesjeunesmédecinssont
dansl’ensemblepeusensiblesaupouvoiréducatifdeladouleur.Poureux,connaîtrela
douleurestinéluctable,etdoncdèsqu’ilspeuventl’identifier,ilfautlasoulager,caronla
découvre chez l’enfant toujours à retardement,«en consultation, il faut soulager la
douleur,carilauradéjàfaitdepuisuncertaintempsl’expériencedeladouleur»(M3G1).
Même si, les parents laissent leur progéniture appréhender la douleur lors de petits
accidents domestiques, «avoir mal quand on se cogne c’est normal, ça fait partie de
l’éducation» (M3G1). L’enfant expérimente des douleurs lors des chutes, «ça va lui
apprendrequ’ilfasseattentionenmarchantoufaisantduvélo,çavaêtreutile»(M3G1),
maiscesdouleurstraumatiquessontdifférentesdeladouleurpathologiquedel’otite.
Chezdesmédecinsplusâgés,ladouleurfaitpartiedelamaturationdel’individu,«onne
leur (les enfants) apprend pas qu’on peut avoir un peumal, et que ce n’est pas grave»
(M5G3).Ladouleurestuneexpériencedésagréable,maisilestimpossibledediresielle
ne joue pas un rôle dans le processus dematuration de l’enfant,«estce qu’élever des
enfantssansdouleurnevapasinduired’autrespathologiesducomportement?»(M4G3).
33
Maislesmédecinsnuancentbiensûrleurpropos,danslefaitquesiladouleurestutileà
connaître, uniquement si elle est faible,«qu’il ait goûté la petite douleur» (M5G3) ou
bienquel’onaitlesmoyensdelacontrôler,«ladouleurpeutêtrematurantesionades
outils,deschosesprêtesàlacontenir»(M2G3).
Lesmédecinsremarquentaussidansleurpratique,chezlesenfantsquinécessitentdes
soinsinvasifsàrépétition,descomportementstrèsdifférentsd’unenfantàl’autre,«ily
des enfantsquinebronchentpasparcequ’ils ont l’habitudeouqu’ils ontappris àgérer
leurdouleur»(M1G1)tandisqued’autressedébattent.Devantcegenredesituation,se
poselaproblématiquedel’apprentissagedelagestiondeladouleuretdelaprévention
desdouleurscontingentesdessoins.C’esttoutelaquestiondel’EMLAavantlesvaccins,
«ils(lesparents)demandentvolontiersdel’EMLApourlesvaccins»(M6G2).
1.5Ladouleurestuneexpérienceangoissanteettraumatisante
Ladouleuraunepartanxiogène.Touslesmédecinss’accordentsurlefaitquel’angoisse
participeà ladouleur,«ilyaunepartd’anxiétédans ladouleurquiestàmonavistout
aussi importante que la sensation douloureuse ellemême» (M6G1). Et pour toute
personne,ladouleurestunesensationquisuscitebienplusqu’unsimpleressenti,«ilya
la douleur physique, tout ce qui est neurotransmetteur et il y a la représentation de ce
qu’ons’imaginedeladouleur»(M6G1).
Pour le petit enfant, les sensations sont nouvelles et la douleur est une sensation
désagréablequ’ilne connaîtpas,«lui (l’enfant)qui connaîtpas ça justement» (M4G1).
L’inconnuestangoissant.
Par la suite,même si la douleur est une sensation connue, il n’est jamais possible de
savoir jusqu'à quel point la douleur va être intense, «ce qui est insupportable dans la
douleur, c’estqu’onnesaitpas jusqu’oùellevas’envoler» (M2G3) etcombiende temps
ellepeutdurer,«l’idéequecettedouleur,ellevaencoreaugmenter,parcequelà,ilamal,
et peutêtre dans 2h, ça va encore être pire» (M2G3). En ce qui concerne la douleur,
l’angoissepersistetoujours.
34
L’angoisseestaccruecarladouleurdel’otitesurvientprincipalementlanuit.Lanuitest
un facteur angoissant par lui‐même, les angoisses crépusculaires en sont un exemple.
Maisdefaçonplusobjective,lanuitaugmentel’isolement,«c’estencoreplusangoissant,
on est plus démuni, il n’y a pas de médecin» (M2G1). En effet dans la journée, il est
toujourspossibled’allerchezsonmédecintraitantoudeluitéléphoner.
Cettedouleurnocturnepousse lesparentsdesenfantsàconsulterenurgence.Dans le
casdespatientsexaminésdansleservicedesurgences,cesenfantssontdansl’ensemble
plusstressés.Leservicedesurgencesestunlieustressant,«oùilyabeaucoupdemonde,
oùças’agitedepartout,oùilneconnaîtpasdutout,lamèreestangoissée,letientparla
main,ilsattendentdesheures»(M1G1);l’enfantyest,deplus,examinéparunmédecin
inconnu,enblouseblanche.
Pour les internes, il est clair que les enfants douloureux examinés aux Urgences sont
dans l’ensemble plus paniqués qu’en ville, «le cabinet du médecin où tout le monde
connaît,quel’enfantadéjàvu,plusaucalme»(M1G1).Etpourlesinterneslelienentrele
niveaudeladouleuretlestressestévident,«estcequedufaitdustressonaplusmal?Je
veuxdirequequandonstresseetqu’onamal,onabeaucoupplusmalquesionn’estpas
stresséalorsqu’onaparexemplelamêmedouleur.Lestressdécupleladouleur»(M1G1).
Uneautreinterneajoutequel’agitationdesenfantsesttoujoursplusimportantequ’en
cabinetdeville,«enville, j’aipaseuàmaîtriserd’enfant.Alorsqu’auxUrgences, iln’ya
pas une garde sans qu’on ait àmaitrîser un enfant avec l’infirmière» (M2G1). Le cadre
influe sur la réaction des patients, «c’est vrai que le cadre aussi fait qu’on a une
perceptiondeladouleur,unressentiquiestdifférent»(M2G1).
Un entourage inquiet et angoissé augmente les pleurs ou les manifestations
douloureusesd’unenfant,«jepensequ’unenfantestd’autantplusenclin(…)àmanifester
bruyamment sa douleur, même si elle est faible, qu’il sent autour de lui un entourage
inquiet»(M4G3).
En ce qui concerne la notion de traumatisme lors de l’otite, les généralistes sont
beaucoup plus partagés. A la notion de traumatisme, la question de la mémoire de
l’événementémerge,«cen’estpasparcequ’onnes’ensouvientpasqu’onn’apaseumal»
35
(M2G3), mais aussi le lien qui peut être fait entre traumatisme et séquelle,
«traumatisme, ça veut dire que ça laisse des séquelles.» (M5G3) «Oui, mais c’est pas
forcémentdanslesouvenir»(M2G3).
Les médecins font remarquer le fait que le ressenti de la douleur pour l’enfant, et
particulièrementlenourrisson,estunconceptrelativementrécent,«mêmeàTrousseau
en 87, il y a eu des interventions sans anesthésie (…) on pensait pas que l’enfant puisse
souffrir» (M5G2).Les techniquesd’anesthésieetdesoulagementde ladouleursesont
perfectionnées mais l’attention portée aux soins de la douleur a aussi évolué, «on
pensait que les enfants ne souffraient pas, mais depuis 20 ans, on sait que les enfants
souffrent,tum’affoles»(M6G2).
Les avis sont partagés. Certains pensent que les enfants ne sont pas capables de se
souvenir, en tout cas consciemment, des soins qu’ils ont reçus dans leurs plus jeunes
années,«il(l’enfant)n’avaitpaslamémoiredeladouleuret,c’estpeutêtrepourçaqu’ily
aeuuneerrance,unelongueerrance»(M5G2).
L’intérêtpour ladouleurde l’enfantaévoluécesdernièresannées.L’unedes internes
faitremarquer,que«maintenant,ilyadesrecherchesquiontmontréqueçaadeseffets
surledéveloppementpsychologique»(M5G1).
Pour certains, ladouleurde l’otiteest traumatisantemaisdansquellemesure?«Quel
genrede séquelle ilpeutgarder?Et laquestion, estcequec’est traumatisantoupas?…
Ben j’ai envie de dire oui, c’est traumatisantmais enmême temps, je ne comprends pas
commentpuisqu’iln’apaslamémoire»(M3G2).
Tandisquepourd’autres,etparticulièrement lesmédecinshommesplusâgés,comme
l’enfantn’apasdesouvenirdel’otite,iln’yapasdetraumatisme,«J’ail’impressionque
cen’estpastraumatisantpourlerestedelavie»(M3G3).
Par contre, les enfants qui font des otites à répétition, avec éventuellement des
paracentèses, subissentun traumatismerépété,«eux, ils ontquandmêmeune certaine
mémoire,parcequeeux,onadumal,àlesexaminer(…)quandtuapprochesl’otoscopeet
36
quetuveuxexaminercetenfantlà,onsaitquelui,ilserappellebiendecequis’estpassé»
(M3G3).
2.Lesdifficultésdel’évaluation
2.1Identifierladouleur
L’identificationdeladouleurchezletout‐petitn’estjamaisaisée.La1èreétapedevantun
enfantquiauncomportementinhabituel,leplussouventdescris,estdedéterminers’ils
sont liés à une douleur, «je pense qu’on a du mal à cerner la douleur chez l’enfant»
(M2G1);«savoirs’ilsontmaloupas»(M1G1).Etplusqu’unedifficultédedétection,«La
douleur,chezl’enfant,peutpasserinaperçue»(M3G1)d’aprèsundeuxièmeintervenant.
Chez l’enfant qui pleure, il est difficile de trouver la raison de ses pleurs. Quand un
enfant pleure, la première chose recherchée est un inconfort, a‐t‐il faimou sommeil?
«Cen’estpasunepremièreprioritéderechercherunedouleur»(M1G1).
Deplus,lemédecinexaminel’enfant,danslecadreparticulieretnouveaupourluid’une
consultation,«c’estdifficile,danscecaslà,defairelapartentrelecôtéexceptionneldela
consultationetlasouffrancedel’enfant»(M4G2).
Quandunenfantauncomportementinhabituel,biensouventlafièvrealertelesparents.
Lafièvreestleplussouventlemotifdeconsultation,«il(l’enfant)adelafièvre,iln’est
pas bien et on parle secondairement de la douleur» (M4G2). Le symptôme
d’hyperthermie est à la fois l’élément qui éveille l’attention des parents, et aussi le
symptômequiconcentrel’inquiétudedelafamille,«lepouvoiranxiogènedelafièvre,il
estnettementsupérieuràl’idéequ’ilspeuventsefairedeladouleur»(M6G1).Lafièvrefait
généralementpasserladouleurausecondplan,«s’iladelafièvreetbenladouleur,elle
passeratotalementinaperçue,parcequ’ons’enpréoccupepastrop»(M1G1).
Dans l’otite, il estusueld’associer laprésentationcliniqued’un tympanbombantavec
unedouleur intense,«quandon voit qu’il y auneotite bombante, (…), là on sedit que
l’enfantdoitvraimentavoirmal»(M3G1).Pouruneautrepraticienne,l’examenclinique
37
permetdeconfirmersonimpression,etcelledesparentsquiamèneleurenfant,«quand
j’examine l’enfant, si je vois un tympan qui est abîmé, je dis aux parents et à lui que je
comprendsqu’effectivementilaitl’aird’avoirmal»(M1G2).
Sans l’appuiprécieuxde l’otoscopiepour lecasde l’otite, l’identificationde ladouleur
est difficile, les médecins reconnaissent qu’il y a une grande part de subjectivité du
praticien qui entre en jeu, «savoir s’ils ont mal ou pas (…) chez le toutpetit, c’est
totalement subjectif.» Pour l’une des praticiennes, l’intuition y joue une bonne
part,«celarestetrèsintuitif»(M2G1).
Enmédecinegénérale,lepraticienaunavantagecertain.Ilconnaîtsonpetitpatienten
dehors de la douleur, et peut donc plus facilement identifier un état douloureux,«on
connaîtl’enfantquandilestbienetl’enfantquandilauneotite,cequiestquandmêmeun
grosavantage.»(M2G2).Lesjeunesmédecinsfontlamêmeremarque,«notreatouten
ambulatoire,c’estquandonconnaîtlafamille»(M6G1).
Il est aussi à noter des différences générationnelles, les jeunes médecins sont dans
l’ensemble davantage sensibilisés à la recherche de la douleur. L’une des jeunes
médecinsrapportesonimpression,«ceuxquisontdelavieilleécoleetquidisentquela
douleurc’estutile!»(M6G1).Aussipourdécouvrirladouleurdutout‐petit,encorefaut‐
ilêtresensibiliséàlarechercher!
L’unedesjeunesmédecinsrevientsuruneexpériencequ’ellefaisaitauxUrgences,lors
del’accueildepatientsdrépanocytairesaumomentd’unecrisevasoocclusive,poureux
«le traitementde ladouleurétait complètementprotocolisé» (M1G1).Ceconstatouvre
pourl’intervenantelaquestiondel’évaluationdeladouleurdansl’otite,«jenesaispas
sionfaisaitlelienentredouleuretotite»(M1G1).
38
2.2Evaluerl’intensitédeladouleur
Lapathologieenelle‐mêmeestd’embléeassimiléeauxpathologiesdouloureuses,«c’est
quand même une échelle d’évaluation: on a une otite, donc le gamin doit avoir mal.»
(M6G3).
Unefoisladouleuridentifiée,etlediagnosticd’otiteposé,l’undesmédecinsnousconfie
que pour lui, il traite la douleur de l’otite, de la même façon pour la plupart de ses
patients.Lequestionnaireluifaitmêmeprendreconscience,quesipourlui,uneotiteest
trèsdouloureuse,parcontre,«j’aipasl’impressionque,dansmapratique,j’évalue.Estce
quecetenfantal’aird’avoirmal,plusquel’autre?»(M3G1).Ilnefaitpasàproprement
ditd’évaluation.
Unautremédecindécritunesorted’ordonnancetypepourlapathologiedonnée,notion
d’ailleurs partagée par d’autres praticiens, «c’est plus une ordonnance type qu’une
ordonnanceparrapportàladouleurd’unpatient.»(M2G1).Pourplusieursmédecins,ils
identifientlapathologiecommedouloureuse,maisilsnecherchentpasàcaractériserla
douleurspécifiqued’unindividudonné.
Pour les jeunes médecins, l’évaluation devrait être davantage pratiquée, «mais c’est
évident,jepensequejenelefaispasassez.L’évaluationdeladouleurest,àmonsens,pas
assezfaite»(M3G1).
Leniveaudedouleur,quesereprésentelemédecinlorsd’uneotite,estdifférentselon
lesgénérations.Chez les jeunesmédecins, ils imaginent ladouleurde l’otiteàunEVA
(EchelleVisuelleAnalogique)autourde7,ou8sur10.Chezlesmédecinsplusanciens,la
douleurn’estpasaupremierplandansl’otite.
L’évaluation de la douleur s’appuie sur des critères objectifs basés sur la description
sémiologiquedeladouleurquetouslesmédecinsontabordé,«l’attitude,lestraitsfigés,
lescris,l’agitationpsychomotrice,lerefusdeselaisserexaminer,toutcecomportementqui
estdansl’opposition»(M6G1).Unautremédecincomplètesonévaluationobjectivepar
39
lesréactionsdel’enfantpendantl’examenotoscopique,«justequandonmetlespéculum
dansl’oreille,onvoitquandmêmelaréactiondel’enfant»(M2G2).
Lesmédecinssontconscientsquel’évaluationaunepartsubjective.Dansleréférentiel
dumédecin, semêlent forcémentdescritèrespersonnels,«ona tousprobablementeu
des otites et donc, on s’imagine assez facilement ce que doivent ressentir les enfants»
(M6G3).
Pourl’undesmédecins,danssonsouvenir,ladouleurdel’otiteestlaplusfortequ’ilait
ressenti,d’autantplusqu’elletouchelatête,«onaenviedesetaperlatête»(M3G1).
L’une des internes revient sur son expérience au service des urgences, «l’otite, en
dessousd’unan,il(l’enfant)étaitgénéralementhospitaliséetjenepensepasqu’ilsoitpour
autant évalué sur le plan de la douleur» (M1G1). Ce constat éveille chez elle, un
questionnement,«Estcequecen’estpasassezdouloureux?Estcequ’ilpeut supporter,
parcequ’elle(ladouleur)nevapasdurertrèslongtemps?»(M1G1).Ellesoulèveiciune
double question, d’une part, le fait que la douleur devrait atteindre un certain degré
pourêtrepriseencompte,etd’autrepart,queladouleurdevraitdureruncertaintemps
pourattirerl’attentiondessoignants.
Uneévaluationde ladouleursembledemanderdutempspourcertainsmédecins.Une
consultationd’enfantpeutparfoisêtrepluslonguequechezl’adulte:«lalimite,jepense,
surtout enambulatoire, c’est d’avoir le tempsde la faire» (M6G1).Déjà, pour faireune
évaluation, le temps manquerait en consultation, donc faire une réévaluation est la
plupartdutempsimpossible.
L’évaluation de la douleur a d’autant plus d’intérêt, si l’on peut la réévaluer après un
premier traitement, ce qui serait tout à fait impossible dans le temps imparti à la
consultationdemédecinegénérale,«nous,onlesvoitpaslongtemps,àparts’ilreviennent
après, on pourra peutêtre leur poser des questions» (M4G2). Mais peut‐être que les
notions de réévaluation sont nécessaires au fonctionnement de l’hôpital lors des
transmissionsentreséquipes,etnelesontpasenambulatoire.
40
2.3Leséchellesdeladouleursontpeuadaptéesetpeuutilisées
Ilexistedifférenteséchellesdeladouleur.Laconnaissancedeceséchellesestvariable
selon lesmédecins, certains les connaissent, «il y a beaucoup d’échelles de la douleur
chezparexemple,lesprématurésetlesnourrissons»(M6G1);«jeveuxjustedirepourles
échelles» (M5G2). De même, dans le troisième groupe, l’un des médecins cite
immédiatement les échelles,«je commencerai pardire qu’il existe pour les enfantsune
échelle selon la physionomie de l’enfant» (M4G3).Tandis que d’autres n’en connaissent
que le nom, «Alors c’est ça! C’est compliqué!» (M5G1). Dans tous les groupes, les
connaissancesdeséchellessonthétérogènesd’unmédecinàl’autre.
Les internes citent en premier, l’échelle de EDINN (Echelle Douleur et Inconfort du
Nouveau‐né et du Nourrisson), mais à ce propos les réactions sont mitigées, l’une
l’utilisedefaçonusuelle,«ilyauneéchelleassezsimpledontmoi,jemeserssouvent,c’est
EDINN» (M6G1) tandis qu’une autre s’exclame «c’est compliquée» (M5G1). Ils citent
aussid’autreséchellesenparticuliercelledesvisages,«l’échelledesvisages,lescarrés»
(M4G1),maiselles’adresseàdesenfantsquiontaumoins4ansetl’otitesurvientbien
souventavant.
Danslesautresgroupes,lesdifférenteséchellessontaussicitées,«j’aiuneéchelleavec
lespetitsvisagespourenfantetpuisl’échelleaveclespetitstrianglespourl’intensitédela
douleur»(M5G2).Lesoutilsd’évaluationsontaussicités,«Quiutiliseunerégletteouun
trucpourévaluerlepalierdeladouleur?»(M5G3).
Dansl’utilisationdeséchelles,onretrouveaussiunenotiongénérationnelle.Lesjeunes
générations utilisent plus les méthodes expérimentales basées sur une gradation
comparable.L’unedesinternesajoute:«Ceuxquisontdelavieilleécoleetquidisentque
ladouleurc’estutileetqui,peutêtre,jugentquec’estpasnécessairedeperdre2minpour
faire ça.»(M6G1). L’analyse de l’interne est peut‐être excessive, mais il est facile
d’observerquelesmédecinsplusancienssebasentdavantagesurleurexpérience.
41
L’utilisation reste dans l’ensemble peu répandue. Plusieurs arguments sont avancés,
d’abord l’outil rebute les soignants, «les médecins trouvent que c’est trop compliqué»
(M3G1), ensuite il est probable que les soignants ne sont pas suffisamment formés à
l’utilisationdeséchelles,«onn’entendpassuffisammentparler,effectivementonn’estpas
formé»(M3G1).
Devant la faible utilisation de ces échelles, l’une des internes en avait conclu que les
échelles de la douleur étaient peu évaluées. «Je me souviens de ce qui m’avait été
transmisetçaavaitl’aird’êtreuntrucpastrèsbienvalidé»(M5G1).Dèsl’enseignement
ensecondcycledemédecine,ilsemblequel’utilisationdeséchellesnesoitpaspromue.
Lespatientssontréceptifsà l’utilisationdeséchellesde ladouleur,nousrapporte l’un
des médecins, «si on leur a montré, ils savent» (M3G3) et donc en consultation, ces
patientsfontleurpropreévaluation,«ouiçam’arrivefréquemmentquemespatientsme
disent: “j’ai une douleur de tel niveau”» (M3G3). Il rapporte aussi que ses patients
s’approprientl’outilpourfairepasserlemessagequ’ilsouhaiteàleurdocteur,«parfois
ilsdisent10,ilsexagèrent,maisenfinc’estunautreproblème»(M3G3).
Maisdanslecasdesenfants,c’estplusdifficile,«justementpourlesenfants,jem’ensers
beaucoup plus rarement» (M3G3). A ce propos, il illustre d’une anecdote, «j’ai une
patiente la semaine dernière quim’a dit que sa fille avait une douleur de niveau 6. Elle
avaitunan.Tuvois!»(M3G3).Cetexempleposetoutleproblèmedel’évaluationparles
parentsdeladouleurdeleurenfantetdelavaleurquedoityaccorderlesoignant.
Ilyaaussiunegrandedifférenced’utilisationdeséchellesselonl’âgedespatients.Les
médecins disent utiliser les réglettes demesure de façon habituelle pour les adultes.
