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Définition Atteinte inflammatoire pancréatique
pouvant aller jusqu’à la nécrose, d’étiologie variée, avec importante mortalité et morbidité, dont le risque d’évolution vers une forme grave se fait pendant les 10 premiers jours (phase immédiate)
Conférence de consensus 2001
Etiologies Lithiase biliaire (40%) Alcool (40%) « Mécanique » : post op, post CPRE, post
traumatique, tumeur pancréas Métabolique : hypertriglycéridémie
majeure(>11mmol/L), hypercalcémie Médicamenteuse Infectieuse Diverses : mucoviscidose, vascularite,
ischémie, auto-immunes Idiopathique (10%)
Formes anatomiques Forme œdémateuse(60-70%) : œdème
lobulaire et interstitiel et congestion papillaire. Évolution favorable avec restitutio ad integrum anatomique et fonctionnelle
Forme nécrotico-hémorragique (30-40%) : nécrose de tout ou partie de la glande avec coulées inflammatoires extra pancréatiques. Risque de surinfection (principale cause de mortalité)
Signes cliniques Douleur +++ 95% Vomissements 50% Iléus réflexe 30% État de choc 10% Dyspnée 15% Oligo-anurie 10-15% Signes neuro 5% Signes d’infection 4% Hémorragie 3%
Examens biologiques Lipasémie> 3N+++ Autres constantes à réaliser au bilan
initial NFS, plaq, iono, urée, créat, CRP, glycémie,
LDH, ASAT, ALAT, Ph alc, GGT,bili D/T, Ca, Gaz du sang, albumine
Examens morphologiques ASP (anse sentinelle) RP (épanchement pleural) Echo abdo (utile dans les PA biliaires :
calculs, dilatation VB dans 40%) TDM : à l’admission si doute
diagnostique, sinon à J3 IRM : si fonction rénale altérée ou
recherche lithiase
Evaluation de la sévérité PA grave (mortalité 30%) : existence
d’une défaillance d’organes et /ou survenue de complication locale à type de nécrose, abcès
Terrain : Age>80 ans BMI>30 Insuffisance organique préexistante
Score de Ranson 1 point par item
A l’admission ou au moment du diagnostic Age>55ans Globules blancs>16 000/mm3 Glycémie>11mmol/L (sauf diabète) LDH>350 U/L (1,5N) ASAT>250 U/L (6N)
Durant les 48 premières heures Baisse de l’hématocrite>10% Ascension urée sanguine > 1,8 mmol/L Calcémie<2 mmol/L PaO2<60 mmHg Déficit en bases > 4 mmol/L Séquestration liquidienne estimée>6L
Score d’IMRIE 1 point par item
Age>55 ans Globules blancs> 15 000/mm3 Glycémie>10 mmol/L (sauf diabète) LDH>600 U/L (3,5N) Urée sanguine>16 mmol/L Calcémie<2 mmol/L PaO2<60 mmHg Albuminémie<32 g/L ASAT>100 U/L (2N)
Evaluation et gradation de la défaillance d’organes
Hémodynamique (FC, TA<90 mmHg malgré remplissage)
Respiratoire (FR, PaO2 sous air <60 mmHg, SpO2)
Neurologique (agitation, confusion, somnolence, Glasgow<13)
Néphrologique (diurèse, créat>170 mmol/L) Hématologique (plaq<80 000/mm3)
CRP Non validé Mais taux >150mg/L à 48h Si augmentation au cours de l’évolution:
rechercher une aggravation locale
Score de BALTHAZAR TDM réalisée au mieux à J3
Grade A : pancréas normal (0 pt)
Grade B : élargissement focal ou diffus du pancréas (1 pt)
Grade C : infiltration de la graisse péri-pancréatique (2 pts)
Grade D : une seule coulée de nécrose (3 pts)
Grade E : pls coulées ou bulles de gaz au sein d’une coulée (4 pts)
Pas de nécrose (0 pt) Nécrose<30% (2 pts) Nécrose 30 à50 % (4
pts) Nécrose> 50% (6 pts)
Prise en charge Hospitalisation en service spécialisé
avec accès à une endoscopie bilio pancréatique, à proximité d’un service de réanimation, et d’un service de radiologie (TDM et radio interventionnelle)
Aucun traitement spécifique : traitement symptomatique
Prise en charge formes non compliquées
A jeun strict , réalimentation orale progressive après 48 h sans douleur, sans antalgique, lipase <3N
Sonde naso gastrique si vomissements répétés Nutrition artificielle si jeun >7j Antalgiques
Paracétamol (pb:alcool, apyrexie), néfopam, titration de morphine+++
Réequilibration hydro-électrolytique Prévention du DT Pas d’indication pour les antibiotiques, IPP, extraits
pancréatiques
Surveillance formes non compliquées
FC, TA, température, Saturation 3/j Diurèse des 24 h EVA pluriquotidienne Bilans bio quotidiens
Prise en charge des formes compliquées
Complications générales : défaillance viscérale Rein:
insuffisance rénale aiguë fonctionnelle le plus souvent Nécrose corticale mauvais pn malgré dialyse
Poumon: Épanchement pleural : ponction/drainage Syndrome de détresse respiratoire
Neuro: « encéphalopathie pancréatique » Traitement symptomatique avec transfert en
réanimation si nécessaire
Prise en charge nutritionnelle d’une forme compliquée Nutrition artificielle le plus tôt possible Entérale en site jéjunal Parentérale si intolérance 30 à 35 kcal/kg/j
Complications locales : la nécrose pancréatique Risque d’infection (par translocation digestive,
contiguïté, voie sanguine) Antibiothérapie préventive non recommandée
Surinfection des coulées Arguments cliniques, TDM et biologiques Ponction guidée pour identification du germe et
antibiogramme Antibiothérapie probabiliste (piperacilline/
tazobactam 4g 3/j ou imipeneme 500 mg 4/j) Drainage percutané ou chirurgical
Prise en charge spécifique Pancréatite aiguë biliaire
Sphinctérotomie endoscopique (SE) en urgence en cas d’angiocholite et/ou d’ictère obstructif
Dans les PA bénignes pas d’indication à SE en urgence
PANCREATITE AIGUE
Défaillance viscérale initiale
NON
Malade sans risque
Surveillance habituelle
Guérison
Aggravation
Amélioration
Malade à risque Terrain
Ranson>3 CRP>150
Balthazar D-E
Surveillance renforcée Clinique
Biologique TDM ts les 10j
OUI si créat>170µmol/L
TA<90 mmHg PaO2<60 mmHg
Glasgow<13 Plaq<80 000/mm3
Réanimation
Défaillance viscérale ou complications locales
In Hépato gastro entérologie J Fréxinos L Buscail ed Masson