Pour les enfants ce n’est pas commode, et peu adéquat. D’une part, les enfants trop
jeunessontincapablesdesereprésenterunedouleurtrèsintenseetd’autrepart,pourla
réglette,ilfautquel’enfantsoitcapabledemanipulerlesnotionsdedroiteetdegauche,
cequin’intervientquevers l’âgede six ans:«le petit d’abord, il faut qu’il comprenne,
qu’il conceptualise de “très, très mal” à “pas du tout mal”, ce n’est pas du tout
évident»(M1G3), etpour cequi concerne les réglettes,«il fautqu’il soit bien latéralisé
pourfaireglissercecurseur,neseraitcequeça!»(M1G3).
42
Parailleurs,ceséchelless’adaptentmalàl’ambulatoire,«enambulatoire,c’estd’avoirle
tempsdelafaire»(M6G1).Letempsmanquepourréalisercegenredegradationdurant
uneconsultation.Ceséchellessebasentsurl’observationdutout‐petit.
Leséchellessontadaptéespourquantifierunedouleuràun“TempsT”,afind’ensuivre
l’évolutionparrapportàuneprécédente.Danslecasdeladouleurdel’otite,ilestrare
que la douleur puisse être réévaluée, «La limite en ambulatoire, c’est surtout de se
donnerletempsd’apprécierjustementl’évolutionentredeuxévaluations»(M6G1),cequi
estnécessairedanslecadreinstitutionneldel’hôpital,n’estpasutileaucabinet.L’outil
n’yestpasadapté…
L’ambulatoirepermetuneautreappréciationdeladouleurdel’enfantdanslesensoùle
médecin traitant connaît son petit patient, et peut comparer son état douloureux par
rapportauxconsultationsprécédentes,«onconnaîtl’enfantlorsqu’ilestbienetlorsqu’ila
uneotite»(M2G2).
Leséchelles,parexemplecellesaveclespetitstrianglesoulesvisages,sontadaptéesàla
douleur chronique, «moi je les utilise (les échelles) plus dans le chronique, dans les
migraines, les céphalées, les douleurs abdominales récurrentes, mais pas dans l’aiguë»
(M5G2), dès lors, ces échelles ne sont pas utilisées dans l’otite qui est une pathologie
douloureuseaiguë.
Leséchellesrestentuneapprochelimitativedel’enfant.Leplusimportantestd’évaluer
l’enfantdanssaglobalité,«seservirdeséchelles,c’estbienmaisilfautseservirdetoutle
reste,quoi:dusommeil,l’attitudedel’enfant,etl’alimentation»(M3G3).
L’enfant est aussi à prendre en charge dans son contexte familial, tous les soignants
savent que, culturellement, certains patients expriment bruyamment leur douleur,
«notreatoutenambulatoirec’estquandonconnaîtlafamille.Onconnaîtleurvécudela
douleurlorsd’épisodesprécédents»(M6G1).
43
2.4Lesincertitudesdel’évaluation
Dans l’évaluation de la douleur d’un enfant, le doute persiste toujours. Et il peut
persisteràtouslesniveauxdel’évaluation,quecesoitl’identificationoulagradation.
L’avisdetouslesmédecinsconcordesurlefaitqu’ilesttrèsdifficiled’évaluerladouleur
de l’otite,carcettepathologietouchedesenfantsenbasâge,«plus ilssont jeunes,plus
j’aidumalàévaluerladouleur»(M3G3).Eneffet,austadepréverbaldudéveloppement
del’enfant,«avantdeuxans,avantquel’enfantsacheparler»(M6G1)l’évaluationreste
subjective, «on est dans la subjectivité absolue, donc essayer de faire une évaluation
objectivequelconquemeparaîtcomplètementillusoire»(M1G3).
Lamanifestationprincipaledeladouleurdel’enfantrestelespleurs,«cequiestdifficile
chezletoutpetit,c’estl’interprétationdecesmanifestations:touslespleurschezletout
petitnedoiventpasnécessairementêtreinterprétéscommeunedouleur»(M1G3).
Maisl’undesmédecinssoulignequ’ilnefautpasconcluretropvitequ’unenfant,quine
pleure pas, n’est pas douloureux, «on dit que les grandes douleurs sont muettes»
(M1G3).
Quand l’enfantparle, il vapouvoirnous livrermêmesuccinctement son ressentide la
douleur.Mais alors, il faudraprendre en compte, la présentationde l’enfant, ce qu’en
disentlesparentsetl’analysedelaconsultation,«çarestemalgrétoutdifficile,parceque
lasubjectivitédel’enfant,l’interférenceaveclasubjectivitéparentale,cen’estpascomme
unadulte»(M1G3).
Ilfautaussinoterquebiensouventl’épisodedouloureuxdel’enfantestracontéparles
parents, «on les (les enfants) voit pas toujours au moment de la douleur, on les voit
souventaprès»(M3G2).
Uneévaluationcomplètedeladouleurpasseparuneréévaluationaprèstraitement,afin
d’ajusterlapriseencharge.Cettedémarcheestd’autantplusvraiechezl’enfantenbas
44
âge. C’est avec le recul de l’observationdu comportement de l’enfant pendant la nuit,
période fréquemmentdouloureusependant l’otite,que lepraticienpourraadapter les
posologiesd’antalgiques,«jedisauxparents,donnezmoidesnouvelles,s’ilpasseunetrès
mauvaisenuit,onamélioreraleschosesdemain.C’estl’expériencedelaprescriptionquiva
nousdiresiondoitaugmenteroupas»(M1G3).
Mais les médecins reconnaissent que dans l’information qu’ils dispensent à leurs
patients, la fièvre tient la première place et la douleur reste encore trop souvent
secondairedansleuresprit,«lemessagequej’aifaitpasséprincipalement:c’estrevenez
si,dans48h,iladelafièvre.J’aiditpeutêtreenpassantdedonnerletraitementpourla
douleur,maisjen’insistepaslàdessus»(M5G1).
L’otiteresteunemaladiebénignequi,aujourd’huiavecl’utilisationdesantibiotiques,est
biencontrôlée.Ladouleurn’estpasuneprioritédansl’espritdessoignants,«peutêtre,
s’il a toujoursmal, alors à cemomentlà, les parents reconsulteront. Encore fautil leur
dire!» (M1G1). L’une des internes remarque que lorsque le traitement adéquat est
donné,lapathologiedoitêtrerésolue,«maisl’otiteunefoisqu’onamisl’antibiotiqueetle
Doliprane® (paracétamol), on ne se repose pas la question. Estce que c’est suffisant le
Doliprane®(paracétamol)?»(M1G1).
Pourlesparents,ladouleurn’estpaslefacteurquilesinterpelleleplus,«maintenantil
esttraité,s’ilamal,ilamal,çavaguérir»(M1G1).
Lorsd’uneconsultationultérieure,laplupartdesmédecinsdemandentcommentl’otite
aévolué,maisilsn’évoquentquerarementladouleur,«çavaêtrelamèretrèssouvent
quidit:“Ahnontrèsbien!Lafièvreesttombée”»(M4G2).Lesmédecinsévoquentaussi
d’autres signes de confort de l’enfant,mais pas directement sa douleur, «je demande
rarement s’ils ont mal, mais quand estce qu’il est retourné à l’école, à la crèche, s’il a
dormi?»(M2G2).Ladouleursembleunedonnéequiresteabstraitechezl’enfant,etsur
laquelleilestdifficiledes’accorder,desecomprendreaveclesparents.
D’autres difficultés entrent en jeu lors de l’évaluation de la douleur de l’enfant.
L’évaluationse fait au cabinetdumédecin, c’estdoncunesituationexceptionnellequi
influence le comportementde l’enfant,«il y a déjà la situation exceptionnelle qu’est la
45
consultation médicale (…) c’est difficile, dans ce caslà de faire la part entre le côté
exceptionneldelaconsultationetlasouffrancedel’enfant»(M4G2).Orlecomportement
restel’undesprincipauxmarqueurssurlequelonpeuts’appuyer.
L’impossibilitédecalmerunenfantextrêmementagitéimpliqueuneévaluationdifficile
de la douleur et de l’otite. Dans cette agitation, il est difficile de faire la part entre la
douleurdel’enfantetsapeurdel’examenoududocteur,«l’enfantextrêmementdifficile
àcalmer,quiatrèspeur,qui bouge,agitéetquiseréfugiedanslesbras»(M1G3).Ilest
aussidifficiledefairelediagnostic,«onaunevisiteunpeufugacedelatuyauterieetlà,
onestdansl’incertitude»(M1G3),cequerenchéritunautremédecin,«ladifficulté,c’est
quandonnevoitpasletympan.Etonabeau…»(M3G3).
L’autredifficultéest laprioritéaccordéeà la fièvre,«moi jepensebeaucoupà la fièvre
(…)etquichezlesenfantsestfinalementlemotifinitial»(M4G2).Pendantlesotites,les
enfants sont le plus souvent très fébriles. La fièvre provoque un inconfort que les
enfantsmanifestent par leur comportement. Il est alors difficile de faire la part entre
douleur et fièvre, «c’est là l’impression que je vous livre, on évoque pas forcément la
douleur,qu’il(l’enfant)estpasbien,qu’iladelafièvreetpuisonvaparlersecondairement
deladouleur»(M4G2).Lafièvreestaussilefacteurquiangoisselepluslesparents,«le
pouvoiranxiogènedelafièvre,ilestnettementsupérieuràl’idéequ’ilspeuventsefairede
ladouleur»(M6G1).
Entantquemédecin,nousobservonsque lesparentsreconsultentsi la fièvrepersiste
maisencequiconcerneladouleur,sil’enfantasontraitement,«çavapasser»(M5G1).
Lecomportementdesparentsmontrebienqueladouleurpasseausecondplan,aprèsla
fièvre.Sansoublierquelafièvreresteunsignedegravitéàsurveillerchezl’enfant.
Lorsque le médecin évalue la douleur de l’enfant, il faut noter qu’assez souvent les
parentsdonnentduDoliprane®àleurpetit,«tontableauétaitpeutêtreunpeumasqué
parlesantalgiquesetlesantipyrétiquesquetuavaismis?»(M5G2).
Leséchellesdeladouleurtententdefaciliteretd’objectiverl’évaluationd’unedouleur.
Apprendre à ses patients à utiliser l’échelle numérique d’évaluation de la douleur
présente parfois quelques inconvénients. L’un des médecins raconte les dérives
46
d’utilisationqu’enfontsespatients,«j’aiunepatiente(…)quim’aditquesafillede1an
avaitunedouleurdeniveau6»(M3G3).Cettemamanutilisel’outil,quidevraitpermettre
d’évaluerlesdouleursdel’enfant,poursignifierl’intensitédeladouleurqu’elleressent
chezsonenfant.Sil’informationestintéressante,elleestdifficileàinterpréter.
Dansl’otite,l’undesmédecinss’interrogesurlepointdesavoirsiladouleurestévaluée
au moment de la consultation, «moi je crois qu’on l’évalue pas du tout cette douleur.
L’enfant,estcequetudemandesàl’enfants’ilaeumal?»(M5G2).
3.Lesreprésentationsdestraitements:soulagerettraiter
3.1Méthodesnonmédicamenteuses
Soulagerunenfantdouloureuximpliquedavantagequ’unedosed’antalgique.L’unedes
internes souligne que les méthodes non médicamenteuses ont leur place dans le
soulagement de la douleur de l’enfant. Rassurer et entourer l’enfant, qui ressent une
douleur, paraît tout aussi important: «la réponse à n’importe quels maux, si minimes
soientils, n’est pas forcément le paracétamol. Les mesures environnementales, la
réassurance, le bisou sur le bobo et autres choses comme ça sont aussi importantes»
(M6G1).
Aider un petit enfant douloureux ne passe par uniquement par le médicament,
«commentnousonpeutl’aider,soitpardesmédicaments,soitautrementpardescâlinsou
deschosescommeça,entantqueparentsousoignants?»(M3G1).
La douleur est toujours anxiogène; elle provoque la peur devant une sensation
désagréable que l’enfant ne connaît pas encore, ou qu’il appréhende de ressentir à
nouveau, «on a peur d’avoir mal» (M6G1). Pour apaiser l’angoisse que provoque la
douleur, lemeilleurtraitementestlaréassurance,«ils(lesparents)devraientêtredans
la réassurance et le câlin (…), c’est vrai que parfois que le traitement ne suffit pas»
(M6G1).
47
La douleur de l’enfant est soulagée en grande partie par la présence rassurante de la
mèreouplusgénéralementdesparents,«c’estl’effetantalgiquedelamaman»(M5G3).
Si ladouleurestuneexpériencedifficiledanslavied’unenfant,c’estunmomentoùla
mamanvaresterspécifiquement avec lui,«lamamanprenddutempspour lesenfants
parcequ’ilssontàlamaison,qu’ilsontmal(…),celameparaîttrèspositifdanslaliaison
entrelesparentsetlesenfants»(M5G3).Ladouleurpermetlerapprochementdel’enfant
et duparent, comme le resserrement de la relationmère‐enfant, ouparent‐enfant. La
présencede lamèredevient ainsiunbénéfice secondairede la situationdouloureuse,
«c’estlebénéficesecondaireàlarelation,c’estàdirequequandl’enfantestrassuré,ilest
comblédanssonmanquedel’autre,quiestlamère,doncilestrassuréetcelarenforcela
relation»(M1G3).
Lecomportementdumédecin,s’ilestcalmeetposé,vaégalementfavoriserl’apaisement
del’inquiétudefamilialeetdeladouleurdel’enfant.Lafaçondeprendreenchargeun
petitenfantdouloureuxpeutdoncêtreunfacteurmajeurdesoulagement,«jecroisque
lecalme,dontpeutfairepreuvelemédecindansl’accueildel’enfantetdesparents,dans
l’interrogatoirequ’il faitauprèsdesparents,dansladouceurdel’examenclinique,estun
facteurantalgique,àmonavis,majeur»(M4G3).
Lemédecinfavoriseaussilesoulagementparlesinstructionsqu’ildonneauxparents.Il
les éduque de façon à ce qu’ils soulagent l’enfant le moment venu. Il prévoit les
médicamentsnécessairesenparticulierpour lesdouleursnocturnes,car ilneserapas
là,lanuit,«danslanuit,lesparentsaurontl’outil,maisonnevapasluidonner,làtoutde
suite.Onestsurtoutlàpourprévoir»(M2G3).
Enoutre,lepraticiendoitenfinaiderlesparentsàsurmonterleurpropreangoisse.Par
l’explication rationnelle de la douleur de l’enfant, il suscite la première étape du
soulagement en desserrant l’angoisse, «je pense que les parents seront d’autant plus
soulagés à l’idée que leur enfant ne va pas mourir, que leur enfant ne va pas aller à
l’hôpital,queleurenfantvaguérirrapidementaveclesmoyensqueledocteurvaproduire.
Jecroissincèrementàlavertuexplicativedudocteur»(M4G3).
L’un des internes insiste sur le fait que, lorsque le médecin voit un enfant en
consultation,cedernierestparfoisdouloureuxdepuisde longuesheures,etc’estdonc
48
uneprioritédelesoulager,«quandonvoitunenfantenconsultation,ilfautsoulagerla
douleur,carilaurafaitdepuisuncertaintemps,l’expériencedeladouleur»(M3G1).
3.2Doliprane®(paracétamol)etPalierII
Pour le traitement de la douleur, en théorie, la conduite à tenir reste la même chez
l’enfantetchezl’adulte,«c’estlemêmeprotocoleadulteenfant,j’ailemême»(M2G3).
Maischezl’enfant,lagammedesmédicamentsantalgiquesestplusréduite,«doncona
duparacétamol,lesibuprofènesetautresetl’AspirineauniveauI»(M5G3).Pourleniveau
II,ilyaprincipalementleCodenfan®(codéine).
Letraitementde1èreintentiondansl’otiteestleparacétamoletlesmédecinsconstatent
que le Doliprane® est efficace dans l’otite, «la plupart du temps, on est quandmême
satisfaitdesniveauxIdanslesotites»(M6G3).
Par contre, les praticiens insistent sur le fait que le paracétamol doit être prescrit à
bonne dose. Si plusieurs d’entre eux soutiennent se contenter des prescriptions
d’antalgique de niveau I, d’autres utilisent une association entre paracétamol et
ibuprofène,«ilm’arrived’utiliserdeuxpaliersIenmêmetemps»(M5G3).
Si les parents sont éduqués à donner du paracétamol, ils le font assez facilement et
parfoisoublientdelesignaler,«non,jen’airiendonné,ahsi,duDoliprane®!»(M2G2).
LeDoliprane® (paracétamol) reste l’habitudedeprescriptiondans l’otite; cependant,
l’une des praticiennes s’interroge sur la possibilité d’utiliser d’autres antalgiques, «je
restedansdesdosesdeparacétamoletjemelereproche»(M1G2).
Lesmédecins connaissent les différents paliers II à prescrire chez l’enfant: «il y a la
forme tramadol pédiatrique et puis, il y a la forme codéine enfant, sous forme de
Codenfan®(codéine),quiestunesuspension»(M5G2),mais«c’estrarequej’aiàutiliser
dansl’otiteaiguë»(M5G2).
49
Ilsemblebienqu’ilyaitunedifficulté,uneréticenceàdonnerunmédicamentdepalier
II chez l’enfant; hésitation, inhibition que l’on ne retrouve absolument pas dans les
prescriptions antalgiques faitespourunadulte:«pour l’adulte, quand j’ai unedouleur
forteetquej’aitestéqueleparacétamolestinsuffisant,jepasserapidementàunpalierII,
(…)j’aieffectivementdumalàlefairechezlesenfants»(M1G2).
Aux Urgences pédiatriques, l’un des internes nous raconte que lors de sa première
garde, il n’avait prescrit que du paracétamol pour une otite moyenne aiguë et,
«l’infirmière est venue me voir en me disant: “il faut que tu rajoutes du Codenfan®
(codéine) absolument”» (M3G1). Etonné par cette prescription, il a pris l’avis de ses
chefs,«j’enaidiscutédansleserviceaveclesautresmédecins,effectivementpoureux,en
pédiatrie, il fallait donner du Codenfan® (codéine) pour les otitesmoyennes aiguës qui
étaientbombantes»(M3G1).
IlestfréquentdeprescrireduCodenfan®(codéine)auxUrgences,«lesenfantsquandon
les voit aux Urgences, c’est le milieu de la nuit, ils sont très algiques, donc on a plus
tendanceàmettreleCodenfan®(codéine)»(M2G1).Ceconstatestpartagéparlaplupart
desinternesdugroupe.
Dansl’utilisationduCodenfan®(codéine),l’undesinternesrapportesontémoignagede
père. Son fils n’était pas soulagé, lorsqu’il ne lui donnait que du paracétamol en cas
d’otite moyenne aiguë, tandis qu’il l’était par le Codenfan® (codéine), malgré
l’observation d’effets secondaires connus sur le comportement du petit, «le
paracétamol,onsentaitqu’ilavaitencoremal.LeCodenfan®(codéine),ilétaittrèsbien,
mais il s’endormait…C’était presque troppournousparents. Il s’endormait, il était tout
doux, doux… dans un état un peu curieux» (M3G1). Il confie que le changement de
comportementdesonenfantl’inquiétait.
Lechoixdecemédicamentintervientaussichezdesenfantsvusnonalgiqueslorsdela
consultation, davantage en tenant compte des données de l’interrogatoire, et non de
l’évaluationdupatient,«lesparentsmedisentqueleDoliprane®neluifaitrien,ilhurle
toujoursautant»(M1G1).
50
En revanche, en médecine de ville, les praticiens n’ont pas l’habitude de faire la
prescription de Codenfan® (codéine). L’interne rapporte, à propos de sesmaîtres de
stage:«ilsmedisaient,maisnonpasdeCodenfan®(codéine),onnevapasselancerlà
dedans,c’esttropcompliqué.Ilyapleind’effetsindésirables»(M3G1),ouencore,«chezle
praticien, jepensen’avoirjamaisprescritduCodenfan®(codéine), j’aidûproposer,mais
pareillepraticienaestiméqueDoliprane®çasuffit»(M5G1).Silaprescriptionavaitlieu,
ellerestaitplusrare,«jeles(lesenfants)aitrouvésvraimentmoinsdouloureux.Enfin,j’ai
estimé qu’ils étaient moins douloureux, j’ai prescrit moins de Codenfan® (codéine) en
ville»(M2G1).
Pourlesmédecins,seposelaquestiondel’intérêtdemettreunantalgiquedepalierII,
quivaavoirdeseffetsindésirables,poursoulagerunedouleuraiguëquivadisparaître
en traitant lacause,«Estcequeçavaut lecoupdemettredesantalgiquesdeniveau II,
chezl’enfantcommeça,ensachantquec’estunedouleuraiguëquivapasdurer»(M5G2).
L’otite est une douleur qui va disparaître entre 24 et 48h, ce qui n’engage pas les
médecinsàselancerdansuneprescriptiondecodéine,«auboutde48h,toutlemonde
vamieux,etonapasbesoind’allerplusloin»(M5G3).
Unmédecinsoulèveuneobjectiond’unautretype,àproposdel’utilisationdelacodéine.
Pour lui, l’otite semble être une douleur survenant lors desmodifications du tympan,
principalementlorsdel’apparitiond’unphlyctène,«jenesaispassiunepriseencharge
avec des antalgiques forts de niveau II puisse être d’un confort supplémentaire, par
rapportàunantalgiquedeniveauIdonnéencontinu»(M4G3).
Les médecins connaissent bien les effets indésirables que subissent les adultes en
prenant des antalgiques de niveau II, et cela les inquiète de provoquer les mêmes
troubleschezl’enfant,«déjàchezl’adulte,ilsnesontpasbiensupportés,ducouponsedit
chezl’enfant,ilfautvraimentqu’ilaittrèsmal»(M3G2).
Le Codenfan® (codéine) a des effets indésirables: constipation, vomissements, effets
neuro‐psychiques.Mais ceux‐ci semanifestentbrièvement,«les effets secondaires sont
souventaudébutetaprès,ilssontsouventrégressifs»(M5G2).Lanausée,parcontrereste
51
uneffetsecondairefréquentdedébutdetraitement,«ceteffetindésirabledelanausée
chezl’enfantnousbloqueunpeu»(M4G2).
Mais, lorsque les internes administrent du Codenfan® (codéine) aux Urgences, il est
généralementbiensupporté,«leCodenfan®(codéine)étaitbienaccueilli,maispourles
effets indésirables, pour ce que j’en ai vu, les enfants tolèrent vraiment assez bien.
Généralement, ilyaquandmêmeuneffetneuropsy., l’enfantn’estpashabituel,mais ila
plusmal,donc lesparents sontplutôt satisfaits» (M1G1).Uneautreajoute:«auxdoses
qu’onutilise,c’estvraimentunproblèmeleseffetssecondaires?»(M1G2).
Leprincipal effet indésirableest la somnolence. Il estparfois intéressantd’utiliser cet
effetcollatéraldurantlanuit,«leCodenfan®(codéine),avantdedormir,c’esttrèsbien,
parcequ’onpeutseservirdel’effetindésirabledelasomnolenceavantdedormir»(M6G1).
Lacodéineutiliséechezl’enfantcontinuedefairepeur,«moiçamefaitunpeupeurtous
ces produits codéinés» (M6G2). Leur utilisation véhicule encore l’idée qu’ils peuvent
devenir dépendants ou favoriser une addiction plus tard, «c’est vrai qu’en faire de
potentielsdroguésplustard»(M2G2),«siçaluiaplulacodéineaupetitde2ans,20ans
plus tard la mémoire du corps est phénoménale» (M2G2). Dans ce même registre, un
autre médecin rappelle que l’on trouve des opiacés dans l’alimentation, «quand il
grandiraetqu’ilmangeradelasalade,ilytrouveraaussidesopiacés!»(M1G2).
Maispourcoupercourtà ladiscussion, l’undesparticipantsrappellequ’enmatièrede
douleur, l’utilisationdesubstancesopiacéesneprovoquepasd’accoutumance,«non, il
n’yapasd’accoutumanceparrapportàladouleur»(M5G2).
Les gouttes auriculaires sont aussi citées par les médecins, «Otipax, Panotile, Otofa»
(M1G2 et M5G2). Sur ce sujet, le dialogue glisse sur une pointe d’humour, «gouttes
auriculaires d’EMLA, ce serait pas unemauvaise idée?» (M6G2)mais lesmédecins les
utilisentpeu.
Poursoulagerl’otalgiedel’enfant, l’unedesdifficultésreste l’éducationdesparentsau
maniement des antalgiques, «les difficultés pour la prise en charge de l’otalgie, c’est
52
d’éduquer» (M5G2). Le médecin doit donc éduquer les parents à l’utilisation du
paracétamoltoutesles6h,lesdoses/poidschezlepetitenfant.
Uneautredifficultérencontréeestcelledumodedegardedel’enfant,«çaposedesfois
desproblèmesparrapportàdesgardessoità l’écoleou lacrèche»(M5G2). Eneffet,si
l’enfantestgardéencrèche,nourriceouautres,ilestd’autantplusdifficilederespecter
laprescriptionetdesoulagerlesdouleursdel’enfant.
Pour améliorer la prise en charge, plusieurs médecins n’hésitent pas à impliquer
l’enfant, «moi, j’éduque l’enfant, il est averti que toutes les 6 heures, il doit avoir son
paracétamol»(M5G2).
Lareprésentationdeladouleurdel’enfantestdéjàunechosedifficile,maisprévoirdela
soulager,alorsquel’enfantn’estpastrèsdouloureuxaumomentdelaconsultationl’est
d’autant plus. La douleur de l’otite est principalement une douleur nocturne, cette
sémiologieest reconnuede tous,maisprévoirdequoi soulager l’enfantàdistanceest
rarementàl’espritdesmédecins,«Sil’enfantal’aird’avoirencoremal,vousallezfaireci,
vous allez faireça, je ne l’anticipe pas assez» (M1G2). Mais faute de l’anticiper, si la
familleresteendifficulté, laplupartdesmédecinsmodifieraientlaprescription,«si les
parentsredisentoumerappellentenmedisant,ilal’aird’avoirtoujoursmal,jevaispeut
êtrelefairemais jevaispasl’anticiperavant»(M2G2). Iln’estpassimpled’anticiperla
douleurdel’enfantetdepenseralorsàlacodéine,«àla(lacodéine)mettreenrouede
secourssurl’ordonnance»(M5G2).
Le maniement du palier II implique la connaissance de médicaments comme le
Codenfan® (codéine) qui ne sont pas utilisés de façon courante par les médecins
généralistes. Dans l’un des groupes, les médecins identifient plusieurs facteurs qui
freinent son utilisation, «il est que d’une utilisation pédiatrique» (M5G2) et c’est un
médicament relativement récent,«il existe depuis unedizained’années» (M5G2). C’est
ainsiquel’unedesintervenantess’exclame:«jen’yaijamaispensé!»(M6G2).
Ceci implique donc un effort particulier, qui s’avère le plus souvent, un frein à la
pratiquedeville,«ça faitunmaniement, il fautallerregarder ladoseenfant,c’estvrai,
c’estpeutêtrenous,notrepratique,quifaitqu’onadumalàlefairesystématiquement»
53
(M5G2).Lamauvaiseconnaissanceduproduitconstitueunfreinà l’utilisation,«il faut
prendreunecalculette,maisbon,c’estunmaniementunpeupluslourd,maispourquoion
neleferaitpas?»(M5G2).
3.3ParacentèsesetAérateurstrans‐tympaniques
Dans lesannées80, lesparacentèsesétaient très fréquentes,«lesparacentèses,moi, je
mesouviens,onenvoyaitallègrementlesenfantssefaire“paracentéser”,benaudébutde
l’installationdanslesannées80»(M6G2).Maisàcejour,cettepratiquen’estplusréalisée
de façon courante, «cela dit maintenant, ça fait peutêtre quinze ans, que je n’ai pas
envoyéunenfantsefaire“paracentéser”»(M6G2).
Lesinternes,dansl’ensemble,n’ontpasvudeparacentèses.AuxUrgencesoùilsonttous
travaillé, le cas ne s’est pas présenté et les conditions exigées sont difficiles à
obtenir,«Moinon,j’enaipasvu,ilfallaitquel’ORLsoitlà»(M1G2).Ilsnelesenvoyaient
voir l’ORL pour paracentèse, seulement lorsque c’était résistant à 48h d’antibiotique.
Même si la douleur, l’hyperalgie fait partie des indications de paracentèse, jamais les
internes n’ont envoyé un enfant en vue d’une paracentèse, avec ce motif, «je suis
d’accord l’hyperalgie fait partie des indications claires de la paracentèse mais en y
repensant,onajamaisenvoyéd’enfantvoirl’ORLparcequ’ilavaittrèsmal»(M3G1).
L’unedes internes rapportenéanmoinsunehistoiredeparacentèse, citant le casd’un
enfantde2ansqui faisaitdesotitesàrépétitionetquesongrand‐pèremédecinavait
envoyépourparacentèse,«ilaeusaparacentèse,carl’ORLestmontélechercher,c’était
uncopainde facdugrandpère»(M6G1).Cetteparacentèse futuncasparticulier,et le
patientetsafamilleavaientdesrelations…
Parmilesinternes,l’und’euxal’expérienced’avoireudenombreusesotites.Ilgardele
souvenird’unedouleur intense,mais leplusmarquantdans sonexpérienceest le fait
qu’ilattendaitquesontympanserompeetlà,ilétaitenfinsoulagé,«letympanfinissait
par se rompre au bout d’une douzaine d’heures et j’avais plus mal, plus mal du tout»
(M3G1). Si l’interne nous rapporte que son expérience personnelle n’influence pas sa
54
pratiquemédicale,«jemebasesurceque j’aiapprisdansmesétudes»(M3G1). Ilnous
confieparcontrequepoursonfils,quifaitaussibeaucoupd’otites,illuiafaitposerdes
“yoyos”,«auboutde2,3otites,quandil(ORL)nousadit,voussavezilyalapossibilitéde
mettredesaérateurstranstympaniques,j’aisautédessus.Maintenantilaplusmalquand
ilfaituneotite»(M3G1).
Une autre interne fait remarquer qu’il y a une évolution des pratiques. Pour elle,
lorsqu’elle était externe à partir de 2002, les antécédents de paracentèse et de pose
d’aérateurs trans‐tympaniques étaient fréquents, puis par la suite, lorsqu’elle fut
interne,lesantécédentsrécentschezlesenfantsétaientplusrares.Ilsemblequelaprise
enchargemédicamenteuseaitfaitévoluerlesconduitesàtenir,«notrepriseencharge
de la douleur et de l’antibiothérapie, je pense que ça rentre aussi en ligne de compte»
(M6G1).
Cechangementdepratiqueestaussiprisencompteparlesmédecinsplusâgés,«mais
commeçanesefaitplus.C’estquestiondemode!»(M6G3).Au‐delàd’unphénomènede
“mode”, plusieurs des généralistes avancent le rôle des antibiotiques qui est
probablement majeur dans le changement de prise en charge, «c’était avant
l’Augmentin®(amoxicilline/acideclavulanique)!»(M5G3).Eneffet, lorsqu’unenfantse
présente avec un tableau de fièvre et un tympan inflammatoire, l’utilisation
d’antibiotiquesrestetrèsrépandue,«maisjecrois,etjenepensepasêtrelaseuleàavoir
lamainunpeulourdesurlesantibiotiques,quandunpetitauntympanrouge»(M1G2).
Encequiconcerne laparacentèse,plusieursmédecinss’accordentpourrapporterque
cegesteesttrèsdouloureux.Illaisseenparticulierunsouvenirdurablededouleur.L’un
desmédecinsrapporte lecasd’unepetite fille trèsdifficileàexaminer,etdont le seul
antécédentparticulierétaituneparacentèse,«unegamineenparticulier,jusqu’àl’âgede
6,7ans,onnepouvaitpasl’approchersanslavoirhurler,etleseulindicequ’onavait,était
la paracentèse qu’elle avait eu bébé» (M6G2). Une autre intervenante renchérit, «les
souvenirsquelesgensrapportent,c’estpluslesparacentèses»(M2G2).
Ilfautnoteraussiquelegestedelaparacentèseestungestequirestedanslesmémoires
deparlesprocéduresquiontétéutilisées,etquelefaitd’évacuerunabcèsestungeste
quimarquelamémoire,«c’estvraiquelegested’ouvrirl’abcès,onsesouvient»(M1G2).
55
3.4Antibiotiqueset«leurspouvoirsantalgiques»
Lesprescriptionsd’antibiotiquesenFrancesontperçuescommetrop importantespar
les participants, «J’avais écho qu’en France, on prescrivait beaucoup d’antibiotiques»
(M3G2).
A l’échelle individuelle, lesmédecins interrogésreconnaissentque,dans leurpratique,
les antibiotiques sont encore très largement prescrits et notamment dans le cas des
otites,«lamain relativement lourdequandonvoitun tympan inflammatoireavecde la
fièvre»(M1G2).
Notamment, lesdernièresrecommandationspourtraiter l’otitemoyenneaiguëontété
évoquées durant les entretiens. Les participants rappelaient qu’elles sont en faveur
d’une diminution des prescriptions d’antibiotiques et en faveur d’un traitement
symptomatique. L’une des praticiennes témoigne que«ça fonctionne très bien, du
paracétamol,désinfectionrhinopharyngéàgrandeseaux,pastropquandmême,eten48h,
l’affaireestréglée»(M6G2).
D’ailleurs, lesmédecins rapportent que le slogan publicitaire: «les antibiotiques, c’est
pas automatique!» (M1G2), (M6G3), a marqué les esprits, tout particulièrement les
enfants.L’undesmédecinsnousraconteuneconsultationavecunpetitpatientde4ans,
«jeluidis,parcequejeparleauxenfantsaussi,tun’auraspasd’antibiotiqueetlegaminse
metàrigoleretdit,c’estpasautomatique.Rires.Çaatrès,trèsbienmarché»(M6G2).
Pourlesmédecins,quiappliquentlarecommandation,ilssignalentquelesparentssont
demandeursd’antibiotiques,«çaal’airdélicatdevantunenfantquiseplaint,parcequ’il
a mal, on lui trouve une otite et donc on lui donne que du paracétamol, estce que les
parentsn’ontpasl’impressiond’êtrevenupourrien?»(M3G2).
Les internes aux Urgences sont souvent confrontés à une demande plus ou moins
pressante d’antibiothérapie, «c’est vrai qu’il y a certains parents d’enfants qui, aux
Urgences, attendaient un traitement antibiotique, clairement» (M3G1). Il complète son
56
témoignage en soulignant que pour certains, otite signifie antibiotique, «dès qu’on
prononcelenomd’otite,ahlesparentsveulentuntraitementantibiotique»(M3G1).Une
autre renchérit par une anecdote, «tout rassurant, je lui ais bien expliqué qu’il y avait
aucuncritèrepourluidonneruneantibiothérapieetlamèrem’adit:“nonmoijeveuxun
antibiotique!”»(M1G1).
Laplupartdesmédecinsavoueque,danslaprescriptiond’antibiotique,peutentreren
jeu une certaine pression, «ça va finir par une otite, autant prescrire maintenant
l’antibiotiqueetjepensequec’étaitlapressiondelafamille»(M5G1).
Surcesujet,lespraticiensexprimentquelademandeévolue,«jecroisquelesmentalités
ont changé, je crois qu’on a été soumis beaucoup à cette demande, dans cette situation
précisedel’otite»(M1G3).Lesmédecinsévoquentunepériodeoùilssetrouvaientdans
la négociation avec leurs patients pour leur faire accepter le traitement adéquat,
«maintenantj’ail’impressionqueçapeutencoreêtrenégocié,mais,entoutcas,ladureté
delanégociationn’estplusdelamêmeintensité»(M1G3).
Unautremédecinfaitremarquer,«indépendammentdescampagnesdesantépublique,il
y a autre chose qui est la vague écologique, qui vient modifier le rapport aux
médicaments»(M1G3).Etilsemblequecertainstomberaientmêmedansl’excèsinverse,
«un peu difficile de prescrire un antibiotique, chez le jeune enfant, l’antibiothérapie,
parfoisilfautconvaincre.Maisc’estamusantparcequeçainverselesrôles»(M3G3).
Mais pour les participants, cette prescription d’antibiotiques très fréquente, voire
systématiquependantplusieursannées,peutavoirjouéunrôledansladisparitiondes
tableaux hyperalgiques, «l’antibiothérapie permet de ne pas enliser une otitemoyenne
aiguë, et ça a permis de ne pas avoir de tableaux hyperalgiques» (M5G2). En effet, les
médecinsinstallésdisentneplusvoirdetableauxhyperalgiquesencabinet,etavancent
donc l’hypothèse d’un rôle de l’antibiothérapie très fréquente, voire trop, de ces
dernières années. L’antibiothérapie, initiée à un stade précoce de l’otite, a permis de
limiterl’évolutiondelapathologieetdonc,l’apparitiondetableaucliniquetrèsalgique.
57
Dans un autre registre, l’un des médecins évoque une étude qui l’avait ébranlé par
rapportà sonhabitudedeprescriptiondesantibiotiques,«pour l’otitemoyenneaiguë,
antibiotiquesoupasantibiotiques,résultatéquivalent»(M2G2).
Néanmoins, lemêmemédecinajoutequesesprescriptionsd’antibiotiquesrestent très
fréquentes, et qu’elle encourage ses internes en SASPAS à faire demême,«j’ai vuma
petitestagiaireE.,ellem’adit, ilavait letympanrouge, je luiaidonnédesantibiotiques,
estcequej’aibienfait?Jeluiaiditoui!Doncmoi,jedonnequandmêmefacilementdes
antibiotiques»(M2G2).
On peut accorder à l’antibiotique une action antalgique par son action thérapeutique,
«l’antibiotiquequivafaireactionauboutde48h,ilvafairedégonflerl’abcèsetcalmerla
douleur» (M4G2). L’antibiotiqueest le traitementétiologiquede l’infectionORLqu’est
l’otitemoyenneaiguë,entraitantl’infection,ilfaitdisparaîtreladouleur.
Danscetteidée,l’unedesparticipantesnousconfiequ’elleinsistepeusurladouleurde
l’otite,«jel’anticipepas,(…)sij’aiprescritunantibiotique,jepensequ’ilvamarchervite
etqu’ilvafairequel’infectionneserapluslàetqueducoup,iln’auraplusderaisond’avoir
mal»(M1G2).L’antibiotiquedansl’espritdumédecinrègleleproblèmedel’otite.
Mais l’un des médecins souligne l’importance d’expliquer au patient, le fait que
l’antibiotiquenesoulagepasladouleur,cen’estpasunantalgique.L’antibiotiquesoigne
l’otite, cequi indirectement va soulager la douleur,«onpeut quandmêmedifférencier
dans le discours, l’effet antalgique de l’antalgique et l’antibiotique qui lui n’est pas un
antalgique et qui va peutêtre calmer la douleur dans un deuxième temps, et que l’un
n’empêchepasl’autre»(M3G3).
La représentation de l’antibiotique véhicule aussi la notion de la gravité, lorsque le
médecinprescritunmédicamentfortpourladouleur,ilprovoquelequestionnementde
lafamille,«sic’estsigravepourquoivousnemettezpasl’antibiotique?»(M5G1).
L’antibiotique reste dans l’imaginaire de certains médecins, les seuls médicaments
efficaces,«cesrhumes,onnesaitjamaisréellementquandilfautlesprendreencharge,en
pratiqueavecdevraismédicaments»(M5G3).Unautrepraticienrapportequepourses
58
patients, lesantibiotiquesreprésentent lemédicament“magique”,«l’antibiotique,dans
lapatientèleestquelquechosedemerveilleux.Quandtuneprescrispas,c’estcommesitu
ne voulais pasdonnerun vrai, unbon, bien costaud.» (M2G3). C’estdans ce casqu’elle
propose l’ordonnancedifférée,«voilà,vous l’avezquandmême lachosemagiqueque je
refuse de vous donner. Mais ce que je vous propose, c’est deme téléphoner dans 48H»
(M2G3).
3.5Corticothérapie?Anti‐inflammatoiresnonstéroïdiens?
Certainsévoquentd’autreshabitudesenEurope,enBelgiqueetauLuxembourg,oùles
médecins généralistes utilisent une alternance de paracétamol et ibuprofène pour
soulagerladouleur,«laBelgique,leLuxembourgtraitaientlesotitesparunealternance
Doliprane® (paracétamol), ibuprofène, antiinflammatoires et du coup, je me suis
demandée,estcequeçac’estpasunboncocktailcontreladouleur?»(M3G2).
Ilestd’ailleurs,dansleshabitudesdeplusieursdesmédecinsplusâgés,d’associerdeux
médicaments de palier I, tels le paracétamol et l’ibuprofène, « il m’arrive d’utiliser 2
paliersIenmêmetemps»(M5G3).
L’anti‐inflammatoireestgénéralementefficacesur ladouleur.Sonmécanismed’action
expliquedefaçonlogiquesonefficacité«dansl’otite,c’estquandmêmel’inflammationet
unantiinflammatoiresurdel’inflammation,çadoitfonctionner»(M6G2).L’efficacitédes
anti‐inflammatoires sur l’otite est, pour les médecins, un constat clinique réel, peu
importelagénération.
De ce fait, certains médecins, parmi les plus âgées, continuent à prescrire des anti‐
inflammatoires,«moijecontinueàdonnerunpeud’AINSdanslesotites»(M2G2).
Undesjeunesinstallésreconnaîtqu’ilsembleraitquelesanti‐inflammatoiressoientplus
efficaces que le paracétamol en matière de douleurs dentaires et ORL, « j’ai cette
impression que le Doliprane® (paracétamol) est efficace sur la fièvre, mais
59
qu’effectivement, l’Advil® (ibuprofène) sur les douleurs dentaires etORL est, sembletil,
plusefficacesurleplandeladouleur»(M4G2).
Les internes sont tous d’accord sur l’efficacité de l’ibuprofène, mais pour eux, il est
acquis qu’en cas de syndrome infectieux, c’est une prescription dangereuse, «ça
(l’Advil®ibuprofène)marchemieux,maisçaatellementd’effetssecondairesquipeuvent
êtregraves,qu’onpeutpassepermettredeledonner»(M3G1).
Néanmoins,donnerdel’Advil®(ibuprofène)à l’enfant,poursoulagerladouleur,reste
encore controversémême s’il vient de sortir un article dans la “Revue du praticien”,
«moi, jepensequ’associerunantiinflammatoire,c’estbienchez l’enfant.Leresponsable
douleur de Trouseau a fait un bel article dans la “Revue du prat.”, pour ses bienfaits»
(M5G2).
L’unedespraticiennesnousfaitpartdesaréserveàprescriredesAINS,quandilyaun
syndromeinfectieux,«moijesuispassûrequecesoitraisonnablededonnerdesAINSsur
ladouleurd’otiteinfectieuse»(M1G2).
L’undesmédecinsplusâgéssoulignequelajeunegénérationdemédecinsprescritpeu
d’AINS,«nosjeunes,ilsveulentplusqu’ondonned’AINSauxenfants»(M2G2).
Effectivement, la jeunegénérationdemédecinsresteréticenteà laprescriptiond’anti‐
inflammatoiresdans lessyndromesinfectieuxbanaux,«jesuisarrivéavecunehostilité
farouche contre les AINS et finalement, c’est l’expérience vécue, professionnelle et
personnelle, qui fait que l’Advil® (ibuprofène) commence à avoir sa place dans mes
prescriptions»(M4G2).
LesinternesauxUrgencesarrêtentlesprescriptionsd’ibuprofène,poureux, ilestclair
qu’il y a contre‐indication à prescrire de l’ibuprofène en cas d’otite moyenne aiguë,
«quandonvoitunevraieotitemoyenneaiguë,etqu’onditauxparentsd’arrêterl’Advil®
(ibuprofène),làparcontre,c’estdifficile»(M4G1).
60
Lesprescriptionsd’Advil®(ibuprofène)ontdiminuéaprèslescomplicationssurvenues
lorsdel’administrationd’Advil®(ibuprofène)pendantlavaricelle,«onnousafichula
trouilleavecl’Advil®(ibuprofène)!Conclusiondelavaricelle»(M6G2).
Par contre, il est courant de voir les ORL prescrire des corticoïdes, «les ORLmettent
systématiquement des corticoïdes» (M1G2). D’ailleurs, l’un des médecins généralistes
donnerait des corticoïdes pour soulager la douleur de l’otite plutôt que des AINS,«je
mettraisplusduCortancyl®(prednisone)qu’unantiinflammatoire»(M5G2).
La prescription d’AINS dans l’otite provoque néanmoins des réticences chez les
médecins. Ils encadrent cette prescription en précisant qu’elle doit être concomitante
d’unantibiotiqueoudetrèscourtedurée,«probablementque l’Advil®(ibuprofène)est
missouscouvertureantibiotique»(M4G2).
Letraitementdel’otitemoyenneaiguërestedifférententrel’adulteetl’enfant,«j’associe
corticoïdeetantibiotiquechezl’adulteetçamarchetrèsbien»(M6G2),maischezl’enfant,
le traitement est tout à fait différent, «dans ¾ des cas, c’est paracétamol et DRP
(désobstructionrhinopharyngée)etc’esttout»(M6G2).
4.Rôleetplacedesparentsobservésparlesmédecins
4.1Reconnaîtreladouleurdel’enfant:dénidesparentsetcapricede
l’enfant
Les parents sont les premiers à détecter la douleur de leur enfant. S’ils jugent que
l’attitude de leur enfant est inquiétante, ils consultent un médecin. Mais l’un des
protagonistes s’interroge sur le seuil de réactivité des parents, «je pense qu’il y a des
parents qui ont des niveaux d’alerte différents» (M3G3). Ce que complète un autre
participant, pour lui le premier seuil de détection de la douleur d’un enfant est la
représentationdeladouleurdesesparents,«unereprésentationdesparentsparrapport
auniveaudecequiestacceptablepoureuxqueleurenfantsouffre»(M1G3).
61
Mais au‐delà de seuils variables selon les familles, l’une des internes souligne que les
parentssedonnentuncertaintempsderéaction,«iln’yapasquelquepartunrejetdela
maladie,estcequ’iln’yapasuncertaintempsde“çavapasser”(…)Estcequ’iln’yapas
une certaine crainte? Non, il ne peut pas être malade. Un déni, oui» (M5G1). Dans le
temps qu’ils se donnent pour réagir face à la maladie de l’enfant, elle y voit un bref
tempsdedéni.
Danslecasdel’otite,lesparentssontrelativementdémunis.L’undesmédecinsraconte
l’histoired’unpetitgarçonquisimulaituneotalgieimportante,«unenfantdequatreans
qui pleurait, qui hurlait, les parents qui étaient très, très inquiets, quim’on fait venir à
domicile, parce que l’enfant avait une otite, en fait, pour moi le tympan était parfait»
(M3G2).C’estalorsqu’ellecomprendque,durant l’absencedesamère, lepetitgarçon
exprimaitlemanquedesamèreparcemoyen‐là.Eneffet,devantunenfantquiditavoir
mal dans une oreille, les parents ne peuvent pas vérifier: «c’est intéressant qu’il ait
choisil’oreille,c’estassezmalinparcequejustementlepapanepeutpassavoirsic’estvrai
oupas.»(M1G2).
Vers l’âge de deux à trois ans, la relation parent/enfant évolue. L’enfant commence à
savoirmanipulersonentouragepourobtenirunbénéficesecondaire,«àpartirdedeux,
troisans,ilyatoutunchantagequiintervientdanslarelationmédecin/patient/parents»
(M6G3).
Chezletout‐petit,lesparentsrestentdansledoute,nesachantpassil’enfantmontredes
signesdedouleuroupas.Ilspeuventavoirbesoindumédecin,pourdécrypterlessignes
que montrent leur enfant, «des douleurs qu’ils imaginent sur les enfants ou qui sont
réelles»(M1G2).
L’expériencepersonnelledesparentsvarieselonlenombred’enfants,«çadépenddela
placede l’enfantdans la fratrie:sic’est lepremierenfant,souventc’estplusdifficileque
lorsquec’estledeuxièmeouletroisièmeoùlà,l’interprétationautourdelamanifestation
del’enfantestmieuxlueparlesparents»(M1G3).
Néanmoins, dans la plupart des cas, les parents, quand ils amènent leur enfant en
consultation, ont fait la part des choses entre caprice et douleur réelle, «ils ne nous
62
emmènentpasunenfantdouilletouquifaituncaprice,ilsnousemmènentuneenfantqui
souffre»(M4G2).
Encore faut‐il que les parents pensent que l’enfant est douloureux. Il arrive
fréquemmentquelesparentsrépondentqu’ilsontdonnéduDoliprane®(paracétamol),
maispourtraiterlafièvre,«nonc’estpourlafièvre,maispourladouleur,jen’aipaspensé
àluiendonner»(M1G1).
L’informationdesparentspasseaussiparl’éducationgrandpublicdispenséepardivers
canaux. Pour l’une des intervenantes, le public est moins informé sur la douleur des
enfants,«unebonne informationdugrandpublic.C’est vrai cequevousdites, c’est vrai
pourlesadultes!Parcontre,ladouleurdel’enfant,j’ail’impressionqu’iln’yapasautant
d’informations.Ladouleurdel’enfantestcequ’onenparle?»(M6G2).
Danslescasdedouleurdel’enfant, lesmédecinspensentqu’ilexisteassezsouventun
retarddediagnostic,«jepensequ’onaunretarddiagnostiqueàcausedetoutlemonde
quiditquec’estrien»(M3G3).L’otiten’estpaslapathologie,oùilyaleplussouventdes
retardsdediagnostic,parcontredanslecasdesmigraines,c’estprobablementfréquent,
«l’histoiredel’enfantquiestdouillet,quifaituncapriceestquelquechosequel’onentend
fréquemment(…)malàlatête,c’estpournepasalleràl’école»(M3G3).
L’aspect culturel intervient dans la prise en charge de la douleur par les parents. On
remarque que le niveau d’intervention est très différent, ainsi que le délai d’appel du
médecinparlesparents,«ilyadesculturesdifférentessurladouleur.Jenepourraipas
diresuivanttelleoutelleorigine,maisj’ail’impressionquandmêmequ’ilyenaquila(la
douleur)prennemieuxenchargequed’autres»(M3G3).
L’un des intervenants signale être particulièrement vigilant, lorsque les parents
encouragent leur enfant à nepas seplaindre,«le père qui dit: “oui, c’est un vrai petit
garçon,unpetitgarçonnepleurepas,c’estpasunefille”.Maisçainduitqu’ondoitavoir
unexamend’autantplussoigneux»(M6G3).Cetteattitudestimulel’enfantàlimiterson
expressiondeladouleurpourentrerdanslemodèlequeluiimposel’adulte,«ilyaune
espèced’écranduparentvisàvisdeladouleurdel’enfant»(M6G3).
63
4.2Déciderdetraiter:delasidérationàlaroutine
Les médecins constatent qu’il est relativement fréquent que les parents n’aient rien
donnépour calmer ladouleurde leurenfant, alorsqu’ilsont constatéque l’enfantest
douloureux. Ils notent qu’à l’évidence, lorsque les parents voient que l’enfant est
douloureux,ilsnepensentpasàessayerdelesoulager,alorsqu’ilsleferaientfacilement
poureux‐mêmes,«donnerunmédicamentantalgiquemeparaîtmoinssouventqu’ilsnele
feraientpoureuxmêmes»(M1G2).Quelestl’élémentquiinhibel’actiondesparentspar
rapportàl’enfantdouloureux?
Lorsqueladouleurdel’enfantestunépisodenouveau,pourl’enfantetsesparents, ce
moment est souvent le plus difficile et angoissant. Cette angoisse peut entraîner une
inhibitionquilesempêchetoutàfaitderéagir,«c’estunesacréeexpérience,lapremière
douleur de leur premier enfant. Et je crois qu’il y a là, un état de, moi j’appelle ça,
quasimentdesidération,uneinhibition,unepaniqueintense»(M4G3).
Il estaussivraiquedanscertaines familles, il sembleyavoirun fosséentreconstater
quelepetitenfantsembleavoirmal,eteffectivementamal.L’attitudelaplusrépandue
estdenerienfaire,deneriendonnerdansledoute,«penserl’enfantal’aird’avoirmal,
donc il a mal, donc je lui donne un médicament de la douleur me semble moins
automatique»(M1G2).
Ilsepeutaussiquelesparentsaientpeurdenepasdonnercequ’ilfaut,«peutêtrepeur
de ne pas bien faire» (M1G3), d’autant que prendre le risque de se tromper pour son
enfant, c’est angoissant, et lapossible culpabilitéde se tromperpour sonenfant, rend
l’action inenvisageable. Face à cette inhibition, l’un des médecins repère quelques
parents qui tout en reconnaissant les symptômes sont incapables de décider, «j’en
réfèretoujoursautiersmédecinparcequejenepeuxpasprendrededécision,c’estdifficile
pourmoi,jerepèreleschoses,maisjenepeuxpaspasseràl’actesurunedécisionpareille»
(M1G3).
64
Dansuncertainnombredecas,leurattitudeestmotivéeparlefaitqu’ilsveulentquele
médecinconstateque l’enfantestdouloureux,«j’aipréférénerien luidonnerpourque
vous voyiez ce qu’il en est» (M1G2). Ainsi, le médecin peut en juger par lui‐même,
«commesidemaintenirladouleurpermettaitdemieuxjugerlorsdel’examen»(M1G2),
ouauraitpu«masquerquelquechose»(M1G3).
Ceconstatestpartagéparplusieursconfrères,lesparentspensentquelemédecindoit
constaterladouleurdel’enfantpourfairelediagnostic,«sioncalmeladouleur,onneva
pas pouvoir faire le diagnostic. (…) Ce n’est pas qu’ils ne veulent pas calmer la douleur,
maissiondonnel’antalgique,onnevapaspouvoirfairelediagnostic.Doncilyadesidées
reçues»(M3G3).
Lorsquel’enfantestsoulagé,ilreprendsesactivitésdejeux,«estcequec’estlapeurdes
parents se disant si jamais, leur enfant seramoins bien pris en charge, s’il paraît bien»
(M1G1).Ainsiprésenterunenfantdouloureuxaumédecinpermettraitquel’onprenne
plusausérieuxleurinquiétude.Lesmédecinsconstatentcetteconduitechezlesparents,
sansqu’ilslaverbalisentclairement.
Al’interrogatoire,ilestimportantetsouventpayant,pourlemédecinderechercherune
prisede«Doliprane®(paracétamol)».Lesparentsontsouventdonnéduparacétamol
pour soulager la fièvre, «autant ils auront donné pour la fièvre parce qu’ils ont été
éduquésàça,autantpourladouleur, leréflexededonnerunmédicamentantalgiqueme
paraîtmoins fréquent» (M6G2). Souventdans leur inquiétude, lesparentsoublientde
mentionner la prise de paracétamol, qui est fréquente dans la plupart des familles
suiviesrégulièrement.Mais l’élémentquidéclenche l’action thérapeutiquedesparents
restelafièvre,nonpasladouleur.
D’autrepart,lesréactionsdesparentssemblentévoluer.Eneffet,l’âgedesparentspour
leurpremierenfantestdeplusenplusélevé.L’angoisse sembleaugmenteravec l’âge
desparents,«lesnouveauxparents,c’estàdirequelesvieuxparentssontencorepiresque
lesjeunesparentsaveclepremierenfant»(M1G3).
Lorsque c’est le premier enfant de la famille, les parents se trouvent démunis devant
cettesituationnouvelle,«ilsn’ontpasforcémentleparacétamolàlabonnedosedansla
65
pharmaciefamiliale,soitilsl’ontetilsn’osentpas,voilàilssonttrèsinhibés»(M1G3).Ilest
certain que les premières douleurs du premier enfant du couple engendrent une
situationextrêmementangoissante.
Par contre, lorsque les parents connaissent les symptômes et ont déjà eu à les gérer
plusieurs fois, ilsontacquis l’assurancenécessairepourpratiquer lessoinsutilessans
tropd’anxiété,«quandc’estletroisièmeoulequatrièmedelafratrie,ilyalongtempsque
le Doliprane® (paracétamol), il a été donné, et que c’est faute d’amélioration, que les
parentstéléphonentaumédecin»(M1G3).
Néanmoins, la réactivité desparents varient avecd’autres facteurs, fait remarquerun
autremédecin,«l’expériencen’estpastoujoursenrichissante,parcequequandtuvoisles
carnetsdesantéquisontremplisjusqu'àrasbord.(…)Doncc’estaussilapersonnalitédes
parents, leur interprétation des choses, leur anxiété surtout, et tu vois quandmême des
chosesassezconstantes»(M6G3).
La capacité desparents à savoir gérerune situationpasse aussi par l’informationdu
grandpublic.Ilsemblequelesgenssontmieuxrenseignéssurladouleurdel’adulteque
sur celle de l’enfant, «la douleur de l’enfant, j’ai l’impression qu’il n’y a pas autant
d’informations.Ladouleurdel’enfantestcequ’onenparle?»(M6G2).
4.3Inquiétudedesparentsdevantunesituationinhabituelle
Devant une situation nouvelle, il est habituel de ressentir de l’angoisse, lesmédecins
constatent que la première situation de douleur d’un enfant est une situation très
difficile pour les parents«La douleur étant bien sûr une expérience, je pense que cette
expérience est aussi valable pour l’enfant (…) mais surtout pour les parents. C’est une
sacrée expérience, la première douleur de leur premier enfant. (…) Moi j’appelle ça
quasimentunesidération,uneinhibition,unepaniqueintense»(M4G3).
Lorsquelesparentsamènentleurenfantenconsultation,«ilsontdéjàappréhendéqu’il
sepassaitquelquechoseetqu’ilssontinquietsdelaréactiondeleurenfant»(M4G2).Pour
66
unmédecin,ilestimportantdeprêterattentionaudegréd’inquiétudedesparents.Cela
peut être un indicatif de l’état de l’enfant, «c’est important de voir l’interaction entre
l’enfant et les parents, parce que les parents, l’anxiété qu’ils ont… ils connaissent leur
enfant…euh,c’estimportant,c’estàprendreencompte»(M3G2).
Lesparents sontaussi inquietsque lemédecinnepuissepas faire lediagnostic.Cette
crainte explique souvent le fait d’amener l’enfant, qui présente ce comportement
inhabituel, voir rapidement son médecin, sans rien lui donner, car «donner un
antalgique avant qu’on l’examine, il peut cacher le tableau» (M3G1). La plupart des
médecins entendent souvent: «si on calme la douleur, on ne va pas pouvoir faire le
diagnostic»(M3G3),cequisembleêtreuneidéereçuerépanduechezlesparents.
L’inquiétudedesparentsestplusmarquéelorsquecesontdejeunesparentsoutoutdu
moinslepremierenfantducouple,l’inquiétudeestalorsmajeuredevantunesituationà
lafoisnouvelleetangoissante,«çadépendsic’estlepremierenfant,lapremièreotite,ou
si c’est le troisième, où je veux dire la pharmacie familiale est constituée (…) il y a là
quelquechose,unehabitudeoùlesoinparentalpeuts’exercersansangoisse»(M1G3).
L’angoissedesparentsestaussiaccrueparl’isolement.Enmilieuurbain,ilestfréquent
de rencontrer des couples qui élèvent leur enfant en étant loin des noyaux familiaux,
«desgensquiviennentdeprovince,quisontvraimentsansaucunefamillesurParisetqui
n’ontpasderepères»(M3G3).
Certains participants évoquent le concept de douleur familiale pour décrire les
répercutionsdeladouleurdel’enfantsurlenoyaufamilial,«unedouleurchezl’enfant,
çapeutrépercutersurlafamille,çapeutdonnerunedouleurqu’onditfamilialeparceque
çagènenotammentlesparents(…),çaauradesrépercussionssurtoutlemondeetnonque
surl’enfant.»(M4G1).
67
4.4Lesincohérencesdanslapriseenchargeparentaledel’enfant
Certaines réactions des parents semblent paradoxales pour les médecins. En ce qui
concerne le traitement de la douleur chez l’enfant, les médecins constatent qu’il est
relativementfréquentquelesparentsn’aientriendonnépourcalmerladouleurdeleur
enfant, alors qu’ils ont constaté que l’enfant est douloureux. Ce constat, sans l’action,
sembleparfoisparadoxalpourlemédecin,«jesuisfrappéequ’ilsaientpeulereflexede
donnerunantalgique»(M6G1).
Dans certains cas, les médecins ont exprimé leur étonnement, voire de
l’incompréhensionparrapportàlaréactiondecertainsparents,«ilssontparfoismême
conscientsquel’enfantestdouloureux,ilsvontdonnerunbiberonplutôtqu’unDoliprane®
(paracétamol)(…),çam’aétonnéaveclecontactaveclesparents»(M2G1).
Lorsqu’estprescritunantalgiquefort,telleCodenfan®(codéine)etpasd’antibiotique,
lesparentsnecomprennentpas:«sic’est sigravepourquoivousne lemettezpassous
antibiotique, (…) du discours des parents que la douleur c’est pas grave» (M5G1). Un
médicament fort est associé dans l’imaginaire des parents à une maladie grave et la
maladiegrave,auxantibiotiques!
L’un desmédecins rapporte qu’il prescrit parfois de la codéine aux enfants pour des
otites et bien souvent, lorsqu’il demande comment a évolué l’otite, il apprendque les
parentsn’ontpasdonnélacodéine,«sivoussentezqu’ilatropmal,onpeutluidonnerla
dosedecodéine,etaprèsenrevoyantlesparents,j’ail’impressionqueneuffoissurdix,elle
n’a pas été donnée» (M3G3). Si le médecin a prescrit le Codenfan® (codéine),
l’évaluation de l’enfantmontrait une douleur importante, ou les parents rapportaient
unefortedouleur.Maisquandils’agitdesoulagerl’enfantavecunmédicament«fort»
adapté,leplussouvent,ilsneledonnentpas.
Autant, il est courant pour un adulte de pratiquer l’automédication pour calmer une
douleur,autantilestbeaucoupmoinsfréquentquelesparentsdonnentquelquechoseà
l’enfant pour le soulager,«donner unmédicament antalgiqueme paraîtmoins souvent
qu’ils ne le feraient pour euxmêmes» (M6G2). L’automédication est souvent constatée
68
par les praticiens. Les patients la pratiquent pour eux‐mêmes, mais beaucoup plus
rarementpourleursenfants.
Siladouleurn’estpascequiinquiètelepluslesparents,pourbeaucoupdeparents, le
symptômequilesinquiètechezleurenfantrestelafièvre.Ladouleuroul’inconfort,que
peutmanifesterunenfant,sembleêtremoinsinquiétantpourbeaucoupdeparents,«un
enfantquiauraune fièvrebiencontrôléemaisquiparcontresemble inconfortable, c’est
pascequiseraleplusembêtantpoureux»(M6G1).
Danslalogiquedececonstat, lesmédecinsontsouventdesdifficultésàfaireentendre
auxparentsdedonnerduparacétamolendehorsdelafièvre,pourtraiterladouleurou
l’inconfort,«quand on leur explique que systématiquement il faut qu’il (l’enfant) ait du
Doliprane®(paracétamol)pendant24h.IlsdisentpourquoileDoliprane®(paracétamol),
c’estlafièvre.Ça,parfois,onabeaucoupdemalàlefairepasser»(M6G1).
Deplus,même si les parents sont toujours les premiers à jugerde la douleurde leur
enfant, les médecins constatent que parfois l’évaluation médicale diverge de leur
appréciation, «il y a des parents qui sont moins fiables que d’autres ou qui sont en
décalage par rapport à l’état de l’enfant» (M2G1). Il y a des parents extrêmement
paniqués,alorsque lemédecinvoitunenfantplutôtcalme,mais l’inversepeutsevoir
aussi,«onvoitvraimentunediscordanceentrecequ’onvoitchezl’enfantetl’expression
desparents»(M6G1).
5L’otite,unepathologiequicontinued’interrogerlesmédecins
5.1Lareconsultation
Leplussouvent,lespatientsreconsultentlorsqu’ilsestimentqueletraitementn’estpas
assez efficace. Les médecins, dans le cadre de la douleur de l’otite, pensent que les
patients reviendraient,«peutêtre s’il a toujoursmal, alors à cemomentlà, les parents
reconsulteront» (M3G1), mais la douleur est rarement, voire jamais, en pratique, un
motifdereconsultation.
69
L’undesmédecinsnouslivresoninquiétudevis‐à‐visdel’otite,«onlesvoitunefois,et
moi, je laisse toujours la porte ouverte de revenir, les otites çame plaît pas, je veux les
revoir»(M2G2).
Par contre, les parents sont éduqués à venir reconsulter en cas de persistance de la
fièvre,«aubout de 48h, ils savent que s’il y a toujours de la fièvre, il faut tout de suite
reconsulter»(M1G1).
L’undesmédecinsajoutequ’uncertainnombredeparentsinquietsn’attendentpas48h,
«après la première prise d’antibiotique, ça ne s’est toujours pas calmé» (M1G1), ils
reviennent.Lafièvreestunfacteurplusanxiogènequeladouleur,pourlesparentsmais
aussipourlesmédecins,«lemessagequej’aifaitpasserprincipalement:c’estrevenez,si
dans48h,ilatoujoursdelafièvre»(M5G1).
La visite de contrôle prend aussi une place dans la négociation pour ajourner la
prescriptiond’antibiotiquequecertainsparentscontinuentderéclamer,«àpartluidire
derevenirpresquetouslesjours»(M1G1).
Lesmédecins sedisentaussiméfiantsavecdespatientsquine souhaitentpasdonner
d’antibiotiquesàleurenfant.Pourcesenfants,ilssontvigilants,«ilfautlefairerevenir,
ouais, il fautêtretrèsprudentaveccesgenslà,“non,nemeprescrivezpas, j’aipasenvie
qu’ilprenneceschoseslà”»(M1G1).
Lasurveillancedanslecadredelamédecinedevilleposeaussidesdifficultéspratiques
dedisponibilitédesparents,«c’estpasforcémentfaciledesuivrel’évolution,mêmesion
ditàlamamanaufoyer,quialetemps,quipeutveniraucabinet»(M6G1).
Endehorsdeladisponibilitédesparents,ilyatoujourslaquestiondelafermeturedu
cabinet,durantlafindesemaine,«sic’estlevendredivoilà!»(M1G1).
Les médecins avouent leurs difficultés à faire comprendre aux parents la notion
d’évolutivitéd’unepathologie,«ben,cequejevoismaintenant,çapeutchanger»(M5G1).
Assezsouvent, lesmédecinsressententque leurspatients les jugent incompétents, s’il
70
fautréévaluerleschoses,«lesparents,leplussouvent,bencemédecinestenéchec,s’ilya
deuxjours,iln’apasdiagnostiquélabonnechoseetpourquoij’aidûmerendreencorechez
lemédecindeuxjoursaprèspouravoirl’antibiotiquequej’avaisréclamé»(M5G1).
Si la difficulté de compréhension est une réalité pour tous les médecins, l’un d’eux
complètequelesexplicationsprennentdutemps,maislesparentsacceptentlaconduite
àtenir,«ilfauttraiteruneotitequelorsqu’ilyauneotiteetpasavant,parcequ’illafera
detoutefaçonsonotite.(…)Alorslesparentscomprennentquandonleurexpliquecomme
ça»(M1G1).
L’un des participants rappelle que les dernières recommandations impliquent un
contrôleàdistancedestympans,«selonlesrecommandations, il faudraitrevoirtous les
patientsquiontvraimentuneotiteàtroisjours»(M3G1).
En pratique, que ce soit aux Urgences ou en cabinet, la consigne, que donnent les
praticiens, est de revenir en cas d’aggravation, «on dit au patient: “Revenez s’il y a
quelquechose,queças’aggrave”»(M3G1).
Auniveaulogistique,l’unedesintervenantesfaitremarquerquemettreenpratiqueles
recommandations semble difficile, «ben, je pense que pour le fonctionnement des
Urgences,c’estpaspossible»(M1G1).Lasolutionpourraitêtrede lerenvoyerchezson
médecintraitant,maislemédecinvoitalorslepetitpatientpourlapremièrefoisdansle
casdececontrôledepathologie.
C’estdanscecontextequel’onévoquelapratiquedesordonnancesdifférées.Maiscette
pratique éveille chez de nombreux médecins, un questionnement sur la qualité de
l’observancedespatients,«etpuis,jevousassure,jenecommenceraipasavant,vraiment
quedans48h»(M1G1).Unautrenuanceleproposensoulignantquel’observancepour
les enfants semble meilleure, «il y a une meilleure observance pour les enfants, des
parents vers les enfants, que pour unadulte pour luimême» (M6G1).Néanmoins, cette
pratiquene favoriserait‐elle pas le remplissage des pharmacies familiales et donc des
utilisationsinappropriéesdemédicaments,«etpuis,ilsgardentleflaconàlapharmacie
de lamaison, les flaconsd’Augmentin®(amoxicilline/acideclavulanique)…Ah, je luiai
71
donnéparceque la dernière fois lemédecin, ilm’aprescritça.Alors je luiai commencé
l’Augmentin®(amoxicilline/acideclavulanique)maisçanepassepas.»(M1G1).
L’applicationdesbonnespratiquespasseparunemodulationdesprescriptions,etdonc
unrefusdeprescrirelorsquelesconditionsrequisesnesontpasprésentes,«ilyaque
c’estbeaucouppluscompliquédeconvaincrequelqu’unqueonnevapasprescrire(…)C’est
vraiquecetravaillàestplusingrat.»(M1G3).C’estàceniveauqu’entreladiscussiondu
contrôle et de l’ordonnance différée. Dans le cadre de cette négociation, l’un des
médecins fait remarquerque l’appréciationducontextepar lepraticien joue son rôle,
«c’estquandmêmeàgéométrietrèsvariable.Onpeuttoujoursavoiruneconvictionforte
entermederecommandationsmédicales,etpuisonpeutêtreensituationoùonvafairede
l’entorseparcequec’estlourd»(M1G3).
5.2Laquestiondupaiementdelavisitedecontrôle
Pour les médecins, le paiement de la consultation de contrôle reste un sujet délicat,
«faire venir les gens et les faire payer, ça me paraît très compliqué» (M3G3). Celui‐ci
complète:«danslecadredelaSécuritéSociale,estcequ’ilfautfairepayeràchaquefois?
C’estunvraiproblèmequejen’aipasrésolu.»(M3G3).
Lorsquelavisitedecontrôleentredansladiscussioncommeunargumentpouréviterla
prescription d’antibiotique, le médecin présente la gratuité de la visite comme un
argumentsupplémentaire,«écoutez,revenezdemain,jevaisvoir,sanspayer,justecomme
çaentredeuxpatients,jelereverrai»(M1G1).
Silasurveillanceestrapprochée,plusieursmédecinspensentquel’onnepeutpasfaire
payer laconsultation,«oualors fautpas fairepayer lesconsultationsquand lesenfants
viennentetqu’onleurdit:“noncecoup,tun’aspasencorel’otite”»(M5G3).
Pourcertainsintervenants,lagratuitéducontrôleàdistanceestuneévidence,«Doiton
lesfairepayerdeuxfois?Non,biensûr!»(M6G2).
72
Maislagratuitédelavisitedecontrôleresteunequestiondébattue,«Pourquoicerôlede
surveillance,ilfautlefairegratuitement?Pourquoic’estpasaussiimportant?»(M6G1).
L’undesintervenantsajoutequ’ilestd’autantplusgênéparcettequestiondufaitdeson
secteurd’exercice,«Enplus, je suis en secteur2, donc jene vais quandmêmepas faire
payeràchaquefois.»(M3G3).Etilyaaussiunedifférencequisefaitparletierspayant
de la CMU, «celui qui a la CMU, il va repayer, la sécu. va payer une deuxième fois, ça
j’avouehonnêtement,etpuisd’autresc’estleserviceaprèsvente»(M3G3).
En ville, le coût de la consultation peut être un frein, «si on demande aux personnes
qu’ellesreviennenttroisjoursaprès,donc,ilvapayeralorsquel’enfant,danslaplupartdes
casvamieux»(M3G1).
5.3Lacoordinationdessoins
Le consensus de pratique entre collègues n’est pas forcément évident. La gestion de
pratiques différentes n’est pas aisée, «moi aussi, j’ai aussi un mouton noir dans mon
cabinetetprescritdesantibiotiquesàtirelarigot(…)pastoujoursfaciledegérerl’attitude
différentedesconfrèresparrapportànous»(M3G3)
Lespatientsdemandentalorsplusd’informationsetpourlemédecincelareprésenteun
tempspluslongd’informationetdenégociation,«jetravailledansuncabinetdegroupe,
noussommesquatre.Surlesquatre,noussommestroisàappliquerlesrecommandations
dans l’otite moyenne aiguë. Un seul des médecins prescrit systématiquement des
antibiotiques (…) et c’est vrai qu’avec ces patientslà, il est souvent difficile de les
convaincre, et nous sommes obligés de passer beaucoup de temps à leur expliquer»
(M4G3).
Si les intervenants se plaignent des divergences de pratiques entre confrères
généralistes, il est aussi fortement rapporté une divergence de pratique avec les
spécialistes.L’unedesparticipantesnote ladifférenced’attitudedesORLvis‐à‐visdes
73
anti‐inflammatoires, «les ORL pour eux mettent systématiquement des corticoïdes»
(M1G2).
Chez l’enfant, l’intervenantenoussignaleque lesORLutilisent facilementduNifluril®
(acideniflumique),«il y avait que lesORLqui donnaientdes suppositoiresdeNifluril®
(acide niflumique)» (M1G2). Cette pratique est peu répandue, d’après elle, chez les
médecinsgénéralistes.
Les internes signalent la discussion qu’ils peuvent avoir avec des parents pour faire
arrêter lesAINSdans les syndromes infectieux,«monpédiatremeprescrit toujours ça
(ibuprofène),parcequ’ilyabeaucoupdepédiatresquiprescriventencoreça»(M4G1).
Une autre renchérit: « les pédiatres, y a encore, quand j’étais externe aux Urgences
pédiatriques, les pédiatres c’était Doliprane® (paracétamol)/Advil® (ibuprofène) en
alternance» (M1G1). Les pratiques de prescription évoluentmais les transitions sont
délicates, car il serait plus aisé que tous les intervenants de santé tiennent le même
discoursauxpatients.
74
Discussion
1.Objectifdel’étude
L’objectifdecetteétudequalitative estderecueillir les représentationsdesmédecins
généralistesencequiconcerneladouleurdesjeunesenfantscauséeparl’otitemoyenne
aiguë.Ils’agitdetravaillersurlesreprésentationsliéesàladouleurdanslecadred’une
pathologie bénigne contractée le plus souvent, par des enfants en bas âge qui ne
maîtrisentpasencorelelangage.
2.Synthèsedesrésultats
2.1Représentationdeladouleur
Deprincipe,lesmédecinsqualifientladouleurdel’otitemoyenneaiguëdedouleurforte.
Ladouleurde l’otitemoyenneaiguëestqualifiéedenormalepar tous lesparticipants
(G1,G2,G3),danslesensoùelles’expliqueparunelésionorganiquedutympan.Deplus,
cette lésionest facilementaccessible, lorsd’unexamencliniquederoutine.Parcontre,
plusieursdesmédecins(G1,G2)insistentsurlefaitqueladouleurn’estpas“normale”et
qu’elledoitêtresoulagée.
Lesmédecins s’accordent sur la part importante que l’angoisse joue dans la douleur.
Pour eux, le rôle de l’angoisse est souvent aussi important que la douleur physique
ressentie,danslevécudeladouleur.Ettous(G1,G2,G3)ontremarquéqueleurspetits
patients, dont l’entourage est inquiet, ont généralement des manifestations
douloureusesplusintenses.
75
Pour tous les médecins, les notions de traumatisme psychologique, de mémoire de
l’enfantàl’âgeinfra‐verbaletdeséquellessontfloues(G2,G3).Ilestdifficilepoureuxde
lesdéfinir,oud’enimaginerlesconséquencesquandils’agitd’enfantssijeunes.
Par contre pour les douleurs répétées, les médecins pensent qu’elles laissent des
séquelles (G2, G3). Les enfants, qui en ont subies, présentent le plus souvent un
comportementderetraitetunrefusdesoinsoud’examenscliniques.
2.1.1Selonlegenre
Les femmesmédecinssemblentêtreplusattentivesetplus interpelléespar ladouleur
de l’enfant que leurs homologues masculins et ce, quel que soit l’âge. Elles font une
description détaillée de l’enfant douloureux, en particulier du comportement. Elles
notentaussisonregard,ettententd’ylireau‐delàdesmots,l’expressiondesonressenti
(G2).Ellessedécriventdans l’empathiepour l’enfantqu’ellesprennentencharge(G1,
G2) et, à l’écoute des difficultés de la famille face à un enfant douloureux. Dans ce
contexte,ellesvontdécrireuntableaudesouffrancefamiliale(G1).
Lesfemmessonttoutparticulièrementtouchéesparl’exempledesopérationsàvif,qui
se pratiquaient sur les nouveaux‐nés jusqu’en 1987 (G2). Cet exemple ne semble pas
interpelerleshommesmédecins.
Les hommes sont moins descriptifs, et le symptôme ou la plainte appelle davantage
l’action,l’examencliniqueouletraitement(G3).
Ladouleurestuneexpériencenormalequifaitpartiedelavie.Etpoureux,lamajorité
despatientspartagecette représentation,d’autantplusque la causede ladouleurest
connueetbénigne(G3).
Leshommesmédecinsaffirmentcommeuneévidence,quesil’enfantn’apaslamémoire
del’événement,iln’yapasdetraumatisme(G3).Pourlesmédecinsfemmes,laquestion
demeure(G2).
76
2.1.2Selonl’âgedesmédecins
Lesmédecinsplusjeunessemblentplusattentifsàlarechercheetl’analysedeladouleur
del’enfant.
L’expressiondedouleurnormaleasuscité,chezlesjeunesmédecinsetlesinternes,les
réactions lesplusvives (G1).Poureux, ladouleurestunsignalphysiologique,mais le
rôledumédecinestdesoulagerladouleurlorsqu’illadécèle.Ilsvontmêmejusqu’àdire,
quepoureux,unmédecinn’apasledroitdenepasintervenir.
Lesjeunesmédecins(G1)développentdesidéesspécifiquesparrapportàladouleurde
l’enfant.Poureux, l’enfantdécouvre ladouleur, et si cettedécouverteestdans l’ordre
naturel de la vie, ils se fontundevoirde soulager auplus vite. Si les adultespeuvent
choisirleurseuilacceptablededouleur,l’enfant,lui,estdépendantdel’adulte,etdansce
contexte,lesinternesetjeunesmédecinsaffirmentdefaçonvive,leurdésirdesoulager
l’enfant au plus vite. En effet, l’enjeu est alors d’éduquer les parents à donner des
antalgiqueslorsqu’ilsconstatentlessignesd’inconfortdouloureuxdunourrisson.
Mêmesilesjeunesmédecins(G1)sontdansuneattitudequiviseàsoulagerauplusvite
unenfantqui souffred’uneotite, ilsnenientpas le «pouvoir éducatif»de ladouleur
lorsquel’enfantenretireuneleçon,danslecasd’uneprisederisquelorsdelamarche
oudel’apprentissageduvélo.Poureux,ilyaunfosséentredécouvrirlesconséquences
desesactes,etladouleur«gratuite»d’uneotite.
Pour laplupartdes jeunesmédecins (G1), lepassageauxUrgencespédiatriques reste
fraisdansleurmémoire.Poureux,lesenfantsexaminésdanslecontexteduservicedes
Urgences sont agités, voire paniqués. Par contraste avec l’exercice en cabinet, ils
constatentquelecontextedestressaugmenteleniveaudedouleur.
Certainsdes jeunesmédecins(G1)dénoncentvivement l’idéeparfoisdéfenduepar les
plus anciens, que la douleur est utile. Certains internes (G1) étayent leur avis en
évoquantdesétudes sur lesdouleursennéonatalogie.Desdouleurs intensesaustade
77
néonatal du développement induiraient une possibilité accrue de pathologies
psychiatriques.
Pourlesmédecinsplusâgés,ladouleurestunpassageobligatoiredelavie.Maisilfaut
souligner que dans cette génération demédecins, les représentations sont différentes
entreleshommesetlesfemmesmédecins.
L’entretien a éveillé chez les femmesmédecins d’âgemoyen (G2) une inquiétude qui
n’estpasapparuedanslesautresgroupes.Pourelles,ilestprobablequeladouleurde
l’otitechezlesenfantsnesoitpasassezpriseencompteparelles‐mêmes,maisaussien
généralparlesmédecinsgénéralistes.
2.1.3Selonlevécudeladouleur
Les médecins, qui ont le souvenir même lointain d’avoir eu des otites, ont une
descriptiond’autantplusvivede l’otalgie,peu importe leurgenreou leurâge(G1,G2,
G3).Parmilesplusjeunes,ceux,quionteudesotitesdurantleurenfance,vontêtreles
pluspromptsàentérinerl’idéequel’otalgieestunedouleurintense(G1).
Parmilesmédecins,lesfemmes(G2)semblentplusenclinesàdécrireleurressentipar
des exemples. Elles utilisent le parallèle avec la douleurdentaire entre autres, oudes
qualificatifsquipersonnifientleressenti,«douleurméchante».
Dans le groupe majoritairement masculin, l’un subordonne son évaluation à son
expérience personnelle de l’otite. Pour lui, le ressenti personnel d’une douleur valide
l’appréciationqu’ilpeutfaireparlasuitedeladouleurdesespatients.(G3).
78
2.2Etresensibiliséàladouleurpourladétecteretlaquantifier
2.2.1Détecteretgraduerladouleur
Danstous lesgroupes(G1,G2,G3), leconstatprincipaldesmédecinsest ladifficultéà
détecterladouleurdel’enfantenbasâge.
L’otitesurvient, leplussouvent,chezdesenfantsquines’exprimentpasencorepar le
langage. Les manifestations non spécifiques, par lesquelles ils interagissent avec leur
milieu, sont sujettes à l’interprétation de leurs parents. De ce fait, la douleur du petit
enfantpeutpasser inaperçue (G1).D’autantplusque lesmédecins reconnaissentque,
dansleurdémarchediagnostique,larecherchedeladouleurn’estpasleurprioritéchez
l’enfant(G1,G2).
L’otite est une pathologie douloureuse liée à l’inflammation du tympan (G1, G2, G3).
Chezletout‐petit,ladécouverteàl’examencliniqued’untympaninflammatoirepermet
delierlesréactionsinhabituellesdel’enfantavecl’otiteetdoncdesdouleurs.
Deplus, la fièvreapparaîtpour lesmédecins interrogéscommeun facteurd’inconfort
important dans l’otite et anxiogène pour les parents. La fièvre se mesure de façon
objective(G1,G2).Ellerestelemotifdeconsultationprioritairedesparentsetpourles
médecins,lecritèredesurveillanceprincipal.
En ambulatoire, les médecins soulignent qu’ils connaissent le plus souvent le petit
patientetsafamille.Ilsontdéjàpuappréhenderlevécudeladouleurauseindufoyer.
Cetavantagelesaideàdétecterdessignesdedouleurschezlepetitenfant(G2).
Les“focusgroup”favorisentlesprisesdeconscience.Danslecasdel’évaluation,l’undes
médecinsconfiequ’aprèsréflexion,sipourluil’otiteestunepathologiedouloureuse,par
contre,ilnefaitpasdegradationindividuelledespatientssouffrantd’uneotite(G1).Il
suitsonschémafaceàunedouleurdonnéeetnonfaceàunpatientdonné.
79
La douleur de l’otite n’est pas évaluée à la même hauteur selon les générations. Les
jeunes médecins n’hésitent pas à graduer l’otite à sept ou huit sur l’Echelle Visuelle
Analogique(EVA).Lesmédecinsplusâgésnesontpasenclinsàutiliserl’EVA.Poureux,
ladouleurn’estpasaupremierplandansl’otite.
Pour laplupartdesparticipants, l’évaluationdeladouleurdel’enfantenbasâgereste
très subjective (G1, G2, G3). Le ressenti des médecins envers leur petit patient
douloureuxestsouventenlienaveclepassépersonneldusoignant.Lesprofessionnels
quiracontentdansleurhistoirepersonnelleunvécudeladouleur,poureux‐mêmes,ou
pour leursenfants, sontplus touchéset sensibles auxmanifestationsdouloureusesde
leurspatients.Ilsembleraitqu’avoirressentisoi‐mêmeladouleuraugmentel’empathie.
2.2.2Leséchelles:uneaideinadaptéeàl’otite
La connaissance des échelles est hétérogène dans les différents groupes demédecins
(G1, G2, G3). Les plus jeunes les utilisent davantage (G1).Mais de façon générale, les
médecinsconnaissentmieuxleséchellesapplicablesàl’adulte(G2,G3).
Les échelles restent peu utilisées pour un ensemble de raisons. Les soignants les
trouventcompliquéesàutiliseretestimentquel’usagedeceséchellesestpeuenseigné
auniveaudelaformationinitiale(G1).
De plus, les échelles d’auto‐évaluation les plus répandues ne sont pas adaptées à
l’enfant. Les réglettes que lesmédecins utilisent volontiers sont inadaptées aux petits
(G2,G3).Pourlesenfants, il faututiliseruneéchelled’hétéro‐évaluation,tellel’EDINN,
quiestpeuconnuedessoignants(G1).
Les participants concluent que les échelles sont utiles pour les douleurs chroniques.
Ellessontadaptéesausuivid’unedouleuretellesn’ontpasleurplacedansl’évaluation
deladouleuraiguë(G2).
80
Lesmédecinsconstatentquelejugementdesparentsenversleurprogénitureestparfois
très variable (G1, G3). Le jugement peut être dans un excès ou dans l’autre, avec des
parentsquisontdansuneattitudeprotectriceoutrancière,ouàl’inversenes’inquiètent
quetrès,voiretrop,tardivement.
2.2.3L’incertitudedel’évaluationpersistesouvent
Touslesmédecinss’accordentsurladifficultédelatâche(G1,G2,G3).
Les petits patients ont le plus souvent moins de 3 ans et, à ce stade préverbal du
développement, son expression principale reste le pleur (G3). Toute la difficulté se
concentredansl’interprétationdespleurs(G1).Cesenfantsinconsolablessontl’undes
motifsdeconsultationdesparentsimpuissantsàcalmerleurpetit(G3).
D’autresfois,l’enfantvuenconsultationestpaisible,etcesontlesparentsquiracontent
unépisoded’inconfortquilesinquiète(G1).Ilfautalorsfairelapartdeschosesdansle
récitdesparents.
Et quand l’enfant commence à parler, la tâche n’est pas forcément plus aisée! Les
intervenants disent qu’il faut alors apprécier tout à la fois le discours succinct de
l’enfant,lerécitdesparentsavecleurinterprétationpropredesfaits,etsefaireuneidée
auplusjustedelasituation(G1,G2,G3).
Uneétapeclédel’évaluationd’unedouleurestlaréévaluationàdistancedelasituation
après une première action. A ce niveau de la prise en charge, les participants
reconnaissent qu’il est plus aisé de réévaluer la fièvre que la douleur. La fièvre reste
l’élémentobjectifetmesurabled’unemaladie.
Uneautredifficultédel’évaluationapparaîtquandl’enfantesttrèsagité.Lespraticiens
font laremarquequedanscecas, l’examencliniqueest fugace,cequinefacilitepas la
tâche(G3).
81
Parler de la douleur est difficile. Cette sensation s’exprime en utilisant le langage
subjectif. Dans le cas qui nous occupe, plusieurs subjectivités se rencontrent. Les
participants peinent à trouver unmême langage pour s’entendre avec les parents, et
incluredanscedialoguel’enfantselonsonâge(G1).
Au final, certains des participants restent dubitatifs sur l’évaluationde la douleur des
enfants.Silemédecinestsensibiliséàcesujet,cequisembleêtreplusfréquentchezles
femmesetlesplusjeunes,ilvarechercherladouleurdel’enfant.Quantàlaquestionde
lagradation:«Est‐cequ’onévalue?»(G1),pourcertains,laquestionresteposée!Pour
d’autres,l’évaluationesttrèspeuréaliséedefaçongénérale.
2.3 Evolution des représentations: traitement de la cause/traitement
deladouleur
2.3.1Soulagerl’enfant
Les jeunes médecins (G1) sont particulièrement attentifs et actifs à soulager l’enfant
rapidement.Ilsinsistenttoutspécialementsurlaréassurance.Poureux,ilesttoutaussi
important d’apporter un soin technique ou pharmaceutique qu’un soutien
psychologique.Ainsi,laréassurancevaapaiserl’angoissequiaccompagneladouleuret
poureux,cetteactionapporteraunebonnepartiedusoulagement.
L’undesmédecinsplusâgés(G3)explorelerôlequejouelamaladiedel’enfantouses
douleurs,danslerenforcementdulienaffectifquil’unitàsamèreoudefaçonpluslarge,
àsesparents.Lerenforcementdecelienmère/enfantapparaîtraitcommeunbénéfice
secondairedeladouleur.
L’attitudedumédecinestunélémentclé.Uneattituderassurantevaapaiserlafamille
(G3),dédramatiserlasituation.Dansuncontexteplusserein,ladouleursembletoujours
moins importante, constat que les praticiens observent entre les enfants reçus aux
Urgencesetceuxvusencabinetmédical.
82
Dans la gestion de la consultation d’un enfant algique, les femmes médecins (G2)
rapportentqu’ellesencouragentl’enfantet/ousesparentsàverbaliser,ànommerleur
ressentidecettesituationangoissante.Pourelles,valoriserlasituationdifficilepermet
d’intégrerl’expérience.
L’éducationetl’informationtiennentunepartimportantedanslagestiondeladouleur
desenfants.Cetteidéeestpartagéepartouslesgroupes(G1,G2,G3).Lesmédecinsont
lerôled’éduquerlesparents,àsavoirgérerlesdouleursnocturnesdel’otite.
Aucoursdelaréunion,lesmédecins(G2)prennentconsciencequesitraiterladouleur
est une évidence de leur travail, la prévoir ne fait pas partie de leurs habitudes de
pensée. Cette prise de conscience éveille un sentiment de culpabilité chez certaines
participantes.
2.3.2Laprescriptionantalgiquevarieaveclagénération
Lesmédecins connaissent très bien les antalgiques de niveau I. Le paracétamol est le
traitementdepremièreintention(G1,G2,G3).Ilestlargementprescritetsonefficacité
estconnuedetous.
L’ibuprofène, un anti‐inflammatoires non stéroïdien s’emploie aussi fréquemment
comme antalgique. La bithérapie antalgique, paracétamol/ibuprofène, est largement
utiliséedansdenombreuxdomaines(G2).Danslecasdel’otite,sonutilisationaévolué.
Les jeunesmédecinsneprescriventpasd’ibuprofènedansuncontexteinfectieux(G1).
L’enseignementinitial, lesdernièresrecommandationsnesemblentpasinciterlesplus
jeunes à cette prescription. Pour eux, même si la molécule est très efficace, de trop
grandsrisquesdecomplicationsprévalentdanslecontexteinfectieuxdel’otite.
83
Pour les médecins plus anciens (G2), les positions restent diverses. Il y a ceux qui
utilisentl’ibuprofèneenvertudesagrandeefficacitéetceuxquimalgréleurfrustration
exprimée,neleprescriventplusdanslecontextedel’otite.
Lesmédecinsremarquentqueleurpratiqueestdifférentedanslapriseencharged’un
enfantet celled’unadulte, aprioripour lamêmepathologie (G2).Lesmédecinsn’ont
paslesmêmesréflexespourlemaniementdesantalgiquesetdesanti‐inflammatoires.
La connaissance des antalgiques de niveau II est beaucoup plus hétérogène d’un
médecin à l’autre. Les médecins plus âgés (G2, G3) expriment ouvertement leur
réticenceàprescrireunpalierIIchezl’enfant.Ilsfontleconstatquelepassagedupalier
I au palier II est une prescription relativement anodine chez l’adulte, mais que chez
l’enfant,c’estdifficile.
LeCodenfan®(codéine),quiest l’adaptationpédiatriquede la codéine, estune forme
galénique relativement récente. Ce produit est sur le marché depuis seulement une
dizained’années.C’estaussiunemoléculedeprescriptionspécifiquementpédiatrique.
Pourlesmédecinsinterrogés(G2,G3),cen’estpasuneprescriptionderoutine.
Les internes prescrivent facilement du Codenfan® (codéine) aux Urgences et en
proposent enville. Ils en connaissent les effets indésirables et les observent sur leurs
patients.Maisdansl’ensemble,cetteutilisationponctuelledelamoléculeaucœurdela
crisedouloureuseesttrèsbienaccueillieettolérée,d’autantplusquelapriseestdonnée
lanuit.
Les médecins plus âgés expriment leurs différentes réticences à la prescription de
codéinechezl’enfant.Plusieursestimentqu’il fautvraimenttrouverdebonnesraisons
pourunetelleprescriptiondufaitdeseffets indésirablesqu’ilsobserventchezl’adulte
(G2), d’autant plus que l’otalgie dans ce contexte infectieux a une durée brève. La
plupartdesmédecinsparticipants(G2,G3)neveulentpass’engagerdanslaprescription
decodéinechezl’enfantpourunedouleuraiguë.
Derrière cette réticence affichée, les représentations de certains finissent par se
dévoiler. Ils livrent leur peur de ces “produits” et évoquent leur crainte des
dépendancesetdestoxicomanies(G2).
84
Dans le groupe plus masculin, les réticences semblent davantage basées sur leur
représentation de la douleur que sur leur peur des effets indésirables. Certains
participants pensent que sur une douleur intense mais intermittente, il n’y a pas
d’argumentsquimontrentqu’unpalierIdonnérégulièrementseraitmoinsefficaceque
lepalierII(G3).
Alors que les médecins les plus âgés réalisaient des paracentèses antalgiques,
aujourd’hui, ilsne se sontpasappropriés l’utilisationde la codéine chez l’enfantpour
soulager l’otalgie. A l’inverse, les plus jeunes n’hésitent pas à soulager largement la
douleurdel’enfant,ycomprisenusantponctuellementdepalierII.
2.3.3Traitementsétiologiques
Les praticiens interrogés rappellent que les médecins français sont connus pour
prescrirebeaucoupd’antibiotiques.Auniveauindividuelaussi,lesmédecinsdisentavoir
parfois “la main lourde” (G2) et certains maîtres de stage confient encourager leurs
internesdanslaprescriptiondesantibiotiques.
Lesmédecins de tous groupes confondus (G1, G2, G3) citent les recommandations de
bonnes pratiques en lien avec le traitement de l’otite moyenne aiguë. Ces
recommandations encouragent à une diminution des prescriptions d’antibiotiques
relayéepardescampagnespublicitairesdediffusiongrandpublic.
Malgrélescampagnesd’information,lesparentsrestentdemandeursd’antibiotiqueset
toutspécialementdanslesotitesmoyennesaiguës.Laplupartdesmédecinscontinuent
de percevoir cette demande pressante de l’antibiotique (G1, G3). Néanmoins, la
négociation pour ajourner une prescription non nécessaire est moins difficile. Les
patients sont sensibles à de nouvelles idées, notamment l’écologie du milieu. Ils
entendent ainsi plus facilement les raisons liées aux résistances suscitées par
l’utilisationabusived’antibiotiques(G3).
85
L’otiteestunepathologieoùpourbeaucouplarègleresteletraitementantibiotique.Et
les antibiotiques gardent, dans l’esprit desmédecins et des patients, la place du “vrai
médicament” efficace (G2). Pour beaucoup de médecins, il est probable que la
diminutiondestableauxhyperalgiquessoit liéeà l’utilisationlargedel’antibiothérapie
pendantplusieursannées(G2).
Les groupes abordent le sujet de la paracentèse. Cette pratique n’est plus que très
rarementutilisée.Lesmédecinsnotentàcesujetqueladisparitiondelapratiquedela
paracentèseestunbonexempledel’évolutiondespratiques(G1,G2,G3).
Lesmédecinsnotentquelavulgarisationdel’antibiothérapieaprobablementdiminuéla
nécessité de cette pratique. Par contre, lesmédecins, qui ont pratiqué ou utilisé cette
méthode, s’accordent pour dire que ce geste laisse un souvenir durable de douleur
intense(G2,G3).
Parcontre,lesystèmed’aérateurstrans‐tympaniquesestutilisépourlesenfantsquifont
desotitesà répétition.Cepetitdispositifestposépar l’ORL(G1)et sembledanscette
indication,unepratiquebienconnuedesmédecinsdesgroupes.
2.4Lesréactionsparentalesobservéesparlesmédecins
2.4.1Reconnaîtreladouleurdel’enfant
Lesparentssont lespremiersàdéceleruneattitude inhabituellechez leurenfant (G1,
G2, G3). L’attention portée par les parents aux tout‐petits est variable. Les praticiens
parlentdeniveauxd’alertedifférentsselonlesfamilles(G3).
Face aux nourrissons, les parents sont le plus souvent décontenancés et perplexes.
Certains viennent pour une attitude inhabituelle qui dérange la famille, des pleurs
nocturnes répétés le plus souvent (G1, G2, G3). Ils font alors appel aumédecin pour
comprendrecequiarriveetfairelapartdeschoses.Deplus,mêmes’ilspressententque
leproblèmevientdel’oreille,ilsn’ontaucunmoyendel’explorer(G2).
86
D’autres consultent car ils ont identifié que leur enfant souffre. Ce moment de la
consultation correspond alors à la représentation parentale de ce qu’il est acceptable
queleurenfantsupporte(G3).Cestadederéactionestassociéàdesdonnéesculturelles.
Au moment des premiers signes d’inconfort, l’un des médecins remarque dans la
réaction des parents, un temps de déni. Passé ce moment, l’acceptation et le constat
s’installentetlà,lesparentsréagissent(G1).
La connaissance des parents varie par contre avec plusieurs facteurs, leur expérience
parentale mais aussi leur classe socio‐économique. Ainsi les patients reçus en
consultationaucabinetmédicaldonnentfacilementduparacétamolàleursenfants(G2,
G3).Ilssemblentsouventmieuxéduqués,maisaussid’unniveausocio‐économiqueplus
élevéquelespatientsreçusauxUrgences(G1).
Deplus,l’otiteestunepathologiequitouchedesenfantsàl’âgededeuxoutroisans.A
cetâge,lesparentsseméfientalorsd’uncaprice(G2).
Mais pour reconnaître que l’enfant est douloureux, faut‐il que les parents y soient
sensibilisés?L’informationgrandpublicvulgariselesnotionsconcernantladouleurdes
adultes,maisrestesuccincteparrapportàladouleurdel’enfant(G2).
L’expression de la douleur varie selon l’héritage culturel des familles. La limite
Nord/Sudestconnuequantàl’expressionplusoumoinsbruyantedeladouleur.Selonla
culture,ilesthabituel,àdesdegrésvariablesdeminorerlaverbalisationdeladouleur
despetitsgarçons(G3).
87
2.4.2L’angoissedesparents
Lepremierépisodedouloureuxdel’enfant,surtoutsic’estlepremierenfantducouple,
estunévénementparticulièrementangoissant.L’angoisse,faceàunesituationnouvelle,
estuneréactionnormale.Maisdanscettesituationparticulière,l’angoisseprovoqueun
temps de sidération, et d’inhibition, etmême, selon les personnalités, unmoment de
paniques’observeparfois(G3).
Chez les couples qui ont un comportement très inhibé vis‐à‐vis de leur enfant, les
médecinsobserventsouventunepeurdemalfaire.Ilssemblentêtreparalysés.Certains
rapportentqu’ilesttrèsangoissantdeprendrelerisquedesetromperquandils’agitde
son enfant (G1). Là, les parents viennent en référer au tiers médecin pour trouver
l’actionjuste,etdiminuerleurangoisse(G1,G3).
Certainsparentssontaussi inquietsque lemédecinnepuisse faire lediagnostic.C’est
pour cette raisonqu’ils ne vont riendonner à leur enfant, afindenepasmodifier les
symptômes(G1,G2,G3).
Lesmédecins identifient des facteurs aggravants l’angoisse parentale. Les couples de
parentsplusâgéspourleurpremierenfantsemblentêtredesparentsplusanxieux(G3).
L’isolement des couples vis‐à‐vis de leur environnement familial les rend aussi plus
vulnérable.
L’enfant de cet âge est très dépendant de son environnement. Les intervenants
soulignent être attentif aux interrelations du nourrisson ou du jeune enfant pour
améliorerleurappréciationdelasituation(G1).
2.4.3Lesincohérencesdelapriseenchargeparentale
Lesmédecinssontsouventétonnésdeconstaterquelesparentsontdéceléladouleurde
leurenfant,maisqu’ilsneluiontriendonnépourlasoulager(G1).Fautededonnerun
88
antalgique,parcontreilspeuventluiavoirdonnéunbiberon.Lesintervenantsconfient
ne pas comprendre cette attitude, alors que l’automédication est aujourd’hui une
réactioncourante.
Quandunmédecin juge sonpetitpatient extrêmement algique, lesparticipantsdisent
prescrire un antalgique tel que le Codenfan® (codéine) et informer les parents.Mais
souvent, il est surprenant pour les médecins de constater que les parents n’ont
finalementpasdonnél’antalgique.(G3).
Les parents expriment que pour eux, unmédicament fort représente la gravité de la
maladie. Mais ils ont la représentation qu’une maladie grave se traite par les
antibiotiques(G1).
Leplusdifficilepourlesintervenantsestd’objectiverunesituationlorsqu’ilsembleque
lesparentssontendécalageparrapportàlasituationquelemédecinobserve(G1).
2.5Autresdifficultésabordéesparlesmédecinsautourdel’otite
Laconsultationdesurveillancedansl’otitemoyenneaiguëestunsujetquelesmédecins
signalentcommedifficiledanscertainscas.Lespatientsreviennentgénéralementparce
qu’ils estiment que le traitement n’est pas assez efficace ou qu’une complication
apparaît.Ladouleurn’estpasunmotifdereconsultationfréquentchezl’enfant.
L’otite reste une pathologie qui inquiète les médecins. Les intervenants ont toujours
encouragéleurspatientsàrevenirdanslescasd’otite(G2).Aujourd’hui,cettestratégie
fait partie des recommandations de bonnes pratiques. Cette visite de contrôle est un
argument supplémentaire qui appuie le fait d’ajourner la prescription d’antibiotiques
(G1,G2,G3).
Lavisitedecontrôleposeaussidesproblèmespratiques.Lesparentsdoiventavoir la
disponibilité de ramener l’enfant. Les participants évoquent aussi la question du
89
paiementdelavisitedecontrôle(G1,G2,G3).Pourcertains,lagratuitéestuneévidence
(G2).Maisd’autressoulèventpar‐làlaquestiondelavaleurdelasurveillance(G1,G3).
Les intervenants évoquent aussi la pratique de l’ordonnance différée, même si cette
méthodeéveilledesréticences(G1,G3).Ilesttoujoursdélicatdesavoirsilepatientse
conformera à la prescription, bien qu’il semble que les parents soient plus rigoureux
pour leurs enfants que pour eux‐mêmes (G1). Puis se pose la difficulté des flacons et
autresmédicationsstockésparlespatients,etprispar lasuitedefaçonplusoumoins
appropriée.
L’undesparticipantssoulignequec’estuntravailingratdefaireentendreauxpatients
que les bonnes pratiques passent par moins de prescriptions, voire une absence de
prescription(G3).Etpourlui,selonlecontexteetlapatiencedupraticien,lanégociation
aveclepatientestplusoumoinsaboutie,allantdel’ajournementdel’antibiotique,àla
prescription qu’il aurait aimé éviter, en passant par l’ordonnance différée. Selon
l’aboutissementdeladiscussion,lastratégies’appliquedefaçonplusoumoinsadaptée
auxdernièresdonnéesdelascience.
Unautresujet,enmargedeladiscussiondeladouleurdel’otite,aétéévoqué,celuidu
partagedes conduitesà tenirentreprofessionnels.Ledébat touchaitparticulièrement
l’idéal de présenter une information homogène aux patients (G1, G2, G3). Les
intervenantsexprimentlesdifficultésqu’ilsrencontrentdansleurcabinetdegroupepar
rapport à des collègues qui n’appliquent pas les recommandations et prescrivent
beaucoupd’antibiotiques(G3).
3.Lespointsforts
3.1Avantagedelaméthodequalitative
Uneétudequalitativeestadaptéeà la recherched’idéesnouvelles surunsujetdonné,
ainsi qu’à l’explication des comportements. Les entretiens visent à identifier les
représentations. Nous avons donc, lors des entretiens de groupe, encouragé
90
l’identification des représentations qui interviennent dans les soins apportés aux
enfantsenbasâgeatteintsd’otitemoyenneaiguë.
Les“focusgroup”étaientconstituésdemédecinsd’âgesdifférents.Dansdeuxdestrois
groupes, les médecins avaient des âges relativement homogènes, ce qui a renforcé
l’expressiond’idéespartagéesparlamêmegénération.L’undesgroupesprésentaitdes
médecinsdedeuxgénérationsdifférentes.Lesrésultatsontmontrédesidéesdifférentes
entrelesgénérations.
Par respect de laméthodologie, cette étude a bénéficié de plusieurs relecteurs. Cette
relecturemultipleapermisuncodageplusexhaustifdesidées.
3.2Emergenced’idéessingulières
Lesdifférencesgénérationnellestraduisentuneévolutiondesreprésentationsde
ladouleur.
Lesjeunesmédecinssontplusàl’écoutedelaplaintedouloureuse,etplusattentifsàla
rechercherchez l’enfant.Poureux, soulager ladouleurestunenjeu importantde leur
mission de médecin. Dans ce cadre, ils affirment donner autant d’importance aux
mesures de réassurance qu’auxmoyensmédicamenteux.Mais en ce qui concerne les
thérapeutiques, les jeunessedémarquentde leursconfrèresplusâgés. Imprégnésdes
recommandations et de leurs pratiques au sein des services d’Urgences, ils se
concentrent sur le traitement symptomatique en utilisant de façon assez large un
antalgiquedepalierIIcommelacodéine.
Lesmédecinsplusâgéspensentencoreque ladouleurasonutilité. Ilsont tendanceà
privilégier ce qui était pour eux un traitement de la cause, l’antibiothérapie, associé
éventuellementàdesanti‐inflammatoires.Poureux,iln’estpasurgentdesoulagerune
douleurquiestbrèveetparticipeàl’apprentissagedelavie.
91
L’attitudedesmédecinsvisàvisdeladouleurdiffèreselonleurgenre.
Lesfemmessemontrentplussensiblesàladouleurdel’enfantetplusfactuellesdansles
descriptions, quelle que soit la génération. Les discussions ont éveillé des prises de
consciencenouvellespourcertaines,avecuneinterrogationparrapportàleurpratique.
Leshommesmédecinsrestentapparemmentpluscampéssurleurposition.
Levécupersonneldeladouleurparlemédecininfluencesapratique.
Ilressortnettementdel’étudequeceuxquiontressentidesdouleursimportantes,voire
précisémentdesotites,semblentplusattentifsàrechercheretsoulager ladouleurdes
enfants.
Lagestiondel’angoisseestuntravailquotidiendumédecingénéraliste.
L’angoisse est encoremoinsmesurable que la douleur,mais elle est un élément avec
lequel tous lesmédecinsgénéralistes sedoiventde composer.Lesmédecinsévoquent
l’attitude rassurante que doit inspirer le médecin face au patient qui souffre. Cette
attitudevaaussirassérénerlafamille.Lesparentssontsouventplusâgésàlanaissance
de leur premier enfant, et les «vieux nouveaux» parents sont plus angoissés que les
jeunes. L’angoisse est aussi amplifiée par l’isolement des couples, loin de leur
environnement familial. Les réactions des couples varient avec l’héritage culturel. En
général, lesmédecinsobserventdifférentsstadesdanslaréactiondesparentsvis‐à‐vis
deladouleurdeleurenfant:déni,inhibition,paniqueparfois,apprentissage,gestion.
Lesmédecinssoulignentleurrôleéducatifauprèsdeleurspatients.
4.Leslimitesdel’étude
4.1Parrapportàlaméthode
Lecodagedesidéesaétémanuel,cequiademandébeaucoupdetemps.
Les médecins, qui ont participé aux entretiens, ont été recrutés parmi les médecins
enseignantsetgéographiquementprochesdelafaculté.Ilestpossiblequed’autresidées
aient émergé avec la participation de médecins ayant un exercice péri‐urbain, voire
92
rural.Eneffet, lesmédecinsquiexercent loindes servicesd’Urgencespédiatriquesou
qui assurent leur tourdegardedansune commune rurale, sontdavantage confrontés
auxotalgiesaiguës.
4.2Lesquestionssansréponse
La douleur est aujourd’hui davantage prise en compte et étudiée. Les douleurs
contingentesauxsoinscommencentàéveillerl’attentiondesprofessionnels.Desétudes
commencent à se mettre en place. Des problématiques émergent à propos de la
réalisationdesvaccinsdestout‐petits.L’utilisationdespatchsd’EMLAsediscute,mais
aucuneétuden’estvenueévaluerl’efficacitédecetteméthode.
La discussion amis en lumière lesmanques de données sur les conséquences à long
termedesdouleursaiguëschezlesjeunesenfants.
Lagestiondel’angoissedesparentsdevantunenfantquisouffreestunélémentclédu
travaildumédecingénéraliste.C’estuneévidencepourtouslesprotagonistes.
4.3Lespointsàapprofondir
Concernant la douleur de l’otite, il y a très peu d’études. Je n’ai pas retrouvé dans la
littérature scientifique d’études comparatives sur l’efficacité du paracétamol, ou de la
codéine,oudel’associationdesdeuxsurl’otalgiedel’enfant.
En interrogeant la base de données Pubmed avec les mots clés douleurs, enfant,
paracétamol et codéine, deux études se rapprochent de notre sujet. La première
comparant l’efficacité de l’association acetaminophen/codéine versus ibuprofène (12)
vis‐à‐vis de la douleur après amygdalectomie. Les investigateurs ont montré que
l’ibuprofèneestaussiefficaceque l’associationparacétamol/codéinedans lesdouleurs
postopératoiresdel’amygdalectomie.
93
Lasecondeétudecompareleparacétamolseulàl’associationparacétamol/codéinechez
l’enfant,maisdans lagestionde ladouleurpostparacentèse(13).Cetteétudemontre
quel’associationestplusefficacequeleparacétamolseul.Cesdeuxétudeséclairentsur
le niveau d’efficacité de ces antalgiques mais uniquement dans des douleurs
postopératoires. Il serait sûrement intéressantd’évaluerparuneétudequantitativeet
comparative l’utilisationde lacodéinepar rapportauparacétamolseulou l’utilisation
del’associationparacétamol/codéineversusparacétamolseuldansl’otalgiedel’enfant.
Il pourrait être intéressant de réaliser une étude miroir pour collecter les
représentations des parents par rapport à la douleur de l’enfant.Mieux connaître les
représentations de la douleur de cette population permettrait auxmédecins d’étoffer
leurdiscoursauprèsd’eux.Maismobiliser lesparentsde jeunesenfantsn’estpasune
choseaisée.
La confrontation des représentations des pédiatres et des généralistes pourraient
conforterl’idéequeladifférencereposesurlefaitdefairedesgardesoupas,etdoncde
recevoir en urgence un enfant hyperalgique. Une étude de ce type montrerait
probablementaussiladifférencegénérationnelled’utilisationdesantalgiquesdepalier
IIchezl’enfant.
5.Confrontationauxautresétudes
Danslalittératurescientifique,ilyabeaucoupdepublicationssurl’utilisation,l’utilitéet
le choixdes antibiotiquesdans lesotitesmoyennes aiguës.En revanche, peud’études
abordentl’évaluationdeladouleur,sapriseenchargeetleressentidesparentsetdes
médecins.
Comme le sujet de cette thèse effleure les domaines de l’anthropologie et de la
sociologie,certainesdesréférencesserapportentàcesdisciplines.
94
5.1Représentationdeladouleur
«Lemédecinnonmoinsquelemalade,projettesescatégoriesmoralesetculturellessur
lessymptômes, iln’estpasunenregistreur: ilestunhommedisposantd’unsavoiren
faced’unautrehommesouffrantettenantundiscourssursonmal.Lamédecineestpar
natureunfaitderelation.»(14)Cettecitationpermetd’illustrer lepointdedépartde
cettethèse,c’est‐à‐direl’implicationdesreprésentationsdesmédecins,danslesoinde
ladouleur.
Lestextesofficielsmédicauxquifouillentenprofondeuret,semble‐t‐ilpourlapremière
fois le domaine de la douleur de l’enfant, sont les recommandations de l’Agence
Nationaled’Accréditationetd’EvaluationenSanté(ANAES),aujourd’huiappeléeHaute
Autorité de Santé (2), de mars 2000, intitulées “Évaluation et stratégies de prise en
chargedeladouleuraiguëenambulatoirechezl’enfantde1moisà15ans”.
La HAS (2) souligne le fait que les enfants ressentent la douleur, et la ressentent
probablementdèslavieintra‐utérine.Parmilesmédecins,lesfemmesetlesplusjeunes
sontplussensiblesausujetdeladouleurchezl’enfant.Cescatégoriesdemédecinssont
lesplusenadéquationaveclesdernièresrecommandationsdelaHAS.
Lesjeunesmédecinsmentionnentl’existenced’étudesrelativementanciennesmontrant
que ne pas traiter la douleur chez le jeune enfant peut avoir des conséquences. Les
médecinsplusâgésnesemblentpaslesconnaître.Ils’agitdesétudesdeAnand(7,8)qui
ont montré que les enfants opérés sans analgésie avaient un taux de morbidité
supérieure. Une autre étude (15) sur les brûlures montre que la mauvaise prise en
charge de la douleur, par ses conséquences physiologiques, (augmentation de la
fréquence respiratoire, du pouls et stimulation du système neuro‐endocrine lié au
stress), pourrait entraîner des complications infectieuses, une morbidité et une
mortalitéplusélevées.
Dans nos groupes, les participants soulèvent la questionde lamémoire de la douleur
chez l’enfant, et soulignent le manque d’information à ce sujet. La littérature semble
confirmerquenous savonspeude choses en lamatière. Lesmédecins font le constat
95
qu’ilestplusfaciledetirerdesobservationsàproposdessoinsdouloureuxàrépétition.
Lesétudesquel’onpeuttrouverabordentd’ailleurspréférentiellementcesujet.
Néanmoins, l’étude de Marshall (16) a montré qu’une seule expérience douloureuse
aiguëpouvait avoirdes répercussions sur le comportementd’unenfant.Cetteétudea
étéréaliséeàWashingtonen1980,surungroupedevingtsixnouveau‐nésrandomisés
lorsdelacirconcisionréaliséeaudeuxièmejourdevie.Lesexpérimentateursontutilisé
l’échelle NBAS (Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale) pour mettre en
évidence des modifications du comportement. Une autre étude conforte cette idée.
David Le Breton cite dans son livre d’anthropologie de la douleur, l’étude de Skipper
(17) et montre que chez de jeunes enfants, «Le traumatisme d'une expérience mal
assimiléesetraduitpardefréquentscauchemars.»Cetteétudeestréaliséeen1968sur
un total de quatre vingt enfants distribués en deux groupes. Tous ces enfants sont
soumis à une amygdalectomie et il est évalué les manifestations de la douleur
postopératoire en fonction de l’anxiété maternelle. L’un des groupes bénéficie d’un
encadrementetd’informationssoignéestandisquel’autreestaccueilliselonlaroutine
hospitalière.Lesenfantsdont lesmèressontplussereinesprésententmoinsdesignes
physiquesdedouleur.
Les jeunesmédecinsont formulédes interrogationsàproposdes conséquencesd’une
première douleur sur les douleurs suivantes. Dans le travail de Taddio (18), les
réactionsd’enfants, lorsd’unepremièreinjectionvaccinale(entre4et6mois),ontété
étudiées dans trois groupes d’enfants : un groupe d’enfants “témoins” (enfants non
circoncis), un groupe d’enfants circoncis à la naissance avec application de la crème
EMLAavantlegeste,etungrouped’enfantscirconcisàlanaissanceavecutilisationd’un
placebo.Lesmouvementsduvisage, laduréeducri, lesscoresdedouleurontétéplus
élevésdurant lavaccinationdans legroupecirconcisavecplaceboquedans legroupe
circoncis avec EMLA. Il semble donc que l’exposition néonatale à la douleur de la
circoncisionprédisposeàunedouleurplusélevéelorsd’unevaccinationultérieure.
Lemême groupe de jeunesmédecins a émis l’hypothèse d’unemoindre efficacité des
antalgiques, lorsque l’enfant n’a pas été bien soulagé antérieurement. L’étude de
Weisman(19)aétéréaliséechez31enfantsde3à8anssuivisenhémato‐oncologie.
Ilaétéobservéquelamauvaisepriseencharged’unpremiergesteinvasifdouloureux
96
pouvait diminuer l’effet d’une analgésie adéquate pour les gestes suivants, chez ces
enfants(résultatnonstatistiquementsignificatifcarl’échantillonétaittroppetit).
Les jeunes générations de médecins sont favorables à traiter médicalement les
différentes douleurs de leurs patients. Le comité des recommandations HAS (2)
encouragecettepratique.LaHASnesemblepass’inquiéterd’unesurmédicalisationde
ladouleur,crainteémiseparcertainsmédecinsplusâgés.
Par contre, la douleur aiguë est un signe d’alerte. Cet avis est largement partagé au
niveau de notre étude. Le groupe de travail de la HAS (2) corrobore cette notion. La
douleurestunsigned’alerte,maisaussiuneexpérienceinévitableet«éducative»pour
le jeune enfant. Cette idée exprimée au sein des groupes de travail est étudiée en
anthropologie par David Le Breton: «L'enfant apprend à son corps défendant les
dangers dumilieu. Ladouleur est une expérience forcée et violentedes limitesde la
conditionhumainec'estunemprisonnementensoi.»(14).
Ladouleursembledemoinsenmoinssupportéeetsupportabledansnotresociété,et
certains médecins expriment même une inquiétude par rapport à leurs patients, qui
seraient dans une croyance de toute puissance du pouvoir médical. «L’idéologie
médicaleenoffrantsacompétencedansletraitementdeladouleur,rendcelle‐cimoins
tolérable.L’aisanceàrecevoiruneréponseantalgiquepour lemoindremalaccoutume
l’acteuràchercherunmodedetraitementimmédiatetefficace.Ladémonstrationdeson
endurancecommesignedevirilitéoud’appartenanceaugroupediminuedevaleurdans
unesociétéhantéeparlacraintedesouffrir,oùlesanciensmodesd’affrontementdela
douleurontperdude leur enracinement.A l’échellede la viequotidienne, elle suscite
plutôt la méfiance attachée à une prouesse inutile et témoignant d’une psychologie
insolite.» (14) Les jeunesmédecins participants partagent cette représentation de la
douleur mais pour eux, il faut se méfier d’une réponse qui serait systématiquement
médicamenteuse.Laréassurancedel’enfantesttoutaussiimportante.
Pendantdessiècles,l’obligationd’endurerladouleuraprévalu,fauted’autresfaçonsde
la combattre. Les jeunes médecins dénoncent avec force l’utilité de la douleur,
contrairement aux médecins plus âgés et tout spécialement les hommes médecins.
L’endurance à la douleur tient probablement encore un lien plus oumoins conscient
97
aveclavirilité.«Lafamiliaritéàladouleurtrempelecaractèreetinciteànepastrops’y
arrêter. A l’inverse la viemenée loin de toute adversité contribue à rendrepénible la
moindreanicroche.»(14) IllustréeaussiparMontaigne:«Laphilosophie,auboutdes
préceptes,nousrenvoyeauxexemplesd’unathlèteoud’unmuletier,ausquelsonvoid
ordinairement beaucoup moins de ressentiment de mort, de douleur ou d’autres
inconvéniens,etplusdefermetéquelasciencen’enfournitoncquesàaucunquinefust
nayetpréparédesoymesmeparhabitudenaturelle.»(20)
«Ladouleurestunmomentdel'existenceoùsescellepourl'individul'impressionque
soncorpsn'estpas lesien.Lecorpssouffrantnepeutêtre lecorpsde l'individu. Ilest
extérieurméconnaissable,haïssable.Lesujetsouffrantestpossédépar ladouleur.Elle
estàlabased'uneprofondeangoisse.Lesujetsebatpourl'expulser,maiselleesttout
entièrededans.»(21)Cetteanalyseestmiméeparlespetitsenfantsqui,danslecasde
l’otite, tirentsur leuroreilleparfoisdefaçonviolente.Ellerenvoieaussiauxquestions
soulevées par les jeunes médecins à propos de l’influence de la douleur sur le
développementdelapersonnalitédel’enfant.
Les jeunesmédecinsontparléde ladécouvertedesoncorpspar le jeuneenfantetdu
rôle de ces premières douleurs dans la maturation de sa perception. Le sociologue
avanceunehypothèseinquiétanteàcepropos:«Elledétruitlaconfianceensonpropre
corps.Celui‐ciapparaîtcommeunennemiouplusprécisémentcommeunbourreau.»
(21)
Notreétudemontreuneévolutionduressentietdelasignificationdonnéeàladouleur
quipasseprincipalementparl’évolutiondesreprésentationsd’unegénérationàl’autre
demédecins.CetenjeuestmisenlumièresurleversantanthropologiqueparDavidLe
Bretondurantlamêmepériodeen2006:«Ladouleurimposeàlamédecineunnouveau
paradigme: le passage d’une médecine du corps à une médecine centrée sur toute
l’épaisseuridentitairedel’homme.»(14)
La douleur de l’otite est qualifiée d’intense par les participants. Si certaines études et
recommandations font lepointsur lescritèresdiagnostiques, seule l’étude “Gavroche”
de2006(3)faitl’évaluationdeladouleurdel’otiteetconfirmequeladouleurdel’otite
moyenneaiguëestbienunedouleurintensedel’enfant.
98
5.2L’évaluation
L’évaluationde la douleur est une tâche ardue. Ce constat estmentionnépar tous les
groupesdediscussion.Cettenotionestétudiéeensociologie: «Ladouleurestprivée,
incommunicable, même celui qui a connu cette douleur, ne peut saisir
l'incommensurabilité de la douleur de l'autre.» (21). De même au niveau
anthropologique : “La douleur est un échec radical du langage. Enfermée dans
l'obscuritédelachair,elleestréservéeàladélibérationintimedel'individu.Ellenese
prouvepas,elles'éprouve.”(14)
L’identificationetlaquantificationdeladouleur,distinctionimportantequesoulignela
HASdanssesrecommandations(2)abienétédéveloppéeetexpriméeparlesdifférents
groupes.
Apartirde2à3ans,undébutdelangagepermetdecommuniqueravecl’enfant.C’est
avant, lors de la phase préverbale de développement que se situent les difficultés les
plus grandes. Ladémarchediagnostiqueestbasée sur la sémiologie comportementale
del’enfantenbasâge.Trèspeud’étudestraitentdecesujet,uneseulefaiteparFinley
(22)décritlesdeuxphases,lapremièremarquéeparl’hyperagitationetlasecondepar
uneréductionprogressivedel’activité.CetteétuderéaliséeàSeattleen1998avaitpour
but de décrire le comportement de nouveau‐nés en rapport avec des manifestations
douloureuses.
L’utilisationd’uneéchelledans lesdouleursaiguësde l’enfant semblepeuappropriée,
d’autantplusqu’ilestcompliquéd’évaluerunpetitenfant.Lesétudessemblentmontrer
lecontraire,Chambers(23)pourdesenfantssubissantunechirurgieenhôpitaldejour
ouPerderson(24)pourdesenfants subissantuncathétérismecardiaque.Mais toutes
ces études ont été réalisées à l’hôpital, et il n’est pas sûr que ce bénéfice soit
transposableenmédecineambulatoire.
L’ANAES (25), dans ses recommandations, montre que l’échelle visuelle analogique
(EVA)ouuneéchellenumérique (EN) est la référencepour l’évaluationde ladouleur
99
chroniquedel’adulteenambulatoire.LeCollègedesgénéralistesenseignants(CNGE)a
conduit une étude en villemontrant que l’utilisation d’une échelle réduisait le temps
d’échange entre patients et médecins sans apporter d’amélioration. Les patients n’en
étaientpassatisfaits.(26)Maisdanscesdifférentscas,ilestdifficiledetransposerces
résultatsàladouleuraiguëdel’enfant.
L’étudeGavroche(3)estuneétuderéaliséeauprèsde5443enfantssurtoutleterritoire
français.Elleaévaluéladouleurdel’otitenumériquement.Pourlesenfantsprésentant
uneotite,75,5%desplusde5anset64%desenfantsdemoinsde5ansressentaient
unedouleurintenseoutrèsintense.
“Gavroche” (3) démontre que le niveau élevé de la douleur est confirmé par un
retentissementsévèresurlecomportementdel’enfant.Laréférenceaucomportement
“debase”desenfants(manger,jouer,dormir,bouger)estfiablepourévaluerladouleur
etpeutpalliersinécessaireledéfautd’emploid’outilsd’évaluationparlesparentsoule
médecin, ce qui avait déjà été préconisé par les experts de l’ANAES (25) en 2000. Ce
résultatpermettraitd’encouragerlesmédecinsàsebaserdefaçonplusrigoureusesur
le comportement de l’enfant. En effet, encourager lesmédecins à utiliser les échelles
d’évaluationsembledifficileauvudesdiscussionsqueleséchellesontsuscitéaucours
desentretiens.
Enjanvier2009dansl’équipedeShaikh(27),despédiatreshospitaliersontévaluéune
échelled’évaluationdessymptômesdansl’otitemoyenneaiguë.Leurétudemontreque
leuréchellequis’appliqueàdesenfantsde3moisà3ansapporteunbénéfice,etpermet
uneévaluationplusfiabledespetitspatientsàunstadepréverbal.Maisilestprobable
quel’utilisationdecetteéchellesoitdifficilementadaptableausystèmeambulatoire.
100
5.3Lesthérapeutiques
5.3.1Lesantalgiques
«Curieusement,enFrance lesoulagementde ladouleurcontinueàêtresecondaireau
regardde la lutte contre lamaladie. Séquellede lapriorité conférée à l’organique sur
l’hommesouffrant.»(14).Ceconstatsociologiqueseretrouvedanslesétudesréalisées
cesdernières années.Néanmoins, cetteprisede conscience est le premierpas vers le
changement.
La description des pratiques souligne souvent la prise en charge insuffisante des
douleursenpédiatrie.L’enquêtedeBolchetal.(28)surlapriseenchargedeladouleur
chezl’enfantenFranceafournil’ensembledesdonnéesfrançaisesdisponibles,tantsur
les prescriptions d’antalgiques réalisées en milieu hospitalier, que sur l’évaluation
réellementeffectuée.Cetétatdeslieuxdespratiquesaétéréaliséen1998.Cesrésultats
n’ont pas été détaillés dans ce document, car ils ne concernent pas les structures
ambulatoires.
Unedesprincipales raisons invoquéespournepas instaurerde traitementantalgique
est la craintedes effets secondaires etdes risquesde tolérance, dedépendance, etde
toxicomanie (2). En effet, lesmédecins plus âgés craignent d’induire une toxicomanie
chez les patients auxquels ils prescriraient des antalgiquesmorphiniques ou dérivés.
Cettereprésentationcontinuedeperdurer.
Les recommandationsde l’Académieaméricainedepédiatriede2004(4) préconisent
pourletraitementdel’otitemoyenneaiguëdesantalgiquesdepalierIparvoieorale,tel
le paracétamol et l’ibuprofène. En cas de douleur sévère et persistante, les
recommandations évoquent la prescriptionde codéine orale à partir de l’âge d’un an.
Les recommandations plus récentes de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des
Produits de Santé (AFSSAPS) (29) de Juin 2009 ne changent rien à ces
recommandations.Ilestàsoulignerquel’utilisationdecodéinechezl’enfantn’ajamais
étéévaluéeetreposesurdesaccordsprofessionnels.
101
Dans la littérature, l’intérêtde la codéineseulen’apasétéétudiéen tantque tel chez
l’enfant.En revanche,on retrouveuneétudecomparantparacétamol/codéineendose
unique versus placebo. L’étude deMoore et al. (30) amontré une activité antalgique
supérieure au placebo après extraction dentaire. D’autres travaux comparent
paracétamol/codéine versus ibuprofène. Trois essais thérapeutiques (12, 31, 32) ont
montréquel’associationparacétamol/codéineavaituneefficaciténonsignificativement
différente de celle de l’ibuprofène dans la douleur postopératoire. Ces études ne
concernent pas directement l’otite mais elles précisent les effets de ces différentes
molécules. Ces troismédicaments sont couramment utilisés pour calmer les douleurs
aiguës,ycomprischezlesenfants.Ilsontdoncétélargementcitésparlesparticipants.
Uneenquêtefrançaise,réaliséeen2006(3),atoutspécialementretenumonattention.
L’étudemulticentrique“Gavroche”aétudiéladouleurdesenfantsdanslespharyngites
etlesotites.Ellemetenévidencequelaprescriptionhabituelledeparacétamoln’estpas
suffisante,danstroisquartsdesotites.Ceconstatestparticulièrementintéressant,carsi
la plupart des médecins se représentent l’otite comme une douleur forte, la
thérapeutique qu’ils prescrivent reste du paracétamol. En revanche, les médecins les
plusjeunesutilisentleplussouventunpalierII.
Les recommandations australiennes de novembre 2009 (5) abordent rapidement la
question de la douleur. Elles préconisent l’utilisation de paracétamol ou d’anti‐
inflammatoires non stéroïdiens. Il s’agit là des textes les plus récents, mais qui ne
s’intéressentpasplus à laquestionde ladouleurquedes étudesplus anciennes. Si la
douleurestunsujetquicommenceà interpeller, cet intérêtn’estpasencore le faitde
l’ensembleducorpsmédical.
Larevue“Prescrire”abordeaussi lesujetdutraitementsymptomatiquedel’otitedans
sonnumérodejanvier2011(33).L’utilisationduparacétamolestpréconisée,suivieen
deuxième intention, de l’ibuprofène. La question de la codéine n’est pas citée, ni la
questiondurisqueinfectieuxmajorésousanti‐inflammatoiresnonstéroïdiens.
102
5.3.2Lesantibiotiques
Lesétudessurlapriseenchargedel’otitemoyenneaiguëparantibiothérapiesonttrès
nombreuses. Jeneciteraidoncque lesgrandesrecommandationsquiontétépubliées
depuis2000.
Les recommandations de bonnes pratiques publiées par la Société scientifique de
médecine générale belge en 2000 (1) insistent principalement sur le traitement
antibiotiquedel’otite.Ilsemblequ’àcettedate,l’intérêtpourladouleurétaitencoretrès
compartimenté,commelemontre laHAS(2).Cesrecommandationsontétécitéespar
les participants. Celles‐ci, au moment de leur publication, avaient impressionné les
médecins. Les antibiotiques étaient alors systématiquement donnés, et les études qui
étayentlesrecommandationsmontrentquelesantibiotiquesnesontpasd’unsigrand
intérêtdansl’otite.Néanmoins,lesparticipantsdisentlesutiliserencorebeaucoup.
Instaurerunepériodedesurveillancesans initierd'antibiothérapieavaitétéacceptée,
en 2004, comme une option dans le traitement des otites moyennes aiguës, par
l'Académie américaine des pédiatres et l'Académie américaine des médecins
généralistes(4).Enfévrier2010,uneéquipedechercheursaméricains(34)évalueles
retombées des recommandations de 2004 et constate à la fois une augmentation des
prescriptions d’amoxicilline et d’antalgiques et à la fois, une diminution des
prescriptionsd’amoxicilline/acideclavulanique.Lesdifférentes recommandationssont
enfaveurd’unediminutiondeprescriptiondesantibiotiques.Cettetendanceestconnue
des différents participants. Les entretiens ont permis aux médecins d’exprimer leurs
représentationsàproposdecettethérapeutique,etlesdifficultésqu’ilséprouventdans
ledialogueavecleurspatientsfaceàcechangementdepratique.
Les recommandations australiennes de novembre 2009 (5) soulignent que
l’antibiothérapieestpeuefficacepour laplupartdespatients,maisqu’elle est efficace
pour les enfants de moins de deux ans avec une otite moyenne aiguë bilatérale ou
présentantuneperforationdu tympan,avecécoulementpurulentassocié.Cescritères
sont retrouvésdans lesdifférentespublications internationales.Les recommandations
nationalesaustraliennesontlaparticularitéd’êtrefavorableàuneantibiothérapiechez
lesenfantsdéfavorisés.
103
La Revue “Prescrire”, dans son article “Idées‐Forces Prescrire”, de janvier 2011, (33)
résume les grands principes relatifs à l’antibiothérapie dans l’otite. Elle rappelle aux
praticiens de retarder leur prescription d’antibiotique, et d’utiliser l’amoxicilline si
nécessaire. Ces réductions de prescription devraient encourager les praticiens à se
recentrersurlessymptômes.
5.3.3Lestopiques
Surcesujet,denombreusesétudesontétéréaliséesavecdesrésultatsvariés.Laplupart
des recommandations estiment que ces traitements gardent un intérêt limité, sans
toutefoisêtreexclus,ycomprisparlasociétéfrançaised’ORL(35).
Legroupe “Cochrane”a réaliséen2006(36) une revuede la littératureàproposdes
analgésiques topiquesdans le traitementdes otalgies. Laméta‐analyse a conclu à des
donnéesinsuffisantespourmontreruneefficacitédesgouttesauriculaires.
Dans la littérature, de nombreuses études comparent des gouttes à d’autres
thérapeutiques, comme cette étude australienne de Bolt et al. (37)en janvier 2008 à
propos des gouttes à base de Lidocaine. On peut aussi citer une étude prospective
américaineréaliséeen2004(38)pourétudierl’efficacitédegouttesàbasedeprincipes
homéopathiques. Lesrecommandationsneretiennentpascesmesuresmêmesidansla
littérature américaine, on retrouveplusieurs étudesde ce type. Les recommandations
semblents’appuyersurlaméta‐analysedugroupe“Cochrane”de2006.
Pourcequiestdesgouttesauriculaires,lesparticipantsontabordécesujetuniquement
dansun groupe. Contrairement aunombre important d’études (39,40,41,42,43) à
proposde gouttes auriculaires que l’on retrouvedans la littérature, celles‐ci sont peu
connuesdesmédecinsinterrogés.Ilsconnaissentparcontrelaméta‐analysedugroupe
“Cochrane”etappuientleurpratiquesurlerésultatcetteméta‐analyse.
104
5.4Réactiondesparents
Certainsparticipantssignalentlesdifférentsmodesd’expressiondeladouleuretlefait
quecertainesfamillessemblentgérer“plusfacilement”ladouleurdel’enfant.DavidLe
Breton explicite les comportements observés: «Les styles d'éducation donnent à
l'expériencepersonnelledeladouleurunesignificationetsurtoutdesvaleursdistinctes
d'unesociétéàuneautre, ilsconformentlesindividusàrépondresurunmodeproche
del'adversitéselonleursconditionssocialesetculturelles.»(14)
Cette expressionde ladouleur, qui varie en fonctiondedonnées culturelles, confirme
bienque«Ladouleurn’estpasunedonnéebrute,maislaconséquencehumained’une
donationdesensimpliquantdèslorsuneattitude.»(14)
L’undesparticipantssoulignequel’oncommenceàsoulagerl’enfantquandlesparents
estiment que la limite acceptable de souffrance est atteinte. Et cette limite reste
culturelle:«Chaqueexpérience,chaquemaladie,chaquelésionestassociéeàunemarge
diffusedesouffrance.Lasociétéindiquesymboliquementleslimitesdulicite,cefaisant
elles'efforcededissuaderlespossiblesexcès.»(14)
Laréactiondesparentsfaceàladouleurdeleurenfantestuneréactiond’angoisse.Cette
angoisseréactionnelleesttrèspeuabordéedanslalittérature.Durantlesentretiens,les
participants s’accordent sur l’importance du temps passé à rassurer, informer, et
éduquerlesparents.UneétudemenéeparSkiper(17),en1968,aétéréaliséeenmilieu
hospitalier pourmettre en évidence la perceptionde la douleur et les réactionspost‐
opératoires d'enfants hospitalisés pour une ablation des amygdales. Les mères les
moins informéesétaient lesplusanxieuses.Lesniveauxdedouleurétaientplusélevés
danslegrouped’enfantsdontlesmèresétaientplusangoissées.
L’étudeaméricainedeSpiroenfévrier2011(44)s’estintéresséeàl’utilitéetl’efficacité
del’otoscopiedanslediagnosticdel’otitemoyenneaiguë.Celle‐ciproposedescritères
pour effectuer, ou pas, l’examen otoscopique. Pour les expérimentateurs, l’otoscopie
peutéventuellementblesserl’enfantetinduirel’angoissedesparents.Pourlesmédecins
105
entendus, l’examen otoscopique est indispensable pour faire le diagnostic d’otite
moyenneaiguë.Cetexamenneprovoqueraitpasl’angoissedesparentsmaisplutôtles
rassurerait,carilpermetdedireaveccertitudesil’enfantsouffreoupasd’uneotite.
Alalecturedelalittérature,ilfautsoulignerl’étuderécentedeShaik(45)menéeauprès
des enfants d’âge préverbal. Cette étude inédite dans le domaine peut apporter aux
médecinsdevilledes élémentsde langage adaptés à leurs consultationspédiatriques.
Uneéquipeaméricaine,endécembre2010,atentédemettreenévidencecommentles
parentsd’enfantsd’âgepréverbalévaluentladouleurdeleurenfantdansl’otalgie.
Ils ont utilisé six symptômes: irritabilité, toucher de l’oreille, diminution de
l’alimentation, fièvre, trouble du sommeil, retentissement sur le jeu. Soixante neuf
parentsdevaientévaluersurphotographie,ladouleurd’enfantshypothétiques,àl’aide
d’uneéchellevisuelleanalogique.
Cetteétudemontrequelesdeuxsymptômeslesplusutilessontl’irritabilitéetletoucher
del’oreille.Ellerapporteaussiquel’interprétationdessymptômesestinfluencéeparle
niveaud’éducationdesparents.Plus lesparentsontunhautniveausocio‐économique
plusilsonttendanceàévaluerladouleurplusintense.
Lesauteurspensentqu’ilseraitutiled’informerlescliniciensdel’intérêtparticulierde
certainssymptômespourévaluerlasévéritédel’otalgie.Questionnerlesparentssurun
comportementconcretdeleurenfantpermetunemeilleureévaluationquedeposerune
questionglobalesurladouleurdel’enfant.
Uneinquiétudefréquentedesparentsestdemasquerlediagnosticparlefaitdedonner
unantalgique.L’ANAESn’apasidentifiédanslalittératured’étudesconcernantl’enfant
(2).
Chez l’adulte, l’étude de Attard (46) a concerné 100 patients ayant des douleurs
abdominales aiguës, cotées initialement entre 8,6 et 8,8 sur une EVA. La moitié des
patients a eu un traitement par opiacés (morphine 20 mg) et l’autre a eu du sérum
physiologique.Dans le groupe ayant reçu les opiacés, les cotationsde l’intensitéde la
douleurontétésignificativementdiminuées(EVAmoyenne:3,1[1,7‐4,6]).Leserreurs
dediagnosticn’ontpaseuuntauxplusélevé:l’intensitédeladouleuradiminué,mais
paslalocalisation.
106
Cette inquiétude des parents pour des erreurs diagnostiques est très fréquente et
provoque l’incompréhension des médecins. Cette incompréhension des médecins est
ancienne, mais des études pour mieux comprendre les attentes des patients
commencent à être réalisées. Une étude effectuée par la Société Française de
Documentation et de Recherche en Médecine Générale (SFDRMG) en 2007 (47)
exploraitlesattentesdespatientsetparfoislesdistorsionsretrouvéesaveclesattentes
qu’imaginentlesmédecins.Cetterecherche,aucœurdesreprésentationsdechacun,doit
permettred’améliorerlerelationneldesconsultationsetd’offrirdessoinsmeilleursaux
patients.
Les médecins participants insistent sur l’importance d’apaiser les angoisses des
patients.Cettepremièretâcheestprincipalementrelationnelleetellepermetensuitede
traiterladouleuravecéventuellementdesthérapeutiquesadaptées.
LephilosopheFriedrichNietzsche,déjàdansAurore(48)soulignaitcepointimportant:
«Apaiserl'imaginationdumalade,afinqu'aumoinsilcessedesouffrirdesesréflexions
surlamaladieplusquedelamaladieelle‐même».
6.Conclusion
L’idéequel’enfantpuisseressentirladouleurestrelativementrécente,commel’atteste
la pratique de l’anesthésie pédiatrique, uniquement à partir des années 1990. La
publicationlaplusapprofondiesur lesujetnedatequede2000.Etc’esten2006,que
l’étude “Gavroche” confirme expérimentalement pour la première fois, que l’otite
moyenne aiguë provoque une douleur intense chez l’enfant. Cette étude a soulevé un
certainnombredequestions.Elleamisenlumièreuneattitudemédicaleillogique,alors
même que les médecins évaluent la douleur de l’otite à un niveau élevé, ils ne
prescriventqu’unantalgiquedepalierI.
Dans cette thèse, sont étudiées les représentations de médecins de générations
différentes.Lesmédecinsplusâgés,defaçonplusoumoinsmarquée,gardentl’idéeque
ladouleurfaitpartiedelavieetdonc,del’expériencenormaledel’enfant.Tandisqueles
jeunesgénérationsontuneattitudedifférente:ilsévaluentl’otalgiecommeunedouleur
107
intenseetprescriventenconséquenced’embléeunpalierII.
Lamédecine évolue avec les avancéesde la science,mais l’art s’enrichit et semodifie
aveclesreprésentationsdumédecin.
108
Conclusion
Nous avons étudié les représentations desmédecins généralistes face à la douleur de
l’enfantlorsdel’otitemoyenneaiguëetsontraitement.
Lesreprésentationsdeladouleurévoluentdansnotresociété,etrestentsoumisesaux
influencesdesprogrèsdelamédecine.Ladouleurestunsigned’appeletunsymptôme.
Dans la prise en charge des patients douloureux, deux conceptions de la médecine
s’affrontent.D’unepart,unemédecinetechnique,baséesurlesprogrèslesplusrécents,
dissèquelepatienten“coupescanner”àlapoursuitedediagnosticsplusprécis.D’autre
part, une médecine plus à l’écoute du patient s’appuie sur les thérapeutiques
symptomatiques pour soulager dans sa globalité la personne. Entre ces deux
conceptions quelque peu extrêmes, cette thèse s’intéresse à l’influence des
représentationsdesmédecinsgénéralistessurleurpratique.
En effet, lesmédecins ont toujours usé desmoyens nécessaires au soulagement de la
douleur.Danslesannées1980,ilsopéraientdesparacentèsesenurgencepoursoigner
l’otite.Aujourd’hui,lesméthodesontchangéetlacodéineestpréféréedanscecas‐là.Ce
changement de méthode a néanmoins marqué les générations. Si la paracentèse est
abandonnée par tous, lesmédecins plus âgés demeurent réticents à l’utilisation de la
moléculechoisieparleursconfrèresplusjeunes.
Cesderniersn’ontpasdecraintesàutiliserdesmoléculesantalgiquespuissantes,sans
négliger l’importancede laréassurancequ’ilssoutiennent,soussesdifférentesformes.
Poureux,soulagerl’enfantpasseparl’apaisementdeladouleuretdel’angoissequ’elle
véhicule.Ilspensentqueladouleurdevraitêtreévitée,autantqu’ilestpossible,tandis
que leurs confrères plus âgés conservent l’idée que la douleur garde du sens. Elle
permettrait, conformément à une acception traditionnelle, de se surpasser et de
marquerl’appartenanceaugroupe.
Les représentations de la douleur semblent différer selon le genre dumédecin. Sans
avoir de résultats statistiques quantitatifs, il semblerait néanmoins que les femmes
médecinssoientplusattentivesetplusempathiquesqueleursconfrèresmasculins.De
109
la même façon, le vécu du médecin, qui a connu la douleur, semble influer sur sa
pratiqueprofessionnelle,l’incitantàrestervigilantàcelledel’enfant.
Pour l’évaluation, lesmédecins se trouvent confrontés le plus souvent à un enfant de
stadepréverbal, incapabledeposerdesmotssursonmal.L’incertitudedemeuredonc.
Enoutre,mêmesidesoutilsd’évaluationdeladouleurexistent,ilssontpeuadaptésàla
douleuraiguëdel’enfantenbasâge.
Lesparticipantsontnaturellementévoquéleurrelationaveclesparents.Laréactionqui
domine est l’angoisse.Différents facteurs semblent augmenter l’angoissedesparents:
l’isolement,etl’âgeplusélevédescouplespourleurpremierenfant.Maislesmédecins
abordent aussi les différences culturelles, et les seuils différents d’alerte de leurs
patients. L’étudedégagedesétapesdans la réactiondesparents. Faceà ladouleurde
leur enfant, les parents semblent passer par un bref déni, suivi d’une période
d’inhibition lorsqu’ils sont face aux premières douleurs de leur premier‐né. Certains
parents passent même par un ou des épisodes de panique, comme on peut les
rencontrerdanslesservicesd’Urgences.Puisvientlapérioded’apprentissagequipeut
sesolderparunegestionsereinedeladifficulté.
Cependant,ilrestebiendeschampsdeconnaissanceàapprofondir.
Si les représentationsde ladouleur et les façonsde la traiter évoluent, il faut que les
connaissancesavancentégalement.Eneffet, l’utilisationde lacodéinechez l’enfantest
citéedanslesaccordsprofessionnels,maisaucuneétuden’aétéréaliséeàcejour,pour
s’assurerdesonefficacité.Lesparticipantsontaussisoulignél’incertitudequidemeure
à propos des conséquences, à long terme des douleurs de l’enfant. Les séquelles que
peuvent produire les douleurs des otites aiguës récurrentes durant l’enfance
mériteraientd’êtreexplorées.
110
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française,1995.
117
Annexe1:Lesthématiques
Pourouvrirledébat:
Thème1:
Ilyapeuencore,onpensaitque lenouveaunénesouffraitpaseton lesopérait sans
anesthésie.
Aujourd’hui on sait que les tous petits souffrent. L’otite moyenne aiguë est une
pathologiequitouchemajoritairementlesenfantsenbasâgeetquisemanifestepardes
douleurs de l’oreille qui peuvent être intenses. Pensez vous que ces douleurs soient
normales,fréquentes,peutêtretraumatisantesoupas?Quelleestvotreopinion?
Thème2:
Certainsenfantssontsilencieuxquandilssouffrenttandisqued’autressontagités.Ilya
desparentsquinousdisentque leur enfant est «courageux»d’autresdisentqu’il est
douillet.Commentappréciezvousl’intensitédeladouleurdel’enfantentresonattitude,
lecontexted’otalgie,leressentidesparentsetleurinterprétation.
Thème3:
Chezl’adultel’adaptationdutraitementà l’intensitédeladouleurestprotocolisé,bien
enseignéeetconnudesmédecins.Ilyaaussiunebonneinformationdugrandpublic.
Chez l’enfant, la douleur est plus difficile à évaluer. Certains parents craignent que
l’enfantsoitdouillet,fasseuncaprice…
Il est d’ailleurs rare que les parents aient donné un doliprane à leur enfant avant de
consulteralorsqu’ilsvousdisenteuxmêmesquel’enfantamal.
Thème4:
Lesrecommandationsdebonnespratiquesnesontpasenfaveurd’uneantibiothérapie
de 1ère intention alors que dans l’imaginaire des parents l’antibiotique est la réponse
adaptéeàcettedouleur.Estceunedifficultéquevousavezrencontréeenconsultation?
Avez‐vouseud’autresdifficultéspourlapriseenchargedel’otalgiedel’enfant?
118
Annexe2:Lettred’invitation
Paris, le 10 mai 2009
Cher confrère,
Je suis interne de médecine générale, et je dépends du département de médecine
générale de St Antoine. Je réalise dans le cadre de ma thèse une étude qualitative
sur la douleur.
Je me permets de vous solliciter car la gestion de la douleur est une part importante
de votre travail. L'entretien est enregistré mais reste anonyme. Il s'agit de faire
ressortir les représentations de la douleur et non pas de discuter des pratiques.
Dans cet objectif, j'organise un entretien collectif.
En accord avec le Dr Magnier qui encadre ma thèse nous vous proposons deux dates
au choix:
- le mercredi 27 mai
- le jeudi 4 juin.
Vous êtes conviés à l'une de ces soirées selon la date qui concorde avec vos
disponibilités. Cela se déroulera à 21h au département de médecine générale, salle
16, 2° étage et durera 2h.
Confraternellement,
Emeline Sarlandie
119
Annexe3:Introductiond’entretien
Nous sommes réunis pour un entretien collectif dans le cadre d’un “focus group”. Le
“focusgroup”estuneméthoded’enquêtequalitativequiestutiliséepourcollecterdes
opinions, des croyances et des attitudes concernant un sujet ou une problématique
précise,ouencoreconfirmerdeshypothèses,encouragerlaparoleautourdeproblèmes
particuliers.C’estunetechniqued’étudequalitative.
Cesoir, jevousproposed’échangeràproposdeladouleurdel’enfantdanslecontexte
d’otitemoyenneaiguë.C’estunepathologieextrêmementfréquenteenmédecinedeville
et que vous prenez en charge probablement régulièrement dans votre pratique
courante.
Ledébatvasedérouleren4parties,pourchacunejeferaiunepetiteentréeenmatière
puisjevouslaisserailaparole.Chacundoitpouvoirs’exprimerlibrementàtourderôle.
Notredébatvaêtreenregistrésivousêtestousd’accord.
Adistance,jevousferaiparveniruncompterendudu“focusgroup”.
Nousallonscommencer…
120
Annexe4:Participantsau“Focusgroup”
Focusgroup1:5femmeset1homme
Genre StatutM1G1 F InterneM2G1 F InterneM3G1 H InterneM4G1 F InterneM5G1 F InterneM6G1 F Remplaçante
Focusgroup2:5femmeset1homme
Genre Maitredestageoupas
Nombred’annéesd’installation
M1G2 F Oui 25à30ansM2G2 F Non 25à30ansM3G2 F Oui Environ5ansM4G2 H Non Environ5ansM5G2 F Oui 25à30ansM6G2 F Oui 25à30ans
Focusgroup3:5hommeset1femme
Genre Maitredestageou
pasNombred’annéesd’installation
M1G3 H Oui 25à30ansM2G3 F Oui 25à30ansM3G3 H Oui 25à30ansM4G3 H Oui 25à30ansM5G3 H Non 25à30ansM6G3 H Non 25à30ans
121
Priseenchargedeladouleurdel’otitemoyenneaiguë:représentationsdesmédecinsgénéralistesRésuméContexte: L’otite moyenne aiguë est fréquente et touche principalement les enfants en bas âge.L’antibiothérapiedel’otiteaétéfréquemmentétudiéeàl’inversedesapriseenchargeantalgique.Objectif:Recueillirlesreprésentationsdesmédecinsgénéralistessurladouleurdel’otitemoyenneaiguëetsapriseencharge.Méthode:Enquêtequalitativepar“focusgroup”menéeen2009auprèsdesmédecinsgénéralistesd’Île‐de‐France.Résultats:18médecinsgénéralistes,répartisen3focusgroup,ontparticipéàl’étude.Touss’accordentpourqualifierl’otalgiededouleurintenseetinsistentsurlerôledel’angoisse.Parmieux,lesplusjeunesetlesfemmessemblentlesplussensiblesàladouleurdel’enfant.Leshommes,enparticulierlesplusâgés,abordentladouleurcommeuneexpériencedelaviequiasonutilité.Levécudumédecinl’inclineàêtreplusoumoinsattentifàcettedouleur.Pour les médecins interrogés, la détection et la gradation de la douleur chez le jeune enfant restentincertaines. Ils trouvent les échelles peu adaptées à l’évaluation du petit et d’autant plus lors d’unedouleuraiguë.Vis‐à‐visdutraitement, les jeunesmédecinssoutiennentd’abord l’importancede laréassurance.Certes,touslespraticiensdisentprescrirelargementleparacétamol.Cependant,silesplusjeunesleremplacentassez facilementparde la codéine lorsqu’ils l’estiment insuffisant,pour lesplus âgés cetteprescriptionplusfortesuscitedifférentesréticences.Conclusion:L’enquêteamisenévidence leretentissementdesreprésentationsdesmédecinssur leursprescriptionsainsiqu’uneévolutiongénérationnelledesreprésentationsetdoncdespratiques.Mots clés: recherche qualitative, otalgie chez l’enfant, relation médecin/patient, otite moyenne chezl’enfant–thérapeutique,codéine,médecinsgénéralistes
Paintreatmentinacuteotitismedia:generalpracticionersrepresentations
AbstractBackground:Theacuteotitismediaisfrequentandaffectsmainlyinfants.Theotitisantibiotherapyhasbeenfrequentlystudiedcontrarytotheantalgictreatment.Objectives:Collectgeneralpractitioners’representationsonacuteotitismediapainanditstreatment.Method:Aqualitativeexplorationwasconductedin2009amonggeneralpractitionersinIledeFrance.Results:18generalpractitioners,in3focusgroups,wererecruitedforthestudy.Alltheinformantsagreetoindicatethatotalgyisaseverepain.Theyinsistontheparticipationoftheanxietyinthepainfeeling.Amongthem,theyoungestandthewomendoctorsseemmoresensitivetotheinfantpain.Mendoctors,particularlytheoldestones,thinkthatpainisausefullifeexperience.Thedoctor’sownexperiencewithpaininfluenceshisperceptionofhispatients’suffering.Fortherespondents,paindetectionandgradationamongsmallchildrenremainsdubious.Theythinkthatscalesarenotadaptedatthechildevaluationandmoreoverwhenitisacutepain.Abouttreatment,youngestdoctorsthinkthatreassuringthechildisanimportantpartofthetreatment.All the practitioners prescribe a lot of paracetamol. Nevertheless, if the youngest switch easily fromparacetamoltocodeine,whentheyestimateit is insufficient;fortheoldestones,thisprescriptioncausedifferentreserves.Conclusions: The study has pointed out the impact of the doctors’ representation on the medicalprescriptionsandtherepresentations’evolution.Key words: qualitative exploration, infant otalgy, doctor patient relation, infant acute otitis media –therapeutic,codeine,generalpractitioner.